: לימודי מאסטר שף – טופס בקשה לרישום : שף

‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬
‫ברחובות‬
‫הפקולטה לחקלאות‪ ,‬מזון וסביבה ע"ש רוברט ה‪ .‬סמית‪ ,‬ברחובות‬
‫המדור ללימודי חוץ‬
‫בשיתוף עם‪ :‬מודוס טכנולוגיות נהול בע"מ‬
‫טופס בקשה לרישום – לימודי מאסטר שף‪:‬‬
‫שף‪:‬‬
‫או בפקס‪08 - 9470171 :‬‬
‫הפקולטה לחקלאות‪ ,‬מזון וסביבה‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫או בטלפון‪08 - 9489709 :‬‬
‫ע"ש רוברט ה‪ .‬סמית‬
‫המדור ללימודי חוץ‪ ,‬ת"ד ‪ 12‬רחובות ‪76100‬‬
‫אבקש להירשם לתוכנית עפ"י המפורט מטה‪:‬‬
‫פרטי הנרשם‪:‬‬
‫שם מלא‪:‬‬
‫ת"ז‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫שנה‬
‫‪/‬‬
‫חודש‬
‫ז‪/‬נ‬
‫יום‬
‫תפקיד‪:‬‬
‫מקום עבודה‪:‬‬
‫דוא"ל בעבודה‪:‬‬
‫טלפון בעבודה‪:‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫טלפון בבית‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫כתובת בבית‪:‬‬
‫דוא"ל בבית‪:‬‬
‫השכלה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 12‬שנות לימוד‬
‫‪ ‬תיכונית‬
‫‪ ‬אקדמית‬
‫‪ ‬אחרת__________________‬
‫‪ ‬מקצועית בתחום – נא פרט‪/‬י _______________________________________________________________‬
‫פרטי תשלום‪:‬‬
‫תשלום באשראי‪:‬‬
‫מס' כרטיסי‬
‫אשראי‪:‬‬
‫בתוקף‪:‬‬
‫‬‫‪/‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫מס' תשלומים‪:‬‬
‫תשלום בהמחאות‪ ,‬לפקודת "מודוס טכנולוגיות ניהול בע"מ"‬
‫בנק‪:‬‬
‫תשלום דרך חברה‪/‬ארגון‪:‬‬
‫מס' המחאות מצורפות‪:‬‬
‫)למקבלים השתתפות במימון הקורס‪/‬ים‪ ,‬יש לצרף התחייבות חתומה ע"י המוסד (‬
‫שם המוסד‪/‬ארגון‪:‬‬
‫‪ ‬מצורפת התחייבות חתומה‬
‫התחייבות הנרשם‪ :‬הריני מתחייב‪/‬ת לשלם את מלוא שכר הלימוד‪ .‬ידוע לי שיש אפשרות לבטל את ההרשמה עד שבועיים לפני פתיחת שנת‬
‫הלימודים‪ .‬התשלום עבור שכר הלימוד יגבה רק לאחר שיוחלט על פתיחת הלימודים‪.‬‬
‫במקרה של ביטול ההרשמה על ידי המועמד‪ ,‬דמי ההרשמה בסך ‪ ₪ 350‬לא יוחזרו‪ ,‬למעט במקרה של אי פתיחת התכנית‪.‬‬
‫________ _______________ ______________________ ____‬
‫חתימה )‪+‬חותמת עבור ארגון(‬
‫שם החותם‬
‫תאריך‬
‫______________‬
‫תפקיד החותם )עבור ארגון(‬
‫____________‬
‫טלפון ישיר‬
‫‪4‬‬