‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫בקשה לרישום ילד לצהרון‪ ,‬שנה"ל תשע"ג‬ ‫הורים יקרים‪ ,‬תודה שבחרתם להרשם לצהרוני ויצו גבעתיים‪ .‬על מנת להשלים את תהליך הרישום‪ ,‬עליכם למלא‬ ‫ולהחזיר למשרדינו את הטפסים שלהלן‪.‬‬ ‫‪ .1‬יש להקפיד למלא את הפרטים בכתב ברור ולחתום בעמודים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬בכתב ההתחייבות – עמוד ‪.1‬‬ ‫ב‪ .‬הצהרת בריאות הילד – עמוד ‪.5‬‬ ‫‪ .2‬את טופס ההרשאה לחיוב חשבון הבנק (עמוד ‪ )6‬יש למלא ולהחתים את סניף הבנק‪ .‬את האישור החתום יש‬ ‫להחזיר עם כתב ההתחייבות והצהרת הבריאות‪ ,‬למשרדי ויצו באחת הדרכים הבאות‪:‬‬ ‫לפקס ‪( 30-8022277‬יש לוודא הגעת הפקס)‪.‬‬ ‫למייל ‪. [email protected]‬‬ ‫לכתובתנו‪ :‬בן גוריון ‪ ,216‬גבעתיים‪.‬‬ ‫כתב התחייבות‬ ‫אנו ההורים האפוטרופסים (להלן "ההורים") של הקטין‪/‬ה __________________________ לאחר שקראנו‬ ‫בעיון את הוראות כתב זה אחת לאחת‪,‬אנו מאשרים‪,‬מסכימים ומתחיייבים בזה כלפי ויצו‪-‬הסתדרות עולמית לנשים‬ ‫ציוניות (ע"ר)‪ ,‬שנינו ביחד וכל אחד מאתנו לחוד‪,‬ולגבי כל אחד מן הנושאים בהם עוסק כתב זה‪.‬‬ ‫אנו מצהירים בזאת ביחד ולחוד כי כל הפרטים שמסרנו בכתב בקשה זה‪ ,‬על נספחיו ובאתר הרישום באינטרנט‪ ,‬הינם‬ ‫מלאים‪ ,‬נכונים ומדוייקים‪ .‬במידה ויתברר בכל שלב שהפרטים שמסרנו‪,‬כולם או חלקם‪ ,‬אינם נכונים ו‪/‬או מדוייקים‬ ‫ו‪/‬או מלאים‪ ,‬תהא ויצאו רשאית לבטל ההרשמה ו‪/‬או להפסיק מיידית את ביקור בננו‪/‬בתנו בצהרון וזאת מבלי לגרוע‬ ‫מיתר סעדיה על פי ערכת הרישום ו‪/‬או על פי כל דין ו‪/‬או על פי כל הסכם ומבלי שתהיה לנו כל טענה ו‪/‬או תביעה‬ ‫מויצו בשל כך‪.‬‬ ‫ברור וידוע לנו‪ ,‬כי קבלתו של הילד לצהרון נעשתה בהסתמך על הצהרותינו הסכמותינו והתחייבויותינו‪ ,‬הכלולות‬ ‫בטופס הרישום ובכתב זה‪ .‬אנו משחררים בזאת את אירגון ויצו ועובדיו מכל אחריות לנזק כלשהו‪ ,‬שייגרם כתוצאה‬ ‫מהצהרות ו‪/‬או מידע בלתי נכונים שמסרנו לכם‪.‬‬ ‫חתימת הורה‪ ____________________ :‬תאריך‪__________________________ :‬‬ ‫חתימת הורה‪ ____________________ :‬תאריך‪__________________________ :‬‬ ‫‪1‬‬ ‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫נספח א' ‪-‬‬ ‫כללי‪:‬‬ ‫‪ .1‬כל האמור בכתב זה בלשון רבים – גם יחיד במשמע וכל האמור בלשון זכר – גם נקבה במשמע‪ ,‬וכן להיפך‪.‬‬ ‫‪ .2‬כותרות המצויות בכתב זה‪ ,‬נועדו לשם נוחות ההתמצאות בלבד‪ ,‬ואין לייחס להן כל משמעות משפטית‪ ,‬פרשנית‬ ‫או אחרת‪.‬‬ ‫נושא א' ‪ -‬תשלומים‬ ‫ההורים מתחייבים כדלקמן‪:‬‬ ‫א‪ .‬לשלם לכם בדייקנות ובמלואם את דמי ההחזקה השנתיים עבור הילד בצהרון וזאת בסכום שנתי כולל כפי‬ ‫שיקבע מדי פעם בפעם (ע"י המחלקה לרווחת המשפחה ויצו מרכז‪ ,‬להלן "המרכז")‪ ,‬בהתאם לתחשיב שיעשה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לשלם לכם את דמי ההחזקה השנתיים המלאים בעשרה תשלומים חודשיים רצופים‪ .‬שכר הלימוד הינו ‪₪ 053‬‬ ‫כפי שנקבע ע"י המרכז‪ .