‫סיפור על דלקת ריאות בהריון‬ ‫ד " ר בועז טירן‬ ‫מכון ריאות‬ ‫המרכז הרפואי תל‪ -‬אביב‬ ‫מקרה‬ ‫תאור ק‬ ‫‪ ‬בת ‪ ,41‬מעשנת‪ .‬בריאה בד"כ‪.‬‬ ‫‪ ‬אסתמה לא פעילה מגיל ‪.20‬‬ ‫‪ ‬בהריון )ראשון(‪.‬‬ ‫מקרה‬ ‫תאור ק‬ ‫בשיעול עם הופעת‬ ‫ל‬ ‫‪ ‬אישפוז בשבוע ‪ 29‬ללהריון עקב החמרה‬ ‫קוצר נשימה ועלית חום‪.‬‬ ‫שיעול יבש‪.‬‬ ‫ל‬ ‫‪ ‬שבוע ללפני אישפוזה הופעת‬ ‫‪ ‬צילום חזה מחדר המיון‪:‬‬ ‫עבודה‬ ‫אבחנת ע‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫רוליד‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬רוצפין ‪ +‬ל‬ ‫ל‬ ‫פנאומוניה מימין‪,‬‬ ‫התלקחות אסתמה‪ ,‬טיפול‪ :‬פרדניזון‪ ,‬אינהלציות ארובנט‬ ‫ופליקסוטייד‪.‬‬ ‫ל‬ ‫שיפור קליני חלקי‪ ,‬עדיין צמרמורת ומדדי דלקת‪.‬‬ ‫נבדקת )אחרי שבוע באישפוז( על ידי רופא ריאות‪ ,‬שמעלה‬ ‫חשד לתפליט פלאורלי – ב‪ US-‬לא רואים תפליט שניתן לנקר‪.‬‬ ‫ך אישפוז ‪1‬‬ ‫מהלך‬ ‫בשיעול‪.‬‬ ‫ל‬ ‫קליני נוסף – ירידת החום ללנורמה ושיפור‬ ‫‪ ‬שיפור ל‬ ‫‪ ‬טופלה באישפוז ‪ 14‬ימים ברוצפין ומאקרולידים‪.‬‬ ‫‪ ‬שוחררה לביתה‪.‬‬ ‫אישפוז ‪2‬‬ ‫בשיעול‪.‬‬ ‫ל‬ ‫עלית חום והחמרה‬ ‫‪ ‬שבוע אחרי השחרור מאישפוז ל‬ ‫‪ ‬מקבלת שוב אנטיביוטיקה בק"ח‪ ,‬ללא הטבה‪ ,‬ופונה למיון‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום חזה‪:‬‬ ‫אישפוז ‪2‬‬ ‫‪ ‬שבוע ‪ 34‬ללהריון‪.‬‬ ‫‪ ‬לאור דיווחי החולה על עליות חום בנוכחות השיפור בתסנין‬ ‫בצילום חזה – יעוץ ללבצע ‪CTA‬‬ ‫ל‬ ‫אטלקטטיים‬ ‫אך עם פסים ל‬ ‫בפרוטוקול לתסחיף ראתי‪:‬‬ ‫סיכום ממצאי ה‪CT-‬‬ ‫מילוי בעורקים הראשיים )עקב האדרה ללא‬ ‫ללא עדות ללפגמי ל‬ ‫‪ ‬לל‬ ‫מספקת של עורקים סגמנטרים(‪.‬‬ ‫של סימפון הביניים עם‬ ‫ושל ‪ ,RML‬עקב חסימה ל‬ ‫של ‪ RLL‬ל‬ ‫‪ ‬תמט ל‬ ‫חומר בצפיפות גבוהה‪ ,‬ובנוסף מילוי הסימפונות של ה‪RLL‬‬ ‫וה‪ RML‬בתוכן סמיך‪.‬‬ ‫‪RML‬‬ ‫‪ ‬בלוטות מוגדלות תת‪-‬קרינליות‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪ ‬פנאומוניה עם הפרשות סמיכות אשר גרמו ללחסימת סימפונות‬ ‫ואבדן נפח?‬ ‫אנדוברונכיאלי רקמתי עם פנאומוניה פוסט‪-‬חסימתית?‬ ‫ל‬ ‫תהליך‬ ‫ל‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪ ‬פנאומוניה עם הפרשות סמיכות אשר גרמו ללחסימת סימפונות‬ ‫ואבדן נפח?‬ ‫אנדוברונכיאלי רקמתי עם פנאומוניה פוסט‪-‬חסימתית?‬ ‫ל‬ ‫תהליך‬ ‫ל‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬האם לבצע ברונכוסקופיה עכשיו ) שבוע ‪ 34‬להריון(?‬ ‫פרוצדורות בדרכי הנשימה בהריוןן‬ ‫‪ ‬מסיבות שונות‪ ,‬נשים רבות בוחרות ללדת בגיל מבוגר יותר‬ ‫מאשר בעבר‪.‬‬ ‫‪ ‬עקב כך עולה הסבירות שנשים עם מחלות ריאה תגענה‬ ‫לבירור פולשני )ברונכוסקופי או פלאורלי( בתקופת ההריון‪.‬‬ ‫‪Interventional Chest Procedures in Pregnancy.