‫טופס הרשמה לחברי העמותה לניסויים קליניים‬ ‫הכנס הישראלי לניסויים קליניים‬ ‫‪The Israeli‬‬ ‫‪Clinical Trials Conference‬‬ ‫יום ב' | ‪ 18‬בנובמבר ‪ | 2013‬מלון לאונרדו סיטי טאואר‪ ,‬ר"ג‬ ‫אנא מלאו את הפרטים והחזירו את טופס הרישום באמצעות פקס ‪03-6493667‬‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫‬ ‫שם פרטי‬ ‫‬ ‫שם משפחה‬ ‫‬ ‫תפקיד‪/‬תואר‬ ‫‬ ‫מקום עבודה‬ ‫‬ ‫כתובת למשלוח חשבונית‬ ‫‬ ‫‬ ‫טלפון‬ ‫‬ ‫סלולר‬ ‫‬ ‫פקס‬ ‫‬ ‫אימייל‬ ‫דמי רישום לכנס (נא לסמן ב‪:)X-‬‬ ‫‪ /‬מחיר מיוחד ברישום מוקדם בלבד עד ה‪:12.11.13-‬‬ ‫‪ 500‬ש“ח ‪ +‬מע"מ (במקום ‪ 600‬ש"ח ‪ +‬מע"מ)‬ ‫‪ /‬מחיר מיוחד למתאמות ניסויים קליניים בבתי חולים‪ 350 :‬ש"ח ‪ +‬מע"מ‬ ‫ רישום מה‪ 13.11.13-‬וביום הוועידה‪ 700 :‬ש“ח ‪ +‬מע"מ‬ ‫מעוניינים להיות חברים‬ ‫בעמותה לניסויים קליניים?‬ ‫‪ /‬תשלום דמי חבר לעמותה‬ ‫לשנת ‪ 100 :2014‬ש"ח‬ ‫* המחיר כולל ארוחת צהריים‬ ‫ביטול השתתפות‬ ‫ביטול השתתפות אפשרי עד ‪ 5‬ימי עבודה לפני יום הכינוס‪ .‬ביטול לאחר מועד זה יחויב במלוא דמי ההשתתפות‬ ‫פרטי חשבונית‬ ‫‬ ‫נא לציין את פרטי החשבונית במידה והיא שונה משם המשתתף‬ ‫* החשבונית תשלח לכתובת הרשומה לעיל‪ ,‬אלא אם כן יצויין אחרת‬ ‫בשיתוף עם עמותת ‪ ,CTrials‬העמותה לקידום מחקר‪ ,‬מדע ורפואה בישראל‬ ‫פורום מדיה בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬ת"א ‪ | 61534‬טל‪ 03-7650504 .‬פקס ‪ | 03-6493667‬מייל ‪[email protected]‬‬ ‫העמותה לניסויים קליניים‬ ‫אפשרויות תשלום‬ ‫תשלום באמצעות המחאה‪:‬‬ ‫‬ ‫ש"ח; המחאה מס'‬ ‫‬ ‫ההמחאה תשולם בשקלים בלבד‪,‬‬ ‫תשלום לפקודת פורום מדיה בע"מ ת‪.‬ד‪ 53378 .‬ת"א ‪61534‬‬ ‫בנק וסניף‬ ‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‪:‬‬ ‫דיינרס‬ ‫‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫‬ ‫ישראכרט‬ ‫‬ ‫ויזה‬ ‫‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫‬ ‫תוקף‬ ‫‬ ‫כרטיס מספר‬ ‫‬ ‫תאריך‬ ‫‬ ‫חתימה‬ ‫‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫חותמת חברה (במקרה הצורך)‬ ‫* כל חיובי הבנק ישולמו על ידי המשתתף‬