‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫פנימי‬ ‫מנהל הגמלאות‬ ‫ביטוח נכות‬ ‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫)סריקה(‬ ‫סוג‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫בקשה לבדיקה מחדש‬ ‫למקבל קצבת נכות‬ ‫לידיעתך‪ .‬המוסד רשאי לקבוע אחוזי נכות רפואית ודרגת אי כושר‬ ‫נמוכים מאלה שנקבעו בעבר‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫ס"ב‬ ‫לשימוש המוסד‬ ‫לפקיד התביעות‪:‬‬ ‫יש להשוות פרטי‬ ‫המבקש לנתוני‬ ‫הקובץ‪.‬‬ ‫שינוי שם דווח‬ ‫בטופס ‪,7815‬‬ ‫שינוי מען דווח‬ ‫במסך ‪24‬‬ ‫‪2‬‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫ רווק‪/‬ה‬ ‫ אלמן‪/‬ה‬ ‫ פרוד‪/‬ה‬ ‫מתאריך‬ ‫ נשוי‪/‬אה‬ ‫ גרוש‪/‬ה‬ ‫ ידוע‪/‬ה בציבור‬ ‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫טלפון קווי‬ ‫כניסה‬ ‫שנה‬ ‫מספר ילדים עד גיל ‪24‬‬ ‫חודש‬ ‫דירה‬ ‫יישוב‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪0‬‬ ‫יום‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫‪0‬‬ ‫ אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬ ‫מס' בית‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫נימוקי הנכה לבקשה לבדיקה מחדש‬ ‫פרט השינויים שחלו במצבך הרפואי והתעסוקתי מאז הבדיקה הקודמת‪ ,‬וצרף אישורים רפואיים עדכניים ומפורטים‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫אישור תקינות‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪(08.2012) 7842 /‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫הסכמה לקביעת רופא ללא נוכחות – חתום אם אינך מעוניין להיבדק ע"י רופא‬ ‫אני מסכים בזה שהרופא יקבע את אחוזי נכותי הרפואית לפי מסמכים בלבד ומבלי לזמן אותי לבדיקה רפואית‪.‬‬ ‫ידוע לי שלמרות זו יהיה עלי להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש זאת‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫________________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪4‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימת התובע‬ ‫פרטי מגיש הבקשה ‪ -‬ימולא אם וכאשר הנכה אינו מסוגל להגיש הבקשה בעצמו עקב מצבו הבריאותי‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה מגיש הבקשה‬ ‫שם פרטי מגיש הבקשה‬ ‫יחס קרבה לנכה )בן משפחה(‬ ‫אם ברשותך יפוי כוח או צו אפוטרופסות או פסק דין; ציין איזה וצרף העתק‬ ‫ס" ב‬ ‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫כניסה‬ ‫טלפון קווי‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הצהרת התובע ‪ /‬מגיש הבקשה‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בבקשה ובצירופיה הם נכונים‪ .‬אם יחול שינוי באחד הפרטים שמסרתי בבקשה‬ ‫זו אני מתחייב להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי בהתאם לחוק אדם אשר גרם במירמה או ביודעין לתן קצבה לפי חוק‬ ‫זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬ ‫אני מסכים להיבדק לצורך שירותים מיוחדים ‪,‬במידה ותהיה המלצה של רופא הסניף על בדיקה זו‪.‬‬ ‫ )יסומן ב‪ V-‬כאשר עובד המוסד ממלא את טופס הבקשה(‪ .‬כל הפרטים הרשומים בבקשה הוקראו באוזני ואני מאשר בזה כי הם‬ ‫תואמים את הפרטים שמסרתי בע"פ לעובד המוסד‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪8‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימת התובע או מגיש התביעה‬ ‫אם הבקשה נחתמה בחתימת אצבע‪ ,‬ציין‪:‬‬ ‫שם העד‬ ‫מספר זהותו‬ ‫חתימת העד‬ ‫ס" ב‬ ‫‪8‬‬ ‫בל‪(08.2012) 7842 /‬‬ ‫________________________‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬ ‫הצהרה על עבודה והכנסות של נכה ובן‪/‬בת זוגו‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות ‪ /‬דרכון )חובה לצרף צילום דרכון רק לעובד זר(‬ ‫שם פרטי‬ ‫ס" ב‬ ‫מצב משפחתי )אחרון(‬ ‫ אלמן‪/‬ה‬ ‫ רווק‪/‬ה‬ ‫ נשוי‪/‬אה‬ ‫ גרוש‪/‬ה‬ ‫מתאריך‬ ‫ פרוד‪/‬ה‬ ‫ ידוע‪/‬ה בציבור‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫הצהרה על עבודה‪ ,‬הכנסות מעבודה ודמי מחלה ב‪ 12-‬החודשים האחרונים )סמן ב‪ √-‬והשלם הפרטים(‬ ‫‪2‬‬ ‫נכה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫עובד‪/‬ת כיום‬ ‫ לא‪ ,‬ואני מצהיר בזה שאיני עובד‪.