הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם

‫הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם‬
‫אכתילאת חליל ‪RN, MA‬‬
‫ביה"ס האקדמי לסיעוד שיבא‬
‫הגדרה‬
‫‪‬‬
‫יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי מעל ‪140‬‬
‫מילימטר כספית או לחץ דם דיאסטולי מעל ‪90‬‬
‫מילימטר כספית‪ ,‬בהתבסס על שתי מדידות לפחות‪,‬‬
‫המופעל על דפנות העורקים‬
‫לסווג יתר לחץ דם‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מיטבי‪ :‬סיסטולי – ‪ 120‬מילימטר כספית; דיאסטולי – ‪80‬‬
‫מילימטר כספית;‬
‫תקין‪ :‬סיסטולי – ‪ 130‬מילימטר כספית; דיאסטולי – ‪85‬‬
‫מילימטר כספית;‬
‫תקין גבוה‪ :‬סיסטולי ‪ 139 – 130-‬מילימטר כספית;‬
‫דיאסטולי – ‪ 89 -85‬מילימטר כספית;‬
‫דרגה ‪ :1‬סיסטולי – ‪ 159 -140‬מילימטר כספית; דיאסטולי –‬
‫‪ 99 -90‬מילימטר כספית;‬
‫דרגה ‪ :2‬סיסטולי – ‪ 179 – 160‬מילימטר כספית; דיאסטולי‬
‫– ‪ 109 -100‬מילימטר כספית;‬
‫דרגה ‪ :3‬סיסטולי – ‪ 180‬מילימטר כספית ומעלה; דיאסטולי‬
‫– ‪ 110‬מילימטר כספית ומעלה‪.‬‬
‫גורם סיכון מרכזי ל ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מחלת לב וכלי דם טרשתית‬
‫אי ספיקת לב‬
‫שבץ‬
‫אי‪ -‬ספיקת כליות‬
‫חולניות ולתמותה מוקדמות‬
‫יתר לחץ דם ממושך פוגע בכלי הדם ובאיברי המטרה‪:‬‬
‫לב‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח ועיניים‬
‫יתר לחץ דם ראשוני )‪(ESSENTIAL‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בין ‪ 90%‬ל‪ 95%-‬סובלים מיתר לחץ דם ראשוני‬
‫אין לו סיבה רפואית ברורה‬
‫נראה כי זהו מצב רב‪ -‬סיבתי שנגרם על‪-‬ידי גנים‬
‫רבים‬
‫מנגנון היווצרות יתר לחץ דם ??‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חייבת להופיע עלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים‬
‫ו‪/‬או בתפוקת הלב משנית לעלייה בגירוי סימפתטי‬
‫עלייה בספיגה החוזרת של נתרן בכליה‬
‫עלייה בפעילותה של המערכת רנין‪ -‬אנגיוטנסין‪-‬‬
‫אלדוסטרון‬
‫ירידה בהרחבת העורקיקים‬
‫יתר לחץ דם מופיע לעיתים בצורה פתאומית וחמורה‪,‬‬
‫ופועל במסלול "ממאיר"‬
‫אשר גורם להידרדרות מהירה "משבר יתר לחץ דם"‬
‫גורמים משניים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפרעות רגשיות‬
‫השמנת יתר‬
‫צריכת אלכוהול מוגזמת‬
‫וגירוי‪-‬יתר עם קפאין‬
‫טבק וסמים מעוררים‬
‫ליתר לחץ דם יש קשר משפחתי חזק‬
‫יתר לחץ דם שניוני‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יתר לחץ דם שניוני מתאפיין בעלייה של לחץ הדם כתוצאה‬
‫מסיבה מסוימת‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫מחלה עורקית‬
‫מחלה כלייתית‬
‫תרופות מסוימות‬
‫גידולים‬
‫הריון‬
‫יתר לחץ הדם עשוי להיות חריף – סימן למחלה בסיסית שמשנה את‬
‫התנגדותם של כלי הדם ההיקפיים או את תפוקת הלב‪.‬‬
‫יתר לחץ דם ומשבר יתר לחץ דם‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התסמינים מצביעים בדרך כלל על נזקים לכלי הדם‬
‫המזינים את מערכות הגוף השונות‪.‬‬
‫התוצאה השכיחה ביותר היא מחלת עורקים כליליים עם‬
‫תעוקת חזה או אוטם לבבי‪.‬‬
‫תתיכן היפרטרופיה של החדר השמאלי‪ ,‬ובעקבותיה אי –‬
‫ספיקת לב שמאלית‪.‬‬
‫ייתכנו שינויים פתולוגיים בכליות (השתנה לילית ועלייה‬
‫בריכוז החנקן בשיינן שבדם וברמות הקריאטינין)‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות של כלי הדם המוחיים (שבץ או התקף‬
‫איסכמי חולף) כלומר שיתוק זמני של חצי גוף‪ ,‬נפילות‬
‫פתאומיות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה או שינויים בראייה ובדיבור‪.‬‬
‫ביטויים קליניים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫באומדן פיזיקלי ייתכן שלא יתגלה שום ממצא‬
‫חריג מלבד לחץ הדם הגבוה‪.‬‬
‫ביתר לחץ דם חמור ייתכנו שינויים ברשתית עם‬
‫דימומים ("נקודות צמר‪-‬גפן" כתוצאה מאוטמים‬
‫קטנים)‪ ,‬תפליטים‪ ,‬עורקיקים מוצרים ובצקת‬
‫פטמות )‪.(Papilledema‬‬
‫ייתנו כאבי ראש וסחרחורות‪.‬‬
‫אבחון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אומדן פיזיקלי‪ ,‬כולל בדיקת רשתית; בדיקות מעבדה‬
‫לשם איתור נזק לאיברי‪-‬מטרה‪ ,‬כולל בדיקת שתן‪ ,‬בדיקות‬
‫כימיה בדם (נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬גלוקוז בצום‪,‬‬
‫כולסטרול כללי ומסוג ‪;)HDL‬‬
‫אלקטרוקרדיוגרם (א‪.‬ק‪.‬ג) ואקו‪-‬לב לאמידת היפרטרופיה‬
‫של החדר השמאלי‪.‬‬
‫בדיקות מיוחדות‪ :‬פיאלוגרפיה תוך‪-‬ורידית‪ ,‬ארתריוגרפיה‬
‫כלייתית‪ ,‬בדיקת תפקודי כליות‪ ,‬רמות רנין‪ ,‬איסוף שתן‬
‫במשך ‪ 24‬שעות למדידת רמות חלבון‪ ,‬פינוי קריאטינין‪.‬‬
‫שיטות לא תרופתיות כוללות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפחתה במשקל‬
‫הגבלת אלכוהול‬
‫הגבלת נתרן וטבק‬
‫פעילות גופנית סדירה והרפיה‬
‫נמצא כי תזונת ‪( DASH‬ראשי תיבות של "גישה‬
‫תזונתית לעצירת יתר לחץ דם")‪ ,‬עם הרבה פירות‬
‫וירקות ומעט מוצרי חלב‪ ,‬מורידה לחץ דם גבוה‪.‬‬
‫‪ Dietary Approaches to Stop Hypertension‬‬
‫‪ACE inhibitors‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫רנין מופרש מהכליה‪ ,‬הופך‬
‫אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין ‪1‬‬
‫האנזים ‪ ACE‬מהפך אנגיוטנסין ‪1‬‬
‫לאנגיוטנסין ‪2‬‬
‫אנגיטנסין ‪ 2‬גורם לכיווץ השרירים‬
‫החלקים של כלי הדם ובמיוחד שרירי‬
‫העורקקים‬
‫אנגיטנסין ‪ 2‬גורם להפרשת אלדוסטרון‬
‫מהקורטק של הדרנל‬
‫האלדוסטרון גורם לספיגה מחדש של‬
‫נתרן ומכאן לאגירת מים בגוף‪.‬‬
ACE inhibitors
RAA system
‫אינדקציות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יתר לחץ דם‬
‫אי ספיקת לב‬
‫לחולים עם אי ספיקת לב ויתר לחץ דם‬
‫חולים עם ‪ Angina pectoris‬ו ‪HTN‬‬
‫להפחתת שכיחות התקפי לב‬
‫הפחתת תחלואה ותמותה כתוצאה מהתקפי לב‬
‫להפחתת הנזק לחדר השמאלי של הלב מהיפרטרטופיה‬
‫להגנה על הכליות בחולים סכרתיים ולא סכרתיים ע"י‬
‫הפחתת לחץ הסינון המוגבר בפקעית הכליה שגורם לה נזק‬
‫תרופות במשפחה‬









