‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני )אפ"י(‬ ‫בקשה לקבלת סיווג ביטחוני למוצר חדש‬ ‫טופס מספר ‪ 10 :‬ד'‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫תאריך עדכון ‪24/06/2010 :‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫‪U‬‬ ‫חלק א' ‪ -‬פרטים על המוצר‪/‬הנושא המבוקש‬ ‫‪U‬‬ ‫‪ .1‬פרטי היצואן מבקש הבקשה ‪:‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫מספר יצואן‬ ‫‪U‬‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪ ..2‬מוצר חדש )לקבלת מספר מוצר וסיווג ביטחוני(‬ ‫למילוי ע"י היצואן‬ ‫סמן ‪ - :X‬טובין‪,‬‬ ‫שם מלא של המוצר‪/‬נושא‪,‬‬ ‫מס' פרסום ‪:‬‬ ‫‪ -‬ידע ‪,‬‬ ‫למילוי ע"י אפ"י‬ ‫סיווג ביטחוני‬ ‫מספר מוצר חדש‬ ‫שירות‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫‪U‬‬ ‫סימוכין הבקשה‬ ‫מק"ט יצרן‪:‬‬ ‫‪ . 3‬תכולה בצו הפיקוח המוצר מפוקח ליצוא בהתאם ל‪:‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪U‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני )ציוד לחימה(‪ ,‬התשס"ח‪,2008-‬‬ ‫סעיף מס')כולל תתי סעיף(‪_________________________________:‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני )ציוד טילים‪ ,( MTCR -‬התשס"ח‪ ,2008-‬קטגוריה מס' ‪:‬‬ ‫סעיף מס')כולל תתי סעיף( ‪_________________________________ :‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני )ציוד דו‪-‬שימושי מפוקח(‪ ,‬התשס"ח‪,2008-‬‬ ‫סעיף מס' )כולל תתי סעיף( ‪_________________________________:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪,2‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫עיסוק בהצפנה )לשאלות בנושא הצפנה‪ ,‬יש לפנות ישירות לתחום הצפנה באפ"י בטלפון ‪.(03-6977458/9 :‬‬ ‫‪0B‬‬ ‫במוצר לא משולבים ולא נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה כלשהם‪.‬‬ ‫במוצר כן נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה מסחריים אזרחיים‪.‬‬ ‫במוצר כן נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה צבאיים‪.‬‬ ‫בידי המבקש רישיון עיסוק בהצפנה‪ .‬מספר סימוכין‪ ................................ :‬בתוקף עד‪................... :‬‬ ‫מספר סימוכין‪ ................................ :‬בתוקף עד‪................... :‬‬ ‫מספר סימוכין‪ ................................ :‬בתוקף עד‪................... :‬‬ ‫המבקש מתחייב לפנות לתחום הצפנה באפ"י לקבלת רישיון עיסוק בצופן בהתאם לצווי הפיקוח על‬ ‫מצרכים ושירותים ) עיסוק באמצעי הצפנה( טרם ביצוע פעולות ע"ס רישיון שיווק ו‪/‬או רישיון יצוא ככל‬ ‫שינתן‪.‬‬ ‫‪ .5‬הצעת היצואן לסיווג ביטחוני ‪:‬‬ ‫בלמ"ס‪,‬‬ ‫סיווג מוצע ‪ :‬סמן ‪:X‬‬ ‫הנמקות ‪:‬‬ ‫שמור ‪,‬‬ ‫סודי‪,‬‬ ‫סודי ביותר‬ ‫) ניתן לצרף דף הסבר כנספח(‬ ‫*במקרה של חברות המונחות ע"י מלמ"ב יש למלא הצהרה זו ולהחתים את ממונה הביטחון‪:‬‬ ‫הנני מאשר שהסיווג הביטחוני המסומן מעלה הינו הסיווג כפי שנקבע ע"י הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון )מלמ"ב(‪.‬‬ ‫סימוכין מלמ"ב‪ ____________________:‬מס' פרסום‪ _____________________:‬תאריך פרסום‪___________:‬‬ ‫תפקיד‪ ______________________:‬שם ושם משפחה __________________________ חתימה‪___________:‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,23‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,64734‬ת‪.‬ד ‪,7093‬‬ ‫טלפון‪,03-7776707 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני )אפ"י(‬ ‫בקשה לקבלת סיווג ביטחוני למוצר חדש‬ ‫טופס מספר ‪ 10 :‬ד'‬ ‫מספר יצואן‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫תאריך עדכון ‪24/06/2010 :‬‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫שם היצואן‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫סימוכין הבקשה‬ ‫‪ .6‬פרטים נוספים ‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫תאור בעברית – )יש לצרף מפרט טכני הכולל בתוכו מס' פרסום‪/‬מס' קטלוגי(‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫שם מסחרי ‪ /‬שיווקי נוסף‪ ,‬אם קיים‬ ‫ג‪.