‬‬ ‫‪Ross K. Morgan, Armin Ernst. Clin Chest Med 32 (2011) 61–74‬‬ ‫פרוצדורות בדרכי הנשימה בהריוןן‬ ‫‪ ‬לא קיים מידע ממחקרים פרוספקטיביים לגבי פעולות‬ ‫פולשניות בתחום הפולמונולוגי בהריון‪.‬‬ ‫‪ ‬חלק מההמלצות שגובשו נלקחו מסדרות בתחום‬ ‫הגסטרואנטרולוגי וחלקן על פי דעות של מומחים‪.‬‬ ‫‪Interventional Chest Procedures in Pregnancy.‬‬ ‫‪Ross K. Morgan, Armin Ernst. Clin Chest Med 32 (2011) 61–74‬‬ ‫פרוצדורות בדרכי הנשימה בהריוןן‬ ‫‪ ‬על הרופא המבצע תהליך פולשני באישה הרה להכיר את‬ ‫השינויים הפיזיולוגיים והמכניים המתרחשים בהריון‪ ,‬ואת‬ ‫והטיפול‪ ,‬בתרופות ובמקורות‬ ‫ל‬ ‫בכלי האיבחון‬ ‫סיכוני השימוש ל‬ ‫קרינה‪.‬‬ ‫‪Interventional Chest Procedures in Pregnancy.‬‬ ‫‪Ross K. Morgan, Armin Ernst. Clin Chest Med 32 (2011) 61–74‬‬ ‫שינויים בנתיב האויר‬ ‫ היארעות של כשל באינטובציה של נשים הרות נמצאה פי‬ .‫שמונה יותר גבוהה מאשר בחולים בכירורגיה כללית‬ ‫ הינה שיטת דירוג פשוטה‬Mallampati classification  ‫לחיזוי הקושי באינטובציה על סמך ממצאים ויזואליים‬ .‫בפתיחת הפה‬ .‫ משמעותה עליה בקושי‬class-‫ העליה ב‬ Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth 2003;15(7):552e63. , , g , p p y Rizk NW, Kalassian KG, Gilligan T, et al. Obstetric complications in pulmonary and critical care medicine. Chest 1996;110(3):791e809. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32(4):429e34. 32(4):429e34 Figure from Clin Chest Med 32 (2011) 61–74 ‫שינויים בנתיב האויר‬ ,‫ על רקע שינויים הורמונליים‬,‫ מתואר שבצקת פרינגיאלית‬ Mallampati ‫ ואחוז הנשים עם‬,‫מתפתחת במהלך ההריון‬ .‫עולה ללקראת סוף ההריון‬ ‫ ל‬class l 4 ‫ גודש אפי הקשור בהריון עלול למנוע גישה אפית‬ .‫בברונכוסקופיה‬ Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth 1995; 74(6):638e42. Bende M, Hallgarde M, Sjogren U, et al. Nasal congestion during pregnancy. Clin Otolaryngol . Allied Sci 1989;14(5):385e7. ‫שינויים באוורור הראתי בהריוןן‬ ‫היפרוונטילציה משנית ללהשפעת פרוגסטרון‬ ‫ל‬ ‫בתחילת ההריון –‬ ‫ל‬ ‫‪‬‬ ‫)כנראה אפקט מרכזי(‪.‬‬ ‫‪ FRC‬וב‪-‬‬ ‫לעלית הסרעפות עם ירידה ב‪C-‬‬ ‫הגדלה גורמת ל ל‬ ‫ל‬ ‫‪ ‬הרחם‬ ‫‪ .RV‬הנפח המתחלף )‪ (Vt‬עולה וה‪ TLC-‬כמעט לא משתנה‪.‬‬ ‫‪ ‬עליה באוורור הראתי )‪ (VE‬של ‪ .20-50%‬בעיקרו עקב עליה ב‪-‬‬ ‫‪ Vt‬עם עליה קלה בקצב הנשימה )רק ‪ 1-2‬נשימות לדקה(‪.‬‬ ‫שיקולים כלליים בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫השיקול הראשון‪ :‬האם ניתן לדחות את הפרוצדורה עד לשלב‬ ‫מאוחר בהריון או לאחר הלידה?‬ ‫קביעת ‪ risk-benefit‬של הפרוצדורה‪:‬‬ ‫מה הסיכוןן בעיכוב האבחנה או הטיפול לאישה ההרה ו‪/‬או‬ ‫לעובר?