‫תוכן העניינים‬ ‫‪ 1‬רצף הטיפול הנמרץ‬ ‫‪3‬‬ ‫מדוע טיפול נמרץ נדרש ברחבי בית החולים? ‪5‬‬ ‫דגמים לשירותי טיפול נמרץ לאוכלוסיות מוגדרות ‪6‬‬ ‫יעדים למתן שירותי טיפול נמרץ לאוכלוסיות‬ ‫מוגדרות ‪6‬‬ ‫התערבות לפני האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ‪7‬‬ ‫התערבות לאחר שחרור מהיחידה לטיפול נמרץ ‪8‬‬ ‫זיהוי מצבי חירום ותגובה להם ‪9‬‬ ‫הערכת המטופל במצב החריף ‪11‬‬ ‫תגובות מיידיות ‪13‬‬ ‫העברה משנית של מטופלים במצב מורכב ‪14‬‬ ‫‪2‬‬ ‫סביבת הטיפול הנמרץ‬ ‫‪3‬‬ ‫המטופל בסביבת הטיפול הנמר ץ ‪37‬‬ ‫מי יפיק תועלת מטיפול נמרץ? ‪19‬‬ ‫קווים מנחים לאשפוז ‪20‬‬ ‫קווים מנחים לשחרור ‪21‬‬ ‫ארגון‪ :‬תכנון היחידות ‪22‬‬ ‫ארגון‪ :‬בטיחות בטיפול נמרץ ‪23‬‬ ‫ארגון‪ :‬כוח אדם ‪24‬‬ ‫ארגון‪ :‬עבודת צוות ‪26‬‬ ‫לחץ ושחיקה בטיפול נמרץ ‪27‬‬ ‫הבטחת איכות הטיפול ‪28‬‬ ‫בקרה קלינית ‪29‬‬ ‫שיטות ניקוד בטיפול נמרץ ‪31‬‬ ‫זיהום וסביבת הטיפול הנמרץ ‪33‬‬ ‫רחיצת ידיים וחיטוי ‪34‬‬ ‫‪4‬‬ ‫השפעת הסיעוד ‪63‬‬ ‫סדרי עדיפות בטיפול ‪63‬‬ ‫בדיקות ציוד החירום הנמצא לצד‬ ‫המיטה ‪64‬‬ ‫מניעת סיבוכי חוסר ניידות ‪65‬‬ ‫מניעת סיבוכים‪ :‬זיהום נרכש בבית חולים ‪66‬‬ ‫היגיינת פה ‪68‬‬ ‫טיפול בעיניים ‪69‬‬ ‫תקשורת‪ :‬המטופל ‪71‬‬ ‫תקשורת‪ :‬בני המשפחה ויקיריו של‬ ‫המטופל ‪72‬‬ ‫תקשורת‪ :‬הצוות ‪74‬‬ ‫‪17‬‬ ‫דחק‪ :‬התגובה הפיזיולוגית ‪39‬‬ ‫גורמי דחק בטיפול נמרץ ‪40‬‬ ‫חרדה ופחד ‪41‬‬ ‫כאב ‪43‬‬ ‫התמודדות עם כאב ‪44‬‬ ‫דליריום )‪46 (Delirium‬‬ ‫הרגעה‪ ,‬טשטוש (סדציה‪48 (Sedation ,‬‬ ‫תרופות הרגעה סדטיביות ‪50‬‬ ‫תקשורת ‪51‬‬ ‫כיצד הטיפול הנמרץ נתפס בעיני‬ ‫מטופלים ‪53‬‬ ‫חוסר איזון תחושתי ואי התמצאות זמנית ‪54‬‬ ‫קצב יומי והפרעות שינה ‪56‬‬ ‫המטופל הנוטה למות‪ :‬אי העלאת מינון‪ ,‬או‬ ‫הפסקת טיפול ‪57‬‬ ‫המטופל הנוטה למות‪ :‬תמיכה בבני משפחה‬ ‫וביקירי המטופל ‪59‬‬ ‫מיומנויות סיעוד לתמיכה‬ ‫במטופלים בטיפול הנמרץ‬ ‫‪61‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ניטור קרדיווסקולרי‬ ‫‪75‬‬ ‫אלקטרוקרדיוגרם — א‪.