‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫פעילות גופנית במניעת‬ ‫שברים ונפילות ‪-‬‬ ‫מרשם למטופל )ת(‬ ‫פרופ' נעמה קונסטנטיני‬ ‫המרכז לרפואת ספורט ‪ -‬הדסה אופטימל‪,‬‬ ‫מחלקה אורתופדית – ביה"ח הדסה‬ ‫‪3.7.13‬‬ ‫פעילות גופנית מונעת תמותה מוקדמת‬ ‫‪USA government guidelines 2008‬‬ ‫‪1‬‬ ‫תשע"ג‬/‫תמוז‬/‫כ"ח‬ THE LANCET Jul 2012 • Large cohort studies suggest that participate in at least one sport every week is associated with a 20–40% reduction in all-cause mortality compared with non- participation Karim M Khan, Lancet 2012; 380: 59–64 2 ‫תשע"ג‬/‫תמוז‬/‫כ"ח‬ Jaques R, Loosemore M, The Lancet, Vol 380 July 7, 2012 The Effect of a Healthy Lifestyle “Squaring off” the Geriatric Curve Low-Risk Lifestyle (active, non-smoker) Deficient Survival “The goal is to die young,Agebut as late as possible.” Aldous Huxley NEJM, April 1998 3 With courtesy of Dr. Bob Sallis ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫גורמים הקובעים את מסת‪-‬חוזק העצם‬ ‫‪Bone strength and risk of fracture depends upon‬‬ ‫‪the mineral density and content, internal‬‬ ‫‪structure and quality of bone.‬‬ ‫• גנטיקה )‪(60-80%‬‬ ‫• סביבה הורמונלית‬ ‫• תזונה‬ ‫• אחרים )תרופות וכד'(‬ ‫•פעילות גופנית‬ ‫‪ ...‬למה?‬ ‫חוק וולף‬ ‫‪Wolfe’s Low‬‬ ‫עצם נבנית )‪ (Osteoblastic activity‬בפרופורציה‬ ‫לכוחות ‪ -‬עומסים שמופעלים עליה‬ ‫כוחות ‪ -‬עומסים שפועלים בעת מאמץ גופני‪:‬‬ ‫‪4‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫חוק וולף‬ ‫‪Wolfe’s Low‬‬ ‫עצם נבנית בפרופורציה לעומסים שמופעלים עליה‬ ‫כוחות ‪ -‬עומסים שפועלים בעת מאמץ גופני‪:‬‬ ‫‪ .1‬כוחות משיכה של השריר ‪ -‬גיד בנקודת אחיזתו‬ ‫‪ .2‬כוחות דחיסה הנובעים מכוח הכובד‬ ‫‪ .3‬כוחות הנובעים מסוג הפעילות‬ ‫‪BLU - Bone Loading Unit values‬‬ ‫מדד העמסה מכנית‬ ‫השרירים( על הירך וע"ש הנובעת מפ"ג‬ ‫)כוחות החזר מהקרקע וכוח פעולת‬ ‫המדד מורכב מ‪ 2 -‬ציונים‪:‬‬ ‫•ציון עומס‪ :‬מ‪" = 1 -‬עומס נמוך" ל‪" = 3 -‬עומס גבוה"‪.‬‬ ‫•ציון קצב יישום העומס‪ :‬מ‪" = 1 -‬קצב נמוך" ל‪" = 3 -‬קצב גבוה"‬ ‫)פעילויות עם אימפקט(‪.‬‬ ‫ה‪ BLU -‬חושב ע"י חיבור ציון העומס הממוצע )ירך וע"ש( ‪ +‬ציון קצב‬ ‫יישום העומס הממוצע )ירך וע"ש(‪ .‬מאחר והקצב שבו מופעל העומס‬ ‫חשוב יותר מהעומס עצמו‪ ,‬הוא מוכפל בנוסחת החישוב פי ‪.3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫פעילות גופנית נושאת משקל הינה בעלת‬ ‫יתרונות רבים לבריאות העצם‪.