1. No category

‫תאריך‬
‫לכבוד מבטח סימון סוכנויות לביטוח בע"מ‬
‫לידי‬
‫רח' היצירה ‪ 2‬קרית אריה פ"ת ‪8221224‬‬
‫נא עדכנו את כתובתי לפי הפרטים הבאים‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫רחוב‬
‫שם פרטי‬
‫מס' בית‬
‫טלפון נייד‬
‫עיר‬
‫טלפון עבודה‬
‫מיקוד‬
‫טלפון בית‬
‫כתובת דואר אלקטרוני עבודה‬
‫כתובת דואר אלקטרוני בית‬
‫אני מצהיר שהכתובת אותה אני מבקש לעדכן שונה מהכתובת הרשומה בתעודת הזהות המצורפת בזה‪:‬‬
‫הכתובת הינה למשלוח הודעות בלבד‪ ,‬ואינה כתובת מגורים‪.‬‬
‫הכתובת הינה כתובת מגורים‪.‬‬
‫נא עדכנו את פרטי האישיים לפי הפרטים הבאים‪:‬‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם בן‪/‬בת הזוג‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הילד‪/‬ילדה‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הילד‪/‬ילדה‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הילד‪/‬ילדה‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הילד‪/‬ילדה‬
‫מין‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫שם הילד‪/‬ילדה‬
‫נא עדכנו את מצבי המשפחתי‪ :‬רווק‪/‬ה ‪ /‬נשוי‪/‬ה ‪ /‬גרוש‪/‬ה ‪ /‬אלמן‪/‬ה (יש לסמן בעיגול)‬
‫חובה לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬לצורך עדכון הפרטים‪.‬‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימה‬