‬ ‫סט‪,‬‬ ‫ברונכוסקופיסט‬ ‫ת – ברונכוסקופ‬ ‫תחומית‬ ‫עצות רב‪-‬תחומ‬ ‫התייעצות‬ ‫ד הת‬ ‫תמיד‬ ‫ם תמ‬ ‫לקיים‬ ‫לק‬ ‫רופא מיילדותי‪ ,‬מרדים ‪ ,‬כירורג חזה‪ ,‬נאונטולוג – בהתאם‬ ‫לסיטואציה‪.‬‬ ‫לס טואצ ה‬ ‫‪Abu-Hijleh‬‬ ‫‪Abu‬‬ ‫‪Hijleh M‬‬ ‫‪M. Pulmonary procedures during pregnancy‬‬ ‫‪pregnancy. Bourjeily G‬‬ ‫‪G, Rosene‬‬ ‫‪Rosene‬‬‫‪Montella K.Respiratory medicine. New York (NY): Humana Press; 2009. p. 313.‬‬ ‫שיקולים כלליים בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫‪ ‬אם הוחלט על ביצוע הליך איבחוני ‪ -‬לבחור את הפרוצדורה‬ ‫בעלת התועלת האבחנתית הגבוהה ביותר ועם הסיכון‬ ‫ולעובר‪.‬‬ ‫הנמוך ביותר ללאישה ל‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫התוויות‬ ‫‪ ‬עקרונית –ההתוויות הרגילות לא שונות בהריון‪:‬‬ ‫‪ ‬גניחת דם או בירור של תסמינים ממקור אנדוברונכיאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬ממצאים דימותיים המצדיקים ברונכוסקופיה‪ :‬גוש ראתי‪,‬‬ ‫תסנין חוזר‪ ,‬תמט פרסיסטנטי‪ ,‬אדנופתיה מדיאסטינלית‬ ‫ומחלה פרנכימטית דיפוזית‪.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫התוויות‬ ‫‪ ‬נוכח מגבלות הבדיקה הברונכוסקופית‪ ,‬יש להמנע – במיוחד‬ ‫בהריון ‪ -‬מבדיקות אשר תועלתן הצפויה איננה גדולה‪.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫הכנות‬ ‫‪ ‬אנמנזה טובה כולל רגישויות לתרופות וניסיון העבר עם‬ ‫תרופות לסדציה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה גופנית עם דגש מיוחד על ה‪ upper airway-‬לזיהוי‬ ‫סימנים לבעיה בנתיב אויר‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של חשד ל‪ :difficult airway-‬התיעצות עם מרדים‬ ‫לגבי אופן הסדציה בפרוצדורה‪.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫הכנות‬ ‫‪ ‬עקב נטיה לתת‪-‬לחץ דם בהריון‪:‬‬ ‫‪ ‬לוודא גישה ורידית טובה‪.‬‬ ‫‪ ‬לשקול מתן נוזלים ‪ IV‬לפני הפרוצדורה‪ ,‬במיוחד אם‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫מעל ‪ 4‬שע‬ ‫הנבדקת היתה בצום ע‬ ‫ק‬ ‫‪ ‬קיים סיכון מוגבר לאספירציה של תוכן קיבה בהריון‪ .‬לפני‬ ‫מטוקלופרמיד‬ ‫ד‬ ‫הממליצים על מתן של מטוקלופרמ‬ ‫יש הממל צ ם‬ ‫ה ש‬ ‫גסטרוסקופיה‬ ‫גסטרוסקופ‬ ‫לחיזוק טונוס הספינקטר ולהקטנת נפח הקיבה‪ ,‬אך‬ ‫ה‪.‬‬ ‫ברונכוסקופיה‬ ‫לפני ברונכוסקופ‬ ‫כה לכך לפנ‬ ‫תמיכה‬ ‫איןן תמ‬ ‫בספרות א‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫הכנות‬ ‫‪ ‬יש צורך בתוספת חמצן לצורך שמירה על רזרבת‬ ‫עקב תת‪-‬אוורור‪.‬‬ ‫היפוקסמיה ק‬ ‫ק‬ ‫חמצןן בדם ומניעת‬ ‫‪ ‬בברונכוסקופיה רגילה‪ -‬ירידה של ‪ 15‬ממ"כ ב– ‪PaO2‬‬ ‫ללא תוספת חמצן‪.‬‬ ‫‪ ‬במצבי תת‪-‬אוורור ההמוגלובין העוברי לא מספיק להגן‬ ‫מהיפוקסמיה של העובר‪.