‫המשרד לאזרחים ותיקים‬ ‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬ ‫טופס פרטים אישיים ‪ -‬לצורך קבלת מידע‪ 1‬בנושא הכנה לפרישה‬ ‫לצורך הטיפול בפנייתך הנך מתבקש‪/‬ת למלא את הפרטים בטופס זה אשר יסייעו בידינו לספק מידע רלוונטי‪ .‬במידה‬ ‫שהנך זקוק‪/‬ה לסיוע במילוי הפרטים‪ ,‬אנא פנה‪/‬י אלינו בטלפון ‪ *4488‬ונסייע לך במילוי הטופס ‪ -‬מענה טלפוני ניתן‬ ‫בימים א'‪-‬ה'‪ ,‬בשעות ‪ .00:00-00:00‬שימו לב ‪ -‬המרכז לפניות ציבור מספק מידע כללי שאינו מהווה תחליף לייעוץ‬ ‫ולליווי אישי‪.‬‬ ‫שם פרטי ‪ +‬שם משפחה‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫דואר‪-‬אלקטרוני‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מצב משפחתי‪:‬‬ ‫קופת‪-‬חולים‪:‬‬ ‫מקצוע‪:‬‬ ‫השכלה‪:‬‬ ‫הנך מתבקש‪/‬ת לפרט את אפיקי החיסכון הפנסיוני שברשותך או חסכון אחר שאינו פנסיוני‪ .‬אם אינם ידועים לך –‬ ‫אנא פנה‪/‬י לקבלת מידע זה ממקומות העבודה בהם הועסקת בעבר‪ ,‬לידיעתך‪ ,‬ניתן לקבל היסטוריה תעסוקתית‬ ‫מהמוסד לביטוח לאומי באתר ‪( www.btl.gov.il‬טפסים > אישורים > תקופות עבודה)‪ ,‬בטלפון מספר ‪00-2723066‬‬ ‫או בפקס שמספרו‪ 00-8301030 :‬תחום רציפות ביטוח (ימים א' ‪ -‬ה' ‪.)18:00 – 13:00‬‬ ‫אפיק החסכון שברשותי‪( :‬נא להתייחס לכל מקומות העבודה בהם הופרשה פנסיה‪ ,‬כולל מקום עבודה נוכחי)‬ ‫‪ ‬פנסיה תקציבית‬ ‫מעסיק‪_______________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬קרנות הפנסיה הותיקות‬ ‫שם הקרן‪_____________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬קרנות הפנסיה החדשות‬ ‫שם הקרן‪_____________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬ביטוח מנהלים‬ ‫שם חב' הביטוח‪__________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬קופת גמל‬ ‫שם הקופה‪_________________________________________ :‬‬ ‫‪ ‬אחר‬ ‫פרטי החיסכון‪________________________________________ :‬‬ ‫אנא פרטו את המידע המבוקש‪:‬‬ ‫האם הנך עובד‪/‬ת ? כן‪/‬לא‬ ‫מקום עבודה נוכחי ____________________________________________‬ ‫האם הנך מקבל‪/‬ת קצבה כלשהי? כן‪/‬לא במידה שכן נא לסמן‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1‬‬ ‫קצבת נכות כללית‬ ‫קצבת נכות מעבודה‬ ‫הבטחת הכנסה‬ ‫אחר (קצבת שירותים מיוחדים‪ ,‬קצבת שאירים‪ ,‬קצבת ניידות וכו')‪_____________ :‬‬ ‫המרכז לפניות ציבור מספק מידע כללי שאינו מהווה תחליף לייעוץ ולליווי אישי‬ ‫‪1‬‬ ‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬ ‫פקס‪82-1381868 :‬‬ ‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬ ‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬ ‫המשרד לאזרחים ותיקים‬ ‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬ ‫אני מעוניין‪/‬ת לקבל חומר נוסף בנושאים הבאים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫זכויות אזרחים ותיקים‬ ‫פעילויות תרבות ופנאי באזור מגוריי‬ ‫תעסוקה‪/‬התנדבות‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫__________‬ ‫–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––‬ ‫אישור‬ ‫ידוע לי כי המרכז לפניות ציבור של המשרד לאזרחים ותיקים מוסר מידע כללי בלבד לעניין פרישה מעבודה ואינו‬ ‫בא להחליף ייעוץ אישי וליווי אישי‪ ,‬והרואה במידע הנמסר על ידי המרכז כייעוץ או ליווי אישי עושה זאת על‬ ‫אחריותו‪ ,‬על המעוניינים לקבל ייעוץ או ליווי אישי לפנות ליועץ בתחום‪.‬‬ ‫שם פרטי ושם משפחה‬ ‫חתימה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫תאריך‬ ‫‪2‬‬ ‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬ ‫פקס‪82-1381868 :‬‬ ‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬ ‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬ ‫המשרד לאזרחים ותיקים‬ ‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬ ‫כתב הסכמה‬ ‫אני הח"מ‪ ,________ ,‬ת‪.‬ז‪ _____________ .‬מאשר‪/‬ת למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬למשרדי הממשלה‪ ,‬קרנות הפנסיה‬ ‫ולחברות פרטיות למסור למרכז לפניות ציבור של המשרד לאזרחים ותיקים (להלן‪":‬המרכז") כל מידע רלוונטי ביחס‬ ‫לזכויותיי עם הגיעי לגיל פרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה‪ ,‬התשס"ד – ‪ 0007‬ו‪/‬או ביחס לחיסכון פנסיוני על שמי‬ ‫וזכויותיי ביחס אליו‪ .‬אני משחרר‪/‬ת את הגורמים הנ"ל מחובת שמירה על סודיות ומוותר‪/‬ת על סודיות זו כלפי‬ ‫המרכז‪ ,‬ולא תהיה לי טענה או תביעה בקשר למסירת מידע כאמור‪ .‬אישור זה רלוונטי גם לפי חוק הגנת הפרטיות‪,‬‬ ‫התשנ"א ‪.1801 -‬‬ ‫שם פרטי ושם משפחה‬ ‫חתימה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫תאריך‬ ‫‪3‬‬ ‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬ ‫פקס‪82-1381868 :‬‬ ‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬ ‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