למצגת PDF של ההרצאה
איזון סוכרת במחלקות פנימיות בישראל 2011 קווי הנח ה הנחיה קוו מיכה רפופורט – אסה"ר אילנה הרמן -סורוקה אבני דרך היסטוריות • שלב ההתלהבות ):(Van den Berghe G et al. NEJM 2001 – איזון הדוק מוריד תחלואה ותמותה )בטיפול נמרץ( – קווי הנחייה של ADA 2006תומכים באיזון הדוק 90-130מג %לפני ארוחות • שלב ההתפקחות: – איזון הדוק אינו מוריד תחלואה ותמותה )בחולי טיפול נמרץ( ומחמיר את היפוגליקמיה ובתמותה ))((the NICE-SUGAR studyy NEJM 2009 ק מצבם: • שלב המעשיות: – יעדי איזון פחות מחמירים ADA 2009עד 140מג %לפני ארוחות – דגש על מניעת היפוגליקמיה – אין נתונים על קשר בין מידת איזון לתחלואה/תמותה בחולים לא קריטיים • שלב היישום: – איזון בעזרת אינסולין – פרוטוקולים מבוססים על שיטת בזל/בולוס אבני דרך בישראל • קווי הנחיה 2004האגוד לרפואה פנימית )רפופורט ,הרמן, רז(: – איזון אופטימאלי – שימוש באינסולין – מניעת היפוגליקמיה – עדיין אין פרוטוקול מוסכם ואחיד • עבודות בישראל :ישימות ומשמעות קלינית )בוקס ,ליבוביץ(: ע ביצוע – ישימות? -בר – יעילות? אין הפחתה בתחלואה ותמותה אבני דרך בישראל )המשך( הלאומית ללסוכרת )הנחיות טס"א((: • עמדת המועצה ל – ניצול השהות של חולה סוכרתי באשפוז לטיוב מצבו • הטמעת פרוטוקולים לאיזון באשפוז במחלקות: מגוונים ם – מגוונ – בהתאמה למחלקה ולבית החולים • גלוקומטר מוסדי בחלק מבתי החולים: – נתונים זמינים – מאפשר בחינת קשר בין איזון למאפיינים קליניים ויעילות פרוטוקולים עקרונות לאיזון סוכרת באשפוז במחלקות הכלליות • מה נדרש מפרוטוקול לאיזון סוכרת באשפוז? – פשטות – ישימות – עמידה במבחן המציאות – גמישות קווי הנחייה לאיזון סוכרת במחלקות הפנימיות • שני פרוטוקולים דומים במהותם: ף הרופא – חטיבה פנימית אסף – חטיבה פנימית סורוקה • • • • • בהצלחה כבר מספר שנים ל יושמו דומים אם כי לא חופפים איזון עם אינסולין בשיטת הבזל/בולוס מחלקתית אינם מהווים תבנית קשיחה :גמישות ל דעת ק שיקול ע אינם מחליפים ק קליני הפרוטוקול ק שאלות שנשאלו לפני כתיבת תשובות בגוף הפרוטוקול • • • • • • • • • • • • מה מטרת האיזון? מי מוגדר כחולה סוכרתי? למי לבצע עקומת סוכר? מה התדירות והתזמון של בדיקות הסוכר? מי נשאר עם טיפול קבוע מהקהילה? למי נשנה את הטיפול? באשפוז? ? זון באשפוז לאיזון ף לא העדיף האמצעי העד מה האמצע איזה אינסולין? מהו תרשים הזרימה? באיזה מקרים מיוחדים יש צורך להתאים את פרוטוקול? מה המלצות בשחרור? מי אחראי על הטמעת הפרוטוקול? עקרונות בכל מחלקה יש רופא "יקיר" סוכרת יקירת " סוכרת ואחות " ק עקרונות שאלה: למי מהחולים יש לבקש עקומת סוכר? תשובה: יש לבצע עקומת סוכר לכל חולה שידוע כסוכרתי או שנמדד סוכר מעל 200מ"ג/ד"ל במיון. עקרונות שאלה: מהם יעדי הסוכר? תשובה: טווח הסוכר הרצוי בחולים מאושפזים הינו בין 140מ"ג/ד"ל – 180מ"ג/ד"ל • יש להימנע מאירועי היפוגליקמיה )לשים לב לצום לפני פרוצדורות ,התדרדרות במצב החולה ,שינוי במצב ההכרה וכו'( עדיף סוכר גבוה מסוכר נמוך מדי. עקרונות שאלה: האם נתחיל אינסולין או נשנה טיפול תרופתי לכל חולה סוכרת? תשובה: במידה וחולה מאוזן ע"י טיפול פומי מהבית וערכי סוכר בעקומת סוכר באשפוז לא עולים על 200מ"ג /ד"ל,ביום הראשון, הטיפול מהבית. ל החולה עם ל נשאיר את עקרונות שאלה: • מתי אפשר להוציא חולה מעקומת סוכר? תשובה: • במידה וחולה מאוזן ע"י טיפול פומי מהבית וערכי סוכר בעקומת סוכר באשפוז לא עולים על 200מ"ג /ד"ל,ביום שקול דעת. ל הראשון ,ניתן ללהסתפק במדידת סוכר ללפי טיפול באינסולין שאלה: באינסולין? ? מתי נעביר חולה לטיפול באינסולין תשובה: • חולה לא יציב )מבחינה המודינמית ,נשימתית ,תזונה לא יציבה( • חולה שרמות סוכר מעל 300מ"ג/ד"ל במיון • ת :ביום 200מ"ג/ד"ל ב 2מדידות מעל 00 סוכר ע תסכ שרמות חולה ש הקבלה ובבוקר למחרת. טיפול באינסולין שאלה: • באיזו שיטת טיפול באינסולין נבחר? תשובה: • נטפל באינסוליןן בשיטת בזל/בולוס • לתת אינסולין בזלי פעם ביום באותה שעה להשתדל בבוקר • יש להמנע מטיפול בשיטת SLIDING SCALE לאינסולין בשיטת ל חולה שמטופלל במיקסים בבית יעבור ל ל • בזל/בולוס • יש להמיר את סך יח' האינסולין שקיבל במיקס לבזל/בולוס ולחלק לפי התרשים המצורף. טיפול באינסולין שאלה: • באיזה סוג אינסולין נטפל? תשובה: • אנלוגים ארוכי טווח :גלרג'יןן ודטמיר )לנטוס ולוומיר( • אנלוגים קצרים :ליספרו ,אספרט וגלוליזין )הומלוג, נובורפיד,אפידרה( *נוחות ומיעוט היפוגליקמיה: • לאנאלוגים הארוכים רמה אחידה . • האנאלוגים הקצרים מתחילים לעבוד תוך 10דקות לא צריך לכווןן לחצי שעה לפני האוכל( ך טיפול באינסולין שאלה: • כמה פעמים ביום צריך לערוך עקומת סוכר לחולה שמטופל באינסולין? באינסולין? תשובה: • במידה וחולה עובר לטיפול באינסולין יש לערוך עקומת סוכר לפחות 3Xליום. טיפול באינסולין שאלה: • איך יטופל באינסולין חולה שמוזן בזונדה? תשובה: • חולה מוזן בזונדה בשיטת בולוסים יטופל כמו חולה רגיל בשיטת בזל/בולוס. בזלי. אינסולין ל ל יקבל רק ל חולה בהזנה רציפה ל • טיפול באינסולין שאלה: • איך להתנהג עם חולה בצום? תשובה: • חולה בצום יטופל באינסולין ארוך טווח בלבד במינון של 2/3 מהמינון הבסיסי ללא תוספת אינסולין קצר. טיפול באינסולין שאלה: • האם להשאיר טיפול תרופתי פומי לחולה שהחל טיפול באינסולין? באינסולין? תשובה: • ניתן להשאיר טיפול במטפורמין במקביל לטיפול באינסולין חולה מועמד ללחשיפה ללחומר ניגוד, ,1.5ל של 1 <CR )בהסתייגות ל או נמצא במצב שמהווה סכנה לאצידוזיס לקטית( טיפול באינסולין שאלה: • האם כל חולה שטופל באינסולין באשפוז ישתחרר עם טיפול הביתה? ? באינסולין הביתה תשובה: • בהחלט לא .לפני השחרור יש להחליט עם איזה טיפול החולה אינסולין באשפוז ללא בהכרח ימשיך ל ל שקיבל חולה ישתחרר .ל אינסולין בבית .יש לנסות ולברר רמה עדכנית של Hba1c ולהמליץ בהתאם. פרוטוקול טיפול ק באינסולין באשפוז רמת סוכר בצום אם מעל 140מ"ג/ד"ל אינסוליןן מינון א נסול להגדילל מ נון להגד בזלי ב%10 רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב אם < 180מ"ג/ד"ל להגדיל מינון אנלוג קצר שקדם לארוחה הקודמת ב%20 יח'/ק"ג/יממה 0.5 אינסולין בזלי 50% בולוסים 50% חולים תחת טיפול * סטרואידים להתחיל עם 0.7יח'/ק"ג/יממה 0 7-0.6 06 רמת סוכר בצום אם 140-100מ"ג/ד"ל להשאיר מינון אינסולין בזלי רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב אם 180-120מ"ג/ד"ל להשאיר מינון אנלוג קצר רמת סוכר בצום אם מתחת ל 100מ"ג/ד"ל או ארוע של היפוגליקמיה במשךך כל היום להפחית אינסולין בזלי ב%20-%10 רמת סוכר לפני ארוחת צהריים וערב אם מתחת ל 120מ"ג/ד"ל להוריד מינון אנלוג קצר שקדם לארוחה הקודמת ב%20-%10
© Copyright 2024