Captopril (Capoten)(Aceril)(Inhibace) (Apococapen)
Enalapril (Vasotec/Renitec)(Convertin)
Ramipril (Altace/ Tritace /Ramace /Ramiwin)
Quinapril (Accupril)
Perindopril (Coversyl / Aceon)
Lisinopril (Lisodur/ Lopril / Novatec / Prinivil / Zestril)
Benazepril (Lotensin) (Cibacen)
Cilazapril (Vascace)
Trandolapril (Mavix)
ACE ‫מעכבי‬
Captopril
Capoten
25-100 mg
Enalapril
2.5-40 mg
Ramipril
Enaladex
Enalapril
Convertin
Tritace
Cilazapril
Vascace
2.5-10 mg
2.5-20 mg
‫)‪Captopril (Capoten‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התרופה הראשונה במשפחה‬
‫זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬ומשך זמן השפעה קצר‬
‫מינון‪ :‬פומי‪ ,‬בבליעה ‪ 6.25-50 :‬מ"ג פעמיים לשלוש פעמים‬
‫ביום ‪P.O‬‬
‫תת לשוני ‪ sublingual :‬או במציצה ‪ ,‬השפעה ניכרת תוך‬
‫‪ 15‬דקות מנטילתה וגורמת לירידה מהירה של לחץ הדם‬
‫רצוי ליטול אותה על קיבה ריקה‪ ,‬שעה לפני האוכל או‬
‫שעתיים אחרי וזאת כי מזון מפחית את ספיגתה ב ‪.50%‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ירידה בלחץ דם‬
‫היפרקלמיה‬
‫אי ספיקת כליות‬
‫איבוד תחושת הטעם (‪)Dyseusia‬‬
‫נויטרופניה‬
‫שיעול‪ ,‬חם וכאבי גרון‬
‫בצקת הלוע והלשון ‪Angioedema -‬‬
‫קונטרהאידקציה‪ :‬היצרות דו צדדית של עורקי הכליה‬
‫הריון‪ :‬אסור‪ -‬גורמת לעיכוב בהתפתחות העובר ע"י‬
‫הקטנת זרימת הדם לשליה‪.‬‬
‫הנקה‪ :‬מאושרים לשימוש‬
‫‪Angioedema‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫נגרמת מצבירת יתר של ‪ , bradykinin‬אשר גורמת להרחבת‬
‫כלי הדם‪ ,‬להגברת החדירות של דופן כלי הדם‪ ,‬למעבר‬
‫נוזלים מהנימים אל הרקמות השכנות ולדלקת‪.‬‬
‫מופיעה בד"כ בלשון אך גם בפנים‪ ,‬פה ולוע‪.‬‬
‫מעורבות דרכי הנשימה העליונות מסכנת את החיים‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬הפסקת התרופה‪ ,‬אדרנלין‪ ,‬סטראודים‬
‫וטראכיוסטום במידת הצורך‬
‫מעקב‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לחץ דם‬
‫אלקטרוליטים‬
‫תפקודי כליה‬
‫הריון‬
‫שיעול‬
‫חם וזיהומים‬
‫תרופות אלה מתפנות דרך הכליה‬
‫‪Angiotensin II receptor type 1 blockers‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפעלת הקולטנים מסוג‬
‫‪ AT1‬גורמת לכיווץ כלי‬
‫הדם‪ ,‬הגברת הפרשת‬
‫האלדוסטרון ועידוד‬
‫ספיגת הנתרן בכליה‪.‬‬
‫חסימת הקולטנים מסוג‬
‫‪ AT1‬מורידה את לחץ‬
‫הדם באמצעות חסימת‬
‫השפעות אלה שמעלות‬
‫אותו‪.‬‬
‫‪Angiotensin II receptor type 1 blockers‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מאחר ורמת ה ‪ Angiotensin II‬לא‬
‫יורדת במהלך הטיפול בחוסמי ‪AT1‬‬
‫אלא עולות מופעלים הקולטנים‬
‫מסוג ‪.AT2‬‬
‫הקולטנים מסוג ‪ AT2‬גורמים‬
‫להרחבת כלי הדם‪ ,‬להשפעה‬
‫טובה ולא הרסנית על כלי הדם‬
‫והלב וכן לירידת לחץ דם‪.‬‬
‫השפעות חוסמי קולטני ‪ Angiotensin II‬על מערכות הגוף‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפחתת תנגודת כלי הדם‬
‫הפחתת הבצקות ועודף הנוזלים בגוף‬
‫ירידה בלחץ הדם‬
‫הגנה על השרירים החלקים של כלי הדם‬
‫הגנה על שריר הלב מפני התעבות‬
‫הגנה על פקעית הכליה מלחץ דם ממושך‬
Losartan (Ocsaar) (Cozaar)




