1. No category

‫מאמרים‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 151‬חוב' ‪ • 4‬אפריל ‪2012‬‬
‫קרצינומה אדנו–כיסתית של עץ הסימפונות‬
‫(‪ :)Tracheobronchial tree‬שבע פרשות חולים‬
‫תקציר‪:‬‬
‫רקע‪ :‬קרצינומה אדנו–כיסתית (‪ )adenoid cystic carcinoma‬של מערכת הנשימה היא צורה‬
‫נדירה של שאת ממאירה (‪ )Malignant tumor‬שמקורה בבלוטות הרוק‪ .‬ניתוח לכריתת‬
‫השאת‪ ,‬עם או ללא רדיותרפיה‪ ,‬מומלץ באופן כללי‪ .‬לחולים אשר אין אפשרות לנתחם‪,‬‬
‫טיפול רדיותרפיה וטיפול תוך סימפוני (‪ )Endobronchial‬הכוללים לייזר והכנסת תומכן‪,‬‬
‫מהווים חלופה טיפולית חשובה‪.‬‬
‫שיטות‪ :‬מדווח במאמרנו על שבעה חולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו–כיסתית‬
‫שאובחנו וטופלו במכון ריאות במרכז הרפואי רבין בין השנים ‪.2006-2000‬‬
‫תוצאות‪ :‬שלושה מהחולים היו גברים ו–‪ 4‬נשים‪ ,‬עם טווח גילים בזמן האבחנה מ–‪79-31‬‬
‫שנים‪ ,‬כולם לא מעשנים‪ .‬תסמינים עיקריים בהתקבלותם כללו שיעול יבש‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫וגניחת דם‪ .‬רק שני חולים היו כשירים לניתוח בזמן התקבלותם ול–‪ 4‬חולים היו גרורות‬
‫מקומיות או מרוחקות‪ .‬בשישה חולים השאת התפתחה בקנה הנשימה‪ ,‬עם סימן לחסימה‬
‫של חלל קנה הנשימה‪ .‬בארבעה חולים נמצאו גם פגיעות בסימפונות הראשיים‪ .‬שני חולים‬
‫עם מחלה לא גרורתית עברו ניתוח לכריתת השאת עם קרינה חיצונית‪ .‬בארבעה חולים‬
‫בוצע טיפול בלייזר ובברכיתרפיה (הקרנה תוך סימפונית)‪ .‬שני חולים עם היצרות חמורה‬
‫של דרכי האוויר שהייתה עמידה לרדיותרפיה‪ ,‬טופלו בהצלחה בלייזר ובהכנסת תומכן‬
‫בתוך הקנה‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬טיפול תוך סימפוני (אנדו ברכיאלי) הכולל ברכיתרפיה‪ ,‬לייזר והכנסת תומכן‪,‬‬
‫מהווה חלופה טיפולית מוצלחת בחולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו–כיסתית של‬
‫מערכת הנשימה העמיד לרדיותרפיה‪.‬‬
‫מילות מפתח‪:‬‬
‫לייזר; ברכיתרפיה; קרצינומה אדנו־כיסתית; תומכן‪.‬‬
‫‪:KEY WORDS‬‬
‫‪.Adenocystic carcinoma; Laser; Brachyteraphy; Stent‬‬
‫הקדמה‬
‫קרצינומה אדנו–כיסתית של מערכת הנשימה היא סוג נדיר של‬
‫אדנוקרצינומה‪ ,‬אשר מוצאה מבלוטות הרוק‪ ,‬עם נטייה לחדירה‬
‫מקומית נשנית ולגרורות אופייניות הגדלות במשך תקופה ארוכה [‪3-‬‬
‫‪ .]1‬בשל מהלך ייחודי זה‪ ,‬המהלך ארוך הטווח עבור קרצינומה אדנו–‬
‫כיסתית הוא מורכב‪ ,‬עם מאפיינים קליניים שאינם סגוליים‪ ,‬אשר‬