‬ק‪.‬ג‪77 .‬‬ ‫הפרעות קצב‪ :‬כללי ‪79‬‬ ‫הפרעות קצב‪ :‬הפרעות בהיווצרות האות‬ ‫החשמלי ‪81‬‬ ‫הפרעות קצב‪ :‬הפרעות בהולכת האות‬ ‫החשמלי ‪83‬‬ ‫אלקטרוקרדיוגרם של ‪ 12‬חיבורים (לידים) ‪84‬‬ ‫לחץ דם ‪87‬‬ ‫לחץ ורידי מרכזי ‪89‬‬ ‫צנתר עורק ריאתי‪ :‬שימוש ‪91‬‬ ‫צנתר עורק ריאתי‪ :‬החדרה והסרה ‪93‬‬ ‫תפוקת לב‪ :‬מיהול חום ‪95‬‬ ‫תפוקת לב‪ :‬טכניקות מיהול היקפי ‪97‬‬ ‫תפוקת לב‪ :‬אולטרסאונד דופלר ‪98‬‬ ‫תפוקת לב‪ :‬טכניקות אחרות ‪100‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ניטור נשימתי‬ ‫‪7‬‬ ‫ניטור נוירולוגי‬ ‫אוקסימטריה ‪105‬‬ ‫קפנוגרפיה ‪106‬‬ ‫בדיקת תפקודי ריאות ‪107‬‬ ‫אנליזה של גזים בדם ‪109‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪113‬‬ ‫הערכה נוירולוגית ‪115‬‬ ‫ניטור לחץ תוך גולגולתי (‪117 )ICP‬‬ ‫מדידת ריווי חמצן מהזרימה הוורידית ‪118‬‬ ‫אלקטרואנצפלוגרם (‪,Bispectral Index )EEG‬‬ ‫ניטור תפקוד מוחי וניטור דופלר טרנס‬ ‫קרניאלי ‪119‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ניטור מעבדתי‬ ‫‪9‬‬ ‫ניטור — שונות‬ ‫‪121‬‬ ‫אלקטרוליטים (‪123 )HCO3- ,Cl- ,K+ ,Na+‬‬ ‫שיינן (אוריאה) וקראטינין ‪125‬‬ ‫סידן ומגנזיום ‪126‬‬ ‫ספירת דם מלאה ‪128‬‬ ‫ָסמנים לפגיעה לבבית ‪130‬‬ ‫בדיקות תפקוד כבד ‪131‬‬ ‫ניטור קרישה ‪133‬‬ ‫מיקרוביולוגיה ‪134‬‬ ‫וירולוגיה‪ ,‬סרולוגיה ובדיקות נוספות ‪135‬‬ ‫טוקסיקולוגיה ‪136‬‬ ‫מדידת לחץ תוך־בטני ‪139‬‬ ‫בדיקת שתן ‪141‬‬ ‫לקטאט ‪142‬‬ ‫חום ‪143‬‬ ‫בטיחות ומהימנות ‪144‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪ 10‬תמיכה נשימתית‪ :‬הנשמה‬ ‫מכאנית‬ ‫‪145‬‬ ‫‪ 11‬הטיפול במונשמים בלחץ חיובי‬ ‫לסרוגין (‪)IPPV‬‬ ‫‪177‬‬ ‫סקירה פיזיולוגית‪ :‬תנועת הגזים ‪147‬‬ ‫סקירה פיזיולוגית‪ :‬שיחלוף גזים ‪149‬‬ ‫סקירה פיזיולוגית‪ :‬הובלת גזים ותהליכים‬ ‫תאיים לייצור אנרגיה ‪152‬‬ ‫פיענוח