טופס העברת כרטיס בשערי מידברן

‫העברת כרטיס בשערי מידברן ‪ -‬ייפוי כוח למקבל הכרטיס והצהרה‬
‫בעל הכרטיס ‪ -‬שם המשתתף כפי שמופיע על גבי הכרטיס האלקטרוני !‬
‫בעל הכרטיס אינו בהכרח מי ששילם עבור הכרטיס ‪ -‬אלא מי ששמו מופיע על הכרטיס‬
‫(ייתכן ואדם רכש עבור אדם אחר ‪ -‬והוא זה שמעביר את הכרטיס של שמו‪/‬ה)‪.‬‬
‫מקבל הכרטיס ‪-‬‬
‫שם המשתתף שאמור לקבל את הכרטיס מבעל הכרטיס‪.‬‬
‫אישור בעל הכרטיס‬
‫אני ________________ (שם מלא של בעל הכרטיס) ת‪.‬ז‪ ____________ .‬מייפה בזאת‬
‫את כוחו של ________________ (שם מלא של מקבל הכרטיס) ת‪.‬ז‪____________ .‬‬
‫להגיע בשמי לקופות מידברן ולבצע בשמי את העברת הכרטיס למידברן שבבעלותי לבעלותו‬
‫של מקבל הכרטיס‪.‬‬
‫הכרטיס שבבעלותי שיועבר לבעלות מקבל הכרטיס הינו מסוג (הקף בעיגול)‪:‬‬
‫בוגר‬
‫נוער‬
‫ילד‬
‫הוקרה‬
‫‪05%‬‬
‫(מעוטי הכנסה‪ ,‬תומכי הנגשה או הפקה)‬
‫אני מצהיר בזאת‪ ,‬כי מרגע ביצוע העברת הכרטיס‪ ,‬ברור לי ואני מסכים באופן מוחלט‪,‬‬
‫כי הכרטיס שבבעלותי יועבר לבעלות מקבל הכרטיס‪ ,‬וכן אני מצהיר בזאת כי אין לי ולא יהיו לי‬
‫כל טענות מכל סוג כלפי עמותת מידברן לגבי זכויותיי ככל שהיו לגבי הכרטיס‪ ,‬וכן זכות השימוש‬
‫בכרטיס תועבר באופן בלעדי ובלתי חוזר למקבל הכרטיס‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס ומקבל הכרטיס‬
‫מקבל הכרטיס‪:‬‬
‫בעל הכרטיס‪:‬‬
‫שם מלא‪:‬‬
‫______________‬
‫שם מלא‪:‬‬
‫______________‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫______________‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫______________‬
‫חתימה‪:‬‬
‫______________‬
‫חתימה‪:‬‬
‫______________‬
‫תאריך‪:‬‬
‫______________‬
‫תאריך‪:‬‬
‫______________‬
‫מצ"ב העתק ת‪.‬ז‪ .‬של מעביר ומקבל הכרטיס‬