‬כל תשלום הוא עבור חודש מראש‪ ,‬התשלום הראשון יפרע לא יאוחר מ‪ 5/0/2312‬והאחרון‬ ‫לא יאוחר מ‪ . 03/6/2310 -‬התשלומים האמורים‪ ,‬יבוצעו בהוראת קבע לויצו גבעתיים ‪ .‬התשלומים האמורים יבוצעו‬ ‫בהוראת קבע ע"י חיוב חשבוני‪ /‬נו בבנק‪ ,‬אנו מתחייבים לחתום על הוראת קבע כאמור ולהגישה לבנק תוך שבוע‬ ‫ימים מיום חתימת חוזה זה ואנו מתחייבים שלא לבטל את הוראת הקבע‪ ,‬אלא אם נקבל את הסכמת ויצו לכך‪ .‬רק‬ ‫לאחר קבלת אישור הוראת הקבע חתומה ע"י הבנק תאושר קבלת הילד‪/‬ה לצהרון‪.‬‬ ‫ג‪ .‬לשלם לכם‪ ,‬בנוסף לדמי ההחזקה גם דמי רישום‪ /‬שכלול בסך ‪ 85‬ש"ח‪ .‬דמי הרישום אינם מוחזרים גם במקרה‬ ‫שההורים מבטלים את ההרשמה‪ .‬דמי הרישום יגבו במהלך חודש אוגוסט או במהלך החודש העוקב למועד הרישום‪.‬‬ ‫ד‪ .‬תוספת לסכום דמי ההחזקה‪ ,‬אם תאושר ע"י המרכז תשולם על ידינו תוך שבעה (‪ )8‬ימים ממועד דרישתכם‬ ‫הראשונה‪( .‬התוספת לא תעבור את גובה המדד)‪.‬‬ ‫ה‪ .‬בגין כל תשלום‪ ,‬שלא ייפרע במועד כמפורט בכתב זה‪ ,‬נשלם לכם ריבית בשיעור‪,‬שיהיה נהוג אותה עת בבנק‬ ‫לאומי לישראל בע"מ בגין יתרת חובה חריגה בחשבונות חח"ד ותוספת עמלת חיוב ודמי טיפול בסכום שייקבע על‬ ‫ידכם‪.‬‬ ‫ו‪ .‬דמי ההחזקה השנתיים וכל תשלום על פי כתב זה ישולמו על ידינו גם בהיעדר הילד מהצהרון מסיבה כלשהי‪.‬‬ ‫ז‪ .‬אם הילד התקבל לצהרון במחצית הראשונה של החודש‪ ,‬נשלם תשלום עבור החודש המלא בו התקבל הילד‪ ,‬ואילו‬ ‫אם הילד התקבל לצהרון במחצית השניה של החודש‪ ,‬נשלם עבור מחצית החודש בו התקבל הילד‪.‬‬ ‫ח‪ .‬תוספת בסך ‪ , ₪ 153‬הנובעת מהקדמת תאריך הפתיחה של שנת הלימודים ע"י משרד החינוך‪ ,‬תגבה יחד עם‬ ‫שכר הלימוד של חודש ספטמבר‪.‬‬ ‫נושא ב' ‪ -‬הפסקת ביקור הילד בצהרון‬ ‫א‪ .‬לויצו שמורה הזכות להפסיק את ביקור הילד בצהרון בכל מקרה של פיגור בתשלום כלשהו‪,‬על פי כתב התחייבות‬ ‫זה‪ ,‬וזאת לאחר מתן התראה מראש‪ ,‬והכל מבלי לגרוע מיתר סעדיה על פי כתב ההתחייבות ועל פי כל דין‪ .‬כן רשאית‬ ‫ויצו להפסיק שהותו של הילד בצהרון במידה שתפקודו ו‪/‬או התנהגותו אינם מתאימים למסגרת הצהרון‪ ,‬וזאת על‬ ‫פי שיקול דעתה המקצועי והבלעדי של ויצו‪ .‬במקרים כאמור‪ ,‬ועם קבלת הודעה מאת ויצו‪ ,‬אנו מתחייבים להפסיק‬ ‫לשלוח הילד לצהרון‪ .‬במקרה שהילד יוצא מהצהרון על רקע חוסר התאמה כאמור לעיל‪ ,‬אנו נשלם את מלוא‬ ‫הסכומים המתחייבים עפ"י כתב זה ועד למועד הוצאת הילד מהצהרון‪.‬‬ ‫ב‪ .‬במקרה שנוציא את הילד מהצהרון ביוזמתנו במהלך שנת הלימודים ועד ה ‪ 03/32/2310‬ועד בכלל אזי‪:‬‬ ‫נודיע על רצוננו לעזוב בכתב‪ ,‬לאחראית על הצהרונים בויצו גבעתיים עד היום האחרון של החודש שלפני מועד‬ ‫הוצאת הילד‪ ,‬ונשלם עבור החודש השוטף החודש שבו ימשיך הילד להשתתף בצהרון ובסוף החודש יפסיק הילד את‬ ‫השתתפותו בצהרון‪ .‬אם למרות האמור‪ ,‬לעיל תימסר ההודעה לאחראית הצהרונים פחות מחודש להוצאת הילד‬ ‫מהצהרון‪ ,‬נשלם מלוא הסכומים המתחייבים על פי כתב זה עד לסיום אותו חודש נוסף‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫ג‪ .