‫ שעות‬24 ‫משך פעולה זמן ארוך – כ‬
‫גורמת לירידה בחומצה אורית‬
‫ מ"ג‬25-50 ‫מינון‬
Candesartan (Atacand)
Valsatran (Diovan)
Irbesartan (Irban) (Avapro)
Telmisartan (Micardis)



Angiotensin II receptor type 1 blockers
Losartan
Ocsaar
25-100 mg
Candesartan
Atacand
8-32 mg
Valsartan
Diovan
80-320 mg
‫אינדקציות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יתר לחץ דם‬
‫חלופה ‪ ACEI‬במקרים של שיעול טורדני‬
‫יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת וחלבון בשתן‬
‫יתר לחץ דם סוכרת ומיקרואלבומניוריה‬
‫יתר לחץ דם והתעבות של חדר שמאל‬
‫אי ספיקת לב‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שינוי תחושת הטעם‬
‫פריחה ואלרגיה‬
‫דיכוי מח עצם‬
‫ירידת לחץ הדם (בשילוב עם תרופות משתנות)‬
‫היפרקלמיה‬
‫גרד‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עייפות‬
‫עלייה באנזימי כבד‬
‫אי ספיקת כליות‬
‫קונטרהאינדקציה‬
‫‪‬‬
‫היצרות דו צדדית של עורקי הכליה‬
‫הריון‬
‫לזהר עם תרופות משתנות אוגרות אשלגן‬
‫‪‬‬
‫אין קשר בין ספיגת התרופה לארוחות‬
‫ניתן ליטול אותם בתקופת ההנקה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תיאזידים‪THIAZIDES -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מעכבים את הספיגה החוזרת של יוני הנתרן ‪ ,NA‬וה‪-‬‬
‫‪ CL‬בדיסטאל טובול‪ ,‬ולכן מגבירים את הפרשתו‪.‬‬
‫משמשות לטיפול בבצקת ומורידים לחץ דם‬
‫מורידים לחץ דם ע"י הירידה הקלה ברמות הנתרן‬
‫שמביאה להרפיית עורקקים‬
‫מקובל לשלב אותם עם תרופות ממשפחות אחרות‬
‫מתאימות לאוכלסיות רבות ובמיוחד לקשישים בגלל‬
‫שהם לא גורמים ל ירידת לחץ דם אורתוסטטית‬
‫אינם מתאימים לחולי סכרת ולנשים בהריון‬
THIAZIDES




