חולים שעזבו על דעת עצמם - Hadassah Medical Center
בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים עבודת גמר למה חולים עוזבים את המחלקה לרפואה דחופה על דעת עצמם? סקר עמדות בשני בתי החולים של הדסה Why do patients leave the emergency department against ?medical advice A survey conducted in both Hadassah hospitals כמילוי חלק מהדרישות לשם קבלת תואר דוקטור לרפואה מטעם בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ,ירושלים. מגישה :מיטל סומך כתובת :עמוס 17רמת גן שמות המדריכים: פרופסור ברזיס מאיר ,המרכז לאיכות ובטיחות קלינית ,בי"ח הדסה ,ירושלים ד"ר אסף יעקב ,מנהל המחלקה לרפואה דחופה ,ביה"ח הדסה עין-כרם, ירושלים ד"ר רות סטנליקוביץ מנהלת המחלקה לרפואה דחופה ,ביה"ח הדסה הר-הצופים ייעוץ סטטיסטי :גב' טלי בדולח אברהם מקום ביצוע העבודה :המרכז לאיכות ובטיחות קלינית ,האוניברסיטה העברית. 1 תוכן העניינים מבוא 3 ................................................................................................................................. .1רקע 4 .............................................................................................................................. 1.1תיאור הבעיה 4 ........................................................................................................... 1.2סקירת ספרות5 ........................................................................................................... .2יעדים 9 ............................................................................................................................ .3שיטת המחקר 10 ................................................................................................................ .4תוצאות 12 ........................................................................................................................ 4.1היקף התופעה 12 ......................................................................................................... 4.2נתונים דמוגרפים 13 .................................................................................................... 4.2.1השוואת נתונים דמוגרפיים בין הדסה עין כרם להדסה הר הצופים 16............................. 4.3סיבת עזיבת חדר המיון – זמני המתנה ויחס הצוות הרפואי 19 ............................................... 4.4סיבת הפנייה ודרך ההגעה למיון 21 ................................................................................. 4.5זמני שהייה במיון 22 .................................................................................................... 4.6אזור הטיפול וסוג הרופא המטפל במיון 25 ........................................................................ 4.6.1קשר בין משך זמן בחדר המיון כפי שנמסר על-ידי החולה לבין סוג הרופא המטפל 28....... 4.7השפעת גורמי עומס 28 ................................................................................................. 4.7.1קשר בין מספר הפונים למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם28.............................. 4.7.2קשר בין ימות השבוע ומשמרות לבין עזיבת המיון29................................................. 4.8דרך עזיבת חדר המיון 29 .............................................................................................. 4.9ההתרחשות לאחר עזיבת חדר המיון 30 ............................................................................ 4.10שביעות רצון של החולים מהמוסד הרפואי 32 .................................................................. 4.10.1קשר בין משך זמן ההמתנה לרמת כעס 34.............................................................. .5דיון בתוצאות 37 ................................................................................................................ 5.1היקף התופעה 37 ......................................................................................................... 5.2השפעת משתנים דמוגרפיים 38 ...................................................................................... 5.3סיבת הפנייה ודרך ההגעה למיון 39 ................................................................................. 5.4סיבת העזיבה – זמני המתנה ויחס הצוות הרפואי 40 ............................................................ 5.5קשר לגורמי עומס – מספר פונים ,משמרות וימות השבוע 42 ................................................ 5.6סוג הרופא המטפל 43 ................................................................................................... 5.7אופן העזיבה AMA -או 44 ..............................................................................LWBS 5.8דרך עזיבה – עם או ללא ידיעת המשרד 44 ....................................................................... 5.9השלכות 46 ................................................................................................................ 5.10שביעות רצון 47 ........................................................................................................ 5.11סיכום 48 ................................................................................................................. .6מגבלות 49 ........................................................................................................................ .7מסקנות והמלצות 50 ........................................................................................................... .8תקציר 52 ......................................................................................................................... 54 ................................................................................................................. Abstract .9 .10ביבליוגרפיה 56 ................................................................................................................ נספח – 1שאלון מלא 60 ......................................................................................................... נספח – 2שאלון קצר 63 ......................................................................................................... 2 מבוא התופעה של אנשים הפונים לחדרי המיון בבתי חולים ועוזבים ללא קבלת טיפול רפואי או ללא השלמת הטיפול הרפואי היא תופעה נפוצה ומדאיגה .כל בר-דעת יאמר ,כי זמן המתנה במיון הינו גורם מפתח להסבר תופעה זו .בנוסף ניתן לומר כי חומרת הסיבה שגרמה לאדם לפנות למיון גם היא גורם חשוב בשיעור העוזבים ,שכן מי שפנה בשל מחלה קלה ירצה פחות להמתין במיון עד לקבלת טיפול ומי שנזקק לטיפול דחוף ודאי לא יעזוב את המיון לפני קבלת הטיפול הנחוץ. עם זאת ,קיימים גורמים נוספים העלולים להשפיע על עזיבת חדר המיון ,ולעזיבת המיון יש לעתים השלכות חמורות על מצב בריאותם של הפונים למיון לאחר עזיבתם. משום כך נחקרה תופעה זו רבות ברחבי העולם .עם זאת ,בארץ התופעה כמעט שלא נחקרה .לאור המשתנים שזוהו כבעלי השפעה על שיעור העזיבה במחקרים על חדרי-מיון בבתי-חולים שונים בעולם, ביקשנו לערוך מחקר שינסה לאתר גורמים דומים וחדשים. 3 .1רקע "רפואה דחופה הינה רפואה אשר נגזרת משמה ומנסה לספק פתרון לכל בעיה רפואית אשר היא אכן דחופה ומצריכה פתרון מיידי" )ז'ק אשרוב.(1998 , 1.1תיאור הבעיה בכל יום פונים מאות אנשים לחדר מיון .חלק הארי משתחרר לאחר שהושלם הבירור בעניינם ,חלקם מתאשפזים ,אך חלקם עוזבים את חדר המיון לפני שהושלם הבירור בעניינם .חולים אלו עוזבים את חדר המיון על דעת עצמם ,לעתים בטרם ראו גורם רפואי ,לעתים תוך כדי טיפול ,ולעתים בטרם שוחררו סופית. בקבוצה זו יש חולים שעוזבים את חדר המיון בניגוד לעצה רפואית ) – Against Medical Advice .(AMAהמונח ,הן בשטח והן בספרות ,משמש לתיאור מגוון נרחב של חולים ,אשר בחרו לסטות מהטיפול הרפואי שסופק להם ,זאת בלי להתחשב בשאלה אם קיבלו ייעוץ רפואי כלשהו ,ובלי להביא בחשבון איזה מידע ,אם בכלל ,הביאם לקבלת החלטה זו .לכל אדם הזכות להסכמה מדעת לטיפול רפואי והזכות לאוטונומיה לגבי גופו .לכן כל אדם בר-דעת רשאי לסרב לטיפול רפואי ,גם אם גורם רפואי מאמין כי הטיפול הוא לטובתו. בנוסף ,אנשים הפונים לחדר מיון ועוזבים אותו לעתים אינם ממתינים כלל לבדיקת רופא ) Left .(Without Being Seen-LWBSלכן השתמשנו במושג "עוזבים על דעת עצמם" כדי לכלול את כל הפונים :גם כאלה שהמתינו לבדיקת רופא ,קיבלו חוות דעת רפואית ועזבו בניגוד לחוות דעת זו ,וגם כאלה שלא ראו רופא או שלא השלימו את הטיפול ולא הגיעו לשלב של קבלת עצה רפואית. בבתי חולים ברחבי העולם ובארץ מוכרת היטב התופעה של מטופלים העוזבים את חדר המיון על דעת עצמם או בניגוד לעצה רפואית .לפי הגדרות חוק זכויות החולה משנת תשנ"ו )" ,(1996מטופל" הוא "חולה או המבקש או המקבל טיפול רפואי"" ,חדר מיון" הוא "מקום המיועד למתן טיפול רפואי דחוף המאויש על-ידי רופא אחד לפחות ,ושהמנהל הכללי הכיר בו כחדר מיון לעניין חוק זה" ,ו"טיפול רפואי" מוגדר ככזה הכולל טיפול" ,לרבות פעולות אבחון רפואי ,טיפול רפואי מונע ,טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי". מעצם היותם חולים העוזבים את המיון על דעת עצמם ,מטופלים אלו מונעים מעצמם טיפול רפואי .תופעה זו היא בעייתית ,כיוון שהיא עומדת בסתירה לאחד מהיעדים החשובים של חדר המיון :להוות רשת ביטחון לחולים שאין באפשרותם לקבל מענה אחר לבעיותיהם .בנוסף ,עזיבת מטופל את חדר המיון על דעת עצמו עלולה לחשוף אותו לסיכון גובר של תמותה ותחלואה .לפיכך ,כשמדובר בעזיבת חדר המיון לפני קבלת טיפול רפואי או השלמת הטיפול ,לדבר עלולות להיות השלכות חמורות הן על בריאותם של החולים שעזבו את המיון ,והן על תדמית בית החולים. 4 1.2סקירת ספרות עזיבת חולים את חדרי המיון בבתי חולים על דעת עצמם היא בעיה מהותית בבתי חולים בכל העולם. שכיחות הבעיה בחדרי המיון בעולם היא .0.4-15%במקרים קיצוניים זהו נתח משמעותי מהפניות לחדר המיון ,ולכן נערכו מחקרים רבים שביקשו לבדוק את הנושא ),28 ,23 ,20 19 ,17 ,13 ,12 ,8 ,6 ,1-3 .(38 ,32 ,31 ממספר מחקרים עולה כי קיימים גורמים שונים הקשורים למקרים ,שבהם אנשים הפונים לחדר מיון עוזבים אותו על דעת עצמם ,כגון :מאפיינים דמוגרפיים ,חומרת המחלה ודחיפותה ,הפעילות והעומס בחדר המיון ומועד ההגעה לחדר המיון )שעה ,יום בשבוע ,עונה( ).(7 מאפיינים דמוגרפיים :נמצא כי רוב העוזבים את חדר המיון על דעת עצמם הם :זכרים ,צעירים ),(31 ,8 ,6כאשר במחקר האוסטרלי 47%היו בטווח הגילים 20-34שנים .בנוסף עוזבים חולים בעלי רקע סוציו-אקונומי נמוך ומבוטחים חסרי ביטוח רפואי או בעלי ביטוח רפואי שאינו מספק .מחקר שנערך באוסטרליה בשנת 2003הראה כי האוכלוסייה המועדת לעזיבה בנוסף לצעירים הם הורים שפנו למיון עם ילדיהם בגילאי 0-4ואנשים ללא ביטוח רפואי ).(18 מאפייניים רפואיים :נמצא כי רוב החולים שעוזבים על דעת עצמם הינם כאלה שחומרת מחלתם ודחיפותה נמוכות .מחקר שנערך באוסטרליה בין השנים 2002-2003הראה כי 90% מהמקרים של פונים שעזבו על דעת עצמם היו מוגדרים כמקרים לא דחופים או דחופים חלקית ).(semi-urgent בנוסף ,חולים אמבולטוריים ,חולים אשר פנו למיון על דעת עצמם ) ,(6וחולים הפונים מסיבות הקשורות לסמים ואלכוהול ) (9-11נוטים יותר לעזוב את המיון על דעת עצמם ).(32 ,31 ,19 מאפייני בית החולים :מחקרים הראו כי עלייה במקרי העזיבה של פונים על דעת עצמם קשורה לתורנויות לילה ) ,(16 ,7להגעה לחדר מיון בין חצות לארבע לפנות בוקר ) ,(28 ,8לעונת החורף ) (17ולהגעה לאחר סיום יום עבודה או בסופי שבוע ).(31 ,24 ,8 בנוסף נמצא כי חדרי מיון המאופיינים על-ידי תנועה רבה של אנשים ) (31תפוסה גבוהה ),(13 וכאלו המשמשים כמרכז טראומה ,בית חולים אוניברסיטאי או לימודי מעלים את הסבירות לעזיבת חולים על דעת עצמם את חדר המיון .יתרה מזאת ,מספר מקרי הטראומה ומקרי ההחייאה במיון נמצאו כמשפיעים ). (32 ,31 ,16 ,13 סיבות לעזיבת חולים על דעת עצמם רוב המחקרים הראו כי הסיבה השכיחה ביותר לכך שפונים לחדר המיון עוזבים אותו על דעת עצמם היא חוסר שביעות רצון ממשך זמן ההמתנה בחדר המיון ).(33 ,12-18 מחקרים שנערכו בחדרי מיון באוסטרליה ובחדר מיון ילדים בקנדה הראו כי בין 23%-58%מהעוזבים טענו כי עזבו על דעת עצמם את המיון עקב משך המתנה ארוך ) .(30 ,29 ,28 ,23מחקר שנערך במספר חדרי מיון בלוס אנג'לס מצא עלייה של פי חמישה במספר המקרים שעזבו את חדר המיון על דעת עצמם 5 כאשר זמן ההמתנה עלה משעה לשלוש שעות ) .(19במחקר האוסטרלי 52% ,מאלו שעזבו על דעת עצמם טענו כי היו נשארים אילו זמני ההמתנה היו קצרים יותר ) (29עובדה התואמת מחקר אשר נערך בשנת 1991ב ארה"ב שמצא כי קצב העזיבה של פונים על דעת עצמם יורד כאשר יש ירידה בזמן ההמתנה ).(20 סיבה עיקרית נוספת הייתה שיפור בסימפטומים או היעלמותם בזמן השהייה במיון בשיעור של 37% במחקר במיון ילדים ) (28ו 12%-15%-בחדרי מיון בקנדה ואוסטרליה ) .(30 ,23סיבה מדאיגה שהתגלתה הייתה הטענה של מטופלים כי הם עזבו כיוון שחשו ברע ולא היו מסוגלים להמתין ,כאשר במחקר אחד 53% ,ציינו זאת כסיבת עזיבתם )המחקר אִפשר לבחור מספר סיבות ,(6 -ובמחקרים נוספים סיבה זו הייתה שכיחה פחות .(30 ,29 ,23 ,18) 1%-13% - אופן העזיבה AMA -או LWBS מחקר מעניין שנערך בחדר המיון של בית-החולים האוניברסיטאי John Hopkinsבמרילנד השווה בין חולים שעזבו את המיון בניגוד לעצה רפואית ) (AMAלבין אלו שעזבו על דעת עצמם ,לפני שנבדקו על- ידי רופא ) .(LWBSבממצאי המחקר ,בדומה למחקרים נוספים ,אחוז החולים שעזבו בניגוד לעצה רפואית היה נמוך יותר מאלו שעזבו לפני שנבדקו על-ידי רופא ) .(34,35מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים ,שתי הקבוצות היו דומות ואופיינו בצעירים ,רווקים ,לא מבוטחים ובעלי דחיפות טיפול נמוכה .עם זאת ,דחיפות הטיפול של חולים שעזבו בניגוד לעצה רפואית היתה גבוהה יותר מזו של אלה שעזבו לפני שנבדקו על-ידי רופא .להבדיל מממצאים במחקרים אחרים שגילו כי אחוז המטופלים שעזבו לפני שנבדקו עלה עם עליית העומס במיון ,רמת העומס במיון לא השפיעה על עזיבת חולים בניגוד לעצה רפואית. השלכות רפואיות של עזיבת חולים על דעת עצמם נתון משמעותי שעולה מהמחקרים מתייחס להשלכות של דרך העזיבה .עזיבת מטופל את חדר המיון על דעת עצמו עלולה לחשוף אותו לעלייה בתמותה ובתחלואה ) .(3-5,33,44,45לפיכך נערכו מחקרים רבים שניסו לבדוק את ההשלכות לעזיבת חדר המיון על דעת המטופל ,במיוחד לאור זאת שחולים אשר עזבו בניגוד לעצה רפואית ) (AMAהיו בעלי סיכון גבוה יותר לחזור לחדר מיון ,ואף להתאשפז ).(35,44,45 מחקרים רבים הראו כי מעל 50%מהעוזבים על דעת עצמם את המיון פנו להמשך טיפול בזמן הסמוך לעזיבה ).(38 ,28-30 ,20 ,14 מחקר שנערך בארה"ב הראה כי 46%מתוך סך החולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון נזקקו לטיפול רפואי דחוף 29% ,נזדקקו לטיפול תוך 24עד 48שעות לאחר עזיבתם ו- 11%אושפזו בבי"ח תוך שבוע ).(6 באופן דומה ,מחקר אמריקאי הראה ש 60%-מהעוזבים על דעת עצמם פנו לקבלת טיפול רפואי 6 נוסף תוך שבוע ,וחולים שנמצאו בסיכון מוגבר ועזבו על דעת עצמם סבלו מסיבוכים ).(33 מחקר שנערך באוסטרליה בשנת 2003מצא כי 1מכל 8מקרים שעזבו על דעת עצמם את חדר המיון חזרו תוך 7ימים 2/3 ,מהאנשים פנו לשירותי בריאות נוספים תוך שבוע ,ו5% - מהמקרים אושפזו תוך שבוע ימים ).(18 מחקר שנערך בקנדה במספר חדרי מיון העלה ממצא דומה ,שלפיו שיעור החזרות למיון ולרופאים בקהילה היה גבוה אצל חולים שעזבו את המיון על דעת עצמם .אך בניגוד לממצאים אחרים ,לא נמצא קשר בעל חשיבות קלינית למוות ואשפוז ).(36 מחקר שנערך במשך מספר שנים בחדרי מיון בקנדה הראה כי הסיכון לאירועים שליליים ) ,(adverse eventsכגון מוות ואשפוז ,בטווח הקרוב לאחר ששוחררו ,עלה עם העלייה במשך זמן השהייה בחדר המיון בחולים דומים שעזבו בניגוד לעצה רפואית ) (AMAבזמן משמרות דומות .המחקר הראה כי ככל שממוצע זמן ההמתנה בחדר המיון גדל ,כן גדל גם הסיכון לאירועים שליליים בהמשך .לעומת זאת ,בחולים שעזבו את המיון לפני שנבדקו על-ידי רופא ) (LWBSלא נצפתה עלייה בסיכון לאירועים אלו בטווח זמן קצר ).