‬‬ ‫‪ ‬מומלץ לשמור על סטורציה אמהית של ‪ 96%‬ומעלה בזמן‬ ‫הפרוצדורה‪.‬‬ ‫‪British‬‬ ‫‪t s Thoracic‬‬ ‫‪o ac c Soc‬‬ ‫‪Society‬‬ ‫‪ety guidelines‬‬ ‫‪gu de es o‬‬ ‫‪on d‬‬ ‫‪diagnostic‬‬ ‫‪ag ost c flexible‬‬ ‫‪e beb‬‬ ‫‪bronchoscopy.‬‬ ‫‪o c oscopy Thorax‬‬ ‫‪oa‬‬ ‫‪2001;56(Suppl 1):i1e21.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫הכנות‬ ‫‪ ‬בטרימסטר שלישי )ואף קודם( שכיבה על הגב עלולה לגרום‬ ‫ללחץ של הרחם על ה‪ IVC-‬ולירידת לחץ הדם‪.‬‬ ‫‪ ‬החמרת תופעה זו מוגברת עקב תרופות לסדציה‪.‬‬ ‫ק הימני של האגןן )סיבוב לשמאל((‪.‬‬ ‫‪ ‬מומלץץ להגביה את החלק‬ ‫‪Kinsella‬‬ ‫‪se a S‬‬ ‫‪SM,, Lohmann‬‬ ‫‪o a G‬‬ ‫‪G. Sup‬‬ ‫‪Supine‬‬ ‫‪e hypotensive‬‬ ‫‪ypote s e sy‬‬ ‫‪syndrome.‬‬ ‫‪d o e Obstet Gy‬‬ ‫‪Gynecol‬‬ ‫‪eco‬‬ ‫‪1994;83(5 Pt 1):774e88.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫הכנות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניטור של האישה ההרה‪:‬‬ ‫מדידות )חוזרות( של לחץ דם‪ ,‬קצב הנשימה‪ ,‬ניטור רציף‬ ‫של ריווי חמצן וקצב הלב‪) .‬קפנוגרפיה ‪.(?-‬‬ ‫ניטור עוברי‪:‬‬ ‫לפני שבוע ‪ 28‬ניטור דופק עוברי נחשב לא‪-‬אמין‪ .‬אמנם יש‬ ‫עוברי‪,‬‬ ‫טור עובר‬ ‫ם נניטור‬ ‫הדורשים‬ ‫ם להרדמה הדורש‬ ‫פרוטוקולים‬ ‫מוסדות עם פרוטוקול‬ ‫אך לברונכוסקופיה רגילה כנראה שלא נחוץ‪.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫סדציה‬ ‫של דיכוי נשימתי כתוצאה‬ ‫‪ ‬קיים חשש בהריון ללתגובה מוגזמת ל‬ ‫משימוש בתרופות סדטיביות ומההשלכות של היפוקסמיה‪.‬‬ ‫התחלתי נמוך יותר‪ ,‬תוספות במרווחים‬ ‫ל‬ ‫ככלל‪ :‬שימוש במינון‬ ‫‪ ‬לל‬ ‫גדולים יותר‪ ,‬והמעטה בשילוב תרופות‪.‬‬ ‫לברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫סדציה‬ ‫ לא פורסמו הנחיות ספציפיות לסדציה לברונכוסקופיה‬ American Society for -‫ ולכן ההמלצות של ה‬,‫בהריון‬ .‫ מהוות קו מנחה סביר‬Gastrointestinal G i i lE Endoscopy d Qureshi WA, Rajan E, Adler DG, et al. ASGE guideline: guidelines for endoscopy g py in p pregnant g and lactating g women. Gastrointest Endosc 2005;61(3): 357e62. Category B: there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women and animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus or adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus but animal studies have shown an adverse effect. Category C: there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women but animal studies have either not been performed or have revealed an adverse effect. Category D: studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus; however however, the benefits of therapy may be acceptable despite the risk. Category