‬במקרה שנוציא את הילד מהצהרון במהלך שנת הלימודים ולאחר יום ה – ‪ 03/32/2310‬נשלם לויצו כמתחייב על‬ ‫פי כתב זה עד תום שנת הלימודים‪ .‬סעיף זה תקף גם במקרים בהם תחילת ביקור הילד בצהרון הינה לאחר‬ ‫‪.03/32/2310‬‬ ‫נושא ג' ‪ -‬שעות פעילות הצהרון‬ ‫הצהרונים פועלים בימים א – ה בשעות קבועות‪:‬‬ ‫בימים בהם פועלים הגנים העירוניים – פועל הצהרון משעת סיום הלימודים בגן עד שעה ‪. 18:33‬‬ ‫בימים בהם יש חופשה בגנים העירוניים – הצהרון פועל בבקר בשעות ‪ 38:25‬ועד ‪.15:33‬‬ ‫הצהרון סגור‪ ,‬על אף האמור לעיל‪ ,‬בימים המפורטים בלוח החופשות‪.‬‬ ‫לא יעשו כל שינויים בשעות פעילות הצהרון בעקבות הקדמת שעות סיום הפעילות בגנים העירוניים (בערב חג‪ ,‬בימי‬ ‫חגיגות ובימים מיוחדים אחרים)‪ .‬בגנים אשר יתקיימו בהם אחה"צ מסיבות ועקב כך יסתיים הגן בשעה מוקדמת‬ ‫יותר‪ ,‬ויצו תוכל‪ ,‬לפנים משורת הדין‪ ,‬לבדוק ולתאם עם צוות הצהרון והגן אפשרות להקדים את שעת הפעילות‬ ‫בצהרון‪.‬‬ ‫נושא ד' – פתיחת הצהרון ואוכלוסיית המתקבלים לצהרון‬ ‫‪ .1‬ויצו אינה מתחייבת לפתוח את הצהרון בשנת הלימודים תשע"ג ‪ ,‬וזאת גם אם נמסרה הודעה על קבלת הילד‪/‬ה‬ ‫ובלבד שנמסרה הודעה עד לפתיחת שנת הלימודים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לצהרון יתקבלו רק ילדים שנולדו לפני ה ‪, 18/12/2330‬אם בטעות נרשם ילד קטן יותר‪ ,‬רישומו בטל‪.‬‬ ‫‪ .0‬הצהרון יפתח רק אם ירשמו לפחות ‪ 23‬ילדים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לא יתקבלו למסגרת הצהרון ילדים אשר אינם שולטים בצרכים (גמולים מחיתולים)‪ .‬הדבר אמור גם לגבי‬ ‫הצהרון לקטנים‪.‬‬ ‫‪ .5‬ויצו לא תדון בבקשה שלא הושלמו בה כל הפרטים הנדרשים ולא צורפה אליה הרשאה לחיוב בבנק חתומה ע"י‬ ‫הבנק (לאחים – הרשאות נפרדות)‪.‬‬ ‫‪ .6‬הגשת הבקשה על המסמכים המצורפים אליה – אין בה כשלעצמה כדי להוות אישור לגבי קבלת הילד לצהרון‪,‬‬ ‫ואינה מקנה להורים או למי מטעמם זכות לדרוש קבלתו של הילד לצהרון‪ .‬ויצו תדון בכל בקשה שתוגש כאמור לעיל‬ ‫ותודיע להורים על קבלת הילד לצהרון או על אי קבלתו‪.‬‬ ‫‪ .8‬ויצו תהא רשאית לסרב‪ ,‬לפי שיקול דעתה הבלעדי‪ ,‬לקבל ילד המבקר בצהרון ו‪/‬או ביקר בו בעבר ואשר לא סילק‬ ‫את כל חובות שכר הלימוד לויצו‪ .‬מבלי לגרוע מהאמור לעיל‪ ,‬תהא ויצו רשאית להודיע על ביטול הרשמה אצלה‬ ‫לצהרון – גם לאחר משלוח הודעה להורים על קבלה לצהרון – וזאת‪ ,‬אם יתברר כי לא סולקו כל חובות שכר הלימוד‬ ‫לויצו בגינו‪ .‬אין באמור לעיל כדי לגרוע מחובת ההורים לשלם את מלוא החובות שנוצרו בגין הילד בהקדם האפשרי‬ ‫ומבלי לגרוע מזכותה של ויצו עפ"י כל דין‪ /‬או הסכם‪.‬‬ ‫נושא ה' ‪ -‬הגעת הילד לצהרון וחזרתו ממנו‬ ‫אנו נביא את הילד לצהרון ונחזירו מהצהרון בזמן‪ ,‬או באמצעות מבוגר מטעמנו ובתיאום מראש ומכל מקום אנו‬ ‫אחראים באופן מלא‪ ,‬מוחלט ובלעדי להגעתו של הילד אל תוך תחומי הצהרון וליציאתו ממנו והחזרתו הביתה‪.