Hydrochlorothiazide (Disothiazide)
(Esidrex) (Hydrodiuril)
Metolazone (Zaroxolyn) (Diulo)
Indapamid (Pamid) (Lozol)
Chlorthalidone (hygroton) (aquadon)
THIAZIDES -‫תופעות לוואי‬
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hypokalemia
Hyponatremia
Hypomagnesemia
Hyperuricemia
Hypercalcemia
Hyperglycemia
Metabolic alkalosis
8. Dyslipedemia
9. Photosensitivity
10. Hypovolemia
‫• מומלץ להימנע בהריון‬
‫ובהנקה‬
‫• לא מומלצים לחולי‬
‫ ולחולי סכרת‬GOUT
DIURETICS: SITES OF ACTION
Calcium channel blockers
‫מנגנון פעולה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תרופות ממשפחה זו מעכבות‬
‫ומונעות כנסית לתא דרך‬
‫תעלות הסידן שבדופן התא‬
‫יון הסידן בתוך תא השריר‬
‫משתתף בתהליך התכווצות‬
‫השריר‬
‫עם הפחתת ריכוז הסידן בתוך‬
‫התא גורמת להפחתת עוצמת‬
‫ההתכווצות של תא השריר‪,‬‬
‫והוא נהיה רפוי יותר‪.‬‬
‫השפעות על מערכות הגוף‬
‫כלי הדם ‪:‬‬
‫‪ ‬הרחבת העורקים והעורקיקים ההיקפיים‬
‫‪ ‬גורמת לזרימת דם טובה יותר‪,‬‬
‫‪ ‬לעומס עבודה מופחת על שריר הלב‬
‫‪ ‬הרחבת העורקים הכליליים‬
‫‪ ‬הגברת אספקת החמצן לשריר הלב‬
‫שריר הלב‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפחתת עוצמת ההתבווצות (אינטרופי שלילי)‬
‫הפחתת צריכת החמצן של שריר הלב כתוצאה מהפחתת‬
‫עוצמת ההתכווצות של שריר הלב והרחבת העורקים‬
‫ההיפיים‪.‬‬
‫‪ : S.A Node‬האטת הדופק (כרונוטרופי שלילי)‬
‫‪ : A.V Node‬האטת מהירות ההולכה החשמלית‬
‫שריר הרחם‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הפחתת עוצמת הכיווץ של שריר הרחם‪ ,‬ועיכוב צירים‬
‫מוקדמים‬
‫חוסמי סידן שמשפיעים על העורקים‬
‫)‪Nifidipine (procardia)(Adalat)(Megalat)(Pressolat‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫)‪(Osmo-adalat‬‬
‫מרחיבה בעיקר את העורקיקים ההיקפיים ואת העורקים הכליליים‬
‫כמעט ולא משפיעה על קצב הלב‪ ,‬עוצמת הכיווץ ומהירות ההולכה‬
‫החשמלית‪.‬‬
‫לטיפול מניעתי בתעוקת חזה יציבה ובלתי יציבה וב ‪prinzmetal‬‬
‫‪angina‬‬
‫לטיפול ואיזון יתר לחץ דם‬
‫‪ : Osmo-adalat‬תכשיר לשחרור איטי שמשחרר את החומר במהלך‬
‫‪ 24‬שעות‪ ,‬אסור לרסק‪ ,‬לכתוש או ללעוז תכשיר זה‪.‬‬
‫מינון‪ 20-60 :‬מ"ג אחת ליום פומית‬
‫תכשירים נוספים‬