‬‬ ‫המוצר‪/‬נושא נמצא בשלב ‪ :‬סמן ‪:X‬‬ ‫‪ -‬בדיקת‬ ‫התכנות‪,‬‬ ‫‪ -‬פיתוח‪,‬‬ ‫זמין‪,‬‬ ‫אחר )פרט(‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________________‬ ‫ד‪.‬‬ ‫מקור המוצר ‪ /‬נושא‪ :‬סמן ‪:X‬‬ ‫יצור עצמי על סמך‬ ‫רכש‬ ‫ה‪.‬‬ ‫גלויה‪,‬‬ ‫ספרות‬ ‫ידע עצמי‪,‬‬ ‫ידע זר ממדינה ____________ ‪,‬‬ ‫מישראל‪,‬‬ ‫רשום‪,‬‬ ‫פטנט‬ ‫אחר )פרט(‪.___________________ :‬‬ ‫מחו"ל ממדינה ________________________ ‪.‬‬ ‫פרוט פרסומים גלויים של מוצרים דומים הקיימים בארץ ובעולם )יש לצרף דוגמאות(‪.‬‬ ‫‪ .7‬אם מדובר בגרסה שונה של מוצר‪/‬נושא שסווג בעבר‪ ,‬פרט את ההבדלים בין הגרסה הקיימת לבין הגרסה המבוקשת ‪:‬‬ ‫ אין גרסה קודמת‪.‬‬‫ קיימת גרסה דומה‪ .‬מספר מוצר‪/‬נושא שניתן בעבר ‪ , ___________________ :‬ההבדלים הינם ‪_______________ :‬‬‫______________________________________________________________________)ניתן לצרף כנספח(‬ ‫‪ .8‬כוונת צה"ל להצטיידות במוצר ‪ /‬נושא ‪:‬‬ ‫ קיימת התעניינות‪/‬הזמנה‪ ,‬הסבר ‪___________________________________:‬‬‫לא ידוע‬ ‫ אין כוונה נוכחית‬‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫רח' קפלן ‪ ,23‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,64734‬ת‪.‬ד ‪,7093‬‬ ‫טלפון‪,03-7776707 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני )אפ"י(‬ ‫בקשה לקבלת סיווג ביטחוני למוצר חדש‬ ‫טופס מספר ‪ 10 :‬ד'‬ ‫מספר יצואן‬ ‫תאריך עדכון ‪24/06/2010 :‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫סימוכין הבקשה‬ ‫‪ .9‬תת מכלולים ‪ -‬יש למלא במידה והמוצר המבוקש כולל תתי מערכות‪/‬מכלולים עיקריים ‪:‬‬ ‫מס"ד שם היצרן ושם ספק תת‬ ‫המערכת‬ ‫מספר‬ ‫ח‪.‬פ‪ /‬ת"ז‬ ‫)רק לגבי יצרנים‬ ‫וספקים ישראליים(‬ ‫שם תת המכלול המשולב במוצר או במערכת‬ ‫הראשית‬ ‫מספר‬ ‫מוצר קיים‬ ‫סיווג‬ ‫בטחוני‬ ‫)*(‬ ‫)**(‬ ‫)*( – יש למלא עבור מוצרים שיש להם כבר מס' מוצר והוגדרו כבר ע"י אפ"י‪.‬‬ ‫)**( – למוצרים שהוגדרו )שיש להם מס' מוצר( חייב להיות סיווג ביטחוני‪.‬‬ ‫חלק ג' ‪ -‬הצהרת המבקש ‪ -‬אני הח"מ‪ ,‬מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן ‪:‬‬ ‫‪ .1‬הנני מוסמך לחתום ולהתחייב בשם מבקש הבקשה לקבלת סיווג ביטחוני למוצר חדש‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מצהיר כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה והמסמכים שצורפו אליו‪ ,‬נכונים ומלאים‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי במקרה של הפרת הוראות החוק‪ ,‬אהיה צפוי לעונשין‪ ,‬לקנס אזרחי או לעיצום כספי‪ ,‬הכול בכפוף להוראות החוק‪.‬‬ ‫שם היצואן‪.................................. :‬‬ ‫שם מבקש הבקשה המוסמך ‪ ................................ :‬תפקיד ‪ ............................................ :‬ת‪.‬ז‪....................... :.‬‬ ‫טלפונים לברורים ‪ .........................................:‬טלפון נייד‪ ............................ :‬פקס ‪ ......................... :‬דוא"ל ‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫דואר ‪.......................................................................................... :‬‬ ‫חתימה וחותמת‪............................................. :‬‬ ‫תאריך ‪.................... :‬‬ ‫במידה ומוגשת בקשה לרישיון שיווק לנשוא בקשה זו בשלב זה‪ ,‬יש להגיש טופז זה כנספח לבקשה לרישיון שיווק )טופס ‪ 10‬ב' (‪.‬‬ ‫חלק ד' ‪ -‬יש לצרף טופס זה לבקשה לרישיון שיווק ביטחוני‪ ,‬וכן את המסמכים הבאים ‪:‬‬ ‫‪ . 1‬עותקים ‪ (1) :‬לנושאי לוט"ר בלבד‪ ,‬עותק אחד ע"ג נייר הכולל מכתב מלווה‪ ,‬טופסי הבקשה וכל החומר הטכני הנדרש וכן‬ ‫שישה תקליטורים המכילים את כל החומר כמצוין לעיל‪.‬‬ ‫)‪ (2‬לכל יתר הנושאים עותק אחד ע"ג נייר הכולל מכתב מלווה‪ ,‬טופסי הבקשה וכל החומר הטכני הנדרש וכן שני‬ ‫תקליטורים המכילים את כל החומר כמצוין לעיל‪.‬‬ ‫‪ . 2‬יש לצרף לכל בקשה טופס מס' ‪ 9‬ב' – אישור קבלת מסמכים ע"י אפ"י‪.‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,23‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,64734‬ת‪.‬ד ‪,7093‬‬ ‫טלפון‪,03-7776707 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