‫טופס פרטים אישיים ואפיון העבודה של עובד קבלן חדש‬ ‫פרטי הקבלן‪:‬‬ ‫שם קבלן‪____________________:‬קוד‪__________:‬טלפון‪ ____________:‬נייד‪_______________:‬‬ ‫פקס‪_______________:‬מייל‪________________________:‬מספר חוזה‪____________________:‬‬ ‫סוג חוזה (הקף בעיגול)‪ :‬עבודה ‪ /‬שנתי ‪,‬תחילת עבודה‪___/___/_____:‬סיום עבודה‪___/___/_____:‬‬ ‫מס' פוליסת ביטוח‪____________________:‬חתימה וחותמת קבלן‪__________________________:‬‬ ‫פרטים אישיים של העובד‪:‬‬ ‫שם משפחה‪_________________:‬שם פרטי‪__________________:‬ת‪.‬ז‪_____________________:‬‬ ‫תאריך לידה‪___/___/_____:‬שם האב‪______________:‬כתובת‪____________________________:‬‬ ‫טלפון_________________________ ‪,‬תפקיד (הקף בעיגול)‪ :‬קבלן ראשי ‪ /‬מנהל עבודה ‪ /‬אחר‬ ‫שטח העבודה ופרטי העיסוק‪:‬‬ ‫נא סמן ב ‪ V‬את תשובותיך במקום המיועד לכך עבור כל שאלה מנחה‪ .‬נא הקפד על נכונות ודיוק הנתונים‪.‬‬ ‫כן‬ ‫‪ #‬שאלה מנחה‬ ‫לא‬ ‫הערות‬ ‫‪ 1‬האם העובד יעבוד כחשמלאי‪/‬מהנדס חשמל?‬ ‫הקף בעיגול את ההסמכה הראשית ב (*)‬ ‫‪ 2‬האם העובד יפעיל מכונות הרמה‪/‬עגורן?‬ ‫הקף בעיגול את ההסמכה הראשית ב (**)‬ ‫‪ 3‬האם העובד נהג ביובית?‬ ‫‪ 4‬האם העובד מפעיל מלגזה?‬ ‫‪ 5‬האם העובד יעבוד בעבודה בגובה?‬ ‫‪ 6‬האם העובד יעבוד מעבר לשער ‪?2‬‬ ‫‪ 7‬האם העובד יעבוד בתוך המתקנים?‬ ‫‪ 8‬האם העובד יעבוד בהפרדת חצרים?‬ ‫*‬ ‫**‬ ‫מהנדס‬ ‫חשמל‬ ‫חשמלאי‬ ‫ראשי‬ ‫חשמלאי‬ ‫טכנאי‬ ‫חשמלאי‬ ‫הנדסאי‬ ‫מפעיל עגורן‬ ‫עגורן צריח‪/‬נייד‪/‬גשר עילי‪/‬שער‪/‬העמסה עצמית או מחפר עגורן‬ ‫חשמלאי‬ ‫מעשי‬ ‫חשמלאי‬ ‫עוזר‬ ‫מפעיל מכונות הרמה‬ ‫"אחרות"‬ ‫חשמלאי‬ ‫מוסמך‬ ‫חשמלאי‬ ‫בודק ‪2 /1‬‬ ‫מאותת‬ ‫לעגורנאי‬ ‫עניבן לעגורן‬ ‫צריח‬ ‫אישור גורמים מקבוצת בזן‪:‬‬ ‫יחידה ארגונית‪______________________:‬‬ ‫חתימת מפקח ישיר(‪+‬חותמת)‪ ,_______________________:‬נגישות למערכות קריטיות‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫אישור מנהל מעסיק(‪+‬חותמת)‪__________________:‬אישור מנהל אגף(‪+‬חותמת)‪________________:‬‬