גזים בדם עורקי ‪153‬‬ ‫נשימה‪ :‬הערכת המטופל ‪154‬‬ ‫תת־חמצן בדם (היפוקסמיה) ותת־חמצן בתאי‬ ‫הגוף (היפוקסיה) ‪156‬‬ ‫טיפול בחמצן ‪157‬‬ ‫הנשמה לא פולשנית ‪160‬‬ ‫הנשמה בלחץ חיובי לסרוגין‪ :‬התוויות ‪162‬‬ ‫הנשמה בלחץ חיובי לסרוגין‪ :‬השפעות‬ ‫פיזיולוגיות ‪163‬‬ ‫הנשמה בלחץ חיובי לסרוגין‪ :‬מצבי הנשמה ‪164‬‬ ‫הגדרות מכונת ההנשמה ‪165‬‬ ‫יחס לחץ‪/‬נפח ‪167‬‬ ‫פתרון בעיות ‪168‬‬ ‫שיפור החימצון במטופל מונשם ‪173‬‬ ‫הטיפול ביתר פחמן דו־חמצני (היפרקפניה)‬ ‫במחלת ריאות חמורה ‪174‬‬ ‫הנשמה בתדירות גבוהה (‪High-frequency‬‬ ‫]‪175 )ventilation [HFV‬‬ ‫צינורות תוך־קניים ‪179‬‬ ‫צנרור הקנה ‪180‬‬ ‫שמירה על נתיב אוויר פתוח ‪182‬‬ ‫ליחלוח ‪182‬‬ ‫שאיבה ‪184‬‬ ‫אקסטובציה (הוצאת צינור תוך־קני) ‪185‬‬ ‫פיום הקנה ‪186‬‬ ‫הטיפול בפיום הקנה ‪188‬‬ ‫הוצאת צינורות תוך־קניים ‪190‬‬ ‫הטיפול במונשמים בלחץ חיובי לסרוגין‪:‬‬ ‫תנוחה ‪190‬‬ ‫הטיפול הכללי במטופלים מונשמים ‪192‬‬ ‫גמילה ‪193‬‬ ‫גמילת מטופל שהונשם במשך פרק זמן ארוך ‪194‬‬ ‫חזה אוויר‪ ,‬חזה אוויר בלחץ‪ ,‬ונצור בין‬ ‫הסימפונות לצדר ‪197‬‬ ‫דלקת ריאות ‪198‬‬ ‫קצרת (אסתמה) חריפה ‪199‬‬ ‫תסמונת המצוקה הנשימתית החדה (‪)ARDS‬‬ ‫‪201‬‬ ‫מחלת ריאות חסימתית כרונית (‪202 )COPD‬‬ ‫תסחיף ריאתי (‪203 )PE‬‬ ‫‪ 12‬הפרעות לב‬ ‫‪205‬‬ ‫המערכת הקרדיווסקולרית ‪207‬‬ ‫לחץ דם וזרימה ‪208‬‬ ‫גורמים הקובעים את תפקוד הלב ‪210‬‬ ‫עומס מאוחר ‪212‬‬ ‫הובלת חמצן וצריכתו ‪213‬‬ ‫קיצוב ‪216‬‬ ‫תת־לחץ דם ‪218‬‬ ‫יתר לחץ דם ‪220‬‬ ‫הערכת מטופל עם כאב בחזה ‪222‬‬ ‫תסמונות כליליות חדות (‪224 )ACS‬‬ ‫תעוקת חזה ‪226‬‬ ‫טיפול להמסת קרישי דם (טיפול תרומבוליטי)‬ ‫‪227‬‬ ‫אי־ספיקת לב חריפה‪ /‬הלם על רקע כשל של‬ ‫הלב ‪228‬‬ ‫דלקת קרום הלב וטמפונדה פריקרדיאלית‬ ‫‪230‬‬ ‫דלקת זיהומית של פנים הלב (‪232 )IE‬‬ ‫מחלת שריר הלב ודלקת שריר הלב ‪233‬‬ ‫תרופות נוגדות הפרעות קצב ‪235‬‬ ‫תרופות לטיפול בתפוקת לב נמוכה