‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬ ‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬ ‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬ ‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬ ‫טופס מספר‪2.01 :‬‬ ‫תאריך עדכון ‪:‬‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫‪24/07/2013‬‬ ‫חלק א' ‪ -‬פרטים על המוצר‪/‬הנושא המבוקש‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬ ‫__________‬ ‫תאריך הבקשה‪:‬‬ ‫סימוכין בקשת היצואן‪___________________ :‬‬ ‫‪ .1‬פרטי היצואן מבקש הבקשה ‪:‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫מספר יצואן באפ"י‬ ‫יחידת משנה‪/‬מפעל‬ ‫‪ .2‬מוצר חדש לקבלת מספר מוצר וסיווג ביטחוני‪ -‬לבקשה זו יש למלא טופס ‪ 2.06‬שיצורף כנספח ואין למלא סעיפים ‪10 ,0 ,3 ,6 ,5 ,2‬‬ ‫מס' מוצר חדש‬ ‫שם המוצר‬ ‫( ימולא ע"י אפ"י )‬ ‫‪ . 2‬מוצר קיים‪:‬‬ ‫שם המוצר סמן ‪:X‬‬ ‫(כפי שמופיע ברישומי אפ"י)‬ ‫טובין‬ ‫ידע‬ ‫שירות בטחוני‬ ‫סיווג‬ ‫ביטחוני‬ ‫מספר מוצר‬ ‫‪ . 4‬פעולות שיווק ביטחוני מבוקשות‪:‬‬ ‫(‪ )1‬מכירת מוצר‪,‬‬ ‫(‪ )7‬חלקי חילוף‪,‬‬ ‫(‪ )3‬תחזוקה‪,‬‬ ‫(‪ )5‬הצגה‪,‬‬ ‫(‪ )6‬מתן שירות‪,‬‬ ‫(‪ )2‬העברת ידע‬ ‫(‪ )9‬שת"פ בייצור ובמו"פ‬ ‫‪ . 5‬פרטים נוספים לאותו מספר מוצר וסיווג ביטחוני ‪:‬‬ ‫א ‪ .‬תאור בעברית (יש לצרף מפרט טכני הכולל בתוכו מס' פרסום‪/‬מס' קטלוגי ותאריך פרסום)‪:‬‬ ‫ב ‪ .‬שמות מסחריים ‪ /‬שיווקיים נוספים‪:‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת שלא בוצע כל שינוי במוצר מאז אישורו הראשוני אשר משנה את ביצועיו או את יכולתו הטכנולוגית‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬אם אכן חל שינוי במוצר‪ ,‬זהו מוצר חדש ויש לצרף את טופס ‪ 2.06‬על מנת להגדירו כמוצר חדש ולסווגו ביטחונית‪.‬‬ ‫‪ .6‬תכולה בצו הפיקוח ‪ /‬חוק הפיקוח ‪:‬‬ ‫המוצר מפוקח בהתאם ל‪:‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד לחימה)‪ ,‬התשס"ח‪ ,7002-‬סעיף מס' (כולל תתי סעיף)‪________________________________ :‬‬ ‫קטגוריה ‪ ,7‬סעיף מס'‪____________________ :‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד טילים)‪ ,‬התשס"ח‪ , 7002-‬קטגוריה ‪1‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד דו‪-‬שימושי מפוקח)‪ ,‬התשס"ח‪ ,7002-‬סעיף מס' (כולל תתי סעיף)‪_________________________ :‬‬ ‫ידע כהגדרתו בסעיף מספר ‪ ,)__( 7‬בחוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז‪.7002-‬‬ ‫‪ .3‬תתי מכלולים עיקריים‪-‬יש למלא כשהמוצר המבוקש הוא מע' נשק עיקרית‪ ,‬השבחות לסוגיהן ומערכות משולבות‬ ‫כולל תתי מערכות‪:‬‬ ‫מס"ד‬ ‫שם היצרן ושם ספק תת‬ ‫המערכת‬ ‫שם תת המכלול המשולב במוצר או במערכת הראשית‬ ‫מספר‬ ‫מוצר קיים‬ ‫סיווג‬ ‫בטחוני‬ ‫(*)‬ ‫(**)‬ ‫(*) – יש למלא למוצרים שנקבע להם מס' מוצר באפ"י‪ – )**( .