‫תאריך‬ ‫הנדון‪" :‬מוקד הידידות" – דף מידע כללי‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל מפעילה את "מוקד הידידות" במימון הקרן‬ ‫לידידות‪ .‬השירות כולל אספקה של לחצן מצוקה ללא עלות ומעטפת שירותים רפואיים‬ ‫בהשתתפות עצמית של עשרות שקלים בודדים‪.‬‬ ‫השירות מופעל באמצעות חברת סקיולייף ישראל בע"מ‪ .‬בשלב זה השירות ינתן לכל‬ ‫המאוחר עד לתאריך ה‪ 31.12.17-‬אלא עם תשלח אלייך הודעה אחרת‪ .‬יש באפשרות‬ ‫הקרן לרווחה‪ ,‬להפסיק את השירות בהתראה של ‪ 30‬ימים גם לפני מועד זה‪.‬‬ ‫השירות מיועד אך ורק לניצולי שואה בני ‪ 80‬ומעלה המתגוררים בביתם או בדיור מוגן ולא‬ ‫תתאפשר התקנה של לחצן מצוקה בבית אבות או בבית חולים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬כדי להיות זכאי לקבלת הלחצן ומעטפת השירותים הרפואיים על ניצול השואה‬ ‫לעמוד ברף ההכנסות של ‪( ₪ 8,812‬משתנה מעת לעת) ולעמוד בתנאים המקנים הכרה‬ ‫כניצול שואה ע"י הגופים המוסמכים‪.‬‬ ‫השירות המפורט מעלה יסתיים בעת פטירה של מקבל לחצן המצוקה או המעבר שלו‬ ‫לבית אבות‪ .‬תבחן האפשרות להמשיך את השירות במידה ובאותו הבית בו התגורר‬ ‫מקבל השירות ‪,‬מתגורר בן משפחה העומד בתנאים המקנים זכאות להכרה כניצול שואה‬ ‫וברף ההכנסות כמוגדר‪ .‬במקרים כאלו יש להגיש בקשה חדשה לקרן לרווחה לנפגעי‬ ‫השואה בישראל לבדיקת זכאות‪.‬‬ ‫בבתי הניצולים אשר בקשתם לקבלת הלחצן תמצא תקינה ותאוש ר‪ ,‬יותקנו‬ ‫לחצני מצוקה דרך חברת סקיולייף ישראל בע"מ‪ ,‬ללא כל תשלום בגין ההתקנה‪.‬‬ ‫ההתקנה והשירות החודשי ימומנו על ידי הקרן לידידות באמצעות הקרן לרווחה‬ ‫לנפגעי השואה בישראל‪ .‬מקבל השירות ישא בעלות ההשתתפות העצמית בגין הזמנת‬ ‫רופא ‪ /‬אמבולנס בלבד כמפורט מטה‪.‬‬ ‫השירות מוקד המצוקה ולחצן המצוקה כולל מעטפת שירותים רפואיים כדלקמן‪:‬‬ ‫ •מענה אנושי מיידי במוקד חירום המאויש ‪ 24‬שעות ביממה (הפעלה באמצעות‬ ‫לחצן או שיחה טלפונית)‪.‬‬ ‫ •ביקור רופא ‪ 24‬שעות כולל לילה‪ ,‬שבתות וחגים בהשתתפות עצמית של ‪.₪ 20‬‬ ‫ •אמבולנס חירום לפינוי לבית החולים‪ :‬במקרה של אשפוז‪-‬ללא השתתפות עצמית‪,‬‬ ‫במקרים אחרים בהשתתפות עצמית של ‪.₪ 27‬‬ ‫ •סייר ביטחון במקרה של חשש לביטחון – ללא השתתפות עצמית‬ ‫ •הפניה למוקד התמיכה הנפשית לניצולי שואה של עמותת "ער"ן"‪-‬חינם‬ ‫על מנת שתיבחן זכאותך לקבלת השירות אנא מלא את הטופס המצ"ב מטה‪,‬‬ ‫חתום עליו ושלח אותו בדואר‪/‬פקס‪/‬דוא"ל לכתובת המצוינת בתחתית הדף‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫טופס בקשה‬ ‫יש למלא בעברית ובכתב ברור‬ ‫א‪ .‬פרטים אישיים‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫(חובה לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬וספח)‬ ‫(‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת)‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מצב משפחתי (הקף בעיגול)‬ ‫מין (הקף בעיגול)‬ ‫ארץ לידה‬ ‫נשוי ‪ /‬אלמן ‪ /‬גרוש ‪ /‬רווק ‪ /‬אחר__________‬ ‫זכר ‪ /‬נקבה‬ ‫מס' ילדים‬ ‫(נא לציין במידה ואין ילדים או שכל הילדים‬ ‫מתגוררים בחו"ל = ערירי)‬ ‫ת‪.‬ז בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫שם בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫ארץ עלייה ‪ /‬דובר שפות‬ ‫תאריך עלייה לישראל‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫בעלות ‪ /‬שכירות ‪/‬‬ ‫דיור ציבורי‬ ‫(הקף בעיגול)‬ ‫עיר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫כתובת‬ ‫למשלוח דואר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫מיקוד‬ ‫ת‪.‬ד‬ ‫טלפון‬ ‫דרכי התקשרות‬ ‫של הפונה‬ ‫נייד‬ ‫פרטי איש קשר‬ ‫שם איש קשר‬ ‫סוג הקרבה‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫הכנסות חודשיות‬ ‫פנסיה‬ ‫(נא לצרף צילום‬ ‫עו"ש עדכני‪+‬‬ ‫אישור על קבלת‬ ‫הרנטה הרלוונטית)‪.‬‬ ‫(כולל פנסיה מחו"ל)‬ ‫קצבת ביטוח לאומי‬ ‫תגמולים מהאוצר‬ ‫קרן סעיף ‪2‬‬ ‫רנטה ‪BEG‬‬ ‫מקור אחר‬ ‫האם קיבלת מענק חד פעמי מועידת‬ ‫התביעות?‬ ‫(במידה וכן אנא צרף האישור)‪.