(36 בנוסף ישנם מספר מחקרים אשר נערכו על חולים מאושפזים אשר עזבו בניגוד לעצה רפואית ):(AMA מחקר אשר עקב אחר חולי אסטמה אשר היו מאושפזים ועזבו בניגוד לעצה רפואית הראה כי הם נמצאים בסיכון גבוה פי 4לחזור לחדר מיון תוך 30יום וכי הם נמצאים בסיכון גבוה פי 3 לאשפוז בבית חולים תוך 30יום ).(25 מחקר שנערך בקנדה במחלקות אשפוז הראה כי חולים שעזבו בניגוד לעצה רפואית נמצאים בסיכון של פי 7מקבוצת ביקורת לאשפוז חוזר תוך 15יום ,כמעט תמיד עם אבחנה זהה לאשפוז הראשון ).(26 מחקר רטרוספקטיבי שנערך בקליפורניה בין השנים 1998-2000על חולים שאושפזו בשל אוטם לבבי הראה כי אלו שעזבו בניגוד לעצה רפואית היו בעלי 40%סיכון מוגבר למוות, אשפוז חוזר בשל MIאו unstable anginaכשנתיים לאחר שחרורם לעומת קבוצה ששחרורה היה כמקובל ).(27 ספרות בארץ בניגוד למספר המחקרים הרב שבוצעו בחו"ל בנושא הנידון ,בארץ הידע המחקרי עדיין מוגבל .מחקר שנערך בחדר המיון של המרכז הרפואי שיבא בין השנים 1992-1993מצא כי 0.5%מהפונים לחדר המיון עזבו בניגוד לעצה רפואית טרם השלמת הבירור .נמצא גם כי אוכלוסייה זו כוללת בעיקר גברים, צעירים ורווקים ,וכי רובם סבלו מבעיות הקשורות לסמים ואלכוהול .עוד נמצא כי 10%מהעוזבים על דעת עצמם את חדר המיון נזקקו לאשפוז מחדש ,זאת לעומת 4%מקבוצת הביקורת .סקר טלפוני שנערך כחלק מהמחקר מצא ,כי הסיבה השכיחה לעזיבתם של חולים בניגוד לעצה רפואית הייתה משך המתנה ארוך מדי ).(21 7 סקר נוסף שנערך במיון הר הצופים זמן קצר טרם ביצוע מחקרינו דגם מספר מצומצם של כ 50-חולים אשר עזבו את חדר המיון על דעת עצמם ,וביקש לבדוק את הסיבות לעזיבת המיון .בסקר טלפוני זה נמצא גם כאן ,כי המתנה ארוכה הייתה הסיבה השכיחה לעזיבה ,וכ 35%-עזבו בעטיה. 8 .2יעדים לאור חשיבות הבעיה וחוסר במחקרים שנערכו בארץ ,החלטנו לבצע מחקר שיבדוק את הגורמים הבאים: • מה היקף התופעה • אפיון החולים העוזבים על דעת עצמם • מה הסיבות לעזיבת חולים את חדר המיון ואילו גורמים משפיעים על כך • מה ההשלכות של עזיבת חולים את חדר המיון. במחקרנו ביקשנו לנסות לאפיין את המטופלים והסיבות שהובילו לכך שעזבו את חדר המיון על דעת עצמם ,וכן לנסות ולזהות מאפיינים הקשורים לחדר המיון עצמו שהובילו לעזיבתם. כמו כן ביקשנו לבדוק מהו שיעור ההזדקקות להמשך טיפול בקרב העוזבים את חדר המיון ,וכיצד הביקור במיון השפיע על מידת שביעות הרצון של המטופלים מביקורם במיון. 9 .3שיטת המחקר המחקר התבסס על נתוני משרד הקבלה של חדרי המיון במהלך שלושה חודשים )חודשים מאי ,יוני ויולי (2010בבית החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים בירושלים ועל סקר טלפוני שנערך עם חלק מהמטופלים שעזבו את המיון על דעת עצמם בתקופה זו. לפני ביצוע המחקר נערך בבי"ח הדסה עין כרם סקר מקדים מטעם חדר המיון ,אשר מצא כי ניתן לחלק את החולים שעזבו את המיון על דעת עצמם למספר קבוצות: .1 חולים שהחליטו לעזוב על דעת עצמם או בניגוד לעצה רפואית .2 חולים שהשלימו את הטיפול הרפואי אך עזבו ללא אישור רשמי .3 חולים המשתייכים לצוות הרפואי או לעובדי ביה"ח. החולים בקבוצה השלישית פנו למיון לצורך בירור רפואי או לביצוע בדיקות ועזבו את חדר המיון בלי לחכות להשלמת תהליך השחרור הרשמי. השתמשנו בנתונים אלה כדי לאתר את אוכלוסיית היעד במחקר מ 2-קבוצות עיקריות :חולים שעזבו על דעת עצמם וחולים שעזבו ללא אישור המשרד .החולים אשר היו רשומים כעזבו על דעת עצמם חתמו על טופס בו הצהירו כי הם עוזבים על דעת עצמם או יידעו את הצוות הרפואי כי זוהי כוונתם .לעומתם חולים שלא השלימו את תהליך השחרור במשרד קבלת החולים ,בין אם עזבו טרם הושלם בירורם או לאחר ששוחררו ע"י גורם רפואי ,אך לא משרדי ,נרשמו כעזבו ללא ידיעת המשרד. למטרת בחירת המדגם אותרו ,מתוך שתי הקבוצות שזוהו 268 ,חולים מהקבוצה הראשונה )חולים שעזבו על דעת עצמם( ו 1141 -חולים מהקבוצה השנייה )חולים שעזבו ללא ידיעת המשרד(. הצלחנו לאתר 108חולים מתוך 268החולים בקבוצה הראשונה .חולים אלה אישרו כי הם עזבו את המיון על דעת עצמם והסכימו לענות על הסקר. בנוסף הצלחנו לאתר 335איש )כ (30% -מהקבוצה השנייה שמנתה 1141חולים ,שרק 50מתוכם ) (15%אישרו כי עזבו את המיון על דעת עצמם והשאר טענו כי שוחררו כמקובל .לפיכך ,סה"כ מנו משתתפי הסקר 443חולים שמתוכם 158עזבו על דעת עצמם את חדרי המיון. נבנה סקר שיצא מתוך נקודת הנחה ,כי ייתכנו מיתאמים בין מספרי החולים העוזבים את חדר המיון לבין מספר משתנים ,בהתאם למשתנים שזוהו במחקרים הקיימים )ראה להלן לפירוט המשתנים ,וכן "סקירת ספרות" לעיל(. 10 בבניית הסקר הטלפוני התבססנו על שאלונים מהספרות וכן על סקר טלפוני שנערך לפני ביצוע המחקר בבי"ח הר הצופים .הסקר תוקן לאחר הרצת שאלון מקדים ) (pre-testingתוך שמירה על אורך שאלון שיתאים לראיון טלפוני .הסקר כלל שלושה חלקים :הראשון ביקש לבדוק האם החולה אכן עזב את המיון על דעת עצמו .השני הכיל שאלות בניסיון לברר פרטים על השהות במיון וסיבת העזיבה ,והאחרון נועד לקבל פרטים דמוגרפים על החולים ולהעריך את מידת כעסם .סקר זה יקרא להלן השאלון המלא )נספח .(1 לסקר נוסף שאלון טלפוני קצר )נספח (2לאחר שהתגלו ממדיה של האוכלוסייה המשוחררת מבחינה רפואית אך אינה משתחררת כמקובל מהמיון .השאלון הקצר נועד לברר מדוע הנשאל לא שוחרר באופן מלא מחדר המיון ומידת רצונו לעשות זאת .השאלון הקצר כלל את החלק הראשון והשלישי של השאלון המלא ,וחלק נוסף בנוגע לתהליך השחרור. הראיון הטלפוני נערך תוך שבועיים מיום הפנייה למיון על מנת לצמצם ככל האפשר את הrecall bias- תוך הדגשת העובדה שהראיון הוא אנונימי כדי להפחית את האפשרות ל .obsequiousness bias -נעשו לפחות 3נסיונות התקשרות כדי להשיג את החולים טלפונית בימים או בשעות שונות .השאלון הועבר בעברית ,בערבית ובאנגלית וארך כ 10-5-דקות עד להשלמתו .על הסקר השיבו החולים אשר פנו לחדר המיון ,ואם היו קטינים ,לא דיברו את אחת השפות שבהן הועבר השאלון או שלא ניתן היה להשיגם, השיבו בני משפחה או מלווים אשר היו איתם בזמן שהותם בחדר המיון. בהתאם להנחה שלמשתנים דמוגרפיים יכולה להיות השפעה על עזיבת המיון ,הסקר בדק משתנים דמוגרפיים של החולים )גיל ,מגדר ,ארץ מוצא ,מצב משפחתי ,דת ,התפלגות דתית ,שנות השכלה( .בנוסף נבדקה רמת הידע הרפואי של החולים – שאלה שנוספה לסקר לאחר שזוהתה מגמה במהלך ביצוע הסקר. יש לציין כי במחקרים קיימים אין התייחסות למאפיין זה .ההשערה הייתה כי אחוז אנשי הצוות הרפואי ועובדי בית החולים בקרב העוזבים את המיון יהיה גבוה מזה של האוכלוסייה הכללית. בנוסף בדק הסקר את סיבת ההפניה ודרך ההגעה למיון ,זמני השהייה במיון ,הטיפול במיון )סוג הרופא המטפל ,זמני המתנה ויחס הצוות הרפואי( והקשר שלהם לסיבת העזיבה .כמו כן נבדק הקשר בין מספר הפונים למיון למספר העוזבים את חדר המיון ובין מספר העוזבים למשמרות וימות השבוע .נבדקה ההתרחשות לאחר עזיבת המיון ,ומידת שביעות הרצון של החולים )ראה שאלון בנספח(. בסיום הראיון הטלפוני נערכה הערכה של הסוקר בהתאם לשיחה עם הנשאלים על רמת הכעס של החולה ונבדק הקשר בין רמת הכעס לבין סיבת עזיבת המיון. מאחר שהסקר הועבר לחולים שעזבו את חדר המיון בשני בתי חולים ,נערכו בנוסף השוואות בין שני חדרי המיון הדסה ועין כרם בכל הפרמטרים שנבדקו כדי לגלות אם קיימים הבדלים בין שני חדרי המיון ואם כן ,מהם. 11 .4תוצאות 4.1היקף התופעה במהלך החודשים מאי ,יוני ויולי 2010פנו למיון הדסה עין כרם והדסה הר הצופים 33,833חולים. מתוכם 268פונים ,המהווים כ ,0.79%-הוגדרו כחולים אשר עזבו את חדר המיון על דעת עצמם .בנוסף, 1141מהפונים ,המהווים כ ,3.37%-הוגדרו כחולים אשר עזבו את המיון ללא ידיעת המשרד. מתוך אלו אשר היו רשומים כי עזבו על דעת עצמם את חדר המיון אותרו 108חולים אשר אישרו כי עזבו את חדר המיון על דעת עצמם והסכימו להשיב על הסקר הטלפוני .אלה מהווים 39%מכלל הקבוצה. 20%נוספים מקבוצה זו הושגו טלפונית אך סרבו לענות על הסקר .בנוסף אותרו 335איש מתוך 1141 מהפונים למיון אשר הוגדרו כי עזבו את המיון ללא ידיעת המשרד. התברר כי 50פונים מהקבוצה שעזבו את המיון ללא ידיעת המשרד ,למעשה עזבו את חדר המיון על דעת עצמם ולכן ענו על הסקר המלא )נספח .(1שאר הפונים ענו על השאלון הקצר בלבד )נספח ,(2כיוון שלטענתם שוחררו מבחינה רפואית מהמיון. לאור זאת ,ניתן להניח כי לפחות 318חולים אשר פנו לחדרי המיון בעין כרם ובהר הצופים במהלך התקופה הנסקרת -כפי שמשתקף בתרשים - 1עזבו את חדר המיון על דעת עצמם והם מהווים לפחות כ- 0.94%מהאוכלוסייה הפונה למיון. נתון זה גבוה בכ 19%-מהנתון הרשמי המופיע ברישומי המשרד ) 268פונים ,המהווים 0.79%מסך החולים שפנו למיון(. תרשים :1התפלגות החולים שפנו לחדר המיון בעין כרם ובהר הצופים ועזבו על דעת עצמם סך הפונים לחדרי המיון 33,833 פונים שהוגדרו כי עזבו על דעת עצמם 268 פונים שהוגדרו כי עזבו ללא ידיעת המשרד 1,141 פונים שהתברר כי עזבו על דעת עצמם 50 סך כל הפונים אשר עזבו על דעת עצמם 318 12 בטבלה 1מודגמים ההבדלים במספר הפונים והעוזבים את חדרי המיון עין כרם והר הצופים .מספר הפונים שעזבו על דעת עצמם את חדר המיון בהר הצופים היה גדול פי 1.67ממספר הפונים שעזבו במיון עין כרם .גם מספר החולים הרשומים כמי שעזבו ללא ידיעת המשרד גדול באופן מובהק במיון הר הצופים .עם זאת ,מספר החולים שזוהו בסקר כמי שעזבו על דעת עצמם והיו רשומים כמי שעזבו ללא ידיעת המשרד היה גבוה יותר במיון עין כרם .חולים אילו בעצם עזבו את המיון בלי שהדבר היה ידוע לאף גורם רפואי. טבלה :1סיכום נתוני הפונים לחדר המיון בהדסה עין כרם והר הצופים מיון עין כרם 18738 מספר פונים ** 515 רשומים כמי שעזבו ללא ידיעת המשרד * 61 רשומים כמי שעזבו על דעת עצמם ^# 103 סה"כ חולים שעזבו על דעת עצמם * אחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם לפי הנתון הרשום 0.33% * 0.5% אחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם שהתגלה בסקר מיון הר הצופים סה"כ 33833 15095 ** 1141 626 * 268 207 ^# 318 215 * 0.79% 1.37% 0.94% *1.42% * קיים הבדל מובהק p<0.0001במספר ובאחוז החולים העוזבים על דעת עצמם בין שני חדרי המיון ,כאשר יותר חולים עזבו את מיון הר הצופים. ** קיים הבדל מובהק p<0.0001בכמות החולים העוזבים ללא ידיעת המשרד ,כאשר במיון הר הצופים עזבו יותר חולים. #קיים הבדל מובהק p<0.0001בכמות האנשים אשר עזבו על דעת עצמם את חדרי המיון אך היו רשומים כעזבו ללא ידיעת המשרד ,כאשר במיון עין כרם כמות החולים הייתה גדולה יותר. ^ במהלך ביצוע הסקר 5 ,פונים אשר הוגדרו על-ידי המשרד כמי שעזבו על דעת עצמם טענו כי שוחררו ולא עזבו על דעת עצמם. 4.2נתונים דמוגרפים טבלאות 2ו 3-משוות בין הנתונים הדמוגרפים של חולים שעזבו על דעת עצמם את חדרי המיון ולכן השיבו על השאלון המלא ,לבין חולים ששוחררו מבחינה רפואית אך עזבו ללא ידיעת המשרד ולכן השיבו על השאלון הקצר .השוואת שתי הקבוצות מתבססת על ההנחה ,כי הקבוצה שענתה על השאלון הקצר שוחררה מהמיון מבחינה רפואית ולכן יכולה לשמש כקבוצת ביקורת .יש להדגיש כי גם קבוצה זו "בעייתית" כיוון שלא שוחררה כהלכה ,אך אנו מניחים כי נתוני הקבוצה דומים לאלו של חולים המשתחררים כמקובל .הנתונים של שתי הקבוצות הושוו באמצעות מבחן Chi-Square Pearsonוכן באמצעות אנליזת .Anova 13 טבלה :2מאפיינים דמוגרפיים של הפונים למיון שהשתתפו בסקר מאפיינים דמוגרפים מין זכר נקבה מצב משפחתי רווק נשוי גרוש אלמן ארץ מוצא ישראל מערב אירופה מזרח אירופה צפון אפריקה ארה"ב אחר דת יהודי מוסלמי נוצרי דרוזי אחר התפלגות דתית חילוני שומר מסורת דתי חרדי שנות השכלה 0-8 9-12 13+ *** ידע רפואי יש אין איש צוות איש צוות בעל ידע רפואי * שאלון מלא שכיחות אחוז ** שאלון קצר שכיחות אחוז סה"כ 65 89 42% 58% 126 149 46% 54% 191 238 31 103 13 7 20% 67% 8% 5% 76 176 17 8 27% 64% 6% 3% 107 279 30 15 115 5 10 12 4 8 75% 3% 7% 8% 3% 5% 195 16 27 19 9 12 70% 6% 10% 7% 3% 4% 310 21 37 31 13 20 117 36 3 0 0 75% 23% 2% 0% 0% 208 56 11 0 3 75% 20% 4% 0% 1% 325 92 14 0 3 53 51 35 11 35% 34% 23% 7% 87 86 58 38 32% 32% 22% 14% 140 137 93 49 13 68 69 9% 45% 46% 23 120 131 8% 44% 48% 36 188 200 24% 60% 6% 10% ^ 13% 84% 1% 3% 42 196 7 13 ^ 20 49 ~ 5 ^~ 8 22 147 ~ 2 ^~ 5 * שאלון מלא – השאלון שעליו השיבו החולים שעזבו את המיון על דעת עצמם )נספח .(1 ** שאלון קצר – השאלון שעליו ענו החולים ששוחררו מבחינה רפואית מהמיון אך לא שוחררו במשרד )נספח .(2 *** כל אדם אשר הגדיר את עצמו כבעל ידע רפואי ,גם אם לא למד מקצוע רפואי. ^ נמצא הבדל מובהק של p=0.002ברמת הידע הרפואי של שתי הקבוצות ,כאשר רמת הידע הרפואי בקבוצה אשר השיבה על השאלון המלא ,החולים שעזבו על דעת עצמם ,היתה גבוהה מזו של השאלון הקצר ,אלו ששוחררו רפואית. ~ נמצא הבדל מובהק של p=0.019בין השאלון המלא לקצר ביחס כמות אנשי הצוות הרפואי. 14 טבלה :3הגיל הממוצע של הפונים למיון שהשתתפו בסקר סוג השאלון מלא קצר גיל ממוצע 35.53 35.5 חציון 32.5 28 טווח 0-94 0-96 סטיית תקן 23.15 23.62 בכל הפרמטרים לא נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות מבחינה סטטיסטית ,למעט בסעיף המתייחס לידע רפואי ואנשי צוות רפואי ,שם נצפה הבדל של .p=0.002 82איש מהקבוצה של אנשים שעזבו על דעת עצמם את חדר המיון נשאלו לגבי הידע הרפואי שלהם, מתוכם כ 134%-הגדירו את עצמם כבעלי ידע רפואי )בניגוד ל 15% -מתוך 176האנשים שהשיבו על השאלה בשאלון הקצר( .בהשוואה בין שתי הקבוצות התברר כי רמת הידע הרפואי בקבוצת החולים אשר עזבה על דעת עצמה את חדרי המיון )השיבו על השאלון המלא( היתה באופן מובהק גבוהה יותר ) (p=0.001מזו ששוחררה )השיבו על השאלון הקצר(. בנוסף נמצא הבדל מובהק ביחס כמות אנשי הצוות אשר עזבו את המיון על דעת עצמם לבין אלו ששוחררו ,כאשר כמות אנשי הצוות הייתה גבוהה יותר בקרב החולים שעזבו על דעת עצמם. יש לציין כי שאלת הידע הרפואי ואנשי הצוות נוספה לסקר הטלפוני בשלב מאוחר לאחר שזוהתה מגמה של רמת ידע רפואי גבוהה יותר באוכלוסייה שעזבה את המיון על דעת עצמה. 1הנתון מאחד שני קבוצות ,אילו בעלי ידע רפואי ואנשי צוות בעלי ידע רפואי 15 4.2.1השוואת נתונים דמוגרפיים בין הדסה עין כרם להדסה הר הצופים טבלאות 4ו 5-משוות בין המשתתפים בסקר בשני חדרי המיון ,ותרשים 3מציג את ההתפלגות האתנית של הפונים לכל אחד מחדרי המיון. ניתן לראות כי יש מספר הבדלים מובהקים בין האוכלוסיות שפנו לשני חדרי המיון .נצפה הבדל מובהק במגדר הפונים ) ,(p=0.002כאשר בהר הצופים פנו יותר נשים אשר עזבו על דעת עצמן. בנוסף היה הבדל גדול מאוד בשיוך האתני של הפונים לשני בתי החולים ) ,(p<0.0001כאשר בהר הצופים 43% ,מאלו שעזבו על דעת עצמם את המיון היו מוסלמים ,בעוד שבעין כרם רק 4%מאלו שעזבו על דעת עצמם היו מוסלמים .השוואת שיעור המוסלמים מתוך כלל הפונים שעזבו את המיון על דעת עצמם -העומד על 23%מסך הפונים -לנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה 2שלפיהם שיעור המוסלמים במחוז ירושלים עומד על כ ,30% -מצביעה על התאמה גבוהה של נתוני כלל המדגם לנתוני הלשכה למרות ההבדלים המשמעותיים בין חדרי המיון .גם כאשר השווינו בשאלון הקצר )חולים ששוחררו אך ללא ידיעת המשרד( בין שני חדרי המיון התגלה הבדל מובהק ) (p<0.0001בנוגע לרקע האתני כאשר במיון הר הצופים כ 30%-מהפונים היו מוסלמים בעוד שבמיון עין כרם רק .14% לאור ההבדל ברקע האתני בין שני חדרי המיון עולה השאלה האם לרקע האתני השפעה על אחוז עזיבת החולים על דעת עצמם .על מנת לברר זאת נעשה תיקון לכמות העוזבים בהתאם לרקע האתני בעזרת רגרסיה לוגיסטית .לאחר תיקון זה עדיין נצפה הבדל מובהק בין שני חדרי המיון ,ולא הודגמה השפעה של הרקע האתני על אחוז עזיבת החולים על דעת עצמם ).(p=0.56 בשל ההבדל המובהק בגיל החולים בין מיון עין כרם למיון הר הצופים עלתה השאלה ,האם ההבדל באחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם נובע מההבדל בגיל? בעזרת רגרסיה לוגיסטית נעשה תיקון לכמות העוזבים בהתאם לגיל .למרות תיקון זה ,ההבדל בין בתי החולים עדיין נשאר מובהק ,ולא התגלתה תלות בגיל. בנוסף ,התגלה הבדל מובהק סטטיסטית ) (p=0.020בהתפלגות הדתית של החולים שעזבו על דעת עצמם. ניתן לראות את ההבדלים בין חדרי המיון בטבלה. 