‬למוצרים שהוגדרו (בעלי מס' מוצר) חובה לציין סיווג ביטחוני‬ ‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬ ‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬ ‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬ ‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬ ‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬ ‫טופס מספר‪2.01 :‬‬ ‫מספר יצואן באפ"י‬ ‫תאריך עדכון ‪:‬‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫‪24/07/2013‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬ ‫סימוכין בקשת היצואן‬ ‫‪ .8‬בעלות על המוצר‪/‬הידע‪:‬‬ ‫שם יצרן הציוד‪/‬בעל הידע‪/‬נותן השירות‪( :‬במידה ולא המבקש עצמו) __________________________________‬ ‫המבקש הינו הבעלים של המוצר‪/‬ידע‪ /‬שירות ביטחוני‪ .‬המוצר‪/‬ידע‪ /‬שירות ביטחוני נרכש כדין ע"י המבקש ופעילות‬ ‫השיווק המבוקשת אינה מנוגדת להסכם בין היצרן למבקש‪ ,‬ככל שקיים‪.‬‬ ‫הציוד‪/‬ידע‪/‬שירות לא נרכש ע"י המבקש ואינו בבעלותו‪.‬‬ ‫לשיווק עודפי צה"ל‪ ,‬יש לצרף לבקשה זו גם את טופס ‪ – 7.04‬בקשה לאישור שיווק עודפי צה"ל‪.‬‬ ‫אם הבקשה מתייחסת לציוד‪/‬ידע‪/‬שירות של יצרן אחר‪ ,‬יש להגיש טופס ‪ – 2.02‬בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני– מייצגים‪/‬סוכנים‪/‬מתווכים‪.‬‬ ‫‪ .9‬עיסוק בהצפנה (לשאלות בנושא הצפנה‪ ,‬יש לפנות ישירות לתחום הצפנה באפ"י בטלפון ‪.)30-9655477/6 :‬‬ ‫במוצר לא משולבים ולא נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה כלשהם‪.‬‬ ‫במוצר כן נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה ‪.‬‬ ‫בידי המבקש רישיון עיסוק בהצפנה‪.‬‬ ‫בידי המבקש אין רישיון עיסוק בהצפנה והוא מתחייב לפנות לתחום הצפנה באפ"י לקבלת רישיון עיסוק בצופן בהתאם לצווי‬ ‫הפיקוח על מצרכים שירותים (עיסוק באמצעי הצפנה)‪ ,‬טרם ביצוע פעולות על סמך רישיון שיווק ו‪/‬או רישיון יצוא ככל שיינתן‪.‬‬ ‫‪ .01‬הצהרה בדבר מוצרים שפותחו בסיוע ו‪/‬או בשת"פ עם מדינה זרה‪:‬‬ ‫הנני הח"מ מצהיר בזאת‪ ,‬כי הפריט נשוא בקשה זו לרישיון שיווק ביטחוני‪:‬‬ ‫הינו מוצר‪/‬פריט מפוקח (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שפותח בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי שיווקו ו‪/‬או יצואו‬ ‫אישור מטעם שלטונות מדינה זרה‪ ,‬כמפורט‪_____________________________________________________:‬‬ ‫אינו מוצר‪/‬פריט מפוקח (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שפותח בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי שיווקו ו‪/‬או יצואו‬ ‫אישור מטעם שלטונות מדינה זרה‪.‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬ ‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬ ‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬ ‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬ ‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬ ‫תאריך עדכון ‪:‬‬ ‫טופס מספר‪2.01 :‬‬ ‫מספר יצואן באפ"י‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫‪24/07/2013‬‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫שם היצואן‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬ ‫סימוכין בקשת היצואן‬ ‫חלק ב' ‪ -‬המדינות המבוקשות לשיווק המוצר‬ ‫יש לפרט את המדינות והלקוחות לגביהן מוגשת הבקשה לרישיון ‪:‬‬ ‫הבהרות ‪:‬‬ ‫* סוג לקוח ‪ -‬ציין‪ :‬גורמי ממשל‪ ,‬חב' סחר‪ ,‬תעשיה‪ ,‬יבואן‪ ,‬סוכן‪/‬מתווך‬ ‫הערה‪" :‬גורמי ממשל" ‪ -‬המונח הנ"ל מתייחס אך ורק לגורמים רשמיים של הממשל ‪ :‬משרדי ממשלה‪ ,‬כוחות ביטחון כגון‪ :‬צבא‪ ,‬משטרה‪,‬‬ ‫שב"ס‪ ,‬שרותי מודיעין וכד'‪ .