‬‬ ‫מבלי לגרוע מן האמור לעיל אנו מבהירים בזאת שידוע לנו כי ויצו‪ /‬או מי מעובדיה‪ ,‬לרבות הגננות‪ ,‬הסייעות‬ ‫והעובדים האחרים בצהרונים אינם אחראים‪ ,‬במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪ ,‬לאופן הגעתו של הילד לצהרון ו‪/‬או ליציאתו‬ ‫ממנו וחזרתו הביתה‪ ,‬ולרבות אמצעי התחבורה בהם ישתמש הילד‪.‬‬ ‫כל האמור לעיל תקף גם ובמיוחד אם יובא הילד לצהרון או יחזור ממנו באמצעות הסעה כלשהיא‪ ,‬כולל ההסעה‬ ‫שויצו עוזרת בארגונה‪.‬‬ ‫ברור לנו שהגעת הילד לצהרון באמצעות ההסעה וכן חזרתו מן הצהרון לביתו‪ ,‬הן על אחריותנו הבלעדית‪ ,‬וויצו אינה‬ ‫אחראית להתקשרות עם ספק שירותי הסעה כאמור‪ .‬אנו חוזרים ומאשרים‪ ,‬כי ידוע וברור לנו‪ ,‬שויצו אינה ולא תהיה‬ ‫אחראית לכל תקלה העלולה להתרחש קודם כניסת ילדנו לתחומי הצהרון ו‪ /‬או לאחר יציאתו משערי הצהרון ו‪/‬או‬ ‫במהלך כזה או אחר של ההסעה ו‪/‬או בדרך מכלי הרכב אל הצהרון ו‪/‬או מן הגן אל כלי הרכב‪.‬‬ ‫ידוע להורים כי איחורים חוזרים ונשנים עשויים לחייב את הפסקת ביקור הילד‪/‬ה בצהרון‪,‬בהתאם לשיקולי‬ ‫ומדיניות הנהלת הצהרונים‪.‬‬ ‫נושא ו' ‪ -‬שמירה ואבטחה‬ ‫ויצו אינה אחראית ישירות ו‪/‬או בעקיפין‪ ,‬לשמירה ולאבטחה והיא גם אינה משתתפת בכל צורה שהיא בתקציב‬ ‫הוצאות שמירה ואבטחה‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫נושא ז' ‪ -‬אי פתיחת צהרון ו"כוח עליון"‬ ‫א‪ .‬חרף כל האמור בהסכם זה‪ ,‬אי יכולת ויצו לפתוח את הצהרון‪ ,‬לזמן מסויים‪ ,‬ו‪/‬או אי ביצוע התחיבות המוטלת‬ ‫על ויצו לגבי הילד בעטיו של אירוע‪ ,‬הנופל בגדר המושג "כוח עליון"‪ ,‬לא ייחשבו כהפרה של התחייבות ויצו‬ ‫כלפינו‪ ,‬וכן כי ביצוע אותה התחייבות‪ ,‬ככל שקיימת יידחה עד למועד בו תוסר המניעה‪ .‬בגדר המושג "כוח‬ ‫עליון" ייכללו‪ ,‬בין השאר מבלי לפגוע בכלליות האמור‪ ,‬מעשי מלחמה‪ ,‬פעולות איבה‪ ,‬חבלה‪ ,‬שביתות‬ ‫והשבתות‪ ,‬גיוס כללי ומעשי רשות בישראל‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אנו נמנע מלתבוע את ויצו בגין כל נזק‪ ,‬הנובע במישרין ו‪/‬או בעקיפין מכח עליון כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫נושא ח' ‪ -‬ציוד של הילד ‪ /‬ה‬ ‫ויצו אינה אחראית‪ ,‬ומכל מקום אנו משחררים את ויצו מכל אחריות לאובדן ו‪/‬או לנזק‪,‬‬ ‫שייגרם לציוד של הילד‪ ,‬אלא אם יוכח‪ ,‬כי האובדן או הנזק נגרם כתוצאה מרשלנות של‬ ‫מבלי לגרוע מן האמור לעיל‪ ,‬אנו מתחייבים לדאוג לסימון מזהה של כל ציוד‪ ,‬עמו יגיע‬ ‫הילד לצהרון‪.‬‬ ‫עובדי ויצו‪.‬‬ ‫נושא ט' – בריאות‬ ‫א‪ .‬אני מתחייב‪/‬ת לא לשלוח לצהרון את הילד‪/‬ה אם הוא חש ברע או סובל מחום ו‪/‬או כל מחלה אחרת‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אנו מודעים לכך שחל איסור על צוות הצהרון לתת לילד‪/‬ה תרופות כלשהן ובכלל זה תרופות להורדת חום כגון‬ ‫"אקמול"‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בכל מקרה של ילד הסובל ממחלה בריאותית כרונית ו‪/‬או הפרעה כלשהי מתחייבים ההורים לחתום‪,‬כתנאי‬ ‫לקבלת הילד לצהרון‪ ,‬על כתב התחייבות מיוחד ביחס לילד עם מגבלה רפואית ולפעול על פי האמור בו‪.