‬‬ ‫(הקף בעיגול)‪:‬‬ ‫גר לבד ‪ /‬עם בן משפחה ‪ /‬עם מטפל ‪ /‬בבית אבות ‪ /‬במוסד‬ ‫שיקומי ‪ /‬בדיור מוגן ‪ /‬אחר _________‬ ‫(הקף בעיגול)‪:‬‬ ‫חופשי ‪ /‬נעזר במקל ‪ /‬נעזר בהליכון ‪ /‬נעזר בכסא גלגלים ‪/‬‬ ‫מרותק למיטה‬ ‫אופן מגורים‬ ‫רמת תפקוד‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫ב‪ .‬היכן שהית במהלך השואה (אם המקום בטופס לא מספיק‪ ,‬אנא צרף דף נוסף)‬ ‫‬ ‫‬ ‫בחתימתי זו הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני מסמיך את הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל‪( ,‬להלן‪ :‬הקרן)‪ ,‬לקבל מכל גוף‬ ‫ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או פרטי בישראל או בחו"ל כל מידע בנוגע אלי ולבקשתי זו ולהכנסותיי‪,‬‬ ‫לרבות לקבל‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע ממאגר מרשם האוכלוסין במשרד הפנים‪ ,‬כולל‪ :‬שם‬ ‫פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטאטוס (נפטר) ותאריך פטירה‪ .‬תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ‬ ‫עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,.‬כתובת‪ ,‬לאום‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי כי‪ ,‬באם תאושר בקשתי‪ ,‬פרטי האישיים‪ ,‬אותם העברתי לקרן‪ ,‬יועברו לחברה‬ ‫נותנת השירות‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנני מצהיר כי הפרטים אשר מסרתי הינם נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרה‬ ‫כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע מהקרן לאלתר‪ ,‬וכן לנקיטת הליכים‬ ‫פליליים כנגדי‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני מאשר שידוע לי כי האחריות המלאה בכל הקשור לאספקת לחצן המצוקה‬ ‫והשירותים הנלווים‪ ,‬לרבות תקינותם‪ ,‬אופן השימוש‪ ,‬המענה הניתן‪ ,‬וכל נזק שייגרם לי‬ ‫כתוצאה מהשירות‪ ,‬בין במעשה ובין במחדל‪ ,‬היא של ספק השירות ולא של הקרן‪ .‬ידוע‬ ‫לי כי דמי ההשתתפות העצמית (במידה וחלים) נגבים ישירות על‪-‬ידי הספק ובאחריותו‬ ‫וכי לקרן אין אפשרות לבדוק או לעקוב אחר ההתחשבנות הפרטנית אל מול הספק‪ .‬אין‬ ‫ולא תהיה לי הזכות לתבוע את הקרן בגין נזקים או הוצאות שיגרמו לי כתוצאה משירותי‬ ‫לחצן המצוקה והשירותים הנלווים‪.‬‬ ‫‪ .5‬ידוע לי כי הקרן תהיה רשאית להעביר את המידע כאמור לכל רשות מרשויות המדינה‬ ‫(לרבות גופים ציבוריים או תאגידים שהוקמו מכח חוק)‪ ,‬וכן תהיה רשאית להעביר את‬ ‫המידע לקרן לידידות וזאת למטרת הענקת הסיוע כאמור בכתב ויתור זה וכן לצורך מילוי‬ ‫התחייבויותיה על פי כל דין (להלן‪" :‬הגורמים המורשים")‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬ידוע לי ומוסכם‬ ‫עליי כי העברת המידע כאמור לגורמים המורשים לא תהווה הפרה של כתב סודיות זה‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי כי השירות של לחצן המצוקה ינתן לכל המאוחר עד ל ‪ 31.12.2017‬אלא אם‬ ‫תקבל הודעה אחרת מהקרן בכתב‪.‬‬ ‫‪ .7‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ביכולתה של הקרן לנתק את הלחצן בכל עת וזאת בהתראה בכתב‬ ‫מראש של ‪ 30‬ימים‪.‬‬ ‫‪ .8‬אני מאשר שקראתי והבנתי את תנאי השירות במסמך "מוקד הידידות דף מידע כללי"‬ ‫‪ .9‬יובהר כי מילוי טופס‪ ,‬חתימה עליו ושליחתו למשרדי הקרן אינם מבטיחים את קבלת‬ ‫השירות בשום צורה‪.‬‬ ‫ובאתי בזאת על החתום‪:‬‬ ‫שם המבקש‪:‬‬ ‫חתימת המבקש‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫במידה והחותם אינו המבקש‪:‬‬ ‫הקרבה למטופל‪:‬‬ ‫שם מלא חתימה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫נא למלא את הטופס‪ ,‬לחתום עליו ולהחזירו לכתובת‪ ,‬פקס‪ ,‬דוא"ל הכתובים מטה‬ ‫הפנייה נעשתה בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ופונה לשני המינים כאחד‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א | מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7197 .‬ת"א‪ | 67897 ,‬טל'‪ | 03-6090866 :‬פקס‪ | 03-6968294 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