2על בסיס מפקד שנערך בשנת ,2010בשנת 2008היו כ 934,500-תושבים במחוז ירושלים ,מתוכם 628,900יהודים ) 277,900 ,(67%מוסלמים ) (1%) 11,600 ,(30%נוצרים ערבים ו (1%) 12,500-ללא סיווג דתי. 16 טבלה :4השוואת המאפיינים הדמוגרפיים של המשתתפים בסקר בשני חדרי המיון מאפיינים דמוגרפים מין זכר נקבה מצב משפחתי רווק נשוי גרוש אלמן ארץ מוצא ישראל מערב אירופה מזרח אירופה צפון אפריקה ארה"ב אחר דת יהודי מוסלמי נוצרי דרוזי אחר התפלגות דתית חילוני שומר מסורת דתי חרדי שנות השכלה 0-8 9-12 13+ ידע רפואי יש אין איש צוות איש צוות בעל ידע רפואי * ** *** עין כרם אחוז שכיחות הר הצופים אחוז שכיחות * 54% 24 31% * 46% 54 69% 15 47 20% 63% 15 55 20% 71% 9 4 12% 5% 4 3 5% 4% 51 3 6 9 2 4 68% 4% 8% 12% 3% 5% 64 1 4 2 2 4 83% 1% 5% 3% 3% 5% ** 96% 4% 0% 0% 0% 41 33 3 0 0 53% 43% 4% 0% 0% *** 42% 26% 19% 13% 22 31 21 2 29% 41% 28% 3% 4 30 40 5% 41% 54% 9 37 28 12% 50% 38% 10 32 4 7 19% 60% 8% 13% 10 17 1 1 35% 59% 3% 3% 41 35 73 3 0 0 0 ** 30 19 *** 14 *** 9 *** נמצא הבדל מובהק של p=0.002במגדר הפונים לשני חדרי המיון. נמצא הבדל מובהק של p<0.0001במוצא האתני בין שני חדרי המיון. נמצא הבדל מובהק של p=0.020בהתפלגות הדתית של הפונים לשני חדרי המיון. 17 תרשים :2התפלגות הרקע האתני של הפונים שעזבו על דעת עצמם במיון הר הצופים תרשים :3התפלגות הרקע האתני של הפונים שעזבו על דעת עצמם במיון עין כרם התפלגות הדת של הפונים למיון הר התפלגות הדת של הפונים למיון עין כרם הפונים התפלגות הרקע האתני של באחוזים באחוזים למיון עין כרם התפלגות הרקע האתני של הפונים הצופים באחוזים למיון הר הצופים באחוזים יהודי, 53% יהודי, 96% מוסלמי 43% , נוצרי, 0% מוסלמי 4% , נוצרי, 4% טבלה 5מתארת הבדל מובהק נוסף ) (p=0.003שהתגלה בממוצע הגילאים של החולים שפנו למיון ועזבו על דעת עצמם -גיל הפונים הממוצע בהר הצופים היה נמוך בכעשור מגיל הפונים הממוצע בעין כרם. הבדל זה אינו נובע ממספר הילדים אשר פנו למיון ,כיוון שנתון זה היה דומה בשני בתי החולים .כאשר חושב הגיל הממוצע לכל בית חולים בשאלון הקצר )חולים שטענו כי שוחררו מבחינה רפואית( -עדיין היה הבדל משמעותי אך לא מובהק ,כאשר הגיל הממוצע בעין כרם היה 38לעומת 33בהר הצופים. בשל ההבדל המובהק בגיל החולים בין מיון עין כרם למיון הר הצופים עלתה השאלה ,האם ההבדל באחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם נובע מההבדל בגיל? בעזרת רגרסיה לוגיסטית נעשה תיקון לכמות העוזבים בהתאם לגיל .למרות תיקון זה ,ההבדל בין בתי החולים עדיין נשאר מובהק ,ולא התגלתה תלות בגיל .בנוסף ,גם כאשר בדקנו בעזרת רגרסיה לוגיסטית ,האם ישנה השפעה משולבת של גיל ורקע אתני על ההבדל באחוז העזיבה בין שני בתי החולים ,לא נמצאה השפעה. טבלה :5גיל הפונים למיון שעזבו על דעת עצמם ב 2-בתי החולים בית החולים עין כרם הר הצופים גיל ממוצע * 41.4 * 30.3 חציון 39.5 26 טווח 0-94 0-83 סטיית תקן 23.6 21.7 * נמצא הבדל מובהק של p=0.003בממוצע הגילאים בשני חדרי המיון 18 4.3סיבת עזיבת חדר המיון – זמני המתנה ויחס הצוות הרפואי ניתן לראות מטבלה 6ובתרשים 4כי רוב החולים ) (46%שעזבו על דעת עצמם את חדר המיון עשו זאת מפאת זמן המתנה ארוך מדי )בסעיפים שונים :עד לבדיקת רופא ראשון ,עד לבדיקה חוזרת/מעקב/שחרור, עד לבדיקת רופא נוסף ,עד לבדיקת אחות( .יש לציין כי בחלק מהשיחות שהתנהלו עם החולים הם ציינו, כי אילו היה נאמר להם מראש או אילו היו מעדכנים אותם כמה זמן יהיה עליהם לחכות ,הדבר היה עוזר להם להמתין לטיפול בחדר המיון ,ומקטין את הסיכוי שיעזבו בניגוד לעצה רפואית. נתון מעניין שעולה מהשאלון הוא ש 21%-מסה"כ החולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון עשו זאת עקב יחס הצוות הרפואי. טבלה :6סיבת עזיבת חדר המיון סיבת עזיבה יחס הצוות הרפואי המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת רופא ראשון המתנה ארוכה מדי לצורך בדיקה חוזרת על-ידי רופא/המשך מעקב רפואי/שחרור על-ידי רופא המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת רופא נוסף כאב או מחלה שהשתפרו תוך כדי שהייה במיון צורך לשוב ולטפל בבני משפחה/עבודה החשש הופג על-ידי הצוות הרפואי המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת אחות חש ברע כדי להמתין אחר שכיחות 32 29 אחוז 21% 19% 24 16% 13 11 11 10 3 1 19 9% 7% 7% 6% 2% 1% 12% התרשים הבא מציג את אחוז המטופלים לפי סיבת עזיבה ,כאשר כל סוגי ההמתנה חוברו יחד. תרשים :4אחוז מטופלים לפי סיבת עזיבה עצמם דעתדעת עזבו על חולים אשר עזיבה של סיבותסיבות עצמם שעזבו על החולים עזיבה של אחוז החולים זמן המתנה יחס הצוות הרפואי שיפור תוך כדי שהייה במיון צורך לשוב ולטפל בבני משפחה/עבודה החשש הופג על-ידי הצוות הרפואי חש ברע כדי להמתין אחר 50 40 30 20 10 0 סי בת עזי בה 19 כאשר משווים בין שני חדרי המיון ,כפי שמודגם בתרשים ,5מעניין לראות כי סיבת עזיבתם של הפונים למיון עין כרם הייתה המתנה ארוכה מדי לצוות הרפואי ואילו במיון הר הצופים הסיבה העיקרית הייתה כי לא היו מעוניינים בהמשך טיפול עקב יחס הצוות .הבדל זה היה מובהק אך אם זאת יש לסייג מובהקות זאת בכך שבעבודה נבדקו קשרים בין משתנים רבים ולכן יתכן שחלקם מקריים ולא משקפים קשר של ממש. תרשים :5סיבות עיקריות לעזיבת חדר המיון בעין כרם ובהר הצופים סיבות עיקריות לעזיבת חדרי מיון עין כרם והר הצופים באחוזים 30 25 27 23 21 18 20 אחוז 15 14 12 עין כרם 14 12 הר הצופים 10 10 7 7 8 7 8 7 7 5 0 המתנה ארוכה יחס הצוות הרפואי המתנה ארוכה צורך לשוב ולטפל כאב או מחלה המתנה ארוכה שהשתפרו תוך בבני מדי עד לבדיקת מדי עד לבדיקת מדי לצורך בדיקה משפחה/עבודה כדי שהייה במיון רופא נוסף חוזרת על-ידי רופא ראשון רופא/המשך מעקב רפואי/שחרור על- ידי רופא החשש הופג ע"י הצוות הרפואי אחר * בהשוואת שני חדרי המיון התגלה הבדל מובהק בסיבת העזיבה של חדרי המיון )(p=0.052 תלונות על יחס הצוות הרפואי )משיחות הטלפון עם הנשאלים( כללו תחושה של חוסר התייחסות לתלונותיהם ולכן :חשבו כי הטיפול הרפואי שניתן להם היה לקוי ,לא הסכימו עם האבחנה או עם דרך הטיפול המומלצת .חלק נוסף מהנשאלים חשו כי היחס של הצוות הסיעודי והרפואי העיד על זלזול ועל חוסר סבלנות .יש לציין כי במספר שיחות הדגישו החולים כי לא היה מדובר ביחס מפלה כלפי מגזר אוכלוסייה מסוים ,אלא לדעתם ,היחס היה דומה לכל הממתינים בחדר המיון .גם כאשר בדקנו במיון הר הצופים אם קיים קשר בין המוצא האתני של החולים )יהודים לעומת לא יהודים( לבין סיבת עזיבת המיון באמצעות מבחן ,chi-squareלא התגלה מיתאם מובהק. בטבלה 7מוצגים סיבות העזיבה של החולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדרי המיון לפני שנבדקו ע"י רופא .מבין 18החולים שלא חיכו לבדיקת רופא ,שישית ציינו כי עזבו בשל המתנה ארוכה מדי לאחות ועוד שישית בשל המתנה ארוכה מדי לרופא. מעניין לראות ששליש עזבו כיוון שלא היו מעוניינים בהמשך טיפול רפואי בשל יחס הצוות. בהסברים שניתנו על-ידי החולים לגבי סיבת עזיבתם במהלך הראיון ,חלק סיפרו שאכן נפגעו או התרגזו לאור היחס שקיבלו במהלך קליטתם למיון או בטיפול הראשוני שניתן להם .חלק ציינו כי קיבלו מענה לבעיותיהם מהאחיות ,ולכן לא חשו צורך להמתין לרופא ,במיוחד לאור זמני ההמתנה הארוכים .אחרים התייאשו מזמני ההמתנה הארוכים ולא היתה להם סבלנות להמתין. 20 טבלה :7סיבת עזיבה של חולים שעזבו לפני בדיקת רופא שכיחות 6 3 3 3 3 18 לא המתינו לבדיקת רופא לא מעוניינים בשל יחס הצוות המתנה לבדיקת אחות המתנה לבדיקת רופא המצב השתפר אחר סה"כ אחוז 33% 17% 17% 17% 17% 100% 4.4סיבת הפנייה ודרך ההגעה למיון ניתן לראות בטבלה 8כי רוב החולים שעזבו את חדרי המיון על דעת עצמם פנו למיון בשל תחושת חולי, לדוגמה חום ,חולשה ,הקאות ושלשולים ,כלומר דרגת חולי בחומרה נמוכה. במבחן Fisher's Exact Testהתגלה הבדל מובהק של p=0.034בסיבת הפנייה לשני חדרי המיון .בהר הצופים רוב החולים אשר עזבו על דעת עצמם פנו בשל תחושת חולי ,בעוד שבעין כרם אחוז החולים אשר הגיעו בשל טראומה היה גבוה יותר .יש לסייג את הממצא בכך שנעשו השוואות מרובות במהלך העבודה ,וייתכן שחלקן אינן משקפות ממצא ממשי .עם זאת ,לאור העובדה שמיון עין כרם משמש כמרכז טראומה ,הגיוני כי חולים רבים מופנים למיון זה ולא למיון הר הצופים ,דבר המסביר את ההבדל. טבלה :8סיבת הפנייה למיון סיבת ההפניה סה"כ שכיחות סה"כ אחוז שכיחות בעין כרם תחושת חולי טראומה בעיה כירורגית בעיה גיניקולוגית/לידה כאבים בחזה פסיכיאטרי תאונת דרכים פה ולסת עיניים אחר סה"כ 75 31 7 7 6 5 4 4 2 14 155 48% 20% 5% 5% 4% 3% 3% 3% 1% 9% 100% 28 18 5 1 2 3 3 3 2 10 75 * שכיחות אחוז בעין בהר כרם * הצופים 47 37% 12 24% 2 7% 5 1% 4 3% 2 4% 1 4% 1 4% 0 3% 4 13% 78 100% אחוז בהר הצופים 60% 15% 3% 6% 5% 3% 1% 1% 0% 5% 100% *בהשוואת שני חדרי המיון התגלה הבדל מובהק p=0.034בהתפלגות סיבת הפנייה לחדרי המיון. טבלה 9מציגה את דרך ההגעה למיון של החולים אשר עזבו על דעת עצמם .בטבלה זו ניתן לראות ניתן לראות ,כצפוי ,כי מרבית החולים אשר עזבו את המיון על דעת עצמם ) (47%פנו למיון על דעת עצמם. בשל הפרשי הגיל בין מיון הר הצופים למיון עין כרם בדקנו בעזרת רגרסיה לוגיסטית האם להפרש הגיל השפעה על דרך ההגעה למיון ולא נמצא קשר. 21 טבלה :9דרך ההגעה למיון דרך ההגעה למיון פנה על דעת עצמו הופנה על-ידי רופא קופ"ח פונה על-ידי מד"א הופנה על-ידי טר"ם הופנה על-ידי גורם צבאי אחר סה"כ שכיחות בהר הצופים 39 52% 49 32% 27 35% 22 29% 11 6 5 10 153 7% 3.9% 3% 7% 100% 9 4 2 3 76 12% 5% 3% 4% 100% 2 2 3 7 75 3% 3% 4% 9% 100% סה"כ שכיחות סה"כ אחוז שכיחות בעין כרם אחוז בעין כרם 72 47% 31 41% אחוז בהר הצופים * במבחן Fisher's Exact Testלא נצפה הבדל מובהק בהשוואת שני חדרי המיון בדרך ההגעה לחדרי המיון של החולים אשר עזבו על דעת עצמם. בנוסף ,בדקנו האם לרקע האתני יש השפעה על דרך ההגעה למיון ,כשחילקנו את האוכלוסייה ליהודים ולא יהודים .בעזרת מבחן chi squareנמצא הבדל מובהק של .p=0.036ההבדל נבע מהתפלגות שונה של דרכי ההגעה ,כאשר 55%מהאוכלוסייה הלא יהודית פנתה למיון על דעת עצמה לעומת 44% מהאוכלוסייה היהודית .אחוזים גבוהים יותר מהאוכלוסייה היהודית הופנו על-ידי גורם רפואי ,כגון רופא קופ"ח ,מד"א ,טר"ם או צה"ל .אך כאשר משווים בין הדתות בבית חולים הר הצופים בלבד ,הבדל זה אינו משמעותי ) .(p=0.153לאור זאת ,יש לסייג ממצא זה ולומר ,כי ייתכן שהוא מקרי בשל השוואות מרובות שנעשו בסקר. 4.5זמני שהייה במיון טבלה 10מציגה את זמני השהייה בחדרי המיון של החולים אשר עזבו על דעת עצמם את המיונים .ניתן לראות כי כאשר משווים בין זמן ההמתנה שחושב מנתוני הרישום משני חדרי המיון לבין משך זמן ההמתנה שנמסר על-ידי החולים ,אין הבדל מובהק .אך כאשר משווים את מיון עין כרם למיון הר הצופים הן במבחני Tוהן במבחן - Mann-Whitneyיש הבדלים מובהקים בזמני ההמתנה .במיון עין כרם זמני ההמתנה שחושבו )הן מנתוני הרישום והן מאלה שנמסרו על-ידי החולה( היו ארוכים מהזמנים במיון הר הצופים .עם זאת ,יש לציין כי במיון עין כרם ,למספר קטן יותר מהחולים ניתן היה לחשב את זמן ההמתנה מנתוני הרישום וכי יש הבדל משמעותי בערכי החציון בקבוצה זו. גם כאן עלתה השאלה האם ההבדל בזמן ההמתנה נבע מסיבות בחדר המיון או עקב ההבדל בממוצע הגילאים בין שני חדרי המיון .הדבר נבדק בעזרת analysis of covarianceכאשר המשתנים הבלתי תלויים היו גיל החולים וחדר המיון שפנו אליו .גם לאחר התיקון לפי גיל ההבדל בזמן ההמתנה עדיין נשאר מובהק ולא הושפע מהגיל. 22 טבלה :10זמני שהייה במיון בשעות לחולים שעזבו על דעת עצמם מספר חולים משך זמן שהייה בחדר מיון המחשוב לפי נתוני הרישום לכלל החולים שעזבו על דעת עצמם משך זמן שהייה בחדר המיון שנמסר על-ידי החולים לכלל החולים שעזבו על דעת עצמם משך זמן שהייה בחדר מיון עין כרם המחשוב לפי נתוני הרישום משך זמן שהייה בחדר מיון הר הצופים המחשוב לפי נתוני הרישום משך זמן שהייה בחדר המיון עין כרם כפי שנמסר על-ידי החולה משך זמן שהייה בחדר מיון הר הצופים כפי שנמסר על-ידי החולה ממוצע בשעות חציון בשעות טווח בשעות סטיית תקן בשעות 115 3.680 2.883 0.0223.22 3.373 149 3.766 3.000 0.0-11.0 2.647 36 5.353 4.333 0.1823.22 4.559 77 2.881 1.783 0.02-8.7 2.302 74 4.290 4.000 0.2-11.0 73 3.229 3.000 0.0-11.0 P-value 0.82 0.003 2.787 0.017 2.435 כאשר משווים במיון הר הצופים בעזרת מבחן Tבין חולים שעזבו על דעת עצמם המשתייכים לדת היהודית לבין אלה שאינם משתייכים לדת היהודית )טבלה ,(11ניתן לראות כי משך השהות במיון, שחושב מנתוני הרישום ,היה ארוך יותר בקרב האוכלוסייה הלא יהודית ,אך הבדל זה אינו מובהק .לעומת זאת ,קיים הבדל מובהק בזמני ההמתנה שנמסרו על-ידי החולים .כלומר בני האוכלוסייה הלא יהודית, שכוללת ברובה מוסלמים ,חשו כי המתינו במיון זמן רב יותר לפני שעזבו על דעת עצמם .שוב יש לסייג ממצא זה כיוון שנעשו השוואות מרובות במהלך העבודה ,וייתכן שחלקן אינן משקפות ממצא ממשי. 23 טבלה :11זמני השהייה במיון בשעות לפי רקע אתני במיון הר הצופים לחולים שעזבו על דעת עצמם דת יהודים לא יהודים* מספר חולים תיאור משך זמן שהייה בחדר המיון המחושב לפי נתוני הרישום משך זמן שהייה בחדר המיון כפי שנמסר על-ידי ^ החולה משך זמן שהייה בחדר מיון המחושב לפי נתוני הרישום משך זמן שהייה בחדר המיון כפי שנמסר על-ידי ^ החולה 40 ממוצע בשעות 2.533 חציון בשעות 1.667 סטיית תקן בשעות טווח בשעות 0.02-8.70 2.175 38 2.665 2.250 0.1-8.0 1.922 35 3.246 2.417 0.63-8.42 2.405 35 3.841 3.000 0.0-11.0 2.792 * כולל מוסלמים ,נוצרים ובני דתות אחרות פרט ליהודים. ^ קיים הבדל מובהק של p=0.042בזמני ההמתנה כתלות ברקע האתני של העוזבים על דעת עצמם. בטבלאות שלעיל ניתן לראות בעזרת אנליזת anovaכי אין הבדל מובהק בין משך השהייה במיון שנמסר על-ידי החולים לבין זה שחושב על-פי נתוני הרישום במשרד .אך כשמחלקים את הנשאלים לשתי קבוצות שסיבת עזיבתם הייתה משך המתנה ארוך לעומת שאר הסיבות )טבלה ,(12נמצא הבדל מובהק בין זמני ההמתנה שמסרו החולים שעזבו על דעת עצמם .בניתוח Post hocשל הנתונים ניתן לראות ,כי ההבדל נובע מפער בין הקבוצות :זו שהמתינה להמשך טיפול רפואי/מעקב וזו שלא הייתה מעוניינת בהמשך טיפול עקב היחס של הצוות הרפואי .ההבדל מוצג בתרשים .6 בבדיקות נוספות בניתוח Post hocוכן במבחן פרמטרי לא נמצא קשר מובהק בין הזמנים שחושבו מנתוני הרישום ,למרות שהתגלה קשר בנתונים שנמסרו על-ידי החולים. טבלה :12משך זמן שהייה במיון וסיבת עזיבת המיון סיבת עזיבת חדר מיון המתנה לצוות רפואי משך זמן בחדר מיון המחושב לפי נתוני אחר הרישום משך זמן בחדר המיון המתנה לצוות רפואי כפי שנמסר על-ידי אחר החול שכיחות ממוצע 4.0587 48 סטיית תקן 3.73259 62 3.1715 2.95411 68 4.389 2.6867 78 3.144 2.4822 P-value 0.167 0.004 24 תרשים :6זמני שהייה במיון כפי שנמסרו על-ידי החולה על-פי סיבת עזיבת המיון זמני שהייה במיון כפי שנמסרו על-ידי החולה על-פי סיבת עזיבת המיון גרף זה נבנה ב .SPSS-הגרף הינו מסוג .Box & Whisker plotהקו האופקי בתוך הקופסה הסגולה מייצג את ערך החציון .הקופסה הסגולה מייצגת את שני ה – quartiles-מתחת ומעל לערך החציון .כלומר הקופסה הסגולה מכילה 50% מסך הנתונים .הקווים האנכיים עם קו משיק בקצותיהם מייצגים את הערך הגבוה והנמוך של התפלגות זמן ההמתנה ,להוציא ה (º) outliers-וה .(*) extremes-ה outliers-הם הנקודות החורגות מעבר ל 1.5-מרוחב הקופסה .ה extremes-הם הנקודות החורגות מעבר ל– 3מרוחב הקופסה. ניתן לראות בתרשים זה כי מרבית החולים שעזבו בשל יחס הצוות הרפואי חיכו זמן יותר קצר מהקבוצות האחרות ובעיקר מהקבוצה שחיכתה לצורך בדיקה חוזרת/שחרור/השהייה. 4.6אזור הטיפול וסוג הרופא המטפל במיון טבלה 13מציגה את האזורים בהם טופלו החולים אשר עזבו את המיונים על דעת עצמם .ניתן לראות כי 85%מהמבוגרים שפנו למיון עין כרם הופנו למיון האמבולטורי ,מה שמלמד על חומרת מחלה קלה יחסית. טבלה :13אזור הטיפול בחדרי המיון הר הצופים מיון הר הצופים מיון ילדים עין כרם מיון אמבולטורי עין כרם מיון שוכבים עין כרם מיון ילדים סה"כ שכיחות 69 10 57 10 9 155 אחוז 44% 7% 37% 7% 6% 100% 25 סוגי הרופאים העיקריים אשר טיפלו בחולים אשר עזבו את חדרי המיון על דעת עצמם מוצגים בטבלה .14ניתן ללמוד מטבלה זו כי כ 11% -מהחולים שעזבו על דעת עצמם כלל לא המתינו לבדיקת רופא ) .(LWBSמכאן 89% ,מהחולים עזבו בניגוד לעצה רפואית ).(AMA מרבית החולים ,כ ,20%-שכן ראו רופא חיכו לטיפול על-ידי רופא פנימאי. כאשר משווים בין סוגי הרופאים העיקריים שטיפלו בחולים שעזבו על דעת עצמם את המיון ,אין הבדל מובהק ביניהם כאשר מתייחסים לכל העונים על השאלון .