‬אין לכלול במונח זה גורמים אחרים כגון‪ :‬חברות ממשלתיות‪ ,‬אוניברסיטאות ממשלתיות‪ ,‬מכוני מחקר‪,‬‬ ‫חברות תחבורה ממשלתיות וכד'‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬ ‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬ ‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬ ‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬ ‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬ ‫תאריך עדכון ‪:‬‬ ‫טופס מספר‪2.01 :‬‬ ‫מספר יצואן באפ"י‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪24/07/2013‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬ ‫סימוכין בקשת היצואן‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫סוג משתמש‬ ‫מדינה‬ ‫סוג לקוח (*)‬ ‫שם הלקוח (באנגלית)‬ ‫משתמש ביניים ‪:‬‬ ‫משתמש סופי ‪:‬‬ ‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬ ‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬ ‫לבקשה זו מצורף נספח תוספת מדינות מבוקשות לשיווק מוצר ( טופס ‪.)2.02‬‬ ‫מס' דפי נספח מצורפים ____ ( במידה ויתגלה חוסר ‪ -‬הבקשה תוחזר ליצואן ללא טיפול)‪.‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬ ‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬ ‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬ ‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬ ‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬ ‫תאריך עדכון ‪:‬‬ ‫טופס מספר‪2.01 :‬‬ ‫מספר יצואן באפ"י‬ ‫‪24/07/2013‬‬ ‫שם היצואן‬ ‫הצהרת ממונה הביטחון בחברה ‪-‬‬ ‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬ ‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬ ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬ ‫סימוכין בקשת היצואן‬ ‫אם הבקשה מוגשת ע"י חברה המונחת ע"י מלמ"ב‪ ,‬יש להחתים את ממונה הביטחון על ההצהרה הבאה‪:‬‬ ‫הנני מצהיר שכל משתמשי הביניים והמשתמשים הסופיים שהם חברות זרות‪ ,‬לרבות אלו המופיעות בנספח שצורף לבקשה זו ככל שצורף‪ ,‬נבדקו ואושרו‬ ‫ע"י הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון (מלמ"ב)‪.‬‬ ‫הנני מצהיר שכל משתמשי הביניים והמשתמשים הסופיים שהם חברות זרות‪ ,‬לרבות אלו המופיעות בנספח שצורף לבקשה זו ככל שצורף‪ ,‬בתיאום עם‬ ‫הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון (מלמ"ב)‪ ,‬הוחלט לפטור אותן מבדיקה‪.‬‬ ‫תאריך הבדיקה מול מלמ"ב‪____________ :‬‬ ‫תפקיד‪ :‬ממונה ביטחון ‪,‬‬ ‫חלק ג' ‪ -‬הצהרת‬ ‫שם ושם משפחה‪,___________________________________ :‬‬ ‫חתימה‪______________:‬‬ ‫המבקש‪:‬‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫הנני מוסמך לחתום ולהתחייב בשם מבקש הבקשה לרישיון שיווק ביטחוני‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה והמסמכים שצורפו אליו‪ ,‬נכונים ומלאים‪ .