‫יכולים לכלול החל בשיעול ותסמינים דמויי גנחת וכלה בחסימת דרכי‬
‫האוויר‪ .‬כריתת השאת בניתוח היא הליך הבחירה שמטרתו להשתלט‬
‫על מעורבות מקומית‪ .‬טיפול ברדיותרפיה נשקל בחולים עם כריתה‬
‫חלקית או בחולים שאינם כשירים לניתוח [‪ .]5,4‬שימוש בטיפול תוך‬
‫קני כולל לייזר והכנסת תומכן‪ ,‬המהווים חלופה טיפולית חשובה‬
‫בחסימת דרכי אוויר שאינה מגיבה לרדיותרפיה בלבד [‪.]6‬‬
‫במאמרנו זה אנו מתארים את המאפיינים הקליניים‪ ,‬האבחנה‪,‬‬
‫מודלים טיפוליים ותוצאות של שבע פרשות חולים עם סרטן מסוג‬
‫קרצינומה אדנו–כיסתית עם מעורבות עץ הסימפונות (‪Tracheobronchial‬‬
‫‪ ,)tree‬אשר טופלו על ידינו במרכז הרפואי רבין בשש השנים האחרונות‪.‬‬
‫שיטות המחקר‬
‫‪202‬‬
‫בתקופה של שש שנים‪ ,‬משנת ‪ 2000‬ועד ‪ ,2006‬אבחנו וטיפלנו‬
‫בשבעה חולים עם סרטן מסוג קרצינומה אדנו–כיסתית‪ .‬כל החולים‬
‫עברו בדיקות תפקודי ריאות‪ ,‬טומוגרפיה מחשבית (‪ )CT‬ובדיקת‬
‫‪2‬‬
‫ויקטוריה רוסנוב‬
‫‪2‬‬
‫מרדכי קרמר‬
‫‪1‬‬
‫דוד שטרית‬
‫‪1‬מערך הריאות‪ ,‬בית החולים מאיר‪ ,‬כפר סבא‬
‫‪2‬מכון ריאות‪ ,‬מרכז רפואי בילינסון‪ ,‬פתח תקווה‬
‫ברונכוסקופיה עם ביופסיה‪ .‬אבחנה נקבעה על פי תוצאות של דגימות‬
‫היסטולוגיות‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫בטבלה ‪ 1‬מסוכמים המאפיינים הקליניים העיקריים של החולים ומצב‬
‫חוליים בעת התקבלותם‪ .‬כפי שמוצג בטבלה ‪ ,1‬שלושה חולים היו‬
‫גברים (‪ )43%‬ו–‪ 4‬היו נשים (‪ ,)57%‬עם גיל מייצג באבחנה שנע בין ‪79-‬‬
‫‪ 31‬שנים (ממוצע ‪ 57‬שנים)‪ .‬כולם לא מעשנים‪ .‬תסמינים עיקריים כללו‬
‫שיעול יבש ברוב החולים (‪ ,)86% ,6‬קוצר נשימה ב–‪ 3‬מהחולים (‪)43%‬‬
‫וגניחת דם (המופטיזיס) בשני חולים (‪ .)29%‬רק שני חולים היו כשירים‬
‫לניתוח בזמן התקבלותם‪ ,‬ול–‪ 4‬חולים היו גרורות מקומיות ומרוחקות‪.‬‬
‫חולה אחד לא התאים לניתוח עקב מחלה מקומית מתקדמת‪.‬‬
‫כל החולים עברו ברונכוסקופיה‪ .‬לשישה חולים הייתה שאת‬
‫(‪ )Tumor‬בקנה הנשימה עם סימן לחסימה של חלל קנה הנשימה‪.‬‬
‫בארבעה חולים נמצאו גם אזורים פגועים בסימפון‪ .‬בברונכוסקופיה‪,‬‬
‫השאת האדנואידית נכחה בצורה אופיינית כמסה אונתית לבנה–‬
‫צהובה מכוסה ברירית (‪ )Mucosa‬הסימפונית (תמונה ‪ 1‬א)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫רק שני חולים שפיתחו מחלה מקומית עברו ניתוח לכריתת השאת‪.‬‬
‫בעקבות כריתה חלקית בלבד (אזורי השוליים לא היו חופשיים)‪ .‬בשני‬
