אישור פקיד השומה להקטנת הסכום הקובע מההוראה הבלתי חוזרת הנדון:

‫טופס מס' ‪7503‬‬
‫לכבוד‬
‫בנק _________________ בע"מ‬
‫הנדון‪ :‬אישור פקיד השומה להקטנת הסכום הקובע מההוראה הבלתי חוזרת‬
‫הריני לאשר בזה כי‪:‬‬
‫שם החברה‪ __________________________________ :‬ח‪.‬פ ___________________________‬
‫חשבון בנק מספר _____________________________________________________________‬
‫שם הפרויקט ________________________________________________________________‬
‫גוש _________________________ חלקה ____________________ מגרש ________________‬
‫הקטנת הסכום הקובע ל‪_______________________________________________________ -‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫_______________‬
‫שם‬
‫_________________‬
‫תפקיד‬
‫__________________‬
‫חתימה וחותמת‬