B: there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women and animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus or adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus but animal studies have shown an adverse effect. Category C: there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women but animal studies have either not been performed or have revealed an adverse effect. Category D: studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus; however however, the benefits of therapy may be acceptable despite the risk. ‫ברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫סיכוני‬ ‫‪ ‬הסיכונים‪ :‬או כתוצאה מתרופות הסדציה או תוצאה של‬ ‫הפרוצדורה עצמה‪.‬‬ ‫‪ ‬נמצא שמרבית תופעות הלוואי מברונכוסקופיה הן תוצאה של‬ ‫התרופות הניתנות במהלך הבדיקה‪:‬‬ ‫‪ Depressed mental status‬‬ ‫‪ Hypoxemia‬‬ ‫‪ Hypoventilation‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪til ti‬‬ ‫‪ Bronchospasm‬‬ ‫‪ Loss of airway protection‬‬ ‫‪ Gastric aspiration‬‬ ‫‪ Cardiac arrhythmias‬‬ ‫‪ Seizures‬‬ ‫ברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫סיכוני‬ ‫‪ ‬סיכוני תרופות לסדציה לעובר‪:‬‬ ‫‪ ‬טרטוגנזיס בשליש הראשון להריון‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר מכן‪:‬‬ ‫‪ Hypoxia‬‬ ‫‪ Hypoperfusion‬‬ ‫‪ Induction of premature labor‬‬ ‫דת האפשר(‬ ‫במידת‬ ‫הלידוקאיןן במ‬ ‫נון הל דוקא‬ ‫במינון‬ ‫‪) ‬הפחתה במ‬ ‫ברונכוסקופיה בהריוןן‬ ‫ק‬ ‫סיכוני‬ :‫ סיכונים הקשורים בפרוצדורה‬  Hypoxemia  Hypertension  Bronchospasm,  Respiratory distress  Vagally mediated hypotension  Pulmonary hemorrhage  Pneumothorax Interventional Chest Procedures in Pregnancy. Ross K. Morgan, Armin Ernst. Clin Chest Med 32 (2011) 61–74 ‫למקרה‪:‬‬ ‫בחזרה ק‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫על ברונכוסקופיה‪.‬‬ ‫והוחלט ל‬ ‫ל‬ ‫דיסיפלינרי"‬ ‫ל‬ ‫מולטי‪-‬‬ ‫התקיים דיון " ל‬ ‫האישה עברה ברונכוסקופיה בשבוע ‪.35‬‬ ‫הפעולה בוצעה בחדר ניתוח בהשתתפות מרדים מיילדותי‪,‬‬ ‫ובנוכחות רופא נשים‪.‬‬ ‫סדציה – קטאמין )‪.( FDA Pregnancy class C‬‬ ‫למקרה‪:‬‬ ‫בחזרה ק‬ ‫‪ ‬ממצא אנדוברונכיאלי בשרני החוסם את סימפון הביניים‪.‬‬ ‫‪ ‬נלקחו ביופסיות ברונכיאליות‪ ,‬ללא סיבוכים‪.‬‬ ‫למקרה‪:‬‬ ‫בחזרה ק‬ ‫‪ ‬ממצא אנדוברונכיאלי בשרני החוסם את סימפון הביניים‪.‬‬ ‫‪ ‬נלקחו ביופסיות ברונכיאליות‪ ,‬ללא סיבוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬תוצאות היסטולוגיה‪.Squamous cell carcinoma :‬‬ ‫למקרה‪:‬‬ ‫בחזרה ק‬ ‫‪ ‬עברה ניתוח קיסרי יזום בשבוע ‪ 36‬אחרי קבלת תשובת‬ ‫הביופסיה‪.‬‬