Amlodipine (Norvasc) 5-10 mgx1\d
Felodipine (Penedil) 2.5- 10 mg x1\d (S.R)
Isardipine (DynaCric)
Nicradipine (Cardene)
Nimodipine (Nimotop)
Nisoldipine (Baypress)
Lecranidipine (Vasodip)
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Reflex tachycardia‬‬
‫ירידת לחץ דם‬
‫סומק וחום מקומיים בעור‬
‫בצקת בקרסוליים‬
‫עצירות‬
‫סחרחורת ‪dizziness-‬‬
‫חוסמי סידן שמשפיעים על הלב ועל העורקים‬
‫)‪Verapamil (Ikacor)(Ikapress)(Veracor‬‬
‫)‪(Calan) (Isoptin‬‬
‫התרופה גורמת לדיכוי של ה ‪ S.A Node‬ושל ה‬
‫‪ A.V Node‬ומכאן האטת ההולכה החשמלית‬
‫והאטת הדופק‬
‫חוסמת תעלות סידן בעורקים ובעורקים הכליליים‪,‬‬
‫ומכאן ירידת לחץ הדם והגברת אספקת החמצן‬
‫לשריר הלב‪.‬‬
‫לטיפול בהפרעות קצב בעיקר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫החמרת אי ספיקת לב‬
‫ירידת לחץ דם‬
‫ברדיקרדיה‬
‫‪ – A-V block‬זהירות בשילוב עם דיגוקסין‬
‫עצירות‬
‫קונטהאינדקציה‪ :‬אי ספיקת לב סיסיטולית‪,‬‬
‫בשילוב עם חוסמי ביתא‪ ,‬בעיות ב ‪ S.A Node‬ן‬
‫‪.A.V Node‬‬
‫תת קבוצה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫)‪Diltiazem (Cadizem)(Lovozem) (Dilatam‬‬
‫)‪(Dilatam – S.R)(Dilapress‬‬
‫מורידה קצב לב אך פחות מאשר ‪Verapamil‬‬
‫ומרפה את העורקים פחות מ ‪Nifidipine‬‬
‫ליתר לחץ דם‪ ,‬תעוקת חזה והפרעות קצב‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬סחרחורת‪ ,‬חולשה וברדיקרדיה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪Autonomic nervous system‬‬
‫מנגנון פעולה‪ -‬השפעה על דופק‪ ,‬כמות הדם הנפלטת מהלב‪ ,‬פתיחה או סגירה‬
‫של מאגרי הדם ברקמות‪,‬התכווצות או הרפיה של עורקים‪.‬‬
‫תגובה מהירה תוך שניות או דקות‪.‬‬
‫מערכת העצבים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪ , CNS-Central Nervous System‬מערכת העצבים‬
‫המרכזית ‪ :‬מח ‪ ,‬חוט שדרה‬
‫‪ PNS- Peripheral nervous system‬מערכת‬
‫עצבים היקפית‪:‬‬
‫מערכת עצבים סנסורית – מסרים מהגוף למוח‬
‫‪Afferent neurons‬‬
‫מערכת עצבים מוטורית – מסרים מהמוח לגוף‬
‫‪Efferent neurons‬‬
‫מערכת עצבים סומטית מוטורית – מעצבבת את שרירי השלד‬
‫מערכת עצבים אוטונומית ‪ -‬מעצבבת את האברים הפנימיים‬
‫השפעת מערכת העצבים האוטונומית על שריר הלב‬
Sympathetic chains
Vagus nerves
Sympathetic nerves
SA-node
AV-node
Sympathetic nerves
Autonomic Nervous System
• Parasympathetic
• Sympathetic
• Rest & digest
• Dominated by
Acetylcholine
• Fight & Flight
• Fear, exercise, rage
• Dominated by
Noradrenaline&
Adrenaline
‫‪Autonomic nervous system.‬‬
‫‪Parasympathetic ‬‬
‫‪system‬‬
‫מורידה לחץ דם דרך‬
‫ירידה בדופק‬‫ירידה בכמות הדם הנפלטת‬‫מהלב‬
‫פתיחה של מאגרי דם‬‫בפריפריה‬
‫‪Sympathetic ‬‬
‫‪system‬‬
‫מעלה לחץ דם דרך‬
‫עליה בדופק‬‫עליה בכמות הדם הנפלט‬‫מהלב‬
‫התכווצות של דופן‬‫העורקים‬
CRANIO-SACRAL
‫גזע המוח‬
CRANIAL NERVES
III -Oculomotor
VII -Facial
IX-Glossopharyngeal
X -Vagus
‫המערכת הפרהסימפתטית‬
‫המערכת הסימפתטית‬
‫‪THORACO-LUMBAR‬‬
‫רצפטורים אדרנרגים‬
‫מיקום והשפעה‬
‫רצפטור‬
‫*השריר החלק בכלי הדם –‬
‫‪α1‬‬
‫כווץ כלי הדם ועליה בלחץ הדם‪.‬‬
‫*הספינקטר בשלפוחית השתן –‬
‫כווץ הספינקטר ועיכוב הפרשת שתן‪.‬‬
‫*עין ‪ -‬הרחבת האישון ‪ -‬מידריאזיס‬
‫(כווץ השריר הרדיאלי של ה‪)Iris-‬‬
‫*זקיק השיער – סימור שיער‬
‫*מערכת המין הגברית – יצירת נוזל הזרע ושפיכה‬
‫‪* α2‬נוירונים נוראדרנרגים –‬
‫משוב שלילי ‪ -‬עיכוב שחרור נוראדרנלין‪.‬‬
‫*נוירונים בגזע המח המווסתים את פעילות המערכת‬
‫הסימפתטית – הקטנת הפעילות של כל המערכת הסימפתטית‪.‬‬
‫הפעלת רצפטורים ‪ α2‬בגזע המוח גורמת לירידה בלחץ הדם‬
‫רצפטור‬
‫מיקום והשפעה‬
‫‪1‬‬
‫*שריר הלב‪ -‬הגברת הקצב והגברת עוצמת התכווצות‬
‫כליה – הגברת שחרור רנין‬
‫‪2‬‬
‫*שריר חלק בברונכים – הרפיית הברונכים‬
‫*שריר חלק בשלפוחית השתן ‪-‬הרפיית השלפוחית‬
‫*שריר חלק בכלי דם מסוימים – הרפיית כלי דם‬
‫(למשל כלי הדם בשרירי השלד)‬
‫*בסיבי שריר השלד – פעילות יתר גורמת לרעד‬
‫*כבד – הגברת פירוק גליקוגן‬
‫‪3‬‬
‫*תאי שומן – פירוק מוגבר של שומן‬
Agonist
Receptor
Noradrenaline
Adrenaline
 1 ,   , 1
1, , 1, 
Phenylephrine
Clonidine
α1>
α2>1
Salbutamol

