‫בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים‬ ‫פרטי מגיש הבקשה‬ ‫שם מגיש הבקשה‬ ‫מס' משלם‬ ‫טלפון לבירורים‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫פקס (לא חובה)‬ ‫דוא"ל (לא חובה)‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫רח'‬ ‫מס' בית‬ ‫מס' דירה‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫לכבוד‬ ‫"עין כרמים" – תאגיד מים וביוב‬ ‫אני החתום‪/‬מה מטה ______________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬ ‫מבקש‪/‬ת בירור של חיוב בעד צריכת מים בדירתי בחודשים _________________‬ ‫(תקופת חיוב‪.)_________________ :‬‬ ‫נסיבות נוספות‪._________________________________________________ :‬‬ ‫אני מצהיר בזה‪ ,‬לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית‪ ,‬כי לא קיימת נזילה‬ ‫נראית לעין ברשת הפרטית‪ ,‬כולל בברזים ובאסלות‪ ,‬וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים‬ ‫במערכת המים הפרטית (לאחר שסגרתי את כל הברזים‪ ,‬מכונות הכביסה וכדומה)‪ ,‬מד המים‬ ‫מראה שאין צריכה בנכס (אין תנועה במד המים)‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫לנוחותך‪ ,‬בכל שאלה או בקשה‪ ,‬ניתן לפנות ל"עין כרמים"‪ -‬תאגיד מים וביוב בע"מ‪:‬‬ ‫בטלפון ‪ ,1-088-53-08-08‬שלוחה ‪( 5‬שיחת חינם) ‪ /‬בדוא"ל ‪ / [email protected]‬בפקסימיליה ‪80-0001800‬‬