‫שם הסוכן‪__________:‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫היצירה ‪22‬‬ ‫פתח תקווה‬ ‫נספח ביטול כיסוי תכשיטים בפוליסת הדירה התקנית‬ ‫אבקש לבטל כיסוי ביטוח מקיף לתכשיטים על פי סעיף ‪) 2.8‬תכשיטים וכלי זהב( לפרק ‪)2‬ביטוח תכולה( סעיף קטן ‪) 2‬הגבלת‬ ‫אחריות המבטח לגבי פריטי תכולה מסוימים(‬ ‫פוליסה מספר‬ ‫________________________‬ ‫כתובת הנכס המבוטח‬ ‫____________________________________________________‬ ‫פרטי המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫_____________‬ ‫שם פרטי‬ ‫________________‬ ‫רחוב‬ ‫_______________‬ ‫מס' בית‬ ‫__________‬ ‫שם משפחה‬ ‫_____________________‬ ‫יישוב‬ ‫_______________________‬ ‫• נספח זה ייחתם רק על ידי המבוטח עצמו‪.‬‬ ‫• נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מטופס הצעה לביטוח שלמה ‪ -HOME‬פוליסה לביטוח דירה ‪ ,‬או נספח להוראת חידוש‬ ‫פוליסה או לשינוי בפוליסה‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬בעת חתימה על נספח זה‪ ,‬לא יהיה כיסוי לתכשיטים בפוליסת הביטוח תחת פרק ‪) 2‬ביטוח‬ ‫תכולה( ותחת פרק ‪) 3‬ביטוח כל הסיכונים לתכשיטים ודברי ערך(‪.‬‬ ‫תאריך‪________________:‬‬ ‫חתימת המבוטח‪____________________:‬‬ ‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬ ‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬ ‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