Dobutamine
1
‫‪β-blockers‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חוסמי קולטני ביתא אדרינרגיים גורמות לירידה בדופק‪,‬‬
‫ולירידה בכיווץ של שריר הלב ע"י‬
‫הפחתת קצב ב ‪S.A node‬‬
‫האטת קצב הלב ב ‪A.V node‬‬
‫הפחתת עוצמת הכיווץ של הלב ( אינטרופי שלילי)‬
‫הפחתת כניסת הסידן לתאים‬
‫כמו כן חסימת ביתא ‪ 1‬בלב גורמת לירידה ברמות‬
‫האנגיטנסין ‪ 2‬ולירידה באלדוסטרון – ירידה בספיגת‬
‫נתרן‪ -‬ירידה בנפח הדם‪.‬‬
‫תכשירים‬







Atenlol (Normiten) (Normalol) β1
Metoprolol (Lopressor) β1
Bisoprolol (Concor, Cardiloc) β1
Propranolol (Deralin)
Carvedilol (Dimitone)
Timlol (Timoptic) - for glaucoma
Levobunolol - for glaucoma
‫ יל''ד תעוקת הפרעות‬β2 β1
‫בקצב הלב‬
‫חזה‬
V
V
V
+
+
-
V
V
-
+
V
V
V
-
+
-
-
V
+
+
‫תרופה‬
Propranolol
)Deralin(
Atenolol
(Normiten)
Metoprolol
(Lopressor)
Labetalol
(Trandate)
61
Beta- blockers
Propranolol
Deralin
Prolol
40-160mg
Atenolol
Normiten
Normalol
Lopressor
25-100 mg
Dimitone
12.5-50 mg
Metoprolol
Combined alpha
beta blocker
Carvedilol
95-200 mg
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כיווץ סימפונות‬
‫מסווה סימני היפוגליקמיה‬
‫אי ספיקת לב‬
‫ברדיקרדיה‬
‫‪ :CNS‬עייפות ודודי שינה‪ ,‬דיכאון‬
‫עלייה בטריגליצרידים וירידה ב ‪HDL‬‬
‫היפותירואידיזם‬
‫הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים‬
‫‪Centrally Acting Sympatholitics‬‬
‫(אגוניסטים אלפא‪ 2‬אדרנרגיים)‬
‫‪‬‬
‫מנגנון פעולה ‪ -‬משפיעות על רצפטורים במוח‪ -‬ירידה‬
‫בטונוס סימפטטי בלב וכלי דם‪ -‬ירידה בלחץ הדם ‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬שמירת נוזלים – דורשים שימוש‬
‫במשתנים‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬דיכאון‬
‫קשה‪ ,‬גודש באף‪ ,‬כאבי בטן‬
‫‪‬‬
‫הפסקה של התרופה הדרגתית בלבד‪ -‬בהפסקה מיידית‬
‫עליה ניכרת ופתאומית בלחץ דם‬
‫‪‬‬
Centrally Acting Sympatholitics
Clonidine
Normopressan
0,1-0.8 mg
Methyldopa
Aldomet
250-1000 mg
Reserpine
Reserpine
0,05-0,25 mg
‫‪Direct vasodilatators‬‬
‫‪ ‬מנגנון פעולה‪ -‬השפעה ישירה על דופן העורקים‪-‬‬
‫הרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות עתיקות ‪ ,‬שימוש כתרופה ‪ 3-5‬בלבד ביתר‬
‫לחץ דם עמיד‬
‫‪ ‬תופעות לוואי‪ -‬דופק מהיר ‪ ,‬בצקות‪ ,‬שיעור יתר‬
‫‪ ‬תרופות‪Hidralazine(Apressolin) -‬‬
‫‪Minoxidil‬‬
‫חוסמי אלפא‬
‫)‪Doxazocin (cadex‬‬
‫)‪Alphuzocin (xatral‬‬
‫‪ ‬מנגנון‪ :‬חסימת הרצפטור אלפא גורמת להרפייה של השריר‬
‫החלק בעורקים ובורידים‬
‫‪ ‬התוצאה‪ :‬הורדת התנגודת הפריפירית והורדת נפח המילוי‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪ ‬אין השפעה אינתרופית או כרונוטרופית‬
‫‪ ‬השפעה מינימאלית על זרימת הדם לכליה‬
‫‪ ‬גורמים לירידה בטריגליצרידים ועליה ב ‪HDL‬‬
‫‪ ‬מחצית חיים ארוכה ‪)Doxazocin = 22 hr( :‬‬
‫‪ ‬משפרים את התסמינים של הגדלה שפירה של הערמונית‬
Alpha- blockers
Doxazosin
Cardural
1-16 mg
Prasosin
Minipress
2-20 mg
Tetrazosin
Hytrin
1-20 mg
Tamsulosin
Omnic
0.4 mg
Alphuzocin
xatral
10 mg
‫ תופעות לוואי‬-‫חוסמי אלפא‬