‫מאמרים‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 151‬חוב' ‪ • 4‬אפריל ‪2012‬‬
‫טבלה ‪:1‬‬
‫מאפיינים קליניים של חולים עם סרטן קרצינומה אדנו–כיסתית‬
‫מאפיינים‬
‫‪N=7‬‬
‫מין‪ :‬זכר‪/‬נקבה‬
‫‪3/4‬‬
‫גיל‪ :‬חציון (טווח)‪ ,‬שנים‬
‫‪)79-31( 57‬‬
‫עישון‪ :‬כן‪/‬לא‬
‫‪0/7‬‬
‫סימפטומים בקבלה‪:‬‬
‫שיעול‬
‫קוצר נשימה‬
‫המופטיזיס‬
‫‪6‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫מיקום‪:‬‬
‫טרכיאה‬
‫סימפון ראשי‬
‫‪6‬‬
‫‪4‬‬
‫נוכחות גרורות‬
‫‪4‬‬
‫החולים הושלם הניתוח בהקרנה חיצונית‪ .‬חולה אחד עבר טיפול‬
‫בלייזר לפני הניתוח והשני עבר ברכיתרפיה לאחר הניתוח‪ .‬טיפול‬
‫רב בלייזר (עד ‪ 14‬פעולות) בוצע בארבעה מהחולים‪ .‬שני חולים‬
‫שאובחנו בשלב מאוחר והיו במצב ירוד‪ ,‬טופלו רק בקרינה חיצונית‪,‬‬
‫ללא שיפור משמעותי‪ .‬שני חולים נפטרו שלושה חודשים ושמונה‬
‫חודשים‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬לאחר שאובחנו‪ .‬הקרנה מקומית תוך קנית‬
‫בוצעה בארבעה מהחולים‪ ,‬והודגם בעקבות זאת שיפור משמעותי‬
‫בתהליך הקליני‪ ,‬בתפקודי הריאות ובממצאים הברונכוסקופיים‪.‬‬
‫מנות הקרינה היו ‪ G6000 ,2500 G ,G1250‬ו–‪.G1500‬‬
‫שני חולים עם היצרות חמורה של דרכי הנשימה אשר היו עמידים‬
‫לקרינה טופלו בלייזר ובתומכן שהוכנס לקנה הנשימה (תמונה ‪ 1‬ב)‪.‬‬
‫אחד מהם‪ ,‬למרות מחלה מפושטת מההתחלה‪ ,‬שרד חמש שנים‪,‬‬
‫והשני המשיך להיות במצב יציב במשך שנה וחצי‪ .‬בתמונה ‪ 2‬מוצגת‬
‫היסטולוגיה אופיינית של חולה עם קרצינומה אדנו–כיסתית של עץ‬
‫הסימפונות‪ .‬אנחנו ממשיכים עם השגחה וטיפול רפואי בארבעת‬
‫החולים החיים‪.‬‬
‫דיון‬
‫קרצינומה אדנו–כיסתית היא צורה לא שכיחה של ממאירות‬
‫במערכת הנשימה‪ ,‬אשר צומחת מבלוטות הרוק‪ .‬כמו כן‪ ,‬מלבד‬
‫קנה הנשימה והסימפונות‪ ,‬השאת יכולה להופיע גם בבלוטות רוק‬
‫באיברים אחרים כדוגמת שדיים‪ ,‬עור‪ ,‬צוואר הרחם ומערכת העיכול‬
‫העליונה‪ .‬קרצינומה אדנו–כיסתית היא שאת ממאירה בעלת קצב‬
‫גדילה איטי‪ ,‬עם נטייה להישנות מקומית ולגרורות מרוחקות בצורה‬
‫אופיינית לאחר תקופה ארוכה [‪ .]3-1‬מבחינה היסטולוגית‪ ,‬השאת‬
‫מורכבת מבלוטות רוק מרובות המכילות ריר רב (תמונה ‪.)2‬‬
‫הצטברות מאגר שופע של חלבון רירי הורסת את התפקוד‬
‫הנורמאלי של רקמת הריאה‪ .‬דפנות הבועיות (אלוואולות) מראות‬
‫שינויים אטיפיים מקומיים באפיתל הריריתי (המוצינוזי)‪ .‬אחד‬
‫המאפיינים האבחוניים הוא נוכחות מקבץ קטן יחיד או מפוזר של‬
‫תאי גידול רירי הנמצאים בתוך המאגר של החלבון הרירי‪ .‬בעבר‬
