‫‪Bedside Percutaneous Tracheostomy‬‬
‫‪PDT‬‬
‫כירורגים‪ ,‬פולמונולוגים או אינטסיביסטים?‬
‫ד"ר עבד ביאע‬
‫אורן פרוכטר‪ ,‬דרור רוזנגרטן‪ ,‬נאדר עבד אל רחמן‬
‫מרדכי קרמר‬
‫מכון הריאות‬
‫מרכז רבין הרפואי‬
‫בית החולים בילינסון‬
‫מי צריך לבצע את הטרכאוסטומיה?‬
‫הכירורגים ?‬
‫המומחים בטיפול נמרץ?‬
‫או המומחים במחלות ריאה?‬
‫היכן לבצע את הטרכאוסטומיה?‬
‫בחדרי ניתוח?‬
‫ביחידות טיפול נמרץ?‬
‫בחדרי ברונכוסקופיה?‬
‫ההיסטוריה של טרכאוסטומיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 1500‬שנה לפני הספירה‪ :‬לראשונה הופיעה בספרות מילה‪ -‬פתח‬
‫בקנה הנשימה בספר ”‪“RIG VEDA‬‬
‫‪ 800‬שנה לפני הספירה‪ :‬הומר תאר שאלכסנדר הגדול פיים קנה‬
‫הנשימה של אחד החיילים שלו בעזרת החרב שלו‬
‫‪ 1909‬ד"ר גקסון תאר את שלבי הניתוח של פיום הקנה‬
‫‪ 1957‬ד"ר שלדון פרסם ב‪ JAMA-‬את השיטה המלעורית של פיום‬
‫הקנה‬
‫‪ 1969‬טוי ו‪-‬ווינשטיין השתמשו בשיטה המלעורית על שם‬
‫"זילדינגר" עם חיתוך של הרקמות הרכות‬
‫‪ 1985‬סיאגליה תאר שיטת הזילדינגר אבל על ידי הרחבת הרקמות‬
‫הרכות בלי לחתוך‬
‫‪ 1989‬פאול תאר את השימוש בברונכוסקופיה‬
‫האופציות השונות לביצוע טרכאוסטומיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫*‬
‫*‬
‫האופציה הכירורגית הסטנדרטית ‪ST‬‬
‫האופציה המלעורית ‪ ,PDT‬ליד מיטת החולה‬
‫‪ BPDT‬או במקום אחר ?‬
‫שיטת הסיאגליה‪:‬‬
‫מרחיב אחד על שם ‪BLUE RHINO‬‬
‫מרחיבים מרובים עם קוטרים שונים‬
‫‪Clinical review: Percutaneous‬‬
‫‪dilatational tracheostomy‬‬
‫‪Mariam A Al-Ansari1 and Mohammed H‬‬
‫‪Hijazi2, Critical Care 2006, 10:202‬‬
‫האופציות השונות לביצוע טרכאוסטומיה‬
‫שיטת הגריגס‬
 Guidewire dilating forceps with
grooved Howard-Kelly forceps,
GWDF
 PercuTwist technique with the
use of a single step screw-type
dilator (PercuTwist; Rüsch,
Kernen,Germany), PT
 Translaryngeal-tracheostomy,
TLT
Clinical review: Percutaneous
dilatational tracheostomy
Mariam A Al-Ansari1 and Mohammed H
Hijazi2, Critical Care 2006, 10:202
‫טרכאוסטומיה מלעורית‬
‫‪ ‬מאז ‪ 1985‬יש עשרות‬
‫עבודות על הטרכאוסטומיה‬
‫המלעורית‬
‫‪ ‬טרכאוסטומיה מלעורית‬
‫הולכת ומתקבלת יותר‬
‫ויותר במחלקות שונות של‬
‫בתי החולים כולל יחידות‬
‫טיפול נמרץ‪ ,‬חדרי ניטור‬
‫מוגבר של מחלקות‬
‫פנימיות ואחרות‬
‫התוויות לטרכאוסטומיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הנשמה מלאכותית ממושכת‬
‫כישלון גמילה מהנשמה‬
‫חסימת דרכי נשימה עליונות מסיבות מילדותיות או‬
‫נרכשות‬
‫שיתוק של מיתרי הקול‬
‫גוף זר‬
‫טראומה‬
‫אי יכולת לפנות הפרשות מדרכי נשימה‬
‫אי יכולת לשמור נתיב אוויר פתוח‬
‫מועמדים לטרכאוסטומיה מלעורית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חולים יציבים מבחינה המודינמית‬
‫חולים יציבים מבחינה נשימתית‬
‫חולים המונשמים עם חמצן פחות מ‪FIO2 60%-‬‬
‫חולים המונשמים עם ‪ PEEP‬פחות מ‪ 10-‬ס"מ מים‬
‫צנרור לא קשה של הקנה‬
‫קריקויד גבוה ב‪ 3-‬ס"מ מעל ‪STERNAL NOTCH‬‬
‫חולים בלי זיהום פעיל‬
‫התוויות נגד לטרכאוסטומיה מלעורית‬
‫‪ ‬מוחלטות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫מצבי חירום‬
‫זיהום מקומי בצוואר‬
‫ילדים שגילם מתחת ל‪ 12-‬שנים‬
‫גושים בצוואר‬
‫חולים לא מונשמים כגון חולים עם ‪?? ALS‬‬
‫‪ ‬יחסיות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫הנשמה עם ‪ PEEP‬יותר מ‪ 10-‬ס"מ מים‬