Orthostatic hopotension
Reflex tachycardia
Peripheral edema( leg’s)
Headache
dizziness
‫ניטראטים‪Nitrates -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הרחבת השרירים החלקים של כלי‬
‫הדם ובכך מונעים את התכווצותם‬
‫מרחיבים בעיקר ורידים ופחות‬
‫עורקים‬
‫פעולת ההרחבה מתרחשת באמצעות‬
‫יצירת חנקן חד חמצני‪Nitric -‬‬
‫‪ oxide‬אשר גורם להרפיית השריר‬
‫החלק בכלי הדם והרחבתו‬
‫מנגנון פעולה‬
‫השפעה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הרחבת ורידים בכל הגוף ובעקבות זאת הקטנת‬
‫ההחזר הורידי )‪ (preload‬דבר שמוריד את תצרוכת‬
‫החמצן של שריר הלב ולהגברת הפרפוזיה לשריר‬
‫הלב‬
‫הרפיית העורקיקים‪ , arterioles -‬ובכך יורדת‬
‫התנגודת ההיקפית ויורדת תצרוכת החמצן של‬
‫הלב‪.‬‬
‫מונעים את ה ‪ spasm‬בכלי הדם הכליליים‬
‫מעכבים את איגור טסיות הדם‬
‫בריכוזים גבוהים מרחיבים עורקים ומפחיתים את‬
‫ה‪. afterload -‬‬
‫הוריות‬
coronary artery disease -‫מחלת לב כלילית‬
angina pectoris – ‫תעוקת חזה‬

Prinzmeta angina = variant= vasospastic
myocardial infarction -‫אוטם שריר הלב‬
pulmonary edema -‫בצקת ריאות‬
‫יתר לחץ דם‬





‫תכשירים‬
‫)‪glycerin trintrate= NO3 –(NTG‬‬
‫קיימות גם מדבקות שמכילות בתוכן נטרוגליצירן ומשך‬
‫הפעולה שלהן ‪ 24‬שעות‪ ,‬מיועדות להדבקה באזור החזה‬
‫מורידים אותם לאחר ‪ 12‬שעות‬
‫לחולים עם תעוקה לא יציבה עדיף מתן תוך ורידי‬
‫הוריוןת‪ :‬תעוקת חזה‪ ,‬הורדה וויסות מהיר של לחץ דם‬
‫בניתוחי לב‬
‫=‪Nitroglycerin‬‬
‫)‪Isosorbide dinitrate (cordil‬‬
‫)‪(isotard) (isordil) (SL-cordil)(SR-cordil‬‬
‫)‪(IV- isoket‬‬
‫בנטילה תת לשונית‪ sublinguial -‬תחילת ההשפעה‬
‫היא מיידית ושיא הפעילות מושג תוך חמש עד עשר‬
‫דקות ומשך הפעולה הוא חצי שעה‪2.5MG OR .‬‬
‫‪5MG‬‬
‫מומלץ ליטול אותם במצ ישיבה או שכיבה בשל הפחד‬
‫מנפילה פתאומית של לחץ הדם ובכדי למנוע‬
‫סחרחורות נפילה וכאבי ראש‬
‫מטרת המתן דרך הפה היא מניעת התהוות ההתקף‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Isosorbide mononitrate‬‬
‫)‪(monocord‬‬
‫)‪(monolog)(mononit) (mononit retard‬‬
‫נספגת פחות טוב מקורדיל ומשך זמן השפעתה‬
‫ארוך מזה של קורדיל‪ ,‬לכן נותנים אותה פעם או‬
‫פעמיים ביום‪.‬‬
‫צריך מרווח זמן של ‪ 8‬שעות בין הכדורים לפחות על‬
‫מנת וזאת על מנת למנוע סבילות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כאבי ראש‪ -‬אקמול‬
‫סומק בשל הרחבת כלי דם הסמוכים לעור‬
‫הזעה‬
‫רפלקס טכיקרדיה‬
‫ירידת לחץ דם אורטוסטטית‬
‫בחילות‬
‫סחרחורות‬
‫קונטרהאינדקציה‬
‫‪‬‬
‫בשילוב עם התרופה ‪viagra‬‬
‫‪‬‬
‫יש לברר נטילת ויאגרה ב‪ 24‬שעות אחרונות‬
DIURETICS -‫משתנים‬
‫מבוא‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מגבירות יציאת נוזלים מהגוף‬
‫מגדילות נפח השתן‬
‫מרביתם מגבירים הפרשת נתרן ‪NA‬‬
‫יחד עם הנתרן יוצאים מים‪ ,‬נפח השתן עולה‬
‫והבצקת יורדת‪ ,‬נפח הדם קטן ולחץ הדם יורד‬
‫‪ .1‬תיאזידים‪THIAZIDES -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מעכבים את הספיגה החוזרת של יוני הנתרן ‪,NA‬‬
‫וה‪ CL -‬בדיסטאל טובול‪ ,‬ולכן מגבירים את‬
‫הפרשתו‪.‬‬
‫משמשות לטיפול בבצקת ומורידים לחץ דם‬
‫מורידים לחץ דם ע"י הירידה הקלה ברמות הנתרן‬
‫שמביאה להרפיית עורקקים‬
‫מקובל לשלב אותם עם תרופות ממשפחות אחרות‬
‫מתאימות לאוכלסיות רבות ובמיוחד לקשישים‬
‫בגלל שהם לא גורמים ל ירידת לחץ דם‬
‫אורתוסטטית‬
‫אינם מתאימים לחולי סכרת ולנשים בהריון‬
THIAZIDES