‫נקראה השאת "ציסטאדנומה מוצינוזית" (‪,(Mucinous cystadenoma‬‬
‫עם ממאירות גבולית‪ .‬בשל יכולתה ליצור גרורות מרוחקות ובשל‬
‫התנהגות תוקפנית‪ ,‬שונה שמה של השאת ל"קרצינומה אדנו–‬
‫כיסתית"‪ .‬השאת מתפשטת על ידי התארכות מקומית דרך דפנות‬
‫קנה הנשימה ושולחת גרורות לבלוטות הלימפה‪ .‬אופיינית מעורבות‬
‫של מערכת העצבים‪ .‬זמן הגדילה איטי והמהלך הקליני ארוך באופן‬
‫יחסי‪ ,‬ולכן נחשבת השאת כממאירות בדרגת התקדמות נמוכה [‪.]9‬‬
‫תמונה ‪ - 1‬א'‪:‬‬
‫מראה אופייני של קרצינומה‬
‫אדנו–כיסתית בדרכי האוויר‬
‫כפי שנצפה בברונכוסקופיה‬
‫תמונה ‪ - 1‬ב'‪:‬‬
‫חולה עם קרצינומה אדנו–כיסתית‬
‫שעבר הכנסת תומכן לדרכי האוויר‬
‫תמונה ‪:2‬‬
‫מראה היסטולוגי אופייני של קרצינומה אדנו–כיסתית‬
‫השכיחות של קרצינומה אדנו–כיסתית לא נחקרה‪ .‬על פי מספר‬
‫מחברים‪ ,‬השכיחות של שאת בקנה הנשימה היא פחות מ–‪0.2‬‬
‫ל–‪ 100,000‬אנשים בשנה ‪ -‬בערך חצי מהם מתגלים כסרטן מסוג‬
‫אדנוקרצינומה [‪ .]5‬סרטן מסוג קרצינומה אדנו–כיסתית של הקנה‬
‫והסימפונות מופיע בצורה אופיינית יחד עם תסמינים של שיעול‪,‬‬
‫קוצר נשימה וצרידות‪ .‬חולים רבים מאובחנים לאחר אבחנה שגויה של‬
‫גנחת וכישלון טיפולי בעקבות זאת [‪ .]11,10‬בדרכי הנשימה התחתונות‬
‫יכולה הממאירות להוביל לחסימת הסימפונות‪ ,‬בעקבות תמט של‬
‫הריאה ודלקת ריאות [‪.]13,12‬‬
‫טיפול סטנדרטי הוא ניתוח לכריתת השאת המלווה לעיתים‬
‫קרובות בהקרנות [‪ .]14,5,4‬שיעור ההפוגה בדיווחים נע בין ‪.57%-42%‬‬
‫זמן ההישרדות הממוצע לאחר ניתוח לכריתה נע בין ‪ 7.5‬שנים ל–‪118‬‬
‫חודשים‪ .‬קרצינומה אדנו–כיסתית נוטה לחדור לדרכי הנשימה‪ ,‬ובשל‬
‫כך קיים קושי בכריתה באופן מלא ומכאן הנטייה להישנות מקומית‪.‬‬
‫רדיותרפיה (קרינה חיצונית או ברכיתרפיה) נחשבת כבחירה מתאימה‬
‫עבור חולים אלו [‪.]5‬‬
‫לחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬עם חסימה חמורה של דרכי‬
‫הנשימה משנית לשאת בסימפונות אשר סובלים מקוצר נשימה‪,‬‬
‫טיפול תוך סימפוני מועיל‪ ,‬משכך כאבים ויכול לשפר משמעותית‬
‫את איכות חייהם‪ .‬בעשרים השנים האחרונות‪ ,‬שימוש בלייזר‬
‫כטיפול במחלות תוך סימפוניות נבדק‪ ,‬והתקבל כחלופה טיפולית‬
‫‪203‬‬
‫מאמרים‬
2012 ‫ • אפריל‬4 '‫ • חוב‬151 ‫הרפואה • כרך‬
:2 ‫טבלה‬
‫פרטי החולים ואנמנזה‬
‫תוצאה‬
‫משך מעקב‬
)‫(חודשים‬
'‫מס‬
‫פרוצדורות‬
‫טיפול‬
‫מיקום‬
‫הליך אבחוני‬
‫תסמינים‬
)‫(חודשים‬
‫גיל‬
‫מין‬
'‫מס‬
‫חולה‬
‫חי‬
14
6
‫ תומכן‬+‫לייזר‬