אך אם משווים בין מיון עין כרם למיון הר הצופים ,מתגלה הבדל מובהק שמבטא התפלגות שונה בין שני חדרי המיון ,כפי שניתן לראות בטבלה. טבלה :14התפלגות העוזבים את המיון על דעת עצמם לפי הרופא העיקרי שטיפל בהם פנימאי אורטופד לא ראה רופא כירורג ילדים תת -כירורגיה* גינקולוג נוירולוג אחר לא ידוע סה"כ סה"כ שכיחות 32 20 18 16 13 13 10 7 8 21 158 סה"כ אחוז שכיחות בעין כרם 12 14 6 10 6 10 1 7 6 4 76 ^ 20% 13% 11% 10% 8% 8% 6% 4% 5% 13% 100% אחוז בעין שכיחות בהר אחוז ^ הצופים הצופים כרם 25% 20 16% 8% 6 18% 20% 16 8% 8% 6 13% 9% 7 8% 3% 2 8% 12% 8 1% 0% 0 9% 2% 2 8% 15% 12 5% 100% 79 100% בהר *תת-כירורגיה כוללת אורולוג ,מנתח פלסטי ורופא אף אוזן גרון. ^ קיים הבדל מובהק בהתפלגות סוג הרופא המטפל במבחן Fisher's Exact Testשל p=0.0001בין שני חדרי המיון. מבין 75החולים שענו כי חיכו במיון בשל המתנה לבדיקת רופא ,רק 64מתוכם ידעו להגדיר את סוג הרופא שהמתינו לו .התפלגות סוג הרופא מוצגת בטבלה .15ניתן לראות בטבלה כי רק 7.8%חיכו לרופא פנימאי 32.8% ,חיכו לרופא מתחום הכירורגיה והתת-כירורגיה ,ו 26.5% -חיכו לרופא מתחום האורטופדיה .כלומר ,למרות שרוב החולים שהשתתפו בסקר לא טופלו על-ידי רופא מתחומים אלו, כאשר נשאלו מה הייתה סיבת ההמתנה הארוכה ,תשובתם הייתה כי המתינו לאורטופד ,כירורג או רופא מתחום התת-כירורגיה. כאשר השווינו את שני חדרי המיון ,התגלה הבדל מובהק בין סוגי הרופאים שביחס אליהם התלוננו החולים על המתנה ארוכה .יש לציין כי אין רישום משרדי של התפלגות סוג ההתמחות של הרופא שממתינים לו בדרך-כלל הפונים למיון ,ולכן לא היה ביכולתנו לבצע תקנון עבור חדרי המיון ובכך לדעת אם ההבדל נובע מהתפלגות שונה של התמחויות בשני המיונים או שאכן קיים הבדל. 26 טבלה :15התפלגות תלונות על המתנה לרופא לפי סוגי רופאים אורטופד כירורג ילדים אף אוזן גרון פנימאי נוירולוג מנתי פלסטי גינקולוג אורולוג אחר לא ידוע סה"כ סה"כ שכיחות 17 11 7 6 5 5 3 2 1 7 11 75 סה"כ אחוז שכיחות בעין כרם 12 6 3 5 1 4 2 1 1 6 2 43 ^ 23% 15% 9% 8% 7% 7% 4% 3% 1% 9% 15% 100% אחוז בעין שכיחות בהר אחוז ^ הצופים הצופים כרם 17% 5 28% 17% 5 14% 13% 4 7% 3% 1 12% 13% 4 2% 0% 0 9% 0% 0 5% 3% 1 2% 0% 0 2% 3% 1 14% 30% 9 5% 100% 30 100% בהר * התגלה הבדל מובהק של p=0.013בין שני חדרי המיון בהתפלגות סוג התמחות הרופא. בטבלה 16מציגה את מספר הרופאים אשר טיפלו בחולים אשר עזבו את המיון על דעת עצמם .ניתן לראות כי מרבית החולים טופלו על-ידי רופא אחד בלבד בזמן שהותם בחדר המיון .בהשוואה של שני חדרי המיון לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :16מספר הרופאים שטיפלו בחולים 0 1 2 סה"כ שכיחות 20 118 20 158 אחוז 13% 75% 13% 100% כאשר נשאלו מדוע חיכו במיון )טבלה ,(17יותר מ 40% -מהחולים ציינו כי המתינו לבדיקה ראשונית על-ידי רופא ,בין אם היה זה הרופא הראשון או מומחה מתחום נוסף .רק 11%מהחולים ענו כי לא חיכו לטיפול או כי הטיפול שקיבלו ארך זמן .דוגמאות לטיפולים שדרשו זמן היו קבלת נוזלים ,המתנה עד שהצליחו לתת דגימת שתן וחיטוי פצעים .בהשוואה של שני חדרי המיון לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :17סיבת ההמתנה הארוכה לטענת חולים שעזבו את המיון על דעת עצמם המתנה לבדיקה ראשונית על-ידי רופא המתנה ארוכה מדי לצורך בדיקה חוזרת על-ידי רופא/המשך מעקב רופאי/שחרור על-ידי רופא לא המתנתי המתנה לבדיקה על-ידי רופא נוסף המתנה לתשובה של בדיקות המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת אחות אחר סה"כ שכיחות 62 20 אחוז 43% 14% 16 13 12 11 10 144 11% 9% 8% 8% 7% 100% 27 4.6.1קשר בין משך זמן בחדר המיון כפי שנמסר על-ידי החולה לבין סוג הרופא המטפל כשבדקנו אם קיימת תלות בין משך זמן השהייה בחדר המיון לבין סוג הרופא המטפל ,השתמשנו במבחנים nonparametricשמצאו כי קיים הבדל מובהק של p<0.0001בזמני ההמתנה .על מנת לבחון ממה נבע ההבדל השתמשנו במבחני ,anovaשהראו כי ההבדל נובע מממוצע הזמנים הקצר של החולים שלא המתינו לרופא לבין הממוצעים של שאר הקבוצות שטופלו על-ידי רופאים וחיכו זמן רב יותר באופן מובהק .בנוסף ,כאשר השווינו את זמני השהייה של החולים שטופלו על-ידי רופא פנימאי לאילו שטופלו על-ידי רופא מתחום הכירורגיה ,האורטופדיה או התת-כירורגיה ,התגלה הבדל מובהק .משך ההמתנה הממוצע לרופא פנימאי כפי שנמסר על-ידי החולה היה 4.9שעות ,בעוד שלכירורגים ,אורטופדים ורופאים מתחום של תת -כירורגיה משך ההמתנה היה 3.4שעות. 4.7השפעת גורמי עומס סביר להניח כי עומס בחדר המיון מגדיל את הסיכוי לעזיבת המיון עקב זמני המתנה ממושכים יותר ,יחס גרוע יותר מצד הצוות הרפואי ועוד .עומס נוצר בהתאם למספר הפונים והמשאבים אותם הם דורשים, והוא משתנה על פני שעות מסוימות של היום וימים מסוימים בשבוע. 4.7.1קשר בין מספר הפונים למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם תרשים 7מתאר את הקשר בין מספר הפונים למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם בעזרת מבחן .Pearson correlationהתגלה מתאם מובהק ) (p=0.01בין מספר הפונים למיון בכל יום למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם כל יום במשך חודשי המחקר .ככל שמספר הפונים עלה ,גם מספר העוזבים את המיון על דעת עצמם עלה. תרשים :7קשר בין מספר הפונים ביום למיון למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם * קיים קשר מובהק ) (p=0.01בין מספר הפונים למיון בכל יום למספר העוזבים את המיון על דעת עצמם בכל יום. 28 4.7.2קשר בין ימות השבוע ומשמרות לבין עזיבת המיון גם כאשר בדקנו את כמות האנשים שעזבו את המיון על דעת עצמם לעומת אלו שלא עזבו את המיון על דעת עצמם ביום מסוים בשבוע לעומת יום אחר בשבוע ,לא התגלה הבדל מובהק ) P-valueשל ,(0.56 אך יחס העוזבים/פונים היה הגבוה ביותר בימי ראשון. בנוסף ,התגלה כי רוב החולים ,כ ,60%-שעזבו את המיון על דעת עצמם עשו זאת בזמן משמרת הערב או בסופ"ש. 4.8דרך עזיבת חדר המיון הדרך בה עזבו החולים את חדר המיון מוצגת בטבלה .18ניתן לראות כי מתוך 33,833איש שפנו לחדר המיון במשך חודשי המחקר ,לפחות 50עזבו את חדר המיון בניגוד לעצה רפואית וללא ידיעת גורם רשמי בבית החולים. בנוסף ,בקרב אלו שהשתתפו בסקר התגלה כי שיעור העוזבים את חדר המיון על דעת עצמם היה גבוה לפחות בכ 50%-מהאחוז הרשמי המופיע ברישומי בית החולים ) 50מהחולים עזבו ללא ידיעת המשרד, ובדיעבד הוגדרו כמי שעזבו על דעת עצמם(. כאשר משווים בין שני חדרי המיון ניתן לראות הבדל מובהק .בעוד שבעין כרם אחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם שהצוות הרפואי היה מודע לכוונותיהם היה שווה לאלו שעזבו ללא ידיעת המשרד ,רוב החולים בהר הצופים עזבו לאחר שחתמו על כך כי הם עוזבים על דעת עצמם או יידעו את הצוות הרפואי כי זוהי כוונתם ,ולכן היו רשומים כמי שעזבו על דעת עצמם ולא כמי שעזבו ללא ידיעת המשרד. טבלה :18התפלגות העוזבים על דעת עצמם את המיון לפי דרך עזיבת המיון עזבו על דעת עצמם עזבו ללא ידיעת המשרד סה"כ * סה"כ אחוז סה"כ שכיחות 108 68% 50 32% 39 158 100% 76 שכיחות בהר ^ הצופים 69 אחוז בהר הצופים 87% שכיחות בעין אחוז בעין ^ כרם כרם 49% 37 51% 10 13% 100% 79 100% קיים הבדל מובהק של p<0.0001בדרך עזיבת המיון בהשוואת שני חדרי המיון. 29 הקשר בין דרך עזיבת החולים ,על דעת עצמם או ללא ידיעת המשרד ,לבין מגדרם מוצג בטבלה .19 בטבלה זו ניתן לראות כי נשים נטו יותר להודיע על כוונותיהן לעזוב ,ולכן נרשמו כמי שעזבו על דעת עצמן ,בעוד שמרבית הגברים עזבו ללא ידיעת המשרד -כלומר פשוט עזבו בלי להודיע על כוונותיהם. התגלה מיתאם מובהק בין מגדר לדרך העזיבה של החולה. טבלה :19דרך עזיבת חדר המיון כתלות במין החולה זכר מין החולה נקבה סה"כ שכיחות אחוז שכיחות אחוז שכיחות אחוז רישום משרדי על דרך עזיבת המיון עזב ללא ידיעת על דעת סה"כ המשרד עצמו 29 29 40 58% 58% 38% 21 21 65 42% 42% 62% 155 50 105 100% 100% 100% Pearson Chi-Square 0.020 4.9ההתרחשות לאחר עזיבת חדר המיון טבלה 20מציגה את אשר התרחש לחולים לאחר שעזבו את המיון על דעת עצמם .אחוז ניכר מהחולים אשר עזבו את המיון על דעת עצמם נזקקו להמשך טיפול 40% :פנו לרופא אחר 13% ,פנו למיון אחר או אושפזו בבית חולים אחר ,ו 4% -חזרו למיון או אושפזו במוסד שלנו – סה"כ .57% כאשר השווינו את שני חדרי המיון ,התגלה הבדל מובהק במה שהתרחש לאחר עזיבת החולים .הבדל זה נובע ככל הנראה מכך ,שבמיון הר הצופים 20% ,מהעוזבים פנו למיון בבית חולים אחר או אושפזו בבית חולים אחר .זאת בעוד שאחוז החזרה למיון או אשפוז בבית חולים היה יותר נמוך במיון עין כרם ורובם שבו לאותו המיון .שוב ,בשל ההשוואות המרובות שבוצעו בעבודה זו יש לסייג ממצא זה. טבלה :20מה התרחש לאחר עזיבת חדר המיון לפי עדותם של חולים שעזבו את המיון על דעת עצמם סה"כ שכיחות ** 61 פנו לרופא אחר 61 חל שיפור במצב פנו למיון אחר או 19 אושפזו בבי"ח אחר חזרו למיון או 6 אושפזו 5 אחר 152 סה"כ סה"כ אחוז 40% 40% 13% שכיחות בעין כרם 28 35 4 ^ אחוז בעין שכיחות בהר אחוז ^ הצופים הצופים כרם 41% 31 37% 35% 26 47% 20% 15 5% 4% 5 7% 1 1% 3% 100% 3 75 4% 100% 2 75 3% 100% בהר * בהשוואה בין חדר המיון עין כרם לחדר המיון הר הצופים התגלה הבדל מובהק ) (p=0.024בהתרחשות לאחר עזיבת המיון. ** רופא בקהילה ,לדוגמה רופא משפחה או רופא כללי בקופ"ח. 30 הקשר בין מה שהתרחש לאחר עזיבת חדר המיון לבין משך השהייה בחדר המיון מוצג בטבלה 21 ובתרשים .8מתגלה כאן מיתאם מובהק במבחני chi-squareבין זמן ההמתנה שחושב מנתוני הרישום וגם בין זמן ההמתנה שנמסר על-ידי החולים לבין ההתרחשות לאחר עזיבת המיון .במבחנים פרמטרים מסוג Mann-Whitney Testשנערכו על שתי הקבוצות נצפה כי ההבדל נובע בעיקר מכך ,שחולים ששבו למיון או אושפזו לאחר מכן נאלצו להמתין זמן רב יותר במיון לעומת שאר החולים .זאת בעוד שדווקא חולים שפנו למיון אחר או אושפזו בבית חולים אחר חיכו בחדרי המיון במוסדנו הכי פחות זמן. טבלה :21הקשר בין ההתרחשות לאחר עזיבת המיון לבין זמן ההמתנה במיון מה קרה לאחר עזיבת חדר המיון חזרו למיון או אושפזו פנו למיון אחר או משך זמן שהייה אושפזו בבי"ח אחר בחדר מיון פנו לרופא אחר* המחשוב לפי חל שיפור במצב נתוני הרישום אחר סה"כ משיבים חזרו למיון או אושפזו פנו למיון אחר או משך זמן שהייה אושפזו בבי"ח אחר בחדר המיון פנו לרופא אחר* כפי שנמסר על- חל שיפור במצב ידי החולה אחר סה"כ משיבים זמן המתנה ממוצע 6.93 חציון של זמן המתנה . 6.93 סטיית תקן 2.13 1.00 2.67 3.27 4.91 2.32 110 7.92 1.93 4.12 1.73 2.81 3.97 2.34 7.50 2.245 2.45 1.75 2.61 4.01 3.61 3.23 147 3.00 3.00 5.00 2.589 2.39 2.91 Asymp. Sig 0.002 0.002 * לדוגמה ,רופא משפחה או רופא בקופ"ח. תרשים :8הקשר בין ההתרחשות לאחר עזיבת המיון לבין ממוצע זמני המתנה בהתאם לנתוני הרישום ונתונים שמסרו החולים הקשר בין ההתרחשות לאחר עזי בת המיון לבין ממו צע זמני המתנה זמן המתנה בשעות 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 חזרו למיון או אושפזו פנו למיו אחר או אושפזו בבי"ח אחר פנו לרופא אחר התרחשו ת חל שיפור במצב אחר משך זמן שהייה בחדר מיון המחשוב לפי נתוני הרישום משך זמן שהייה בחדר המיון כפי שנמסר על-ידי החולה 31 4.10שביעות רצון של החולים מהמוסד הרפואי טבלה 22מציגה את התפלגות התשובה לשאלה האם החולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון ישובו לאותו המיון במידת הצורך? ניתן לראות כי יותר מ 43% -מהנשאלים ענו כי לא ישובו לחדר המיון במוסדנו. בביצוע השוואה בין שני חדרי המיון ,לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :22האם תשוב למיון במוסדנו במקרה הצורך שכיחות 74 65 11 150 כן לא לא יודע סה"כ אחוז 49% 43% 7% 100% טבלה 23מציגה את ההתפלגות התשובה לשאלה האם ימליצו על חדר המיון לאחרים? ניתן לראות כי 44%מהנשאלים ענו כי לא ימליצו על חדר המיון לאחרים. בביצוע השוואה בין שני חדרי המיון ,לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :23האם תמליץ על חדר המיון לאחרים כן לא לא יודע סה"כ סה"כ שכיחות 72 66 12 150 סה"כ אחוז 48% 44% 8% 100% שכיחות בעין כרם 33 33 9 75 אחוז בעין כרם 44% 44% 12% 100% שכיחות בהר הצופים 33 37 3 73 אחוז בהר הצופים 45% 51% 4% 100% במהלך הסקר הטלפוני דורגה רמת הכעס שהחולים ביטאו במהלך השיחה .דירוג זה מוצג בטבלה .24 ניתן לראות כי 28%הנשאלים הביעו רמת כעס גבוהה ו 28%-נוספים רמת כעס בינונית. בביצוע השוואה בין שני חדרי המיון ,לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :24מידת הכעס של הנשאל רמת כעס לא כועס כועס כועס מאוד סה"כ סה"כ שכיחות 62 39 39 140 סה"כ אחוז 44% 28% 28% 100% 32 כפי שמוצג לעיל ,ניתן לראות כי רמת שביעות הרצון של רוב החולים אשר עזבו על דעת עצמם את המיון לא הייתה גבוהה ,כמחציתם כעסו ,ציינו כי לא היו חוזרים למיון במוסדנו ולא היו ממליצים עליו .כאשר בוחנים זאת ניתן לראות בטבלאות 25ו 26-ובתרשים 9כי מרבית החולים שכעסו עזבו בשל יחס הצוות הרפואי ,וכמעט כולם ציינו כי לא ישובו לחדר המיון שעזבו .מעניין לראות כי הסיבה העיקרית לעזיבת החולים שלא כעסו הייתה יחס הצוות ,אך מרבית האנשים בקבוצה זו השיבו כי כן ישובו לאותו מיון במקרה הצורך. טבלה :25הקשר בין סיבת עזיבה לבין רמת הכעס של החולה שכיחות לא כועס 11 רמת כעס כועס 15 סיבת עזיבת חדר המיון המתנה ארוכה מדי לבדיקת רופא ראשון/נוסף/אחות יחס הצוות הרפואי המתנה ארוכה מדי לצורך בדיקה חוזרת על-ידי רופא/המשך מעקב רופאי/שחרור על-ידי רופא אחר סה"כ סה"כ כועס מאוד 40 14 אחוז 18% 40% 36% 29% שכיחות אחוז 24 40% 13 34% 19 49% 56 41% שכיחות 10 8 3 21 אחוז 17% 21% 8% 15% שכיחות אחוז שכיחות אחוז 15 25% 60 100% 2 5% 38 100% 3 8% 39 100% 20 15% 137 100% Pearson Chi-Square 0.015 תרשים :9הקשר בין סיבת עזיבה לרמת כעס הקשר בין סי בת עזי בה לרמת כעס 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% המתנ ה ארוכה מדי עד לבדיקת רופא ראש ון/נ וסף/אחות יחס הצ וות הרפואי המתנ ה ארוכה מדי לצ ורך בדיקה חוזרת על-ידי רופא/המש ך מעקב רופאי/ש חרור על-ידי רופא אחר לא כועס כועס כועס מאוד 33 טבלה :26האם החולה ישוב לחדר המיון כתלות ברמת כעס האם תשוב לחדר המיון שכיחות אחוז שכיחות אחוז שכיחות אחוז שכיחות אחוז כן לא לא יודע סה"כ לא כועס 50 83% 5 8% 5 8% 60 44% רמת כעס כועס 14 36% 20 51% 5 13% 39 28% סה"כ כועס מאוד 4 11% 33 89% 0 0% 37 28% 68 50% 58 43% 10 7% 136 100% Fisher's Exact Test p<0.0001 ניתן לראות בטבלאות לעיל ,כי כמעט מחצית מהחולים טענו כי לא ישובו למיון במוסדנו במקרה שיהיה בכך צורך בעתיד .טבלה 27מדגימה את הקשר בין חזרה לחדר המיון לבין סיבת העזיבה .בולט בה כי מרבית החולים אשר טענו כי לא ישובו למיון עזבו עקב היחס של הצוות הרפואי .מחצית מהחולים בקבוצות שעזבו בשל יחס הצוות הרפואי והמתנה לצוות הרפואי ענו כי לא ישובו למיון בעתיד ,בעוד שכ- 60%מאלו אשר המתינו להמשך טיפול או מעקב ציינו כי ישובו למיון בעתיד .גם כאן יש לסייג ממצא זה לאור מספר הבדיקות שבוצעו. בביצוע השוואה בין שני חדרי המיון ,לא נמצא הבדל מובהק. טבלה :27האם חולים שעזבו ישובו למיון במקרה הצורך כתלות בסיבת העזיבה האם תשוב לחדר המיון כן לא לא יודע סה"כ שכיחות אחוז שכיחות אחוז שכיחות אחוז שכיחות אחוז סיבת עזיבת חדר המיון המתנה המתנה להמשך לצוות טיפול הרפואי רפואי/מעקב 15 18 21% 25% 6 23 9% 36% 3 2 27% 18% 24 43 16% 29% לא מעוניין בהמשך טיפול עקב היחס הרפואי 28 39% 30 47% 2 18% 60 41% אחר 11 15% 5 8% 4 36% 20 14% סה"כ 72 100% 64 100% 11 100% 147 100% Fisher's Exact Test 0.033 4.10.1קשר בין משך זמן ההמתנה לרמת כעס כאשר בדקנו האם למשך השהייה בחדר המיון השפעה על מידת הכעס של החולים אשר עזבו על דעת עצמם את המיון לא נמצא קשר. 34 לסיכום, כ 0.94% -מהפונים למיון בחודשים שנבדקו בסקר עזבו את חדר המיון על דעת עצמם או ללא ידיעת המשרד .נתון זה גבוה בכ 19%-מהנתון הרשמי המופיע ברישומי המשרד ) 0.79%מסך החולים שפנו למיון(. לא נמצא מיתאם בין גורמים דמוגרפיים לבין עזיבת חדר המיון ,פרט לידע רפואי של המטופלים. רוב החולים שעזבו את חדר מיון עין כרם על דעת עצמם טופלו במיון האמבולטורי ולכן היו בעלי דחיפות מחלה נמוכה יחסית .בנוסף רוב הפונים לחדרי המיון פנו למיון ביוזמתם. כ 46%-מהחולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון עשו זאת מפאת זמן המתנה ממושך. כ 21%-מהחולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון עשו זאת עקב היחס שקיבלו מהצוות הרפואי. 89%מהחולים עזבו את חדר המיון בניגוד לעצה רפואית ) (AMAורק 11%מהחולים עזבו מבלי שראו רופא ).