‬‬ ‫ לא‪ ,‬ואני מצהיר בזה שאיני עובד‪.‬‬ ‫ כן‬ ‫ כן‬ ‫שם המעביד וכתובתו‪:‬‬ ‫)מי שאינו עובד ועבד ב‪ 5-‬השנים‬ ‫האחרונות ירשום פרטי מעבידו האחרון(‬ ‫‪.3‬‬ ‫למי שאינו עובד ‪ -‬האם עבדת בשנה‬ ‫האחרונה?‬ ‫‪.4‬‬ ‫לעובד עצמאי ‪ -‬סוג העיסוק האחרון‪:‬‬ ‫ לא‬ ‫ לא‬ ‫ כן‪ ,‬תאריך הפסקת העבודה‪:‬‬ ‫ כן‪ ,‬תאריך הפסקת העבודה‪:‬‬ ‫שנה‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫בן ‪ /‬בת זוג‬ ‫הכנסה מעבודה ב‪ 12-‬החודשים‬ ‫האחרונים‪) :‬צרף אישורי שכר *(‬ ‫הכנסה מדמי מחלה‪:‬‬ ‫)צרף אישורים(‬ ‫* אם לא ניתן להמציא אישורי שכר‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫א‪ .‬ציין הסיבה ושם המעביד‬ ‫ב‪ .‬הכנסות מעבודה לחודש‬ ‫בל‪(08.2012) 7842 /‬‬ ‫_____________________ ‪₪‬‬ ‫_____________________ ‪₪‬‬ ‫בחודשים‪______________ :‬‬ ‫בחודשים‪______________ :‬‬ ‫יום‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬ ‫הצהרה על הכנסות ב‪ 12-‬החודשים האחרונים )סמן ב‪ √-‬והשלם הפרטים(‬ ‫‪3‬‬ ‫נכה‬ ‫פנסיה ותגמולים אחרים‬ ‫פנסיה בישראל‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫בן ‪ /‬בת זוג‬ ‫© צרף ‪ 3‬אישורים אחרונים‬ ‫)לא כולל מביטוח לאומי(‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫פנסיה או רנטה מחו"ל‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫ אין‬ ‫ יש‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫תגמול ממשרד הביטחון‬ ‫)לנכים‪ ,‬אלמנות‪ ,‬הורים שכולים(‬ ‫‪.4‬‬ ‫תגמול מהאוצר לנכי רדיפות ‪ /‬מלחמה‬ ‫בנאצים‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪.5‬‬ ‫תשלומים מחברת ביטוח‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪.6‬‬ ‫פיצוי עקב נכות‬ ‫ אין‬ ‫הכנסה הונית‬ ‫‪.7‬‬ ‫ יש‪,‬‬ ‫ציין הגורם המשלם‪:‬‬ ‫ יש‪,‬‬ ‫ציין הגורם המשלם‪:‬‬ ‫ אין‬ ‫© צרף אישורי בנק‬ ‫הכנסה מריבית‪ ,‬דיוידנד‪ ,‬תוכנית חיסכון‬ ‫הכנסה מרכוש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ משותף עם‬ ‫הנכה‬ ‫© צרף אישורים‬ ‫‪.8‬‬ ‫מהשכרת בית ‪ /‬דירה ‪ /‬מבנה‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪.9‬‬ ‫ממשק ‪ /‬נכס חקלאי מוחכר‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪ .10‬מעסק שאינו עובד בו‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪ .11‬מרכב מושכר )מונית‪ ,‬טנדר וכו'(‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫‪ .12‬מרכוש אחר‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫הכנסה ממקור אחר‬ ‫ אין‬ ‫ יש‬ ‫ יש‬ ‫ אין‬ ‫‪ .13‬רשום מקור ההכנסה וצרף אישור‬ ‫‪ .14‬תשלומים שטרם שולמו )פנסיה‪ ,‬ביטוח(‬ ‫‪4‬‬ ‫הצהרה וחתימה‬ ‫אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים והריני מאשר אותם בחתימת ידי‪.‬‬ ‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים מהוה עבירה על החוק‪.‬‬ ‫הערות‪_________________________________________________________________________ :‬‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫בל‪(08.2012) 7842 /‬‬ ‫‪8‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימת הנכה‬ ‫________________‬ ‫שם בן ‪ /‬בת זוג‬ ‫‪8‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימת בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫מנהל הגמלאות‬ ‫ביטוח נכות‬ ‫כתב ויתור סודיות רפואית‬ ‫שם הגמלה‪ :‬נכות כללית‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫קוד גמלה‬ ‫תאריך תביעה‬ ‫‪33‬‬ ‫שנה‬ ‫שם משפחה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫שם פרטי‬ ‫חבר בקופת חולים‬ ‫ כללית‬ ‫‬ ‫מאוחדת מכבי לאומית אחר _________________‬ ‫הצהרה‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה‪ ,‬מוותר על הסודיות הרפואית שלי ומבקש בזה למסור‬ ‫למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלתי‪ ,‬מצבי הרפואי‪ ,‬הטיפול שניתן לי‪ ,‬תוצאותיו‪ ,‬מידע‬ ‫על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי‬ ‫אודותיי‪.‬‬ ‫תאריך _____________________‬ ‫בל‪(08.2012) 7842 /‬‬ ‫חתימת המבוטח ‪____________________ 8‬‬