ו‪/‬או בתת־‬ ‫לחץ דם ‪239‬‬ ‫תרופות לטיפול ביתר לחץ דם ‪240‬‬ ‫היפוך חשמלי ‪242‬‬ ‫דום לב והחייאת לב ריאה ‪243‬‬ ‫המשך טיפול בדום לב ‪247‬‬ ‫הטיפול לאחר מצב של דום לב ‪248‬‬ ‫‪ 13‬טיפול נוירולוגי‬ ‫הפרעות ספציפיות הקשורות לאי־ספיקת‬ ‫כליות חריפה ‪304‬‬ ‫‪ 15‬תפקוד לקוי של מערכת העיכול‬ ‫‪251‬‬ ‫ותזונה‬ ‫הערכה נוירולוגית ‪253‬‬ ‫עקרונות טיפול כלליים במטופלים הסובלים‬ ‫מבעיה נוירולוגית ‪254‬‬ ‫נוירולוגיה ‪255‬‬ ‫הפרעה בתפקוד עצב הגולגולת ‪256‬‬ ‫סערה סימפתטית )‪(sympathetic storming‬‬ ‫ואי־שקט של המטופל ‪256‬‬ ‫תמיכה נשימתית ‪257‬‬ ‫תמיכה קרדיווסקולרית ‪259‬‬ ‫מתן תרופות הרגעה‪ ,‬תרופות לשיכוך כאבים‬ ‫ותרופות החוסמות מעבר עצב שריר ‪259‬‬ ‫נוזלים ואלקטרוליטים ‪260‬‬ ‫תזונה ‪263‬‬ ‫סילוק חומרי פסולת ‪264‬‬ ‫תנוחה ותנועתיות ‪265‬‬ ‫טיפול בפה ובעיניים ‪265‬‬ ‫חסך שינה ‪265‬‬ ‫תקשורת ‪266‬‬ ‫פגיעה מוחית טראומטית (‪266 )TBI‬‬ ‫דימום תת־עכבישי מפרצתי‬ ‫(‪aneurysmal subarachnoid‬‬ ‫]‪270 )haemorrhage, [SAH‬‬ ‫תסמונת גילאן־ברה‬ ‫(]‪274 )Guillain-Barre syndrome [GBS‬‬ ‫חולשת שרירים חמורה (מיאסתניה גרביס‪,‬‬ ‫]‪276 )myasthenia gravis [MG‬‬ ‫זיהום ודלקת של מערכת העצבים‬ ‫המרכזית ‪279‬‬ ‫התכווצות כללית (‪generalized convulsive‬‬ ‫‪282 )status epilepticus‬‬ ‫קביעת מוות ותרומת איברים בישראל ‪284‬‬ ‫‪ 14‬הפרעות כלייתיות‬ ‫סקירת הפיזיולוגיה ‪309‬‬ ‫תפקוד הכבד ‪311‬‬ ‫תפקיד חיסוני ומערכת העיכול ‪313‬‬ ‫תפקוד לקוי של מערכת העיכול‪ :‬שלשול‬ ‫‪314‬‬ ‫תפקוד לקוי של מערכת העיכול‪ :‬עצירות ‪316‬‬ ‫תפקוד לקוי של מערכת העיכול‪ :‬תת־תנועתיות‬ ‫של מערכת העיכול והקאות ‪317‬‬ ‫דימום חריף מדרכי העיכול ‪319‬‬ ‫אי־ספיקת כבד חריפה ‪320‬‬ ‫דלקת לבלב (‪321 )pancreatitis‬‬ ‫תזונה‪ :‬הערכה ‪324‬‬ ‫הזנה אנטרלית ‪325‬‬ ‫תזונה‪ :‬סיבוכי הזנה אנטרלית ‪327‬‬ ‫הזנה‪ :‬סוגי צינורות להזנה אנטרלית ‪328‬‬ ‫הזנה‪ :‬סוגי מזון וסיפוק דרישות התזונה‬ ‫היומיות ‪329‬‬ ‫הזנה פאראנטרלית‪ :‬הטיפול ‪332‬‬ ‫סיבוכים אפשריים ‪333‬‬ ‫‪ 1 6‬תסמונת התגובה הדלקתית‬ ‫המערכתית‪ ,‬אלח דם ותסמונת‬ ‫כשל רב מערכתי‬ ‫‬ ‫‪335‬‬ ‫מבוא והגדרות ‪337‬‬ ‫סקירת הפיזיולוגיה ‪338‬‬ ‫ביטויי תסמונת התגובה הדלקתית המערכתית‪/‬‬ ‫אלח דם באיברי גוף ‪340‬‬ ‫עקרונות הטיפול באלח דם ‪343‬‬ ‫החייאה מוכוונת מטרה בשלב מוקדם ‪344‬‬ ‫טיפול הנשמה ‪345‬‬ ‫טיפול תומך ‪346‬‬ ‫‪ 17 289‬טראומה‬ ‫אי־ספיקת כליות חריפה (‪291 )acute renal failure‬‬ ‫בדיקות ואבחון אי־ספיקת כליות חריפה ‪292‬‬ ‫טיפול באי־ספיקת כליות חריפה (‪294 )ARF‬‬ ‫טיפול כלייתי חליפי‪ :‬עקרונות בסיסיים ‪296‬‬ ‫סוגי טיפול כלייתי חליפי ‪298‬‬ ‫המופילטרציה (‪300 )haemofiltration‬‬ ‫המודיאליזה לסרוגין‬ ‫(‪301 )intermittent haemodialysis‬‬ ‫טיפול נוגד קרישה למעגלים החוץ גופיים ‪302‬‬ ‫‪307‬‬ ‫טיפול ראשוני ‪351‬‬ ‫הערכה בידי הצוות הסיעודי ‪353‬‬ ‫פגיעות ראש ‪355‬‬ ‫פגיעות בלסת העליונה ובפנים ‪357‬‬ ‫פגיעות בעמוד השדרה ‪359‬‬ ‫פגיעות בחזה ‪361‬‬ ‫פגיעות בבטן ובאגן ‪362‬‬ ‫יתר לחץ תוך בטני ‪363‬‬ ‫פגיעות במערכת איברי המין והשתן ‪365‬‬ ‫‪349‬‬ ‫פגיעות שריריות־שלדיות ‪366‬‬ ‫סיבוכים בעקבות טראומה ‪368‬‬ ‫פגיעות כוויה ‪369‬‬ ‫כמעט טביעה ‪371‬‬ ‫תת־חום ‪373‬‬ ‫‪ 18‬אירוע רב נפגעים והטיפול הנמר ץ ‪375‬‬ ‫היערכות גופים לתגובה ‪377‬‬ ‫היערכות והכשרת הצוות ‪377‬‬ ‫נפגעי ֶהדף ‪378‬‬ ‫מגפות מידבקות קשות ‪380‬‬ ‫תת־סידן בדם (‪428 )hypocalcaemia‬‬ ‫יתר סידן בדם (‪429 )hypercalcaemia‬‬ ‫חמצת קטוטית של סוכרת (‪diabetic‬‬ ‫‪430 )ketoacidosis‬‬ ‫מצבי יתר אוסמולריות ויתר גלוקוז בדם ‪432‬‬ ‫תת־גלוקוז בדם (‪433 )hypoglycaemia‬‬ ‫סוכרת תפלה ([‪)Diabetes insipidus [DI‬‬ ‫‪434‬‬ ‫‪ 22‬מצבי חירום במיילדות‬ ‫‪ 19‬המטולוגיה‬ ‫‪383‬‬ ‫‪ 20‬הפרעות אימונולוגיות‬ ‫‪403‬‬ ‫‪ 21‬הפרעות בחילוף חומרים‬ ‫‪419‬‬ ‫תאי דם‪ :‬סוגים‪ ,‬מושגים וערכים תקינים ‪385‬‬ ‫הפרעות של תאי דם אדומים ‪386‬‬ ‫הפרעות של תאי דם לבנים ‪387‬‬ ‫הפרעות של טסיות ‪389‬‬ ‫טיפול נוגד קרישה ‪392‬‬ ‫הפרעות קרישה ‪393‬‬ ‫דם ומוצרי רכיבי דם ‪396‬‬ ‫תגובות לוואי לעירויי דם ‪397‬‬ ‫סכנות של עירויי דם ‪399‬‬ ‫ממאירות המטולוגית ‪401‬‬ ‫איברים ותאים המרכיבים את המערכת‬ ‫החיסונית‪ :‬סקירה ‪405‬‬ ‫מטופל עם דיכוי חיסוני ‪407‬‬ ‫נגיף כשל חיסוני אנושי ‪408‬‬ ‫זאבת אדמנתית מערכתית ( ‪systemic lupus‬‬ ‫]‪410 )erythematosus [SLE‬‬ ‫דלקת מפרקים שגרונתית‬ ‫(‪412 )rheumatoid arthritis‬‬ ‫הפרעות של דלקות כלי דם ‪413‬‬ ‫תגובות אנפילקטיות ואנפילקטואידיות ‪415‬‬ ‫פאוכרומוציטומה (‪421 )phaeochromocytoma‬‬ ‫מחלת אדיסון (‪422 )Addison's disease‬‬ ‫תת־פעילות בלוטת התריס (היפותירואידיזם‪,‬‬ ‫‪ :)hypothyroidism‬בצקת רירית‬ ‫(‪424 )myxoedema‬‬ ‫פעילות יתר של בלוטת התריס‬ ‫(היפרתירואידיזם‪:)hyperthyroidism ,‬‬ ‫תירוטוקסיקוזיס (‪426 )thyrotoxicosis‬‬ ‫‪435‬‬ ‫קדם רעלת הריון ורעלת הריון‬ ‫ (‪437 )pre-eclampsia and eclampsia‬‬ ‫דימום מיילדותי קשה ‪438‬‬ ‫תסחיף מי שפיר‬ ‫([‪439 )amniotic fluid embolism ]AFE‬‬ ‫תסמונת ‪440 HELLP‬‬ ‫דום לב במטופלת ההרה ‪441‬‬ ‫המטופלת ההרה ביחידה לטיפול‬ ‫ נמרץ ‪442‬‬ ‫‪ 23‬הרעלה‬ ‫‪445‬‬ ‫עקרונות כלליים ‪447‬‬ ‫טיפול בהרעלה ‪448‬‬ ‫טוקסידרומים ‪451‬‬ ‫הרעלת סליצילאט (‪452 )salicylate‬‬ ‫הרעלת פאראצטאמול (‪453 )paracetamol‬‬ ‫הרעלת פחמן חד־חמצני ‪455‬‬ ‫הרעלת תרופות נוגדות דיכאון‬ ‫טריציקליות ‪457‬‬ ‫מנה עודפת של סמים אסורים ‪459‬‬ ‫‪ 24‬הערכת השפעת הטיפול הנמרץ ‪461‬‬ ‫טיפול מבוסס ראיות מחקריות ‪463‬‬ ‫ניטור השפעת הטיפול הנמרץ ‪465‬‬ ‫הערכת עלות ותוצאה בטיפול הנמרץ ‪466‬‬ ‫סוגיות אתיות בטיפול הנמרץ ‪467‬‬ ‫כשרות מנטלית והוראות מקדימות‬ ‫(‪468 )advanced directives‬‬ ‫מעקב ובעיות ארוכות טווח ‪469‬‬ ‫נספח א‪ :‬קיצורים נפוצים‬ ‫‪471‬‬ ‫נספח ב‪ :‬בדיקת גזע המוח ותרומת‬ ‫איברים בבריטניה‬ ‫‪475‬‬ ‫מפתח ערכים (אינדקס)‬ ‫‪478‬‬