(LWBS מרבית החולים אשר עזבו והתלוננו כי חיכו זמן רב לרופא המתינו לרופא מתחום הכירורגיה, האורטופדיה או התת-כירורגיה .עם זאת ,ממוצע משך ההמתנה במיון לחולים שטופלו על-ידי רופא פנימאי היה ארוך מאילו שטופלו על-ידי רופא מתחום הכירורגיה ,האורטופדיה או התת- כירורגיה. רוב הפונים אשר עזבו את המיון על דעת עצמם התקבלו למיון במהלך משמרת הערב או הלילה. התגלה מיתאם מובהק בין עומס בחדר המיון )בהתאם למספר הפונים( לבין מספר העוזבים את המיון על דעת עצמם. התגלה אחוז גבוה של פונים שעזבו את המיון על דעת עצמם שנזקקו להמשך טיפול 40% :פנו לרופא אחר 13% ,פנו למיון אחר או אושפזו בבית חולים אחר ,ו 4% -חזרו למיון או אושפזו במוסדנו – סה"כ .57% בבדיקת שביעות הרצון של הפונים למיון התגלה כי יותר מ 43% -מהנשאלים ענו כי לא ישובו לחדר המיון במוסדנו 44% .מהנשאלים ענו כי לא ימליצו על חדר המיון לאחרים28% . מהנשאלים הביעו רמת כעס גבוהה ו 28% -נוספים רמת כעס בינונית. ההבדלים הבאים התגלו בין שני בתי החולים: מספר חולים שעזבו על דעת עצמם :אחוז החולים אשר עזבו על דעת עצמם היה גבוה יותר במיון הר הצופים. מאפיינים דמוגרפים :ממוצע הגילאים של החולים אשר עזבו על דעת עצמם היה נמוך בכעשור במיון הר הצופים 43% .במיון הר הצופים לעומת 4%בלבד במיון עין כרם מהעוזבים השתייכו לדת המוסלמית .בנוסף יותר נשים עזבו את מיון הר הצופים. דרך הפנייה :בהר הצופים רוב החולים אשר עזבו על דעת עצמם פנו למיון ביוזמתם .בעוד בעין כרם נצפו אחוזים דומים לחולים שפנו על דעת עצמם וכאלו שהופנו על-ידי רופא. 35 סיבת הפנייה :בהר הצופים רוב החולים פנו בשל תחושת חולי בעוד שלמיון עין כרם נצפו גם אחוזים גבוהים של פונים בשל טראומה. זמני המתנה :במיון עין כרם זמני ההמתנה שחושבו מנתוני הרישום והן אלה שנמסרו על-ידי החולה היו ארוכים מהזמנים במיון הר הצופים. סיבת עזיבה :סיבת העזיבה של הפונים למיון עין כרם הייתה המתנה ארוכה מדי לצוות הרפואי, ואילו במיון הר הצופים הסיבה העיקרית הייתה יחס הצוות הרפואי. השלכות עזיבה :אחוז דומה של החולים בשני חדרי המיון פנו בשנית למיון ואף אושפזו ,אך במיון הר הצופים רוב החולים אשר שבו למיון פנו למיון אחר. דרך עזיבה :בעין כרם אחוז העוזבים את המיון על דעת עצמם שהצוות הרפואי או המשרדי היה מודע לכוונותיהם היה שווה לאלו שעזבו ללא ידיעת המשרד ושהצוות לא היה מודע לכוונותיהם .בהר הצופים ,רוב החולים עזבו לאחר שחתמו על טופס כי הם עוזבים על דעת עצמם או יידעו את הצוות הרפואי כי זוהי כוונתם. 36 .5דיון בתוצאות 5.1היקף התופעה במחקר שערכנו התברר ,כי יש פער בין מספר העוזבים את חדר המיון לפי נתוני הרישום במשרד לבין המספר בפועל .במהלך חודשי המחקר פנו לחדר המיון בבית החולים הדסה בעין כרם ובהר הצופים כ- 33,833איש ,כאשר 0.79%מהמטופלים הוגדרו על-פי רישומי המשרד כחולים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון .תוך כדי ביצוע הסקר הטלפוני ,בעת סקירת קבוצה אחרת שהוגדרה ברישומים כ"חולים אשר עזבו ללא ידיעת המשרד" ,התברר כי 50מהמטופלים ששויכו לקבוצה זו ,המהווים כ- 15%מקבוצה זו אשר סוקרה טלפונית )ראה גם שיטת המחקר( ,עזבו גם הם לטענתם את חדר המיון על דעת עצמם .הדבר מעיד על כך שאחוז המטופלים העוזב את חדרי המיון על דעת עצמו גדול בפועל הרבה יותר מהנתון הידוע ,ובמיוחד בולט במיון עין כרם. בהנחה שזיהינו את כל המטופלים אשר עזבו על דעת עצמם את חדרי המיון מקבוצה זו ,מדובר בתוספת של כ 19%-במטופלים אשר עוזבים את חדר המיון על דעת עצמם בהשוואה לנתון העולה על-פי הרישום המשרדי ומעמיד את שיעור העזיבה על .0.94%אך אם נשליך את ממצאינו על כלל קבוצת החולים אשר "עזבו ללא ידיעת המשרד" ונחסיר שגיאות רישום )כפי שמפורט בהמשך( ניתן יהיה להניח כי לפחות 426מהפונים למיון ,כ ,1.3%-עוזבים אותו על דעת עצמם ,כלומר פי 1.6מהאחוז שהוגדר לפי נתוני הרישום. למרות שאחוז המטופלים אשר עוזבים את חדרי המיון במוסדות שנסקרו במחקר זה )הדסה עין כרם והדסה הר הצופים( דומה לחדרי מיון אחרים בעולם -שבהם אחוז העזיבה נמצא בטווח של 0.4-15% )ראה הפרק "סקירת ספרות"( -עדיין עלינו לשאוף לצמצום התופעה. יש לציין כי חמישה מתוך 108המטופלים אשר רואיינו והיו שייכים לקבוצה שהוגדרה במחשב כמי שעזבו על דעת עצמם את חדרי המיון ,שללו זאת והעידו על עצמם ששוחררו רפואית כאשר נשאלו האם עזבו על דעת עצמם .פרט לשגיאת רישום ,ייתכנו סיבות נוספות לנתון זה .במהלך ביצוע הראיון הטלפוני נמצאו אנשים נוספים אשר תחילה שללו כי עזבו את המיון בניגוד לעצה רפואית ,אך לאחר וידוא התאריך שבו פנו ותזכורת לגבי סיבת פנייתם ,או לאחר הדגשת העובדה כי השאלון מועבר באופן אנונימי וכי הדבר לא ישפיע על המשך טיפול רפואי בעתיד ,הם אישרו כי אכן עזבו את המיון על דעת עצמם .ייתכן כי למרות ההסברים שצוינו ,חלק מהאנשים ששללו כי עזבו את המיון על דעת עצמם עדיין חששו לענות על השאלון ,ולכן שללו זאת .בנוסף ,חלק מהאנשים אשר עזבו על דעת עצמם את חדר המיון קיבלו מכתב שחרור לאחר חתימה על טופס שמכתב זה נמסר להם ולאחר שנרשם בגיליונם כי הם עזבו בניגוד לעצה רפואית או על דעת עצמם .ייתכן שחולים אלו פירשו את קבלת מכתב השחרור כשחרור רפואי ולא כעזיבה על דעת עצמם. 37 בנוסף ,אחוז החולים שעזבו על דעת עצמם את חדר המיון הר הצופים היה גבוה באופן מובהק מהאחוז במיון עין כרם .כך גם אחוז החולים שעזבו ללא ידיעת המשרד היה גבוה יותר במיון הר הצופים .במסגרת השאלון לא הצלחנו לאתר סיבה להבדל בין חדרי המיון ,גם לאחר שבוצעו תיקונים סטטיסטים ובדיקות נוספות על מאפיינים שבהם נצפה הבדל מובהק בין שני חדרי המיון .לאור זאת ,השערתנו היא כי רוב ההבדלים נובעים מהשוני בין חדרי המיון עצמם ,כגון גודלם ,מספר מיטות במיון ובמחלקות ,צוות רפואי ופרה-רפואי וכדומה ,ולא עקב הבדל באוכלוסייה. 5.2השפעת משתנים דמוגרפיים אחת מהשאלות החשובות שהצגנו במחקר היתה ,האם ניתן לאתר מבעוד מועד דפוס דמוגרפי של מטופל שצפוי שיעזוב על דעת עצמו את חדר המיון? להבדיל ממחקרים שנערכו בארצות אחרות ,לא מצאנו במחקרנו גורם דמוגרפי אופייני משמעותי ,ואפילו להפך. מגדר וגיל -מהנתונים במחקרנו ניתן לראות כי אחוז גבוה יותר של נשים עזבו על דעת עצמן את חדרי המיון ,וכי הגיל הממוצע של כלל העוזבים היה .35.5בנוסף נמצא באופן מובהק שהגיל הממוצע במיון הר הצופים היה נמוך בכעשור מהגיל הממוצע במיון כרם .כיוון שהפרשי הגילאים בין שני המיונים יכול לגרום להבדל באחוז עזיבת החולים על דעת עצמם את המיון ,בוצע תיקון סטטיסטי שהראה כי הפרש הגיל אינו הסיבה לאחוז העזיבה השונה. סמים ואלכוהול -לא נצפתה עדות לאחוז משמעותי של פונים בשל סמים ואלכוהול .עם זאת ,כאשר הסתכלנו על סיבת הפנייה שנרשמה במשרד הקבלה ,ניתן היה לראות שלעתים רשומות תלונות על אלכוהול ,מה שמרמז אך לא בהכרח מעיד על כך ,שסיבת הפנייה אכן הייתה עקב שתייה מרובה או סמים. בנוסף ,ייתכן שאצל חלק מהמשיבים על הסקר היה גורם של social desirabilityשמילא תפקיד ,ולכן הם ענו כי פנו בשל סיבות מקובלות יותר חברתית ,כגון תחושת חולי או הקאות ,ולא בשל סמים או אלכוהול. רקע אתני – קשר אפשרי נוסף שחקרנו לצורך זיהוי דפוס המטופל העוזב את חדר המיון היה הרקע האתני שלו .על-פי נתוני משרד הרישום והאוכלוסין ,אוכלוסיית מחוז ירושלים כללה בשנת 2008כ- 67%יהודים ו 30%מוסלמים .נתון זה מתיישב בהתאמה גבוהה עם תוצאות הסקר ,שבו 23% מהנשאלים השתייכו לדת המוסלמית ו 75%-ציינו כי הם יהודים .לכן ,גם אם היה תת-ייצוג של המגזר הערבי בסקר ,עדיין ניתן להניח ,כי שיעור עזיבת המיון של אוכלוסייה זו הוא דומה או נמוך מהשיעור בקרב האוכלוסייה היהודית ותואם את חלקה בכלל האוכלוסייה .בטבלה 4ניתן לראות כי רק כ4%- מהמשיבים על הסקר במיון עין כרם השתייכו לדת המוסלמית ,בעוד שבמיון הר הצופים הם היוו כ43% - מהמשיבים .יש בכך היגיון ,שכן בית חולים הר הצופים ממוקם קרוב יותר לשכונות המזרחיות של העיר ירושלים וסביבו יישובים וכפרים ערביים ,כך שהוא קרוב ונגיש יותר לאוכלוסייה זו בהשוואה לבתי חולים אחרים בעיר .בסיכומו של דבר ,לא איתרנו מגזר או פלח דתי מסוים שהיו מועדים יותר לעזוב את חדר המיון על דעת עצמם. 38 רמת ידע רפואי ואנשי סגל רפואי -דבר נוסף שבלט כאשר ניסינו להתחקות אחר דפוס המטופל העוזב את חדר המיון ,היה רמת הידע הרפואי של האוכלוסייה העוזבת את חדר המיון .למרות שבסקירת הספרות שערכנו )ראה הפרק "סקירת ספרות"( לא נמצא אזכור לתופעה ,התגלה במחקרנו כי אנשים בעלי ידע רפואי נוטים יותר לעזוב את המיון על דעת עצמם .מתוך כלל הנשאלים 34% ,אחוז הגדירו את עצמם כבעלי ידע רפואי לעומת 12%בלבד בסקר הקצר .ממצא זה עדיין תקף גם לאחר שמחסירים מהם את אנשי הצוות הרפואי .ההגדרה שנתנו במחקר לאדם בעל ידע רפואי הייתה כל אדם שהגדיר את עצמו כבעל ידע כזה .קבוצה זו כוללת רופאים ,אחיות ,מטפלים אלטרנטיביים ,אנשים העוסקים במחקרים רפואיים ועוד .ההנחה היתה ,שאדם המגדיר את עצמו כבעל ידע רפואי ,ללא קשר ללימוד אקדמי של מקצועות הרפואה ,גם יפעל בהתאם לדרך שבה הוא מגדיר את עצמו .כלומר ,ייתכן שלאור העובדה שאדם מגדיר את עצמו כבעל ידע רפואי ,הוא ירגיש בטוח יותר להחליט החלטות לגבי טיפולו הרפואי, כולל החלטות לגבי הצורך בהמשך טיפול רפואי .הנחה זו הוכחה כנכונה ,שכן לפי המחקר שלנו ,בקרב האוכלוסייה העוזבת על דעת עצמה את חדרי המיון ,מספר האנשים בעלי הידע הרפואי שעזבו את חדר המיון על דעת עצמם היה גבוה פי 2.5לעומת אנשים באוכלוסייה הרגילה )ראה טבלה .(2 השערה נוספת היתה כי אחוז אנשי הצוות הרפואי בקרב העוזבים את המיון יהיה גבוה מאשר באוכלוסייה הכללית .זאת מכיוון שאוכלוסייה זו אינה משלמת על הפנייה למיון והשירות נגיש לה .בנוסף ,אנשי הצוות הרפואי נמצאים במגע עם צוות רפואי לא רק במסגרת חדר המיון ,כך שבמידה שנפתרה בעייתם לפני ששוחררו ,הם מרגישים בטוחים יותר לעזוב את המיון .השערה זו אכן הוכחה כנכונה ומובהקת )טבלה .(2 5.3סיבת הפנייה ודרך ההגעה למיון כשהתבוננו בסיבת הפנייה של חולים שעזבו על דעת עצמם את חדרי המיון ,התברר כי רוב החולים פנו בשל תחושת חולי ,כדוגמת כאבי בטן ,ראש הקאות וכולי – כלומר דרגת דחיפות טיפול נמוכה .חדר המיון בבית חולים עין כרם מורכב ממספר אגפים :מיון שוכבים ,מיון אמבולטורי ומיון ילדים ,כאשר מבוגרים בעלי תלונות עם מידת דחיפות טיפול ) (emergency severity indexנמוכה מופנים למיון האמבולטורי. כשבוחנים את אזור הטיפול במיון עין כרם מגלים שרוב החולים אכן טופלו במיון האמבולטורי ,מה שמעיד על רמת דחיפות טיפול נמוכה ,בדומה לממצאים במחקרים נוספים ) .(24בנוסף ,בדומה למה שנסקר בספרות ,מרבית החולים שעזבו על דעת עצמם את המיון ,פנו למיון על דעת עצמם ולא הופנו על- ידי גורם אחר. 39 5.4סיבת העזיבה – זמני המתנה ויחס הצוות הרפואי נושא נוסף שעמד במרכז נושאי המחקר שלנו היה סיבת העזיבה של חולים .תוצאות הסקר מראות כי רוב החולים עוזבים בשל משך המתנה ארוך מדי ,בין אם המתנה לאחות ,לרופא או להמשך טיפול ושחרור - דבר העולה בקנה אחד עם מרבית המחקרים שנערכו בתחום בעבר. לאור זאת ,העמקנו את החקירה בסיבת העזיבה המוגדרת כזמן המתנה ,בניסיון לנתח ולחקור את סוגי ההמתנות השונים ,היקפי ההמתנה והשפעותיה על עזיבת החולים את חדרי המיון .הצגנו את השאלה כמה זמן היה החולה מוכן לחכות לפני שיעזוב את המיון על דעת עצמו. זמן ההמתנה הממוצע עד לעזיבה במחקרנו ,בדומה למחקרים נוספים שנערכו בנושא ,היה כשלוש וחצי שעות .אם אנו משליכים מתיאוריות תורים ) (queueing theoriesמתחומים אחרים שבהם אדם חייב להמתין עד לקבלת שירות ,ניתן להעריך את משך הזמן שאדם יהיה מוכן לחכות .בהינתן שאחוז הנטישה שנצפה במוסדנו קטן מאחוז אחד וכי משך זמן ההמתנה הממוצע היה כשלוש וחצי שעות ,באמצעות נוסחאות מהתיאוריה 3מתקבל כי פונה למיון מוכן לחכות זמן רב עד לקבלת שירות .אך דבר זה אינו תואם את ממצאי הסקר שביצענו וממצאי סקרים נוספים הרואים בזמן ההמתנה גורם עיקרי לעזיבת חדר המיון. מחקר שנערך בחדרי מיון בלוס אנג'לס הראה ,כי כאשר זמן ההמתנה של חולה עלה משעה לשלוש שעות, שיעור עזיבת המיון על דעת החולים עלה פי חמישה ) .(19בשל העובדה שזמני היציאה של המטופל מחדר המיון אינם תמיד מתועדים -בדומה לחלק ניכר מהפונים במחקרנו ובמחקרים רבים דומים שנערכו בעבר -ולכן מתבססים על סקרים בהם המטופלים נשאלים לגבי זמן ההמתנה ,ייתכן שקיים כאן גורם של recall biasהמושפע גם בשל חוסר יכולת לאומדן זמן מדויק וגם לאור התחושות והרגשות שהובילו את החולה לעזוב את המיון מלכתחילה .במחקרנו התגלה כי לחולים שעזבו ללא ידיעת המשרד לא ניתן היה לחשב את זמן ההמתנה מנתוני הרישום -אך כיוון שיותר ממחצית החולים עזבו לאחר שהצהירו כי הם עוזבים על דעת עצמם -זמן היציאה למטופלים אלו נרשם וניתן היה לחשבו .באופן מפתיע לא היה הבדל משמעותי בין זמני השהייה במיון שחושבו באמצעות נתוני הרישום לאלו שנמסרו על-ידי החולים ,מה שמעיד על כך שאפקט recall biasלא היה משמעותי ,בניגוד למצופה .הדבר מודגם בטבלה .10 באשר למשך השהות במיון ,נצפה הבדל מובהק בין שני חדרי המיון הן בנתון שנמסר על-ידי החולים והן בזה שחושב מנתוני הרישום .משך זמן ההמתנה במיון עין כרם היה ארוך מזה שבמיון הר הצופים .בשל הסברה שייתכן כי הבדל זה נובע מחוסר סבלנותם של צעירים להמתין לטיפול ,בוצע תיקון סטטיסטי למשך זמן ההמתנה כתלות בגיל החולים .תיקון זה שלל את הסברה שממוצע הגילאים הנמוך יותר במיון הר הצופים הוא הגורם להבדל במשך זמן ההמתנה .לאור זאת ולאור העובדה שלא נמצא הבדל מובהק בין שני חדרי המיון בזמני ההמתנה של העוזבים כתלות ברקע האתני שלהם ,ניתן להניח כי ההבדלים במשך ההמתנה בין שני חדרי המיון נובעים מהבדלים בחדרי המיון ובתי החולים עצמם ולא מסוג האוכלוסייה ) 3ממוצע זמן המתנה של העוזבים( ) +ממוצע זמן המתנה של מקבלי השירות * %עוזבים % /מקבלי שירות( = זמן ממוצע שמוכנים לחכות ).(42 40 הפונה .הבדלים אלו כוללים שוני במספר המיטות במיון ובמחלקות ,בכוח האדם וסוגי הרופאים וגודל שני חדרי המיון ובתי החולים. כאשר מסתכלים על משך השהות במיון שנמסר על-ידי החולים כתלות בסיבת העזיבה של המיון )טבלה ,(12ניתן לראות כי יש הבדל מובהק בין החולים שעזבו בשל המתנה לבין אלו שעזבו בשל סיבה אחרת. לחולים שסיבת עזיבתם הייתה המתנה ארוכה ,ממוצע זמן ההמתנה שנמסר היה ארוך יותר משל אלו שעזבו בשל סיבה אחרת .גם בזמנים שחושבו מנתוני המחשב ניתן לראות כי אכן משך ההמתנה של החולים שעזבו בשל המתנה ארוכה היה ארוך יותר ממשך ההמתנה של חולים אחרים ,אך הדבר לא היה מובהק סטטיסטית .ייתכן שקיים כאן מרכיב של recall biasשיכול לנבוע מכך ,שחולים אלו הצהירו כי עזבו בשל משך המתנה ארוך מדי ,ולכן כאשר נשאלו לאחר תקופה על משך ההמתנה ,הם הפריזו מעט בהערכת זמן ההמתנה בשל הרושם שנותר אצלם .השערה זו אף מודגמת בסקר שנערך על זמני המתנה של לקוחות בבנק .הסקר הדגים כי מטופלים שהתלוננו כי חיכו זמן רב מדי עד לקבלת שירות העריכו את זמן ההמתנה בערך פי שניים יותר מזמן ההמתנה האמיתי ).(42 בחתך אחר של משך זמן השהייה במיון כתלות בסיבת העזיבה )תרשים ,(6ניתן לראות כי אלו שטענו כי עזבו בשל יחס הצוות חיכו למעשה פחות זמן ,ואילו אלו שחיכו במיון יותר זמן עזבו בשל המתנה ארוכה עד להמשך מעקב ,שחרור וכולי .כלומר ,כל עוד אנשים לא חשו שהם מקבלים יחס גרוע מצד הצוות הרפואי ,הם היו מוכנים לחכות יותר .דבר נוסף המחזק סברה זו הוא העובדה ,שמרבית הפונים שעזבו על דעת עצמם לפני שנבדקו על-ידי רופא ,ציינו כי עזבו כיוון שלא היו מעוניינים בהמשך טיפול בשל יחס הצוות .הגיוני כי יחס גרוע או מפלה כלפי אדם מוריד את סף סבלנותו ומעלה את סף תסכולו – דבר היכול לעודד אנשים לעזוב את חדר המיון על דעת עצמם ביתר קלות ,בוודאי אם נתקלו בבעיות או בעיכובים נוספים .לכן ,סביר שאם היו משפרים את יחס הצוות היו יכולים למנוע את עזיבתם של חלק מהפונים. יש להדגיש כי יחס הצוות הרפואי כסיבת עזיבה אמנם מתואר בספרות ,אך ממדיו קטנים בהרבה מכפי שהתגלה במחקרנו ,ולא היה סיבה מובילה לעזיבה ברוב המחקרים ).(18 ,12 ניתוח מעמיק יותר של סיבות העזיבה במיון הדסה מראה כי כ 28%-מהחולים עזבו בשל המתנה לרופא או רופא מייעץ )רופא נוסף( ,וחלק ניכר נוסף עזב בשל הצורך להישאר למטרת מעקב ,המשך טיפול או המתנה לשחרור על-ידי רופא .