‬‬ ‫נושא י' ‪ -‬מקום שיפוט‬ ‫מקום השיפוט הבלעדי בכל הקשור והנוגע במישרין ו‪/‬או בעקיפין לאמור בכתב זה ו‪/‬או ליחסים שביננו לבין ויצו‬ ‫יהיה אך ורק בבתי המשפט בתל – אביב‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫נספח ב' ‪ -‬הצהרת בריאות הילד‬ ‫טופס הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם בצהרון‬ ‫אל‪ :‬ויצו גבעתיים‬ ‫מאת‪ :‬הורי התלמיד‪/‬ה‪______________________ :‬‬ ‫השם הפרטי ושם המשפחה‬ ‫________________ ______‬ ‫הגיל‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי (הקף את האפשרות המתאימה)‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעת מבני‪/‬מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בצהרון ומטעמו‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫יש לבני‪/‬לבתי בעיות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנערכת בצהרון ומטעמו‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫____________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על‪-‬ידי‪__________________________ :‬‬ ‫לתקופה‪_________________________________________________ :‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫יש לבני‪/‬לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬רגישות למזון‪ ,‬מחלה ממארת‬ ‫וכד')‪ .‬פרט‪_____________________ :‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה ומתאר את מהותה‪ .‬האישור ניתן על ידי‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫לתקופה‪_________________________________________________ :‬‬ ‫השם‪ ,‬הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫‪.2‬‬ ‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע למשרדי ויצו בגבעתיים ולגננת הצהרון על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו‬ ‫במצב הבריאות של בני‪/‬בתי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אני אחראי‪/‬ת לוודא שצוות הצהרון יקבל הנחיה לגבי העזרה הראשונה הנדרשת לבני‪/‬לבתי במקרה חירום‬ ‫הנובע ממצבו‪/‬ה הבריאותי‪.‬‬ ‫_____________‬ ‫התאריך‬ ‫____________‬ ‫שם ההורה‬ ‫______________‬ ‫חתימת ההורה‬ ‫‪5‬‬ ‫רח' בן‪-‬גוריון ‪ ,612‬גבעתיים‬ ‫טלפון‪ ,30-6066222 :‬פקס‪30-6066277 :‬‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון בנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫מספר חשבון בבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק ______________‬ ‫סניף‬ ‫סוג החשבון‬ ‫בנק‬ ‫מס' סניף __________‬ ‫מספר המוסד‬ ‫כתובת הסניף‪:‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫מס' זהות של הילד‪/‬ילדה‬ ‫‪9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫_______________________‬ ‫מס' זהות ‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫אני‪/‬ו הח"מ _____________________________________________‬ ‫‪.1‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון המופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תשלום לצהרון