Hydrochlorothiazide (Disothiazide)
(Esidrex) (Hydrodiuril)
Metolazone (Zaroxolyn) (Diulo)
Indapamid (Pamid) (Lozol)
Chlorthalidone (hygroton) (aquadon)
THIAZIDES -‫תופעות לוואי‬
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hypokalemia
Hyponatremia
Hypomagnesemia
Hyperuricemia
Hypercalcemia
Hyperglycemia
Metabolic alkalosis
8. Dyslipedemia
9. Photosensitivity
10. Hypovolemia
‫• מומלץ להימנע בהריון‬
‫ובהנקה‬
‫• לא מומלצים לחולי‬
‫ ולחולי סכרת‬GOUT
‫‪.2‬משתני לולאה‪LOOP DIURETICS -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫משמשים בעיקר כאשר נדרשת השפעה משתנת‬
‫חזקה כמו באי ספיקת לב‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬תסמונת‬
‫נפרוטית ולחץ דם‪.‬‬
‫מורידים לחץ דם יעילים אך לא משתמשים בהם‬
‫בטיפול הכרוני בגלל משך הפעולה הקצר‬
‫פועלים בחלק העולה של לולאת הנלה ומונעים‬
‫ספיגה חוזרת של נתרן וכלור‬
‫משך זמן פעולה‪ 1-4 -‬שעות‬
‫משתני לולאה‪-‬אינדקציות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אי ספיקת לב‬
‫בצקות‬
‫בצקת ריאות‬
‫היפרקלצמיה‬
‫אי ספיקת כליות‬
‫תכשירים‬-‫משתני לולאה‬




Furosemide (Fusid, Lasix)
Ethacrynic acid (Edecrin)
Torsemide (Domadex)
Bumetanide (Bumex)
‫ משתני לולאה‬-‫תופעות לוואי‬
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hypokalemia
Hyponatremia
Hypomagnesemia
Hyperuricemia
Hypocalcemia
Hypovalemia
Metabolic alkalosis
Ototoxicity
K+ SPARING DIURETICS-‫משתנים אוגרי אשלגן‬.3



Spironolactone (aldactone)
(aldospiron)
Triamterene (DYRENIUM, MAXZIDE)
Amiloride (MIDAMOR)
DIURETICS: SITES OF ACTION
K+-SPARING DIURETICS






Therapeutic uses:
Because mild natriuresis used in combination
with other diuretics. (Like with thiazed or
loop inhibitors)
TOXICITY:
Hyperkalemia, life threating.
Renal nephritis
Renal stones (1:200)
OSMOTIC DIURETICS



Glycerine – orally active, T1/2 0.5-0.75h
Isosorbide - orally active, T1/2 5-9.5h
Mannitol - I.V., T1/2 0.25-1.75h, (in
renal failure 6-36h)
OSMOTIC DIURETICS:
MECHANISM OF ACTION

Increase intracellular osmosis, result
in reduce luminal Na+ levels and
reduce its reabsorption.

Mannitol increase delivery of Na+ and
water out of loop of Henle.

Act on both in proximal tubule and the
loop of Henle.
OSMOTIC DIURETICS: Effects on
Urinary Excretion:

Osmotic Diuretics increase urinary
excretion of Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-,
HCO3- and P.

Increase plasma volume and increase
Renal Blood Flow (RBF).
‫מה חדש?‬
‫‪‬‬
‫שילוב משפחות!!‬
Coaprovel 300/25 Irbesartan 300 mg /
Hydrochlorothiazide 25 mg
‫המלצות למעקב אחר חולה עם ‪:HTN‬‬
‫‪ .1‬מעקב אחר איזון לחץ דם ובחירת תוכנית‬
‫הטיפול בהתאם‪.‬‬
‫‪ .2‬מעקב אחר גורמי סיכון נוספים‬
‫‪ .3‬איתור מוקדם של פגיעה באיברי מטרה‪.‬‬
‫‪.4‬מעקב אחר תופעות לווי הנובעות מהטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫מעקב אחר גורמי סיכון נוספים ואיתור מוקדם של פגיעה‬
‫באיברי מטרה‪.‬‬
‫‪BMI ‬‬
‫‪ ‬אק"ג‪ -‬אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ ‬מיקרואלבומין בשתן‪ -‬אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ ‬רמת סוכר‪ ,‬פרופיל שומנים‪ ,‬קריאטינין ‪ -‬כל ‪6‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬קרקעית העין‪ -‬בעת הערכה ראשונית‪ ,‬ואחת‬
‫לשנתיים בחולים מאוזנים‪.‬‬
‫מעקב אחר תופעות לוואי הנובעות מהטיפול‬
‫התרופתי‬
‫‪ ‬דיאורטיקה‪ -‬רמת סוכר‪ ,‬סידן וחומצת שתן‬
‫בדם‪ -‬פעם ב‪ 6-‬חודשים‪ ,‬אלקטרוליטים – פעם‬
‫ראשונה תוך חודש‪ ,‬לאחר מכן – פעם ב‪6-‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬חוסמי ביטא‪ -‬רמת סוכר‪ ,‬פרופיל שומנים‪ -‬כל ‪6‬‬
‫חודשים‬
‫‪ –ACE-I ARB’S ‬רמת אלקטרוליטים‬
‫קראטינין‪ ,‬אוריאה‪ -‬פעם ראשונה – תוך חודש‬
‫לאחר התחלה‪ ,‬תקין‪ -‬פעם בחצי שנה‪.‬‬
‫שאלות??‬