בנוסף ,כ 7%-מהחולים עזבו לאחר שהחשש הופג על-ידי הצוות הרפואי. ניתן לשער כי השילוב של הפגת החשש על-ידי הצוות הרפואי יחד עם זמני המתנה ארוכים יוצר מצב המעודד אנשים לעזוב ,סוג של פתרון המקל על שני הצדדים :אלו שמחכים ואלו הנמצאים תחת עומס. מעבר לכך ,עולה הסברה שבשל היותם חולים אמבולטוריים משודר מסר סמוי מהצוות הסיעודי ,הרפואי או מצוות הקבלה כי צפויה המתנה ארוכה ,וכי ספק אם המטופלים יוכלו לקבל מענה לבעיותיהם במסגרת חדר המיון תוך זמן סביר. 41 אם ברצוננו לנסות ולמנוע את עזיבתה של קבוצה זו ,יש מקום לנסות ולהגדיל את מספר ההתערבויות בחדר המיון מצד הצוות הרפואי והפרה-רפואי בהדגשת חשיבות ההמתנה וההשלכות הכרוכות בעזיבה על דעת עצמו של המטופל. בנוסף ,רצינו לבדוק האם קיים קשר במשך זמן השהייה במיון שנמסר על-ידי החולים כתלות בסוג הרופא המטפל ,כיוון שמרבית החולים אשר עזבו והתלוננו כי חיכו זמן רב לרופא המתינו לרופא מתחום הכירורגיה ,האורטופדיה או התת-כירורגיה )טבלה .(15בניגוד למצופה ,משך זמן ההמתנה לרופא פנימאי היה ארוך יותר ממשך זמן ההמתנה לרופא מתחום הכירורגיה ,האורטופדיה או התת-כירורגיה באופן מובהק .ממוצע משך ההמתנה הארוך לרופא פנימאי יכול לנבוע מכך שחולים רבים זקוקים להמשך מעקב ,ניטור או טיפול מתמשך ,דבר המאריך את שהותם במיון .כיוון שחולים אלו בעצם היו תחת טיפול או המתינו להמשך טיפול ולא לרופא ,הם לא התלוננו על משך ההמתנה לרופא. כאשר בוחנים את משך זמן השהייה במיון שנמסר על-ידי החולים כתלות במוצאם האתני )טבלה (11ניתן לראות כי האוכלוסייה הלא יהודית שעזבה על דעת עצמה את חדר המיון דיווחה על משך המתנה ארוך יותר במיון מאשר האוכלוסייה היהודית .נתון זה היה מובהק סטטיסטית ,אך בעת שמשווים בין זמני ההמתנה שחושבו באמצעות נתוני הרישום ,לא מתגלה הבדל זה בין האוכלוסיות .ייתכן שתחושה זו נובעת מתחושת אפליה וקיפוח שחשים חלק מהאנשים המשתייכים למגזר הלא יהודי ,או לחלופין ,שהדבר נובע מחוסר הבנה של התהליכים המתרחשים במיון בשל הבדלי שפה ,דבר העלול להעצים את ההפרזה באומדן משך ההמתנה במיון .אולם ,העובדה שאחוז העוזבים בקרב האוכלוסייה הערבית את חדרי המיון אינו עולה על שיעורי אוכלוסייה זו לפי רישומי מחוז ירושלים ,ובהתאם למחקר שנערך באוסטרליה )(18 שבו התגלה כי מטופלים דוברי שפת המקום ברמת שפת אם נוטים יותר לעזוב את המיון על דעת עצמם לעומת מטופלים אחרים -מתחזקת הטענה כי לא סביר שהבדלי תקשורת וחוסר הבנה הם אלו שגרמו לחולים לעזוב את המיון .יש להוסיף כי למרות שנתון זה היה מובהק סטטיסטית ,ייתכן שמדובר בdata - -dredgingשכן בשל הנתונים הרבים שעלו מהסקר בוצעו השוואות רבות בניתוח הנתונים. 5.5קשר לגורמי עומס – מספר פונים ,משמרות וימות השבוע חלק ממטרות המחקר היו גם לנסות ולאפיין גורמים בחדר המיון אשר מעודדים עזיבת חולים על דעת עצמם .חלק מתנאים אלה משפיעים על זמן ההמתנה של חולים ,כך שההחלטה של המטופלים לעזוב את חדר המיון אינה תלויה רק בבעיה שבעקבותיה הגיעו למיון ,אלא גם בגורמי עומס ששררו במיון בזמן פנייתם ,המשפיעים גם על הלך הרוח של הצוות ומקצועיותו. גורם העומס הראשון המשפיע על מספר העוזבים את חדר המיון הוא כמות האנשים הפונים למיון .קשר זה הודגם במחקרים נוספים ) (19 ,13ובמחקרנו בתרשים .9הוא מתאר ,למעשה ,את העובדה שככל שכמות הפונים לחדרי המיון גדלה ,כן גדלה בהתאמה גם כמות העוזבים .חדר המיון הוא סביבה דינאמית 42 שיש בה תנועה רבה של פונים שצורכיהם והמשאבים שהם דורשים משתנה מרגע לרגע .לעומת זאת, צוות המיון בכל משמרת לרוב קבוע ואינו תלוי במתרחש במיון .לכן ,ככל שכמות הפונים למיון גדלה היחס צוות/מטופל קטן וגורם לעומס ,המשפיע על מספר האנשים העוזבים את חדר המיון על דעת עצמם. גורמי עומס נוספים הם משמרות וימות השבוע .בדומה לעבודתם של Gibsom, Pickersgilו- ,(24 ,16 ,7) Kennedyגם אנו מצאנו כי מרבית העוזבים על דעת עצמם מתקבלים בזמן משמרות הערב או בסופ"ש .שעות אלו הן השעות שבהן הצוות מורכב בעיקר ממתמחים ורופאים צעירים ולא מהסגל המומחה של חדר המיון .ממצא זה תואם לממצא של Polevoiשהראה ,כי כאשר הרופא האחראי במיון השלים התמחות ברפואת חירום ,היתה ירידה באחוז החולים העוזבים על דעת עצמם ,ללא קשר למצב העומס בחדר המיון ) .(39לפיכך ,הרכב הצוות עלול לגרום לזמני המתנה ארוכים יותר ובכך לעלייה באחוז העזיבה. בניגוד לצפיותינו כי בימי שישי תהיה עלייה בכמות האנשים העוזבים על דעת עצמם בשל חשש מכניסת השבת ,הדבר לא אושש ,ואף נוצר רושם כי בימי ראשון יש עלייה בכמות האנשים הפונים למיון ועוזבים אותו .ייתכן שהדבר נובע ממחסור בשירותים בקהילה במשך סוף השבוע ,בנוסף ללחץ של אנשים לחזור לעבודה בתחילת השבוע. 5.6סוג הרופא המטפל גורם חשוב נוסף המשפיע על התנאים בחדר המיון הוא הרופא המטפל .מהסקר ניתן לראות כי מרבית החולים אשר עזבו והתלוננו כי חיכו זמן רב לרופא המתינו לרופא מתחום הכירורגיה ,האורטופדיה או התת-כירורגיה .רופאים אלה אחראים לא רק על המיון ,אלא גם על חדרי הניתוח ולפעמים אף על מחלקותיהם .בזמן שהותם במיון ,במידה שיש מקרים דחופים עליהם לקבוע סדרי עדיפויות .לכן חולים אמבולטוריים או פונים בדרגת חומרת מחלה קלה יותר נאלצים לחכות זמן רב יותר לרופאים אלו .הדבר בלט יותר במיון בעין כרם ,משום שהוא מרכז טראומה ,כך שבכל אירוע טראומה נדרשים רופאים ממקצועות שונים כדי לתת מענה מיידי לאירוע .אמנם ,לא נמצא בידנו מספר אירועי הטראומה שהגיעו כל יום למיון ,אך מחקרים שונים הוכיחו כי אירועי טראומה ,וכן החייאות ,מגדילים את מקרי העזיבה ) .(21 ,16 ,13ככל הנראה ,הדבר נובע בין היתר מכך ,שזמני ההמתנה של שאר המטופלים מתארכים. כאשר השווינו בין שני חדרי המיון ,התגלה הבדל מובהק המודגם בטבלה 14בסוג הרופא העיקרי שטיפל בחולים .הבדל זה נובע ככל הנראה מכך שבמיון הר הצופים ,כ 20%-מהחולים כלל לא המתינו לרופא, בעוד שבמיון בעין כרם רק 8%לא ראו רופא .בנוסף ,בעין כרם נצפה אחוז גבוה יותר של אנשים שחיכו לטיפול של רופאים ממקצועות תת-כירורגיים ,כגון אורולוגיה ,פלסטיקה ואא"ג ,וכן נוירולוגיה .כפי שצוין לעיל ,רופאים במקצועות אלו מתאפיינים בכך שהם אינם נמצאים במיון באופן קבוע ,והם אחראים על מספר אזורים בבית החולים במהלך תורנותם ,ולכן אינם מסוגלים תמיד לתת מענה מיידי לחולים הממתינים במיון. 43 בנוסף ניתן לראות בטבלה 16כי מרבית החולים טופלו על-ידי רופא אחד בלבד .מכאן ניתן להסיק כי ניתוב החולים שנעשה על-ידי אחות הטריאז הוא נכון ויעיל .כאשר חולה מופנה לרופא בחדר המיון המוסמך ביותר לטפל בתלונותיו ,הטיפול בו יעיל וממוקד יותר ,ולרוב אין צורך בהפנייתו לרופא נוסף, דבר המאריך את משך השהייה במיון. 5.7אופן העזיבה AMA -או LWBS להבדיל ממחקרים שנערכו בחו"ל ,שבהם שיעור החולים שעזבו בניגוד לעצה רפואית ונבדקו על-ידי רופא היה נמוך מאחוז החולים שעזבו לפני שנבדקו על-ידי רופא ) ,(35 ,34במחקרנו מצאנו כי כ89%- מהחולים עזבו על דעת עצמם לאחר שראו רופא .כלומר ,מרבית החולים עזבו בניגוד לעצה רפואית. ממצא זה מטריד כיוון שלפי הספרות ,חולים אשר עוזבים בניגוד לעצה רפואית דורגו כבעלי דחיפות טיפול גבוהה יותר מאלו שעזבו לפני שנבדקו ,ושיעור חזרתם למיון ולאשפוז היה גבוה מזה של הקבוצה השנייה ומכלל הפונים למיון .דבר זה אולי מלמד על כך ,שחולים אלה עוזבים בטרם עת את הטיפול במיון .במחקר שנערך ב John Hopkins University hospital-במרילנד נמצא ,כמו גם במחקרים נוספים ,שעומס במיון משפיע על כמות החולים שעזבו לפני שנבדקו ע"י רופא ) .(LWBSגורם העומס היה הרבה פחות משמעותי לגבי חולים שעזבו בניגוד לעצה רפואית ) .(35) (AMAבמחקרנו ניתן לראות כי עומס אכן מהווה סיבה עיקרית ומרכזית לעזיבת החולים ,כיוון שמרבית החולים ציינו את סיבת עזיבתם כהמתנה ארוכה ,שלדעתנו מהווה מדד עקיף לעומס בין אם בחדר המיון או מחוץ לו. 5.8דרך עזיבה – עם או ללא ידיעת המשרד כאשר בחנו את דרך העזיבה של חולים את המיון ,מצאנו כי כשליש מהחולים עזבו את המיון ללא ידיעת המשרד .נתון זה הוא בעייתי ,כיוון שחלק ניכר מחולים אלה עזבו עם תיקם הרפואי ,ולכן לא ידוע לנו מה היה הטיפול שקיבלו בחדר המיון .חוסר מידע זה פוגע ביכולתו של הצוות להפנות את המטופל להמשך טיפול ומעקב במקרה הצורך ,ובכך מעמיד את המטופל בסיכון מוגבר לתחלואה ,ואף לתמותה .מנקודת המבט של בית-החולים ,הדבר מעמיד את בית החולים מול בעיה רפואית-משפטית ,משום שאין ביכולתו להגן על אופן ההתנהלות של עובדיו כאשר התיק הרפואי חסר. במיון עין כרם ,כמחצית מהמטופלים ) (51%עזבו את המיון ללא ידיעת המשרד .משמעות הדבר כי לא יידעו את הצוות הרפואי כי זוהי כוונתם .בניגוד לכך ,במיון הר הצופים ,הרוב המכריע של החולים עזבו לאחר שאמרו כי בכוונתם לעזוב או חתמו על טופס כי הם עוזבים את המיון על דעת עצמם .הבדל זה הוא משמעותי כיוון שכאשר אדם פונה למיון ,באחריות בית-החולים לאבחן אותו ולטפל בו .אם אנשי הצוות אינם עושים זאת ונגרם לאדם נזק ,האחריות עלולה ליפול על בית החולים .כאשר אדם חותם כי הוא עוזב על דעת עצמו את חדר המיון ,זאת לאחר שהוסבר לו כי הדבר הוא בניגוד לעצה רפואית וכי כרוכים בכך 44 סיכונים -אחריות בית החולים כלפיו אינה נעלמת לגמרי ,אך היא בהחלט קטנה ) .(40נושא זה הוא מהותי ,כיוון שסקירת מאמרים ופסקי דין בנושא בארה"ב הראתה ,כי חולים העוזבים בניגוד לעצה רפואית תובעים את רופאי המיון ובתי החולים כמעט פי עשרה יותר משאר הפונים למיון ).(41 ההבדל שזוהה בדרך עזיבת חדר המיון ,על דעת עצמם או ללא ידיעת המשרד ,בין שני חדרי המיון הוא מובהק )טבלה .(18ייתכן שההבדל נובע מכך שמיון עין כרם ומיון הר הצופים שונים בגודלם ,בצורתם ובדרך הפעלתם .מיון הר הצופים הוא קטן ואינטימי .מרבית החולים ממתינים בתוך אזור חדר המיון ומוקפים בצוות רפואי .לעומת זאת ,המיון בעין כרם מורכב ממיון שוכבים ומיון אמבולטורי .כאשר המיון האמבולטורי מורכב ממספר מיטות וכורסאות שבהן מבצעים את הבדיקות והטיפול ,והחולים מחכים לתורם במסדרון מחוץ למיון .ייתכן שאחת הסיבות לכך שמספר רב יותר של חולים עוזבים את המיון ללא ידיעת המשרד במיון עין כרם נובעת מהבדל זה .ייתכן גם שבהר הצופים ,בשל הצפיפות והאינטימיות של המיון ,הצוות נגיש יותר ועוקב יותר אחר המתרחש במיון ,ולכן קל יותר לחולה לבוא להצהיר על כוונותיו ללכת ,וגם אם לא הצהיר על כך ,קל יותר לצוות לזהות אנשים שעלולים לעזוב ולפנות אליהם מבעוד מועד .לעומת זאת ,במיון עין כרם הגדול יותר ,קל לחולים "לחמוק" מפיקוח רפואי ולעזוב ביתר קלות את המיון בלי להודיע מראש על כוונותיהם. מעניין לראות שמצאנו הבדלי מגדר כשמדובר בדרך עזיבת המיון )טבלה .(19בעוד שמרבית הנשים שעזבו על דעת עצמן היו רשומות ברישומי המיון כמי שעזבו על דעת עצמן ,מרבית הגברים עזבו ללא ידיעת המשרד .כלומר ,נשים הצהירו יותר מגברים על כוונתן לעזוב את חדר המיון .הדבר חשוב אם ברצוננו למנוע עזיבה של חולים ללא ידיעת המשרד ,ולא רק לצמצם את התופעה של עזיבת חדר המיון של מטופלים על דעת עצמם. על מנת לבחון מדוע אנשים עוזבים את המיון ללא ידיעת המשרד ,שאלנו את המטופלים אשר שוחררו מבחינה רפואית אך עזבו ללא ידיעת המשרד מדוע עשו זאת .כ 60%-מהמשיבים ענו כי לא ידעו שיש לעבור במשרד לקבלת החולים כדי להשתחרר ,ואילו היו יודעים זאת 90% ,טענו שהיו ניגשים למשרד. מבין 30%שענו כי ידעו שיש לעשות זאת ,כ 66) 75% -מטופלים( טענו שאכן שוחררו .ייתכן שיש מרכיב של טעות משרדית ברישום החולים ,אך לא הגיוני שזה ההסבר היחיד לממצאים. בשנים האחרונות מתפתח ענף מחקר הנקרא ) Health Literacyאוריינות בנושא בריאות( העוסק בקושי הקיים בקרב חלק מן האוכלוסייה להשיג ,לעבד ולהבין מידע בסיסי ולהכיר את השירותים המתאימים על מנת לקבל החלטות נאותות בנושאי בריאות .קושי זה כולל גם את היכולת להבין הוראות על-גבי תרופות, עלונים רפואיים ,הוראות רופא ,טופסי הסכמה ויכולת לנווט במערכות בריאות מורכבות ) .(37על-פי הסוכנות למחקר ואיכות של מערכות בריאות ,4אוריינות בריאות נמוכה קשורה לעלייה בכמות האשפוזים ושימוש מוגבר בשרותי רפואה דחופה .ייתכן כי פער ההבנה שנוצר בין הוראות הרופאים והאחיות לגבי תהליך השחרור לבין מה שנקלט אצל המטופלים נובע מתופעה זו .הפתרונות המוצעים לשיפור הבעיה הם טיפוח מודעות וידע במסגרת מערכת החינוך ,ובאופן מיידי יותר ,טיפוח ושיפור יכולות התקשורת של כל "נותני השירותים" בתחומי הרפואה ,כולל כמובן הרופאים. 4 Agency for Health Care Research and Quality Report, Literacy and Health Outcomes, January 2004 45 5.9השלכות לאור העובדה שחלק מהמחקרים מראים כי עזיבה של פונים לחדר המיון על דעת עצמם היא גורם סיכון לתחלואה ותמותה ) ,(3-5,44,45היה חשוב לנו ללמוד מה היו ההשלכות של עזיבת המיון .ניתן לראות בטבלה 20כי מרבית החולים ,כ 80% -פנו להמשך טיפול אצל רופא אחר בקהילה או חשו כי מצבם השתפר ולא נזקקו להמשך טיפול .ממצא זה מתאים לתוצאות של מחקרים נוספים בנושא ),31 ,18 ,6 ,(33ומתיישב עם העובדה שרוב החולים שעוזבים על דעת עצמם את חדרי המיון סובלים מחומרת מחלה קלה ולא דחופה. עם זאת ,בסקר שביצענו ,אחוז גבוה למדי )כ (17%-מהחולים פנו שוב לחדר מיון וחלקם אף אושפזו לאחר שעזבו את חדרי המיון .רוב החולים חזרו לחדרי מיון אחרים ,דבר המלמד שקבוצה זו ,ככל הנראה, לא הייתה מרוצה מהטיפול שקיבלה .יש לציין שחלק מהחולים אשר עזבו ופנו למיון אחר עשו זאת בשל מיקום חדרי המיון .חולים שהוסבר להם כי הם אמורים להתאשפז מסיבות כגון דלקת תוספתן ,דלקת ריאות ומחלות נוספות ,העדיפו לעבור לחדר מיון קרוב יותר למקום מגוריהם או למקום מגורים של קרוביהם ,ולכן עזבו את המיון .בנוסף ,חלק מהחולים שפונו או הופנו לבית החולים על-ידי מד"א או גורם צבאי העדיפו לפנות לבית חולים שבו אושפזו בעבר .יש לציין כי מעבר מבית החולים הדסה עין כרם להדסה הר הצופים ולהפך נחשב כמעבר בית חולים. במהלך ביצוע הסקר התברר קושי להסביר לנשאלים מה ההבדל בין אשפוז בבית חולים לבין אשפוז במיון ,ולכן שני אלה אוחדו לסעיף אחד .מאחר שלא היו בידנו הנתונים או התיקים הרפואיים מפנייתם החוזרת של החולים למיון ,לא ניתן היה לברר באופן אובייקטיבי אם אושפזו או פשוט פנו שנית למיון. כאשר השווינו בין שני חדרי המיון נצפה הבדל מובהק ) (p=0.024באשר להתרחשות לאחר עזיבת חדר המיון .הבדל זה נובע ככל הנראה מכך ,שבמיון הר הצופים כ 20%-מהחולים פנו למיון אחר או שאושפזו בבית חולים אחר ,בעוד שבמיון עין כרם תוצאה זו הייתה נמוכה בהרבה .במיון עין כרם ,מרבית החולים אשר חזרו למיון או לאשפוז ,שבו למיון עין כרם ,דבר שכמעט לא נצפה במיון הר הצופים .הסיבה להבדלים אלו יכולה לנבוע מהבדלים בחדרי המיון ובתי החולים עצמם .בית חולים עין כרם מתמחה ברפואה שלישונית )רפואת מומחים( ומהווה גם מרכז טראומה ,ומספר רופאים מתחומי התמחות שונים ומגוונים נמצאים בכוננות או בתורנות במשך כל שעות היום .לכן ,חלק מהחולים אשר פנו למיון הר הצופים ולא מצאו שם מענה לבעיותיהם ,פנו לאחר מכן לעין כרם או למרכז רפואי גדול אחר ,במחשבה על הגדלת האופציות הטיפוליות. בנוסף ,ייתכן כי לסיבת העזיבה היתה השפעה על רצון החולים לחזור למיון שבו טופלו או למיון אחר. במיון עין כרם ,הסיבה העיקרית לעזיבת חולים על דעת עצמם הייתה זמני המתנה .לעומת זאת ,במיון הר הצופים בלט כי מרבית המטופלים עזבו בשל תחושה של יחס שלילי מצד הצוות הרפואי .לכן ,סביר 46 להניח שמטופל ירצה לחזור למיון שבו היה מרוצה מהטיפול שקיבל למרות זמני ההמתנה ,ולא ירצה לחזור למיון שבו לא היה מרוצה. להבדיל מהמחקר של גוטמן ) ,(36במחקר הנוכחי חולים שעזבו על דעת עצמם ושבו למיון או אושפזו המתינו זמן ארוך יותר במיון לעומת שאר הקבוצות )טבלה .(21ייתכן שהסיבה לכך היא שהחולים שעזבו על דעת עצמם במחקרנו היו יותר דומים לחולים אשר המתינו במיון במחקר של גוטמן ,כיוון שהוחל תהליך אבחון וטיפול בהם ,בעוד שבמחקר של גוטמן ,העוזבים עזבו לפני שנבדקו על-ידי רופא. תוצאה קיצונית של עזיבת חדר המיון על דעת עצמך היא מוות .במהלך ביצוע הסקר לא קיבלנו דיווח על מקרי מוות של חולים אשר עזבו את המיון על דעת עצמם .לעומת זאת ,בקבוצת המטופלים אשר שוחררו אך עזבו ללא ידיעת המשרד את בית החולים דווח על מקרה מוות אחד במהלך ביצוע הסקר .זאת ועוד, כאשר ביצענו את הסקר ,לא דווח על חולה שעדיין היה באשפוז כאשר ענה על הסקר ,בעוד שבקבוצה ששוחררה היו מספר אנשים בודדים שהיו מאושפזים .מכאן ,שגם אם החולים אושפזו לאחר שעזבו את חדר המיון ,האשפוז לא היה לזמן ממושך. 5.10שביעות רצון לרמת שביעות הרצון יש קשר הדוק לציפיות .שביעות רצון יכולה להיות מוגדרת כפונקציה של ההבדל בין שירות שהמטופל מצפה לקבל לבין השירות שניתן לו בפועל ) .(37 ,30 ,16וכך ,במחקר של (37) Thompsonדווח כי השערות לגבי משך ההמתנה ,קבלת מידע ויכולת ביטוי של הצוות מנבאים את שביעות הרצון של המטופל ולא את זמני ההמתנה בפועל .לפיכך ,חולים הממתינים מעבר לזמן הצפוי יהיו פחות שבעי רצון ,ואילו אלו הממתינים פחות מהזמן הצפוי יהיו שבעי רצון מאד .