‫בס"ד‬ ‫תאריך‪_____________:‬‬ ‫מספרנו‪____________:‬‬ ‫)למילוי המשרד(‬ ‫לכבוד‬ ‫תאגיד מי חדרה‬ ‫בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים )טופס ‪(3‬‬ ‫שם צרכן‬ ‫כתובת נכס‬ ‫טלפון לבירורים‬ ‫**מס' פקס‬ ‫*מס' נכס‬ ‫*מס' לקוח‬ ‫**דואר אלקטרוני‬ ‫אני החתום מטה____________ מס' זהות _____________‪ ,‬מבקש לערוך בירור של חיוב בעד‬ ‫צריכת המים בדירתי בחודשים _____________________ )יש לציין את התקופה שלגביה‬ ‫מבוקש הבירור(‪.‬‬ ‫נסיבות נוספות‪_________________________________________________________:‬‬ ‫אני מצהיר בזה‪ ,‬לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית‪ ,‬כי לא קיימת נזילה נראית לעין‬ ‫ברשת הפרטית‪ ,‬כולל בברזים ובאסלות‪ ,‬וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת המים‬ ‫הפרטית )לאחר שסגרתי את כל הברזים‪ ,‬מכונת הכביסה וכדומה(‪ ,‬מד המים מראה שאין צריכה‬ ‫בנכס )מד המים לא מסתובב(‪.‬‬ ‫______________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫*כפי שמופיע בחשבון התקופתי‬ ‫**לא חובה‬ ‫מרכז שרות לקוחות – מתחם אגד ‪ ,‬תחנה מרכזית ) בהמשך רח' ששת הימים(‬ ‫טלפון לתשלומים ובירורים – ‪ 1800-70-91-92‬פקס – ‪04-6212258‬‬ ‫אתרנו באינטרנט‪www.mei-hadera.co.il :‬‬