בסכומים ובמועדים שיומצאו‬ ‫לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י ויצו‪ -‬הסתדרות עולמית לנשים ציוניות‪ -‬צהרון גבעתיים‬ ‫כמפורט מטה ב "פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לבטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב‬ ‫לבנק ול ויצו‪ -‬הסתדרות עולמית לנשים ציוניות‪ -‬צהרון‬ ‫גבעתיים שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן‬ ‫ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪,‬‬ ‫שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום‬ ‫עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים‬ ‫ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב‬ ‫אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב‬ ‫ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪,‬‬ ‫הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי‬ ‫החשבון וכי לא תישלח לי ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין‬ ‫חיובים אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד‬ ‫מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה‬ ‫חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב‬ ‫הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪ /‬לנו‬ ‫על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר ל ויצו‪ -‬הסתדרות עולמית לנשים ציוניות‪-‬‬ ‫צהרון גבעתיים בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו‬ ‫ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫סכום החיוב ומועדו יקבעו יקבעו מעת לעת ע"י ויצו‪ -‬הסתדרות עולמית לנשים ציוניות‪ -‬צהרון גבעתיים‬ ‫עפ"י (העקרונות לקביעתם)‪ :‬גובה דמי החזקה בצהרון ותשלומים נלווים כפי שיהיו בתוקף במשך תקופת הלימודים‪.‬‬ ‫_______________________________‬ ‫_______________________‬ ‫חתימת בעלי‪/‬החשבון‬ ‫תאריך‬ ‫……………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬ ‫אישור הבנק‬ ‫שם הילד‪ ______________________________ :‬מספר טלפון ליצירת קשר‪______________________ :‬‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫לכבוד‬ ‫ויצו סניף גבעתיים‬ ‫רח' בן גוריון ‪216‬‬ ‫גבעתיים‬ ‫סוג החשבון‬ ‫מספר חשבון בבנק‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫מס' זהות של הילד‪/‬ה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫קבלנו הוראות מ ‪ ________________________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או כרשימות‬ ‫שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען כל עוד לא‬ ‫התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם‬ ‫כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫תאריך ______________________‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫בנק_________________ סניף______________________‬ ‫מקור טופס זה‪,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ .‬העתק הימנו יימסר למשלם‬ ‫(חתימה וחותמת הסניף)‬ ‫‪6‬‬