‫‪1‬‬ ‫טופס בקשה למלגה‪ -‬תיכון מרום‬ ‫פרטי התלמיד‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫כיתה‪:‬‬ ‫כתובת מגורים‪:‬‬ ‫טלפון‪-‬בית‪:‬‬ ‫פרטי ההורים‬ ‫שם האב‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫תחום עיסוק‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד (אב)‪:‬‬ ‫טלפון עבודה‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫שם האם‪:‬‬ ‫תעודת זהות‪:‬‬ ‫תחום עיסוק‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד (אם)‪:‬‬ ‫טלפון עבודה‪:‬‬ ‫פרטי משפחה‬ ‫נא סמן‪:‬‬ ‫משפחה חד הורית‬ ‫משפחה דו הורית‬ ‫פרט את מס' הנפשות בבית (כולל הורים)‪:‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם‬ ‫עיסוק‬ ‫האם המשפחה בקשר עם שרות הרווחה (במידה וכן‪-‬נא צרף פנייה של עו"ס)‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם המשפחה נקלעה למצב משברי‪ ,‬כגון ‪ :‬מוות‪ ,‬מחלה‪ ,‬גירושין‪ ,‬פיטורין‪ ,‬אחר? נא פרט‪:‬‬ ‫הכנסות (ברוטו)‬ ‫הכנסות האב‪:‬‬ ‫הכנסות האם‪:‬‬ ‫הכנסות מקצבת ילדים‪:‬‬ ‫הכנסות ממקורות אחרים‪:‬‬ ‫סה"כ הכנסות‪:‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי אין לי הכנסות נוספות‪( :‬חובה לענות על שאלה זו)‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫חתימת האב‬ ‫חתימת האם‬ ‫נא צרף את האישורים והמסמכים הבאים‪( :‬ללא אישורים אלו‪ ,‬לא יתקיים דיון בבקשה)‬ ‫‪ ‬פניה אישית בכתב המתארת את הסיבה לבקשת המלגה‪.‬‬ ‫‪ ‬לשכירים‪ :‬תלושי משכורת של שלושת החודשים האחרונים‪.‬‬ ‫‪ ‬לעצמאים‪ :‬אישורי מס הכנסה של השנה האחרונה‪.‬‬ ‫‪ ‬למובטלים‪ :‬אישור על קצבת אבטלה מהביטוח הלאומי‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום תעודת הזהות של ההורים‪ ,‬כולל הספח‪.‬‬ ‫‪ ‬אישורים על הוצאות מיוחדות של המשפחה‪.‬‬ ‫‪ ‬אישור רשויות – אישור על הנחה בארנונה או כל אישור אחר הקיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אישור של בן‪/‬בת בשירות רווחה‬ ‫‪ ‬אישור בן‪/‬בת שנמצאים בלימודים אקדמאיים לתואר ראשון‬ ‫‪ ‬במידה וקיימת נכות במשפחה יש לצרף אישורים רפואיים‪.‬‬ ‫‪ ‬לגרושים – הסכם מזונות‬ ‫‪ ‬למלגת לימודים‪ :‬תעודת סיום כיתה ט' ‪ /‬חטיבת הביניים‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪3‬‬