‫מנגנון קרישה לא לגמרי תקין‬
‫השמנת יתר‬
‫טרכיוסטומיה קודמת‬
‫מחלות עמוד השדרה המגבילות את התנועתיות שלו ?‬
BLUE RHINO PDT WITH
BRONCHOSCOPIC GUIDANCE
Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical
tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and
meta-analysis
Anthony Delaney et.al, Critical Care,2006,10:R55
Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia
‫ המשוות בין טרכאוסטומיה מלעורית לבין‬RCTs ‫ סקירה סיסטמתית של‬
: 2006 ‫הכירורגית במערכות החיפוש של הספרות הרפואית עד שנת‬
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane and Controlled Clinical Trials
Register databases
‫ חולים‬1212 ‫ עם‬RCTs 17 ‫ נמצאו‬
‫ רוב הטרכאוסטומיות נעשו בעזרת מרחיבים מרובים ביחידות טיפול‬
‫נמרץ‬
 PDT was equivalent to ST regarding major peri-procedural
and long-term complications
 wound infection was low in PDT
 low incidence of bleeding and death in PDT
Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical
tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and
meta-analysis
Anthony Delaney et.al, Critical Care,2006,10:R55
Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia
:‫המסקנות‬
‫ מורידה את השיעור של זיהום מקומי‬PDT
ST-‫יכולה להוריד את השיעור של דימום ומוות בהשוואה ל‬
‫ צריכה להיות פעולת הבחירה האלקטיבית בחולי‬PDT
‫טיפול נמרץ‬
‫ צריכה להיות מבוצעת ביחידות טיפול נמרץ‬PDT

.1
.2
.3
.4
Tracheotomy: clinical review and guidelines
Paul De Leyn et. al. Review
Department of Thoracic Surgery, University Hospital Leuven, Belgium and others
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 412—421
‫ בנוגע לסיבוכים סביב הניתוח‬ST ‫ בטוח לפחות כמו‬PDT 
(‫ מוות‬,‫(דימום‬
‫ פחות זיהומים בפצע הניתוח‬PDT 
‫ זול יותר מבחינת עלויות‬PDT 
‫ מקצר זמן מקבלת ההחלטה על טרכאוסטומיה עד‬PDT 
‫לביצועה‬
 The modified Ciaglia Blue Rhino technique is
advocated as technique of choice
 PDT should be considered the procedure of
choice in elective non-urgent tracheotomy
‫‪Tracheotomy: clinical review and guidelines‬‬
‫‪Paul De Leyn et. al. Review‬‬
‫‪Department of Thoracic Surgery, University Hospital Leuven, Belgium and others‬‬
‫‪European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 412—421‬‬
‫‪ PDT ‬בהנחיית ברונכוסקופיה מומלצת כפעולה יותר בטוחה‬
‫ופשוטה ומאפשרת ללמד את המתמחים הצעירים‬
‫‪ ‬ברונכוסקופיה מונעת פגיעה בקיר אחורית של הקנה‪ ,‬פגיעה‬
‫בוושט‪ ,‬מאפשרת מיקום טוב יותר של המחט בזמן הדיקור‬
‫של הקנה‬
‫‪ ‬חצי מה‪ RCTs-‬שהשוו בין ‪ PDT‬ו‪ ST-‬שנכללו במטאנאליזה‬
‫של ‪ DELANEY‬השתמשו בברונכוסקופיה כתוספת ל‪PDT-‬‬
‫‪Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy‬‬
‫‪a safe, cost-efective, and easy-to-teach procedure‬‬
‫‪Barba CA et. Al. Surgery 1995 Nov;118(5):879-83‬‬
‫‪Division of Traumatology and Surgical Critical Care, University of Pennsylvania‬‬
‫‪Medical Center, Philadelphia, USA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫במשך ‪ 10‬חודשים‪ 48 ,‬חולי טראומה חולקו לקבוצת ‪ 21 ST‬חולים‬
