טופס הפניה להדרכה שיקומית מגדל אור – יעדים לצפון

‫טופס הפניה להדרכה שיקומית מגדל אור – יעדים לצפון‬
‫הגורם המפנה‪:‬‬
‫שם מלא__________________ תפקיד‪ _____________:‬מקום עבודה‬
‫____________________‬
‫טלפון __________________ טלפון נייד____________________‬
‫מספר פקס ________________ דוא"ל ___________________@_________________‬
‫פרטי הפונה‪:‬‬
‫תעודת זהות‪________________:‬‬
‫שם משפחה‪ ________________:‬שם פרטי‪____________________:‬‬
‫תאריך לידה‪ _______________ :‬שנת עליה‪__________:‬‬
‫מין‪ :‬זכר נקבה‬
‫אלמן‪/‬נה‬
‫מצב משפחתי‪ :‬רווק‪/‬ה נשוי‪/‬אה פרוד‪/‬ה גרוש‪/‬ה‬
‫מתגורר עם? )הורים‪/‬ילדים‪ /‬בן‪/‬בת זוג‪/‬מטפלת צמודה‪/‬בודד‪ /‬אחר – פרט‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫כתובת‪ :‬רחוב___________________מס'___________ישוב__________________________‬
‫טלפון_____________________ טלפון נייד‪______________:‬‬
‫רקע‪:‬‬
‫מקצוע‪___________________:‬‬
‫ידיעת שפות‪______________:‬‬
‫עיסוק נוכחי‪___________________________:‬‬
‫מצב תפקודי‪:‬‬
‫מצב הראיה – עיוור‪/‬כבד ראיה‪/‬אחר – פרט ______________________‬
‫דמי ליווי – יש‪/‬אין‬
‫תעודת עיוור – יש‪/‬אין‬
‫לקות הראייה‪) :‬ממה נובעת הלקות‪-‬נא לצרף אישור מרופא עיניים ‪ +‬בדיקת שדה ראייה במידה ויש(‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫קשיים תפקודיים‪:‬‬
‫קשיים תפקודיים שמתוארים ע"י המטופל‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫המדור הארצי להדרכה שיקומית‬
‫קרית חיים‪ ,‬חיפה ‪ 077-7721400 , 26244‬פקס‪077-7721401 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ [email protected] :‬אתר אינטרנט‪www.migdalor.org.il :‬‬
‫בעיות רפואיות‪/‬תפקודיות נוספות‪) :‬נא לצרף חומר רפואי(‪.‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫סיבת ההפניה‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫פרטים נוספים )רצוי לצרף דוח סוציאלי(‪.‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫תאריך‪_______________:‬‬
‫חתימה וחותמת הגורם המפנה‪__________________ :‬‬
‫להדרכה שיקומית יש להוסיף‪:‬‬
‫טופס החלטה על השמה )טופס כחול( סמל מסגרת‪ ,207246 :‬סמל תעריף‪3501 :‬‬
‫תעודת זהות כולל ספח‬
‫דף נתוני יסוד‬
‫חומר רפואי‬
‫את הבקשה יש לשלוח‪ :‬מגדל אור – יעדים לצפון‪ ,‬המדור הארצי להדרכה שיקומית‬
‫רח' אברהם דנינו ‪ ,4‬קריית חיים חיפה ‪.26244‬‬
‫בברכה‪ ,‬אבס מיכל‬
‫מנהלת המדור הארצי להדרכה שיקומית‬
‫מגדל אור – יעדים לצפון‬
‫המדור הארצי להדרכה שיקומית‬
‫קרית חיים‪ ,‬חיפה ‪ 077-7721400 , 26244‬פקס‪077-7721401 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ [email protected] :‬אתר אינטרנט‪www.migdalor.org.il :‬‬