‬ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או החסרת פרטים‬ ‫או אי מתן דיווח בכתב על שינוי שחל בפרטים שנמסרו‪ ,‬עלולים להביא לסירוב לבקשת המבקש לקבלת רישיון שיווק ביטחוני ו‪/‬או להסרת או להשעיית‬ ‫הרישום במרשם ו‪/‬או לסירוב לבקשה לרישיון ו‪/‬או לביטול רישיון כלשהו אם יינתן בעתיד או לאי טיפול בבקשה‪.‬‬ ‫אני מצהיר כי פעולות השיווק על סמך רישיון השיווק שיינתן לי‪ ,‬ככל שיינתן‪ ,‬יבוצעו אך ורק ע"י מי שרשום במרשם היצוא הביטחוני מטעם המבקש‪.‬‬ ‫ידוע לי כי החלטת הרשות המוסמכת בבקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני ניתנת גם בהסתמך על הפרטים‪ ,‬המסמכים וההצהרות הנמסרים בבקשה זו‬ ‫והמהווים חלק בלתי נפרד מתנאי הרישיון אם וככל שיינתן‪.‬‬ ‫הנני מתחייב לדווח בכתב לאלתר לאגף הפיקוח על היצוא הביטחוני במשרד הביטחון על כל שינוי בפרט מהפרטים המצוינים בבקשה זו‪.‬‬ ‫ידוע לי כי על פי דין‪ ,‬הרשות המוסמכת רשאית לשקול מחדש את החלטתה בקשר לבקשה זו ולרישיון שיווק ביטחוני‪ ,‬אם יינתן‪ ,‬ובפרט לאור כל שינוי‬ ‫בפרטים כאמור‪.‬‬ ‫הנני מתחייב בזאת לקיים את כל ההוראות והתנאים‪ ,‬ככל שייקבעו ברישיון השיווק הביטחוני‪ ,‬אם יינתן‪ ,‬ולמלא אחר כל הנחייה שתינתן למבקש על‬ ‫ידי הרשות המוסמכת‪.‬‬ ‫הנני מתחייב שיצוא בפועל של הציוד ו‪/‬או הידע ו‪/‬או השירות הביטחוני נשוא בקשה זו‪ ,‬היה ויינתן רישיון שיווק ביטחוני לפי בקשה זו‪ ,‬יבוצע רק אם‬ ‫ולאחר שיינתן רישיון יצוא ביטחוני בעקבות הגשת בקשה לקבלתו ובהתאם לתנאיו‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי ידועות לי הוראות החוק‪ ,‬לרבות ההוראות בעניין סמכות הרשות המוסמכת לסרב לתת רישיון‪ ,‬לבטלו‪ ,‬להשעותו או להגבילו‪ ,‬והמבקש לא‬ ‫יהיה זכאי לכל פיצוי בגין החלטה של הרשות המוסמכת כאמור‪ .‬כן ידועות לי ההוראות בעניין הסרת רישום במרשם היצוא הביטחוני‪ ,‬וכן ההוראות בעניין‬ ‫עונשין‪ ,‬קנס אזרחי ועיצום כספי‪ .‬הנני מצהיר כי ידועות לי החובות החלות על הרשום במרשם היצוא הביטחוני ועל המבקש והמקבל רישיונות לפי החוק‪.‬‬ ‫המבקש‪ ,‬או הפועל מטעמו‪ ,‬לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף ‪791‬א לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪.1922 -‬‬ ‫שם מגיש הבקשה המוסמך ‪ _______________ :‬תפקיד ‪ _____________________ :‬ת‪.‬ז‪___________ :.‬‬ ‫טלפון לברורים ‪ _______________ :‬טלפון נייד‪ _______________ :‬פקס ‪_______________ :‬‬ ‫דוא"ל ‪___________________________ :‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר ‪______________________________________________________________ :‬‬ ‫תאריך ‪___________ :‬‬ ‫חתימה וחותמת‪______________________:‬‬ ‫שם ממונה פיקוח ‪ _______________ :‬טלפון נייד‪ _______________ :‬חתימת ממונה פיקוח‪____________:‬‬ ‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬ ‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬ ‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