‬‬ ‫עקרונות ביישום אימון גופני לבריאות העצם‬ ‫•ספציפיות‪ :‬רק האזורים בשלד שנחשפים לעומסים‬ ‫יעברו שינויים הסתגלותיים‬ ‫•עומס יסף‪ :‬שינויי הסתגלות יתרחשו רק כשהעומס‬ ‫המופעל גדול יותר מהעומסים השגרתיים אליהם חשוף‬ ‫האזור‪ .‬שינויים מתמשכים מחייבים עלייה הדרגתית‬ ‫בעומס‪.‬‬ ‫•הפיכות‪ :‬היתרון הנזקף לפעילות הגופנית עלול שלא‬ ‫להישמר עם ישנה הפחתה משמעותית במאמץ‪.‬‬ ‫)שיעור הירידה במסת העצם בעת הפסקת תוכנית אימון‪ ,‬והאם יש הבדל בין צעירים‬ ‫למבוגרים בירידה במסת העצם בעקבות הפסקת אימונים אינם ברורים(‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫יתרונות הפעילות הגופנית בהקשר‬ ‫של בריאות העצם במעגל החיים‬ ‫•ילדות‪ ,‬התבגרות ו"בוגרות" מוקדמת ‪ -‬הגעה‬ ‫למסת עצם מקסימלית‬ ‫•בוגרות ‪ -‬שמירה על מסת העצם עד לעשור החמישי‬ ‫•מבוגרים ‪ -‬צמצום אובדן מסת העצם עם העליה‬ ‫בגיל‬ ‫•קשישים ‪ -‬הפחתת נפילות ושברים‬ ‫‪BMD of Female Athletes‬‬ ‫‪As % of Active Women‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Leg‬‬ ‫‪Arm‬‬ ‫‪Hip‬‬ ‫‪Spine‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪-5‬‬ ‫‪Weights Cycling‬‬ ‫‪Run‬‬ ‫‪Swim‬‬ ‫‪Soccer‬‬ ‫‪VB‬‬ ‫‪ASBMR‬‬ ‫‪7‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫צפיפות עצם ברקדניות מתבגרות‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.129‬‬ ‫רקדניות‬ ‫ביקורת‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪1.07‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫מ‪(2‬‬ ‫"‬ ‫ס‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫)‪FBMD(p=0.001‬‬ ‫)‪LBMD(p=0.02‬‬ ‫)‪TBMD(p=0.001‬‬ ‫‪Constantini , Ish Shalom & Rosen 1999‬‬ ‫התסמונת המשולשת של הספורטאית‬ ‫דוגמה לחוסר האפקטיביות של המאמץ הגופני לפצות על‬ ‫השפעות שליליות של גורמים אחרים הקשורים בבריאות העצם‪.‬‬ ‫ה‬ ‫ה‬ ‫‪8‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫‪ 60%‬מהסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס מוסבר ע"י‬ ‫מסת העצם שנצברת בילדות‪.‬‬ ‫העלייה בצפיפות העצם שמושגת בילדות נשמרת במהלך ההתבגרות‬ ‫ולתוך הבגרות‪ .‬הדבר מחזק את חשיבותם של הרגלי הפעילות הגופנית‬ ‫בילדות לטובת בריאות העצם בהמשך מעגל החיים‪.