‫ סימפון‬+ ‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
1
79
‫ז‬
1
‫נפטר‬
8
8
‫ קרינה‬+‫תומכן‬
‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
3
72
‫ז‬
2
‫חי‬
8
3
‫ברכיתרפיה‬
‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
2
75
‫נ‬
3
‫ סימפון‬+ ‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
4
‫חי‬
10
11
‫לייזר‬
4
46
‫ז‬
‫חי‬
28
10
‫לייזר‬
‫ סימפון‬+ ‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
3
45
‫נ‬
5
‫נפטר‬
18
6
‫קרינה‬
‫סימפון ימני‬
‫ברונכוסקופיה‬
2
31
‫נ‬
6
‫חי‬
9
6
‫ תומכן‬+‫לייזר‬
‫קנה‬
‫ברונכוסקופיה‬
2
50
‫נ‬
7
‫לסיכום‬
,‫הצגנו במאמר זה שבע פרשות חולים עם קרצינומה אדנו–כיסתית‬
‫ במכון ריאות‬2006-2000 ‫אשר אובחנו וטופלו במשך שש שנים בין‬
.‫ מרכז רפואי שלישוני במרכז ישראל‬,‫במרכז הרפואי רבין‬
.‫הבחירה הטיפולית היא ניתוח לכריתת השאת המלווה ברדיותרפיה‬
‫ טיפולים‬.‫ לייזר והכנסת תומכן‬,‫טיפול תוך סימפוני כלל ברכיתרפיה‬
‫אלה מהווים חלופה טיפולית חשובה לחסימת סימפונות או לפגיעה‬
.‫ המשפרת באופן מובהק את איכות החיים‬,‫בקנה הנשימה‬
•
‫ דוד שטרית‬:‫מחבר מכותב‬
‫ מרכז רפואי מאיר‬,‫מחלקת ריאות‬
44281 ‫ כפר סבא‬,59 ‫רחוב טשרניחובסקי‬
09-7404832 :‫ פקס‬,09-7472512 :‫טל‬
[email protected] :‫דוא"ל‬
.‫חשובה בחסימה תוך סימפונית או בפגיעה בקנה הנשימה‬
‫טכניקה זו מאפשרת הישרדות ארוכה יותר כאשר היא משולבת‬
‫ ההשפעה של לייזר על הרקמות היא נמק‬.]9[ ‫עם טיפולים נוספים‬
‫ דיווחים‬.‫ ובמצבים נדירים מופיעים דימומים‬,‫תרמי והתקרשות‬
‫ לאחר ברונכוסקופיה‬92%–‫ ל‬84% ‫על שיפורים קליניים נעים בין‬
‫ סקירה‬,‫ למרות שאין מחקרים אקראיים מקיפים בנושא‬.]6[ ‫בלייזר‬
‫של מחקרים היסטוריים מציעה שיפור בהישרדות בחולים אשר‬
.‫מטופלים בשיטות תוך סימפוניות‬
‫פרוטזה תוך סימפונית היא תומכן אשר ניתן להשתמש בו בתוך‬
‫ פעולת התומכן יעילה במיוחד‬.‫או מחוץ לחסימה התוך סימפונית‬
.‫בצירוף עם גישות נוספות כמו לייזר וכריתה מכאנית של השאת‬
,‫קיימים סוגים שונים של תומכנים כדי לאפשר בחירה נכונה‬
‫ חלופות טיפוליות נוספות לטיפול תוך‬.]6[ ‫בהתאם למצב הקליני‬
‫ והרחבה‬Cryotherapy ,Electrocautery ,‫ טיפול פוטודינמי‬:‫קני כוללות‬
.]6[ ‫עם בלון‬
‫ביבליוגרפיה‬
1. Moran CA, Suster S & Koss
MN, Primary adenoid
cystic carcinoma of the
lung: a clinicopathologic
and immunohistochemical
study of 16 cases. Cancer,
1994; 73: 1390-1397.
