נספח ויתור כיסוי תכשיטים

‫שם הסוכן‪__________:‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫היצירה ‪22‬‬
‫פתח תקווה‬
‫נספח ביטול כיסוי תכשיטים בפוליסת הדירה התקנית‬
‫אבקש לבטל כיסוי ביטוח מקיף לתכשיטים על פי סעיף ‪) 2.8‬תכשיטים וכלי זהב( לפרק ‪)2‬ביטוח תכולה( סעיף קטן ‪) 2‬הגבלת‬
‫אחריות המבטח לגבי פריטי תכולה מסוימים(‬
‫פוליסה מספר‬
‫________________________‬
‫כתובת הנכס המבוטח‬
‫____________________________________________________‬
‫פרטי המבוטח‬
‫מספר זהות‬
‫_____________‬
‫שם פרטי‬
‫________________‬
‫רחוב‬
‫_______________‬
‫מס' בית‬
‫__________‬
‫שם משפחה‬
‫_____________________‬
‫יישוב‬
‫_______________________‬
‫• נספח זה ייחתם רק על ידי המבוטח עצמו‪.‬‬
‫• נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מטופס הצעה לביטוח שלמה ‪ -HOME‬פוליסה לביטוח דירה ‪ ,‬או נספח להוראת חידוש‬
‫פוליסה או לשינוי בפוליסה‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬בעת חתימה על נספח זה‪ ,‬לא יהיה כיסוי לתכשיטים בפוליסת הביטוח תחת פרק ‪) 2‬ביטוח‬
‫תכולה( ותחת פרק ‪) 3‬ביטוח כל הסיכונים לתכשיטים ודברי ערך(‪.‬‬
‫תאריך‪________________:‬‬
‫חתימת המבוטח‪____________________:‬‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