‬‬ ‫אצל מבוגרים גם אם נצפתה עלייה קטנה במסת העצם בתגובה לאימון עם‬ ‫איפקט גבוה‪ ,‬שינוי זה אבד כאשר הגירוי האימוני פסק‬ ‫”‪"Use it – or loose it‬‬ ‫צפיפות עצם בהתבגרות נישאת אל המנופאוזה‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‪ 78‬נשים לאחר הפסקת המחזור‬ ‫שאלון לגבי הרגלי פ"ג מגיל ‪ 12‬לאורך החיים‬ ‫‪50< ,35‬‬‫‪35-49, 19‬‬‫‪19-34 ,12‬‬‫נערך חישוב לגבי ‪ 4‬תקופות‪12-18 :‬‬ ‫צפיפות עצם נמדדה ע"י ‪DEXA‬‬ ‫‪ 12‬נמצאה במתאם חיובי עם מסת העצם‬‫רק פ"ג בגיל ‪12-18‬‬ ‫‪Rideout, Calcif Tissue Int 2006‬‬ ‫‪9‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫פ"ג וצפיפות עצם בגיל מבוגר‬ ‫• עשרות מחקרים – תצפיתיים‪ /‬התערבותיים – נערכו בנושא‬ ‫• מגון גילאים‪ ,‬מגוון סוגי פ"ג‪ ,‬מגוון עצימויות ונפחי פעילות‬ ‫‪Kohrt, MSSE 2004‬‬ ‫‪Borer, Sport Med 2005‬‬ ‫פ"ג וצפיפות עצם בגיל מבוגר‬ ‫• רוב גדול של המחקרים‪ :‬שימור‪/‬הגברה קלה של מסת עצם‬ ‫לעומת בסיס‪ /‬קבוצת בקורת‬ ‫‪Borer, Sport Med 2005‬‬ ‫‪10‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫השפעת הפעילות הגופנית על‬ ‫• מסת‪/‬חוזק‪/‬מבנה עצם‬ ‫• נפילות‬ ‫• שברים‬ ‫‪2011‬‬ ‫‪11‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫‪2011‬‬ ‫‪12‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫מה המרשם?‬ ‫פירמידת‬ ‫הפעילות הגופנית‬ ‫מתוך‬ ‫נייס וקונסטנטיני‬ ‫‪2011‬‬ ‫‪13‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫מרשם לפעילות גופנית ‪Exercise prescription-‬‬ ‫)משתני האימון(‬ ‫‪FITT‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫סוג הפעילות‬ ‫עצימות‬ ‫משך‬ ‫תדירות‬ ‫‪Frequency‬‬ ‫‪Intensity‬‬ ‫‪Time‬‬ ‫‪Type‬‬ ‫הליכה וצפיפות עצם בגיל מבוגר‬ ‫• ‪ 82‬נשים פוסטמנופאוזליות‪ ,‬גיל ממוצע ‪ ,58‬ללא מחלות רקע‬ ‫• ההערכה כללה מבחן מאמץ‪ ,‬צפיפות עצם‪ ,‬מדדי שחלוף‬ ‫• ההתערבות‪ :‬הליכה בקצב ‪ 4.8‬קמ"ש‪ X4 ,‬בשבוע‪ 30 ,‬שבועות‬ ‫• חלוקה לקצב הליכה – ‪ 60%‬מהיכולת המירבית מול ‪) 90%‬כמעט‬ ‫הקצב המירבי האפשרי(‬ ‫• לציין ‪ 50%‬נשירה‪...‬‬ ‫ככל שקצב ההליכה גבוה – פחות נסיגה‪ /‬יותר בניית עצם‬ ‫‪Borer, Bone 2007‬‬ ‫‪14‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫הליכה‪ ,‬פעילות גופנית ושברים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪Nurses’ Health Study‬‬ ‫‪ 61,000‬נשים פוסטמנופאוזליות‬ ‫חלוקת ההוצאה האנרטית מהליכה ופעילויות פנאי‬ ‫לחמישונים‬ ‫יותר פעילות – פחות שברים‪:‬‬ ‫‪Feskanich, JAMA 2002‬‬ ‫אימוני כוח‪/‬התנגדות‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫ העלאת מסת עצם‬ ‫ העלאת כוח שריר‬ ‫ שינוי הרכב גוף‬ ‫ הגברת קצב מטבולי‬ ‫ השפעה שווה לאירובי במטבוליזם סוכר‬ ‫ השפעה שווה לאירובי בפרופיל שומנים‬ ‫‪15‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫שיפור הכושר השרירי‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪F‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪ 2-3‬בשבוע‬ ‫עומסים קלים ‪ -‬בינוניים‬ ‫‪ 2-3 X 10-15‬סטים‬ ‫קבוצות שרירים שונות‬ ‫שיפור יציבה‪ ,‬שיווי משקל וקואורדינציה‬ ‫‪16‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫מרשם לאימון גמישות‬ ‫שיטה‬ ‫משך שהייה‬ ‫מספר חזרות‬ ‫הפוגה בין החזרות‬ ‫עצימות המתיחה‬ ‫זמן כולל‬ ‫תדירות שבועית‬ ‫פסיבית‬ ‫‪ 15-30‬שניות‬ ‫‪2-4‬‬ ‫‪ 4-6‬שניות‬ ‫עד גבול אי‪-‬נוחות‬ ‫לפחות ‪ 10‬דק'‬ ‫לפחות ‪ 2-3‬פע'‪/‬שבוע‬ ‫מרשם לנמצאים בסיכון לאוסטיאופורוזיס‬ ‫)צפיפות עצם נמוכה‪ ,‬גיל‪ ,‬אישה(‬ ‫מטרה‪ :‬שמירה על בריאות העצם‬ ‫פעילות אירובית‪ :‬נושאת משקל )טניס‪ ,‬טיפוס מדרגות‪ ,‬הליכה‬ ‫משולבת עם ריצה קלה‪ ,‬פעילויות שמשלבות ניתורים‪ :‬כדורעף‪,‬‬ ‫כדורסל(‪ 3-5 .‬פעמים‪/‬שבוע ‪ 40-70% .‬מ‪ 30-60 ,HRR -‬דק'‪.‬‬ ‫אימון כוח‪ :‬משקולות‪ ,‬מכונות וכל אמצעי‪ 2-3 .‬פעמים‪/‬שבוע‬ ‫עצימות‪ :‬בינונית ‪ 60-80%‬מ‪ 8-12 = 1RM -‬חזרות ועד לעצימות‬ ‫גבוהה ‪ 80-90%‬מ‪ 5-6 = 1RM -‬חזרות‪.‬‬ ‫אימון גמישות‪ 7 -5 :‬פעמים‪/‬שבוע‬ ‫אימון תפקודי )נוירומסקולרי(‪ 5- 3 :‬פעמים‪/‬שבוע‬ ‫‪2013‬‬ ‫‪ACSM – GETP 9‬‬ ‫‪17‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫מרשם לחולים באוסטיאופורוזיס‬ ‫מטרה‪ :‬מניעת התקדמות המחלה‬ ‫פעילות אירובית‪ :‬פעילות נושאת משקל ‪ 3-5‬פ‪/‬ש‪ ,‬עצימות בינונית‬ ‫‪ 40-60%‬מ‪ 20-30 ,HRR -‬דק'‬ ‫אימון כוח‪ 2-3 :‬פ'‪/‬ש ‪ 8-12‬חזרות‪ 60-80%) ,‬מ‪ ,(1RM -‬משך‪ 40 - 20 :‬דק'‬ ‫אימון גמישות‪ 7 -5 :‬פעמים‪/‬שבוע‬ ‫אימון תפקודי )נוירומסקולרי(‪ 5- 3 :‬פעמים‪/‬שבוע‬ ‫יש להימנע ממאמצים שמערבים תנועות מתפרצות‬ ‫וכרוכים בזעזועים גבוהים )‪ (high impact‬וכן מתרגילים‬ ‫שבהם יש הפניה‪ ,‬כפיפה או דחיסה של עמוד שדרה‪.‬‬ ‫‪2013‬‬ ‫‪ACSM – GETP 9‬‬ ‫סקר מב"ת )מצב בריאות ותזונה( צעיר בישראל ‪2012‬‬ ‫פעילות מספקת‪ 60 :‬דק'‬ ‫בעצימות בינונית‪-‬נמרצת‬ ‫בכל יום‬ ‫פעילות שאינה מספקת‪:‬‬ ‫פעילות בעצימות קלה‬ ‫גיל ‪9 - 7‬‬ ‫גיל ‪12 - 10‬‬ ‫‪18‬‬ ‫כ"ח‪/‬תמוז‪/‬תשע"ג‬ ‫סקר מב"ת )מצב בריאות ותזונה( צעיר בישראל ‪2012‬‬ ‫מרשם אימון גופני לילדים ולמתבגרים‬ ‫לטובת בריאות העצם‬ ‫עדיין אין אפשרות לקבוע מינונים מדויקים לילדים ולמתבגרים שיביאו‬ ‫לשיא מסת עצם אופטימלית‪ .‬מהנתונים הקיימים ניתן להמליץ על‬ ‫מרשם הפעילות הבא לטובת עליית מסת העצם בילדים ובמתבגרים‪.‬‬ ‫‪19‬‬