‫טופס רישום למסלול "פעמי עתידים"‬ ‫פרטים ליצירת קשר‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫אנא הקפד למלא את כל הפרטים בטופס זה ולשולחו למספר הפקס‪/‬דוא"ל המופיע מטה‬ ‫ת ‪.‬ז‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫מין‬ ‫שם פרטי‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫|‬ ‫ארץ לידה‬ ‫|‬ ‫תאריך עלייה‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫ישוב‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון בבית‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון נייד (אב‪/‬אם)‬ ‫| | | | | | | | |‬ ‫| | | | | | | | |‬ ‫| | | | | | | |‬ ‫מספר בית תא דואר‬ ‫דוא"ל‬ ‫ישוב תיכון‬ ‫מיקוד‬ ‫שים לב! במהלך המיון למסלול יישלחו אליך עדכונים חשובים‬ ‫ותזכורות לכתובת זו‪ .‬הקפד לבדוק אותה‪.‬‬ ‫@‬ ‫נתוני תיכון‬ ‫עדיפויות‬ ‫|‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם תיכון‬ ‫פסיכומטרי‬ ‫|‬ ‫שם משפחה‬ ‫מקצוע‬ ‫מתמטיקה‬ ‫אנגלית‬ ‫יחידות לימוד טווח ציונים‬ ‫אנגלית‬ ‫יש לצרף את ספח ציון הפסיכומטרי או את ספח ההרשמה‬ ‫למועד דצמבר‪/‬פברואר‪/‬אפריל‬ ‫פרט כאן אודות מקצועות‬ ‫מורחבים אותם אתה לומד‬ ‫ציון כללי‬ ‫מילולי‬ ‫כמותי‬ ‫שים לב! על‪-‬מנת להתקבל למסלול עליך לבצע בחינה‬ ‫פסיכומטרית עד לחודש אפריל ‪ .2015‬הציון המינימלי למסלול‬ ‫זה הוא ‪.500‬‬ ‫עדיפות _‬ ‫עדיפות _‬ ‫עדיפות _‬ ‫עדיפות _‬ ‫מוסד‬ ‫אורט בראודה ‪ /‬סמי שמעון‬ ‫אורט בראודה ‪ /‬סמי שמעון‬ ‫אורט בראודה ‪ /‬סמי שמעון‬ ‫אורט בראודה ‪ /‬סמי שמעון‬ ‫בנים עם פרופיל קרבי לא יוכלו להתקבל‬ ‫למסלול הנדסת התוכנה‬ ‫מקצוע‬ ‫אלקטרוניקה ‪ /‬תוכנה ‪ /‬מכונות‬ ‫אלקטרוניקה ‪ /‬תוכנה ‪ /‬מכונות‬ ‫אלקטרוניקה ‪ /‬תוכנה ‪ /‬מכונות‬ ‫אלקטרוניקה ‪ /‬תוכנה ‪ /‬מכונות‬ ‫‪ //‬רישום למסלולים נוספים בצה"ל ‪//‬‬ ‫ניתן להירשם ולהתמיין לכל מסלול אחר בצה"ל ובעתודה האקדמית במקביל למיון במסלול זה‪.‬‬ ‫‪ //‬הצהרה ‪//‬‬ ‫אני מאשרת בזאת כי כל הפרטים הנ"ל אשר ציינתי הינם נכונים‪ ,‬כמו כן ידוע לי כי מועמדותי וקבלתי הינם על תנאי‬ ‫זכאותי לבגרות המלאה המתאימה למסלול תוך עמידה בקריטריונים של צה"ל‪ ,‬המוסדות האקדמיים ומשרד החינוך‪.‬‬ ‫יש להבהיר ולהדגיש כי אין לראות בטופס זה כהתחייבות לפתוח את התכנית השנה במוסדות המופיעים לעיל‬ ‫או התחייבות לקבל אליה את כל הפונים המבקשים לפעול במסגרתה‪.‬‬ ‫חתימה‪_________________________________ :‬‬ ‫‪//‬צור קשר‪//‬‬ ‫ימים א' ‪ -‬ה' בין ‪8:30-17:30‬‬ ‫מש"קית המסלול‬ ‫קצינת המסלול‬ ‫רב"ט אחינועם גלעד‬ ‫סרן גל עמרם‬ ‫‪03-7335642‬‬ ‫‪03-7335639‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫את הטופס יש לשלוח לדוא"ל‪[email protected] :‬‬