‫מועצה איזורית הגליל התחתון‬ ‫ד‪.‬נ‪ .‬גליל תחתון ‪ 14101‬טל' ‪6628210-04‬‬ ‫פקס ‪[email protected]:6628212-04‬‬ ‫מחלקת הנדסה‬ ‫תאריך‪____________ :‬‬ ‫מס' תיק‪____________ :‬‬ ‫אל‪ :‬מפקד הג"א מחוז _______________‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לפטור מחובה להתקין מקלט‪/‬להגדיל מקלט קיים‬ ‫‪ .1‬שם מגיש הבקשה והבעלים‪____________________________________________ :‬‬ ‫כתובת‪ _______________________ :‬גו"ח ________________ מגרש‪__________ :‬‬ ‫תוכן הבקשה‪______________________________________________________ :‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫_____________________‬ ‫חתימת‬ ‫___________________‬ ‫מגיש הבקשה‬ ‫‪---------------------------------------------------------‬‬‫המלצת הרשות המקומית‪:‬‬ ‫א‪ .‬פרטים כלליים‪ .1 :‬הבקשה היא ראשונה כן ‪ /‬לא‪.‬‬ ‫‪ .2‬המבקש קיבל בעבר פטור מהקמת מקלט עבור תוספת‬ ‫בניה בשטח של ________________ מ"ר‪.‬‬ ‫‪ .3‬הבקשה הינה ערעור על בקשה קודמת מיום _________‬ ‫ב‪ .‬פרטים על המבנה‪:‬‬ ‫‪ .1‬שטח קיים כולל __________ מ"ר כולל לגליזציה‪.‬‬ ‫‪ .2‬שטח התוספת __________ מ"ר תא שירותים בחצר‪.‬‬ ‫‪ .3‬סה"כ שטח ____________ מ"ר‪.‬‬ ‫‪ .4‬קיים מחסן ששטחו ____________ מ"ר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרשות המקומית ממליצה לאשר הפטור מהנימוקים הבאים‪_______________ :‬‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫_______________________‬ ‫מהנדס הרשות המקומית‪/‬הועדה‬ ‫החלטת מפקד המחוז (עפ"י סמכותו לפי סעיף ‪ ( ) 14‬לחוק הג"א וסעיף ‪ 12‬לחוק הפרשנות‬ ‫התשמ"א ‪.)1981‬‬ ‫א‪.‬לא קיים מקלט ציבורי בסביבה ‪/‬‬ ‫ב‪.‬לא לאשר פטור ‪ /‬לאשר פטור‬ ‫ג‪.‬הערות כולל תנאי אישורכם ע"ג התכנית ___________________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫_________ _________ ___________ ______________ _______________‬ ‫חתימת מפקד המחוז‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דרגה‬ ‫תאריך‬ ‫עותקים‪ :‬הועדה לתכנון ולבניה ‪ /‬תיק פטור מחוזי ‪ /‬רע"נ הנדסה פיקוד העורף‪.‬‬