‫וקבוצת ‪ 27 PDT‬חולים בהנחיית ברונכוסקופיה‬
‫החולים היו זהים מבחינת גיל‪ ,‬מין‪ ,‬משקל ואבחנה (טראומה(‬
‫זמן הפעולה היה קצר יותר בקבוצת ‪ 16( PDT‬דקות לעומת ‪45‬‬
‫דקות בקבוצת ‪P < 0.0001 ,ST‬‬
‫‪ PDT‬יותר קל לביצוע ( ‪ PDT 81%‬לעומת ‪(ST 47%‬‬
‫‪ PDT‬ביחידות טיפול נמרץ היה יותר זול ב‪ $3400-‬לעומת חדרי‬
‫ניתוח‬
‫‪ PDT‬בהנחיית ברונכוסקופיה יותר בטוחה עם פחות סיבוכים‬
‫לעומת ‪ST‬‬
‫ניסיוננו בבית החולים‬
‫בילינסון‬
‫‪ ‬בוצעו ‪ PDT 22‬בחדר הברונכוסקופיה במכון הריאה‬
‫בשיטת ‪BLUE RHINO DILATOR WITH‬‬
‫‪BRONCHOSCOPIC GUIDANCE‬‬
‫‪ ‬תקופת המעקב חצי שנה‬
‫‪ ‬חולה אחד נפטר מספסיס מספר ימים לאחר הפעולה‬
‫‪ ‬לא נרשמו סיבוכים מוקדמים ולא מאוחרים‬
Safety and efficiency of interventional pulmonologists
performing percutaneous tracheostomy
Yarmus et. Al. 2012;84(2):123-7.Epub 2012 Jun 13, Respiration
Source Section of Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary and
Critical Care, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205, USA.
Respiration. [email protected].


Objective:
Effects on procedural outcomes and efficiency of percutaneous
dilatational tracheostomy (PDT) placement in the medical
intensive care unit (MICU) by the surgical team (ST) or
interventional pulmonologists (IP).
Methods:
A retrospective analysis of prospectively collected data of
patients who received PDT in the MICU by ST and IP from
September 2007 to August 2010 was made. Outcomes including
safety, efficacy, and procedural efficiency were compared.
Safety and efficiency of interventional pulmonologists
performing percutaneous tracheostomy
Yarmus et. Al. 2012;84(2):123-7.Epub 2012 Jun 13, Respiration
Source Section of Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary and
Critical Care, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205, USA.
Respiration. [email protected].
 Results:
1. 107 patients underwent PDT in the MICU. 43 procedures (40.2%) were
performed by the ST and 64 procedures (59.8%) were performed by IP.
2. There was no statistical difference between the incidence of airway injury
and infection between the two procedural groups.
3. There were no deaths related to the performance of PDT in our series.
PDT was completed within 48 h of request in 100% of IP patients and 95%
of ST patients (p = 0.08).
 Conclusion:
There were no statistical differences in PDT between the ST and IP
groups when comparing complications. There was a trend towards an
increased efficiency in time to PDT after consultation within the IP PDT
group. Trained IP can safely and effectively perform PDT.
‫מסקנות‬
‫‪ ‬מי צריך לבצע את הטרכיוסטומיה?‬
‫הכירורגים ? כן‪ -‬אך דורש חדר ניתוח ‪,‬מרדים‬
‫המומחים בטיפול נמרץ?‬
‫כן‪ -‬כאשר החולה נמצא בטיפול נמרץ רצוי בעזרת ברונכוסקופ‬
‫המומחים של מחלות ריאה?‬
‫ככל הנראה כן!‬
‫וזאת בגלל בטיחות יתר‪ ,‬פחות סיבוכים‪ ,‬זמינות !‬
‫‪ ‬היכן לבצע את הטרכיאוסטומיה?‬
‫לא כדאי‪ ,‬יקר מדי‬
‫בחדרי ניתוח?‬
‫רק כאשר החולה מאושפז שם‬
‫ביחידות טיפול נמרץ?‬
‫בחדרי ברונכוסקופיה? מומלץ על פי סקירת הספרות‬
‫תודה על ההקשבה‬