2. Moran CA, Primary
salivary gland-type tumors
of the lung. Semin Diagn
Pathol, 1995;12:106-122.
3. Nomori H, Kaseda S &
Kobayashi K, Adenoid cystic
carcinoma of the trachea
and main-stem bronchus:
a clinical, histopathologic
and immunohistochemical
study. J Thorac Cardiovasc
Surg, 1988;96:271-277.
4. Maziak DE, Todd TR,
Keshavjee SH & al, Adenoid
cystic carcinoma of the
airway: thirty-two-year
experience. J Thorac
Cardiovasc Surg, 1996;
112:1522-1532.
5. Kanematsu T, Yohena T,
Uehara T & al, Treatment
outcome of resected and
nonresected primary adenoid
cystic carcinoma of the lung.
Ann Thorac Cardiovasc
Surg, 2002;8:74-77.
6. Simoff M, Endobronchial
management of advanced
lung cancer. Cancer
control, 2001; 8:337-343.
7. Higashiyama M, Doi O,
Kodama K & al, Cystic
mucinous adenocarcinoma
of the lung. Two cases
of cystic variant of
mucus-producing lung
adenocarcinoma. Chest,
1992;101:763-766.
8. Brownlee N, Mott R, Mahar
A & Roggli V, Mucinous
(colloid) adenocarcinoma
of the lung. Arch Pathol Lab
Med 2005; 129: 121-122.
9. Albers E, Lawrie T, Harrell JH
& Yi ES, Tracheobronchial
adenoid cystic carcinoma: a
clinicopathologic study
of 14 cases. Chest, 2004;
125: 1160-1165.
10.Mehra PK & Woessner KM,
Dyspnea, wheezing, and
airways obstruction: is it
asthma? Allergy Asthma
Proc, 2005; 26:319-322.
11.Swierczynska M, Bochenek
G, Nizankowska-Mogienicka
E & al, A case of tracheal
adenoid cystic carcinoma
in a young women.
Pnemonol Alergol Pol,
2001; 69: 295-299.
12.Vigg A, Mantri S & Vigg A,
Adenoid cystic carcinoma of
trachea. Indian J Chest Dis
Allied Sci, 2004;46: 287-289.
13.Qui S, Nampoothiri MM,
Zaharopoulos P & Logrono
R, Primary pulmonary
adenoid cystic carcinoma:
report of a case diagnosed
by fine-needle aspiration
cytology. Diagn Cytopathol,
2004; 30: 51-56.
14.Guerin RA, Touboul E,
Catach E & al, Radiotherapy
of primary malignant
tumors of the trachea.
Apropos of 31 cases. Rev
Mal Respir, 1984; 1: 227-231.
15.Marechal F & PerrinFayolle M, Laser treatment
in malignant tracheobronchial pathology. Rev
Pneumol Clin, 1985; 41: 5-7.
204