מחקר אמריקאי הדגים כי פחות מ 10%-מהחולים שעזבו את המיון על דעת עצמם הביעו חוסר שביעות רצון מהטיפול שקיבלו, בעוד במחקר שנערך בטייוואן ,כ (66%) 2/3-מהחולים הביעו חוסר שביעות רצון ,במיוחד אלו שנרשמו לגביהם זמני המתנה ארוכים ).(38 ,16 על מנת להעריך את מידת שביעות הרצון של הפונים למיון אשר עזבו על דעת עצמם ,שאלנו שתי שאלות :האם ישובו למיון במוסדנו במקרה הצורך ,והאם ימליצו על חדר המיון לאחרים? בנוסף הערכנו את רמת הכעס במהלך השיחה בזמן ביצוע הסקר .במחקר נראה כי חלק ניכר מהחולים לא היו שבעי רצון מהטיפול שקיבלו ,כיוון ש 56%-כעסו במידה זו או אחרת לאחר פנייתם למיון .בנוסף ,כמעט מחצית מהפונים השיבו כי לא ישובו במקרה הצורך למיון וכי לא ימליצו לפנות אליו )טבלאות .(17-29חוסר שביעות הרצון בלט בקבוצה שעזבה כיוון שהמטופלים בה לא היו מעוניינים בהמשך טיפול רפואי עקב יחס מהצוות הרפואי ,והתבטא בכך שחלק גדול מהקבוצה שידר רגשות כעס במהלך השיחה והשיב כי לא ישוב למיון במקרה הצורך )טבלאות 30ו.(33- 47 בבדיקה נוספת שערכנו ,לא התגלה הבדל ברמת הכעס כתלות במשך ההמתנה בחדרי המיון .יתרה מזאת, הקבוצה שבה המספר הגדול ביותר של אנשים ציינו כי ישובו למיון ,הייתה זו שסיבת המתנתם הייתה המתנה ארוכה להמשך טיפול ,מעקב או שחרור ,ושזמן שהותם במיון היה ארוך יותר מכל שאר הקבוצות )תרשים .(6ניתן להסביר זאת בכך שקבוצה זו אכן ציפתה למשך המתנה ארוך בשל המהלך במיון וקיבלה הסברים ומידע לגבי סיבת ההמתנה ומהו המסלול הצפוי בהמשך .דוגמה לכך היא הצורך להשאיר בהשגחה נפגעי ראש או חולים עם כאבים בחזה למשך כ 8-שעות במיון לצורך השגחה ,כך שאם מידע זה ניתן לחולה בתחילת דרכו במיון ,הוא יודע מה צפוי לו ולכן סף תסכולו לאור זמני המתנה ממושכים הוא נמוך יותר. 5.11סיכום שיעור עזיבת חולים על דעת עצמם בחדרי המיון הדסה עין כרם והדסה הר הצופים גבוה מהאחוז הרשמי, במיוחד במיון הדסה עין כרם. בנוסף לגורמים שזוהו במחקרים קודמים )ראה הפרק "סקירת ספרות" וסיכום לפרק "תוצאות"( כמשפיעים על עזיבת המיון ,זיהינו במחקר שלנו מספר גורמים ייחודיים ומהותיים: ידע רפואי של הפונים למיון כגורם המעודד עזיבת המיון על דעת עצמם מידת החשיבות של יחס הצוות הרפואי בחדר המיון כגורם לעזיבת המיון משך ההמתנה היה ארוך יותר לרופא פנימאי לעומת רופא מתחום הכירורוגיה ,אורטופדיה או תת-כירורגיה ,ולמרות זאת רוב התלונות על המתנה ארוכה לרופא היו עקב המתנה לרופאים הכירורגים ,האורטופדים והתת-כירורגים. מרבית החולים עזבו את המיון על דעת עצמם לאחר שנבדקו על-ידי רופא ולא טרם בדיקה על- ידי רופא. הסתבר כי יחס גרוע של הצוות הרפואי היה גורם חשוב יותר מזמני המתנה ממושכים ,במיוחד בבית החולים בהר הצופים .נתון זה מדאיג במיוחד לאור כך שחולים רבים פונים להמשיך טיפול רפואי לאחר ששוחררו ואף אחוז ניכר מהם פונה בשנית לחדר המיון ואף מאושפז ,כאשר רובם חזרו לבית חולים אחר. שאר ההבדלים שזוהו בין בתי החולים נובעים לדעתנו ברובם מאופיים השונה של שני בתי חולים אלה, זאת בשל שוני בגודלם ,בצורתם ,בדרך הפעלתם ובצוות המפעיל אותם. 48 .6מגבלות תקופת המחקר -המחקר מציג את שהתרחש במיון במשך שלושה חודשים במהלך הקיץ .כיוון שהמיון הוא סביבה דינאמית ,אין זה בטוח שזו התמונה שהיינו מקבלים בכל השנה ,ובמיוחד בחורף .חודשי החורף הם תקופה שבה כמות הפונים למיון עולה ומחלקות האשפוז הן בשיא התפוסה ,ולכן העומס הנוצר בחדר מיון גדל .ייתכן גם שצווארי הבקבוק בחדרי המיון בקיץ אינם זהים לאלו שבחורף ,וייתכן שהתנאים השונים משפיעים בצורה שונה על חולים העוזבים על דעת עצמם את המיון. העדר קבוצת ביקורת – עקב היקפו המצומצם של המחקר ,לא נבדקו הממצאים מול קבוצת ביקורת של חולים שפנו למיון ושוחררו כמקובל .משום כך לא היה ביכולתנו להשוות ולזהות את ההבדלים בין האוכלוסייה הכללית של המטופלים המגיעים לחדר המיון לבין חולים שעזבו על דעת עצמם .כמו כן לא היה ניתן להשוות גורמים ותנאים ששרו במיון כגון יום בשבוע ,משמרת ,רופא מטפל ,זמני המתנה ועוד. חוסר מידע -נתקלנו בחוסר במידע רפואי לגבי חולים שעזבו על דעת עצמם לאחר העזיבה ,נתון שהיה יכול לזרות אור על ניתוח הסיכונים לטווח ארוך הכרוכים בתופעה. גודל המדגם -מגבלה נוספת היתה גודלו המצומצם של המדגם .הסיבה העיקרית לנגישות הנמוכה יחסית לסקר הייתה שלא היה ניתן לאתר טלפונית כ 45%-מהפונים – זאת מכיוון שבמהלך הקבלה למיון לא מסרו מספר טלפון או שמסרו מספר טלפון שגוי ,מנותק ,חסום לשיחות נכנסות או מספר שבו לא ניתן היה להשיגם .סיבות שכיחות נוספות היו הימצאותם של חלק מהפונים בחו"ל ,קושי בלקיחת אנמנזה מהפונים והבדלי שפה. מתוך אוכלוסיית היעד של המחקר הצלחנו להשיג טלפונית 51%מהפונים למיון ,אך בשל סירוב של חלק מהפונים לענות על השאלון ,ההיענות למחקר היתה בשיעור של 39%מהפונים .דבר זה מעלה את האפשרות לתת-ייצוג או ייצוג יתר של מגזרים מסוימים באוכלוסייה ולאפשרות של הטיה טלפונית של המדגם ) (telephone sampling biasבאוכלוסיית המדגם. 49 .7מסקנות והמלצות במחקר שערכנו לא עסקנו בשאלה מה ימנע מהחולים לעזוב את חדר המיון על דעת עצמם ,אך מתוך המחקר עולות מספר דרכים אפשריות לנסות לצמצם את התופעה .דרכים אילו פשוטות ליישום ובעלות יחסית נמוכה .דרכים אלו כוללות: שיפור התקשורת בין הצוות הרפואי והפרה-רפואי למטופל ע"י הדרכה והסברת חשיבות הנושא לצוות המטפל. הסבר מפורט לחולה על ההשלכות השליליות הכרוכות בעזיבת המיון טרם השלמת הבירור הרפואי. עירוב בני משפחה ו\או מלווים על ידי הצוות המטפל בתהליך קבלת ההחלטות יש צורך ליידע את המטופלים על הליכי השחרור המקובלים .זאת מאחר שהתברר כי חלק ניכר מהמטופלים לא היו מודעים לתהליכי השחרור מחדר המיון. ישנם המלצות נוספות שניתן ליישם בכדי לצמצם את תופעת העזיבה של חולים על דעת עצמם .המלצות אלו פורסמו במחקרים שונים ,וניתן להשתמש במסקנותיהם כדי לנסות לצמצם בבתי החולים את התופעה המסוכנת:. שיפור חווית ההמתנה על-ידי מקומות ישיבה נוחים ,גישה לטלוויזיה ,אינטרנט ואזורי תעסוקה לילדים ).(30 מתן טיפול מיידי לפגיעות קלות וטיפול סימפטומטי בפונים באמצעות מתן משככי כאבים ,קרח וחבישות טרם בדיקת רופא ,זאת על מנת לאפשר טיפול מהיר ויעיל בחולים קלים )(30 עדכון חולים לגבי משך ההמתנה המשוער ) ,(30 ,16 ,12תאום ציפיות ויכולת ההערכה לגבי זמן ההמתנה ) .(37) (waiting time perceptionsיש לציין כי מחקרים אלו הראו כי ייתכן שצעדים אלו אף יעילים יותר מקיצור משך ההמתנה עצמה. כבר כיום נעשו מחקרים התערבותיים שהצליחו להפחית את כמות החולים שעזבו לפני בדיקת רופא. מסקנותיהם כללו: פתיחת מסלול מהיר לחולים קלים .במחקר מסלול זה הקטין את משך השהייה בחדר המיון והוריד את אחוז החולים שעזבו לפני שנבדקו על-ידי רופא מ 5%-ל.(39) 2%- יצירת צוותי טיפול שיהיו אחראים על הטיפול בחולה לאורך כל הבירור הרפואי .שיטה זו גרמה להפחתה בכמות החולים שעזבו טרם נבדקו על-ידי רופא ,וגרמה לשיפור בשביעות הרצון של המטופלים ).(40 50 לאור המסקנה שבכלים נכונים ניתן לצמצם את כמות החולים העוזבים על דעת עצמם ,יש לנסות ולשלב חלק מההמלצות שטרם יושמו בחדרי המיון במוסדנו .המלצות אלו יש לבחון בעזרת מחקרים התערבותיים חדשים לאורך זמן על מנת להעריך את מידת יעילותן במניעת התופעה. בנוסף ,לאור היקפו המצומצם של המחקר שלנו ומגבלותיו ,מומלץ לבצע מחקרי המשך בניסיון להמשיך לאפיין את המתרחש במיון ואת הגורמים המשפיעים על עזיבת החולים על דעת עצמם ,הן בבתי החולים שבהם נערך הסקר ,הן בבתי חולים אחרים בירושלים ,והן בבתי חולים אחרים בארץ. מספר דוגמאות למחקרי המשך רצויים: השוואה בין האוכלוסייה הכללית של הפונים למיון לבין חולים שעזבו על דעת עצמם את המיון. מעקב ארוך טווח אחר חולים שעזבו על דעת עצמם על-מנת להעריך את הסיכונים הכרוכים בכך. ביצוע חוזר של הסקר בתקופות שונות של השנה. השוואה בין בתי חולים שונים בירושלים ובמקומות אחרים בארץ. מקובל לחשוב כי עזיבת חולים את המיון על דעת עצמם מהווה מדד לחוסר שביעות רצון מהטיפול שקיבלו .בעזרת המידע שניתן לקבל ממעקב ומחקר אחרי החולים ניתן אולי לזהות נקודות תורפה בשירות שלנו ולתקן כשלים אלו .חדר המיון נותן שירות ללקוחותיו – שהם אנשים חולים .כמו כל גוף אחר שיש לו מערכת שירות ושימור לקוחות ,עלינו לעקוב אחר העוזבים ולזהות כשלים ברי תיקון. לסיכום ,ניתוח הנתונים מדגש כי ייעול המערכת לרפואה דחופה תלוי בגורמים הבאים: שיפור היחס לחולה ,כולל התקשורת עם החולים ,בין היתר על-ידי עדכון זמני המתנה והסברים על המהלך הצפוי במיון ותהליכי השחרור מהמיון קיצור משך ההמתנה בחדר המיון ניסיון לזהות את החולים המועדים לעזיבה על דעת עצמם ולמנוע את עזיבתם בעוד מועד. כל אלה עשויים להקטין את ממדי התופעה ובכך אולי להציל חיים. " כל המציל נפש אחת כאילו הציל עולם ומלואו " 51 .8תקציר רקע :אנשים הפונים לחדרי המיון בבתי חולים ועוזבים ללא קבלת טיפול רפואי או ללא השלמת הטיפול הרפואי הינה תופעה נפוצה ומדאיגה .קיימים גורמים רבים העלולים להשפיע על עזיבת חדר המיון, ולעזיבת המיון יש לעתים השלכות חמורות ועתידיות על מצב בריאותם של הפונים למיון לאחר עזיבתם. משום כך נחקרה תופעה זו רבות ברחבי העולם .עם זאת ,בארץ התופעה כמעט שלא נחקרה. לאור המשתנים שזוהו כבעלי השפעה על שיעור העזיבה במחקרים על חדרי-מיון בבתי-חולים שונים בעולם ,ערכנו מחקר שניסה לאתר גורמים דומים במטרה לבדוק מה היקף התופעה ,מהו האפיון של חולים העוזבים את המיון על דעת עצמם ,מהן הסיבות לעזיבה ואילו גורמים משפיעים על כך. שיטות :המחקר התבסס על נתוני משרד הקבלה של חדרי המיון במהלך שלושה חודשים בשנת ,2010 בבתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים בירושלים ועל סקר טלפוני שנערך עם מדגם של 443 מהמטופלים שעזבו את המיון מבלי להשלים במלואו את תהליך השחרור. תוצאות :במחקר התגלה כי מספר העוזבים על דעת עצמם את חדרי המיון של הדסה עין כרם והדסה הר הצופים ,דומה לאחוז המקובל בעולם ,אך גבוה יותר מהנתון הרשמי של בתי חולים אלו .המחקר לא גילה קשר בין גורמים דמוגרפיים לבין עזיבת חדר המיון ,פרט לידע רפואי של המטופלים ,ממצא ייחודי למחקרינו .רוב החולים שעזבו היו בעלי דחיפות מחלה נמוכה יחסית ,אך עם זאת 57% ,פנו להמשך טיפול רפואי לאחר שעזבו את המיון .התברר כי מרבית העוזבים על דעת עצמם עזבו עקב זמן המתנה ממושך לטיפול ,אך אחוזים לא מעטים עשו זאת עקב יחס הצוות הרפואי .למרות שרוב החולים אשר התלוננו על משך המתנה ארוך לרופא המתינו לרופא מתחום התת כירורגיה ,משך ההמתנה הממוצע לרופא פנימאי היה ארוך יותר .בנוסף ,נצפה מתאם בין עומס בחדר המיון לבין שיעור העזיבה ,כ"כ שמספר הפונים גדל כך גם מספר העוזבים .בניגוד לרוב המחקרים בעולם ,במחקרינו רוב החולים עזבו את המיון לאחר שנבדקו ע"י רופא ולא טרם הבדיקה .עוד התגלה כי רוב החולים אשר עזבו את חדרי המיון לא היו שבעי רצון מהביקור במיון. במחקרינו התגלו הבדלים בין שני חדרי המיון ,הדסה עין כרם והדסה הר הצופים .שיעור העזיבה במיון הר הצופים היה גבוה מזה של מיון עין כרם למרות זמני ההמתנה הארוכים יותר במיון עין כרם .לעומת זאת ,יותר חולים עזבו את מיון עין כרם מבלי ליידע גורם רפואי או משרדי מאשר במיון הר הצופים. בנוסף התגלה שוני במאפיינים הדמוגרפים של הפונים לשני חדרי המיון כאשר אחוז החולים המוסלמים היה גבוה בהרבה במיון הר הצופים והגיל הממוצע של החולים היה קטן בכעשור במיון הר הצופים .אחוז החולים אשר עזבו בשל יחס הצוות הרפואי היה משמעותי בשני חדרי המיון אך במיון הר הצופים הייתה זו הסיבה העיקרית לעזיבת החולים. 52 דיון ומסקנות :קיים פער משמעותי בין מספר העוזבים את חדר המיון על דעת עצמם לפי נתוני הרישום המשרדי לבין המספר בפועל .פער זה גורם לעיוות בתפיסה שלנו לגבי חומרת הבעיה .בנוסף כיוון שמקובל לחשוב כי אחוז עזיבת חולים על דעת עצמם מהווה מדד לשביעות רצון אנו מקבלים רושם מוטעה לגבי רמת שביעות הרצון של הפונים .מהמחקר עולה כי יחס הצוות הרפואי כלפי המטופל הינו גורם מהותי ועיקרי בהחלטה על עזיבת חדר המיון .לדעתנו ,ההבדלים באחוזי העזיבה של בתי החולים נובעים בעיקר מאופיים השונה של חדרי המיון ולא רק עקב השוני הדמוגרפי של אוכלוסיית הפונים. אנו סבורים כי מתן הסברים על הסכנות הכרוכות בעזיבת חדר המיון על דעת עצמם ,עירוב בני משפחה או מלווים בתהליך ההחלטה ,שיפור התקשורת בין הצוות למטופל ושיפור ניסיונות מצד הצוות למציאת פתרונות המקובלים על שני הצדדים עלולים לצמצם את התופעה. 53 9. Abstract Background and objectives: Patients who present to the emergency department (ED) for care and leave without being seen (LWBS) or patients who leave after they started their evaluation, and therefore are leaving against medical advice (AMA), represent a significant problem. Since leaving the ED in such manners may have serious adverse effects, much research has been conducted on the subject throughout the world. However, in Israel the amount of research on the subject is limited. Therefore, we initiated a study with the objectives of estimating the rate of departures (both AMA and LWBS), identifying the demographics of the departing patients, and examining other factors associated with the AMA and LWBS phenomena. Methods: The study was conducted in two emergency departments: Hadassah EinKerem and Hadassah Mount Scopus. The study was based on data accumulated from the admittance office of both emergency departments during a three month period in 2010. In addition, a telephone survey was conducted with 443 patients who left the emergency department without having fully completed the release process. Results: The rate of AMA and LWBS departures in Ein Kerem and Mount Scopus was similar to the rate reported throughout the world; however it was significantly higher than the official data published by the aforementioned hospitals. This leads to an underestimation of the problem and its severity. The study did not show any significant demographic trends defining these patients, other than their claim to have medical knowledge. This significant trend is unique to our study. Most of the departing patients were of low acuity, although 57% of these patients proceeded to seek further medical care shortly after leaving the emergency department. The main reason given for leaving the ED was prolonged wait time, but a significant number of patients cited negative interaction with the medical staff. Most patients who complained about prolonged wait times had been waiting for surgeons, either general, orthopedic, ENT or plastic. Of note, comparison of wait times revealed that the wait for an internist was longer than the wait for a surgeon. In contrast to most of the studies conducted throughout the world, most of our patients were AMA, not LWBS cases. We also discovered a correlation between emergency department crowding and a rise in the number of patients who left before the completion of their medical evaluation. Most of the patients who left either AMA or LWBS were unsatisfied with their experience in the emergency department. We found a number of differences between the emergency departments of Hadassah Ein-Kerem and Mt. Scopus. The rate of patients who left before the completion of their medical evaluation (AMA and LWBS) was higher in Mt. Scopus than in EinKerem, even though the average wait time in Ein-Kerem was longer. On the other hand, more patients left the Ein-Kerem emergency department without informing the medical staff of their intent to do so then in Mt. Scopus. Demographically, the Mt. Scopus emergency department had more Muslim patients and its average patient age was 10 years younger than that of Ein-Kerem. Leaving due to a negative interaction with the medical staff was a significant reason for leaving in both emergency departments, but in Mt. Scopus it was the main reason stated as opposed to EinKerem where prolonged wait time was the main reason.. 54 Discussion and conclusions: The actual rate of the patients who left the department before the completion of their medical evaluation was significantly higher than the reported rate in both emergency departments. Since the rate of LWBS can be used as an indicator of emergency department quality and patient satisfaction we may be getting a false picture of our patient satisfaction rates. Our study found that negative patient interaction with the medical staff is a significant factor influencing a patient's decision to leave before completion of his or her medical evaluation. In our opinion the differences in the departure rate between the two emergency departments is is influenced by the different characteristics of these hospitals and not solely due to the different demographic characteristics. Future studies may wish to explore how the scope of the problem can be decreased. Perhaps explaining to the patients the risks involved in leaving the emergency department before completion of the medical evaluation, involving family members and escorts in the decision process, and improving communication between the staff and patient would be beneficial. 55 10. ביבליוגרפיה 1. Taqueti VR. "Leaving against medical advice". N Engl J Med. 2007; 357(3):213-215. 2. Carrese JA. "Refusal of Care: Patients’ Well-being and Physicians’ Ethical Obligations: 'but doctor, I want to go home'". JAMA. 2006;296(6):691-695. 3. Ibrahim SA, Kwoh CK, Krishnan E. "Factors Associated with Patients Who Leave Acute-care Hospitals Against Medical Advice". Am J Public Health. 2007 Dec;97(12):2204-2208. Epub 2007 Oct 30. 4. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. "The Impact of Leaving Against Medical Advice on Hospital Resource Utilization". J Gen Intern Med. 2000;15(2):103107. 5. Wylie CM, Michelson RB. "Age Contrasts in Self-discharge from General Hospitals". Hosp Formul. 1980;15(4):273, 276-277. 6. DW Baker, CD Stevens and RH Brook, "Patients Who Leave a Public Hospital Emergency Department without Being Seen by a Physician: Causes and Consequences". JAMA 299 (1991), pp. 1085–1090. 7. Kennedy M, MacBean CE, Brand C, Sundararajan V, McD Taylor D. "Review Article: Leaving the Emergency Department without Being Seen." Emerg Med Australas. 2008 Aug;20(4):306-13. 8. Mohsin M, Bauman A, Ieraci S. "Is There Equity in Emergency Medical Care? Waiting Times and Walk-outs in South Western Sydney Hospital Emergency Departments". Aust. Health Rev. 1998; 21: 133–49. 9. Phillips DP, Christenfeld N, Ryan NM. "An Increase in the Number of Deaths in the United States in the First Week of the Month – an Association with Substance Abuse and Other Causes of Death". N Engl J Med. 1999;341(2):9398. 10. Halpern SD, Mechem CC. "Declining Rate of Substance Abuse throughout the Month". Am J Med. 2001;110(5):347-351. 11. Saitz R. "Discharges against Medical Advice: Time to Address the Causes". CMAJ. 2002;167(6):647-648. 12. Arendt KW, Sadosty AT, Weaver AL, et al. "The Left-without-being-seen Patients: What Would Keep Them from Leaving?" Ann Emerg Med. 56 2003;42:317–23. 13. Hobbs D, Kunzman SC, Tandberg D, et al. "Hospital Factors Associated with Emergency Center Patients Leaving without Being Seen". Am J Emerg Med. 2000;18:767–72. 14. Fernandes CM, Daya MR, Barry S, et al. "Emergency Department Patients Who Leave without Seeing a Physician: The Toronto Hospital Experience". Ann Emerg Med. 1994;24:1092–6. 15. Bullard MJ, Holroyd B, Craig W, et al. "Patients Who Leave without Being Seen in the Emergency Department". Acad Emerg Med. 2001;8:576–7. 16. Gibson G, Maiman LA, Chase AM. "Walk-out Patients in the Hospital Emergency Department". J. Am. Coll Emerg Phys. 1978;7:47–50. 17. Hanson R, Clifton-Smith B, Fasher B. "Patient Dissatisfaction in a Paediatric Accident and Emergency Department". J. Qual. Clin. Pract. 1994;14:137–43. 18. Mohsin M, Forero R, Ieraci S, Bauman AE, Young L, Santiano N. "A Population Follow-up Study of Patients Who Left an Emergency Department without Being Seen by a Medical Officer". Emerg Med J. 2007; Mar;24(3):175-9. 19. Stock LM, Bradley GE, Lewis RJ, et al: "Patients Who Leave Emergency Departments without Being Seen by a Physician: Magnitude of Problem in Los Angeles County". Ann Emerg Med. 1994;23:294- 298. 20. AB Bindman, K Grumbach, D Keane et al., "Consequences of Queuing for Care at a Public Hospital Emergency Department". JAMA 266 (1991), pp. 1091–1096. 21. Carmel A, Amital H, Shemer Y, Sahar A. Why Do They Leave? Clinical Characteristics of Patients Who Leave the Emergency Room against Medical Advice". Harefuah. 1998 Mar 15;134(6):445-9, 503. Hebrew. 22. D. J. Alfandre. "'I’m Going Home': Discharges against Medical Advice". Mayo Clin Proc. 2009;84(3):255-260. 23. Lee G, Endacott R, Flett K, Bushnell R. "Characteristics of Patients Who Did Not Wait for Treatment in the Emergency Department: A Follow up Survey". Accid Emerg Nurs. 2006 Jan;14(1):56-62. PubMed PMID: 16377190. 24. Pickersgill D, 2003. "Preliminary Study on 'did not wait' Patients". Alfred Emergency and Truama Centre. 2002/2003. Unpublished data. 25. Baptist AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. "Hospitalized Patients 57 with Asthma Who Leave against Medical Advice: Characteristics, Reasons, and Outcomes". J. Allergy Clin. Immunol. 2007 Apr;119(4):924-9. Epub 2007 Jan 18. 26. Hwang SW, Li J, Gupta R, Chien V, Martin RE. "What Happens to Patients Who Leave Hospital against Medical Advice?" CMAJ 2003 Feb 18; 168(4):417-20. 27. Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. "Hospital Discharge against Advice Aftermyocardial Infarction: Deaths and Readmissions". Am J Med. 2007 Dec;120(12):1047-53. 28. Goldman RD, Macpherson A, Schuh S, Mulligan C, Pirie J. "Patients Who Leave the Pediatric Emergency Department without Being Seen: A Casecontrol Study". CMAJ 2005 Jan 4;172(1):39-43. PubMed PMID: 15632403; PubMed Central PMCID: PMC543943. 29. Fry M, Thompson J, Chan A. "Patients Regularly Leave Emergency Departments before Medical Assessment: A Study of Did-not-wait Patients, Medical Profile and Outcome Characteristics". AENJ 2003; 6 (2): 21–6. 30. Monzon J, Friedman SM, Clarke C, Arenovich T. "Patients Who Leave the Emergency Department without Being Seen by a Physician: A Controlmatched Study". CJEM 2005 Mar;7(2):107-13. 31. Mohsin M, Young L, Ieraci S, Bauman AE. "Factors Associated with Walkout of Patients from New South Wales Hospital Emergency Departments". Australia. Emerg Med Australas. 2005 Oct-Dec;17(5-6):434-42. 32. Hsia R.Y., Asch S.M., Weiss R.E., Zingmond D., Liang L.-J., Han W., McCreath H., Sun B.C. "Hospital Determinants of Emergency Department Left without Being Seen Rates". (2011) Annals of Emergency Medicine, 58 (1), pp. 24-32. 33. Rowe BH, Channan P, Bullard M, Blitz S, Saunders LD, Rosychuk RJ, Lari H Craig WR, Holroyd BR. "Characteristics of Patients Who Leave Emergency Departments without Being Seen". Acad Emerg Med. 2006 Aug;13(8):848-52. 34. National Center for Health Statistics. National Hospital Ambulatory Care Survey 2005. Atlanta, GA: Center for Disease Control and Prevention, 2007. 35. Ding R, Jung JJ, Kirsch TD, Levy F, McCarthy ML. "Uncompleted Emergency Department Care: Patients Who Leave against Medical Advice". Acad Emerg Med. 2007 Oct;14(10):870-6. Epub 2007 Aug 31. 58 36. A. Guttman, M. J. Schull, M. J. Vermeulen et al., "Association Between Waiting Times and Short Term Mortality and Hospital Admission after Departure from Emergency Department: Population Based Cohort Study from Ontario, Canada," BMJ, published online, June 1, 2011. 37. Thompson DA, Yarnold PR, Williams DR, Adams SL. "Effects of Actual Waiting Time, Perceived Waiting Time, Information Delivery, and Expressive Quality on Patient Satisfaction in the Emergency Department". Ann Emerg Med. 1996 Dec;28(6):657-65. 38. Liao HC, Liaw SJ, Hu PM, Lee KT, Chen CM, Wang FL. "Emergency Department Patients Who Leave without Being Seen by a Doctor: The Experience of a Medical Center in Northern Taiwan". Chang Gung Med J. 2002 Jun;25(6):367-73. 39. Polevoi SK. Quinn JV. Kramer NR. "Factors Associated with Patients Who Leave without Being Seen". Acad Emerg Med. 2005 Mar; 12(3): 232-6. 40. Devitt PJ, Devitt AC, Dewan M. "Does Identifying a Discharge as "against medical advice" Confer Legal Protection?" J Fam Pract. 2000 Mar;49(3): 224-7. 41. Monico EP, Schwartz I. "Leaving against Medical Advice: Facing the Issue in the Emergency Department". J Healthc Risk Manag. 2009;29(2):6-9, 13, 15. 42. Brown, L., Gans, N., Mandelbaum, A., Sakov, A., Zeltyn, S., Zhao, L. and Shen, H. (2005). "Statistical Analysis of a Telephone Call Center: A Queueing-science Perspective". Journal of the American Statistical Association 100, 36–50. 43. Lee TH, Short LW, Brand DA, Jean-Claude YD, Weisberg MC, Rouan GW, Goldman L. Patients with acute chest pain who leave emergency departments against medical advice: prevalence, clinical characteristics, and natural history. J Gen Intern Med. 1988 Jan-Feb;3(1):21-4. 44. Jerrard DA, Chasm RM. Patients leaving against medical advice (AMA) from the emergency department--disease prevalence and willingness to return. J Emerg Med. 2011 Oct;41(4):412-7. Epub 2010 Jan 25. 59 מרכז הדסה לאיכות ובטיחות קלינית Hadassah Center for Clinical Quality & Safety נספח – 1שאלון מלא למה חולים עוזבים את המחלקה לרפואה דחופה על דעת עצמם? לשימוש הסוקר: שאלון מספר כניסה למיון תאריך למיון שעת כניסה מהמיון שעת יציאה רישום משרד קבלה עזב על דעת עצמו/ ללא ידיעת המשרד שלום ,שמי מיטל ,מהמרכז לאיכות ובטיחות קלינית בבית חולים הדסה .אני מבינה שלאחרונה פנית לבי"ח ועזבת לפני שקיבלת מכתב שחרור. .2לא .1כן .1האם זה נכון שעזבת בניגוד לעצה רפואית? .2אם כן :האם תסכים/י לענות על כמה שאלות על מנת להבין מדוע הדבר קרה ,כדי שנוכל לשפר את איכות השירות? המידע שתספק/י לנו יישאר אנונימי וישמש אותנו בלבד לשיפור איכות השירות. .2לא מסכים .1מסכים .3 מהי הסיבה לכך שעזבת את המיון )ללא קבלת מכתב שחרור(? )לא להקריא אפשריות( .1המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת אחות .2המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת רופא ראשון .3המתנה ארוכה מדי עד לבדיקת רופא נוסף .4כאב או מחלה שהשתפרו תוך כדי שהייה במיון .5צורך לשוב ולטפל בבני משפחה /עבודה .6החשש הופג ע"י הצוות הרפואי .7חשת ברע ולא יכולת להמתין .8לא היית מעוניין/נת בהמשך טיפול עקב יחס הצוות הרפואי .9המתנה ארוכה מדי לבדיקה חוזרת ע"י רופא /שחרור ע"י רופא .10אחר _______________________________________ הערות נוספות ____________________________________________________ .4 מה היתה סיבת פנייתך למיון? _______________________________________________ _______________________________________________________________________ 60 .5 .6 מי הפנה אותך למיון? .1 על דעת עצמך .5 טר"ם .2 רופא קופת חולים .6 גורם צבאי .3 מד"א .7 אחר .4 עצה מגורם חוץ )לדוגמה ,רב( באיזה אזור של המיון המתנת לקבלת טיפול? .1שוכבים ע"כ .4ילדים ע"כ .7 .8 .9 .3הר הצופים .2עומדים ע"כ .5ה"צ ילדים מי הרופא שטיפל בך? )לא להקריא אפשרויות( .1 פנימאי .5 כירורג .9 ילדים .2 אורטופד .6 אא"ג .10 אחר .3 אורולוג .7 ניורולוג /נוירוכירורג .11 לא יודע .4 פלסטיקאי .8 גיניקולוג האם המתנת למומחה רפואי נוסף? אם כן ,למי? )לא להקריא אפשרויות( .1 פנימאי .5 כירורג .9 ילדים .2 אורטופד .6 אא"ג .10 אחר .3 אורולוג .7 ניורולוג /נוירוכירורג .11 לא יודע .4 פלסטיקאי .8 גיניקולוג כמה זמן להערכתך המתנת לפני שעזבת את המיון? _______________________ . .10מדוע חיכית כל כך הרבה זמן? )ניתן לסמן מספר אפשרויות( )לא להקריא אפשרויות( .1 המתנה לבדיקה ראשונית ע"י אחות .2 המתנה לבדיקה ראשונית ע"י רופא .3 .1 פנימאי .2 אורטופד .3 אורולוג .4 פלסטיקאי .5 כירורג .6 אא"ג .7 גניקולוג .8 ניורולוג/ .9 ילדים .10 אחר .11 לא יודע ניורוכירורכג המתנה לבדיקה ע"י רופא נוסף .1 פנימאי .2 אורטופד .3 אורולוג .4 פלסטיקאי .5 כירורג .6 אא"ג .7 גניקולוג .8 ניורולוג/ .9 ילדים .10 אחר .11 לא יודע ניורוכירורכג 61 .11 .4 המתנה לתשובה של בדיקות .5 המתנה לשחרור ע"י הרופא /לבדיקה חוזרת ע"י רופא /השגחה .6 לא המתנתי /משך הטיפול .7 אחר )נא לפרט( מה קרה לאחר עזיבת חדר המיון? .1 חזרת למיון ואושפז .3 פנית לרופא אחר )משפחה ,וכו'( .2 פנית למיון אחר ואושפזת .4 חל שיפור במצב .12 אם חלילה יהיה צורך בעתיד ,האם תחזור לחדר המיון שלנו? .1כן .2לא .3לא יודע .13 האם תמליץ לאחרים לפנות לחדר המיון שלנו? .1כן .2לא .3לא יודע .14 מה מצבך המשפחתי: .1רווק .15 .2נשוי .2מערב אירופה .2מוסלמי .4דרוזי .3דתי .2שומר מסורת .4חרדי שנות השכלה: 0-8 .1 .19 .3נוצרי .5אחר האם אתה: .1חילוני .18 .3מזרח אירופה .4צפון אפריקה .5ארה"ב .6אחר האם אתה: .1יהודי .17 .3גרוש מהי ארץ המוצא שלך: .1ישראל .16 .4אלמן 12 – 9 .2 האם יש לך רקע רפואי: +13 .3 .1כן .2לא .3פרסונל במידה שחסר רישום משרדי: .20 .21 מהי שנת לידתך_______________ : מין: .1זכר .2נקבה תודה על שיתוף הפעולה ותהיה/תהיי בריא/ה! לסוקר: מה מידת הכעס של החולה? .1לא כועס .2כועס .3כועס מאד 62 מרכז הדסה לאיכות ובטיחות קלינית Hadassah Center for Clinical Quality & Safety נספח – 2שאלון קצר למה חולים עוזבים את המחלקה לרפואה דחופה מבלי שחרור משרדי? לשימוש הסוקר: שאלון מספר כניסה למיון תאריך למיון שעת כניסה מהמיון שעת יציאה רישום משרד קבלה עזב על דעת עצמו/ ללא ידיעת המשרד שלום ,שמי מיטל ,מהמרכז לאיכות ובטיחות קלינית בבית חולים הדסה .אני מבינה שלאחרונה פנית לבי"ח ועזבת לפני שקיבלת מכתב שחרור. .2לא .1כן .1האם זה נכון שעזבת בניגוד לעצה רפואית? .2האם תסכים/י לענות על כמה שאלות על מנת שנוכל לשפר את איכות השירות? המידע שתספק/י לנו יישאר אנונימי וישמש אותנו בלבד לשיפור איכות השירות. .2לא מסכים .1מסכים .3אם לא עזבת בניגוד לעצה רפואית: .2לא .1האם האחות או הרופא אמרו לך שאתה יכול ללכת הביתה? .1כן .3לא יודע .2לא .1כן .2האם יש בידך מכתב שחרור? .2אחר .1אושפזתי 2.1במידה שלא: .3האם ידעת שעליך לגשת לדלפק קבלת חולים על-מנת להשתחרר מהמיון? .3לא יודע .2לא .1כן .3.1אם כן :מדוע לא ניגשת לחלון קבלת החולים? .1תור ארוך מדי בדלפק .2חוסר הבנה לאן צריך לגשת או קושי במציאת הדלפק .3תהליך השחרור לא נראה לך חשוב .4שוחררתי .5אחר .3.2אם לא :האם היית ניגש לדלפק קבלת החולים אילו היו מסבירים לך כי יש לעשות זאת? .3לא יודע .2לא .1כן .4 מה מצבך המשפחתי: .1רווק .5 מהי ארץ המוצא שלך: .1ישראל .6 .2נשוי .3גרוש .4אלמן .2מערב אירופה .3מזרח אירופה .4צפון אפריקה .5ארה"ב .6אחר האם אתה: .1יהודי .2מוסלמי .3נוצרי .4דרוזי .5אחר 63 .7 האם אתה: .1חילוני .8 שנות השכלה: 0-8 .1 .9 .2שומר מסורת .3דתי .4חרדי 12 – 9 .2 האם יש לך רקע רפואי: +13 .3 .1כן .2לא .3פרסונל במידה שחסר רישום משרדי: .10 מהי שנת לידתך_______________ : .11מין: .1זכר .2נקבה תודה על שיתוף הפעולה ותהיה/תהיי בריא/ה! 64
© Copyright 2024