‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬פקס‪ 912103330:‬טל‪912103333:‬‬
‫הנדון‪ :‬הצהרת שכן‪/‬שכן גובל לצורך בקשת היתר בניה‬
‫אני הח"מ ________________________ ת‪.‬ז ________________________הגשתי בקשה‬
‫להיתר בניה מספר_________________ מהות הבקשה____________________________‬
‫בתיק מס'_______________ )להלן הבקשה (גוש _______ ‪:‬חלקה‪ ________ :‬מגרש‪_________:‬‬
‫ישוב_________________ טלפון______________‬
‫מצאתי בזאת כדלקמן ‪:‬‬
‫הצגתי לשכני את התכניות הנוגעות לבקשה (סמן א' או ב' לפי עניין)‪:‬‬
‫א‪.‬שכן גובל‬
‫ב‪.‬שכן צמוד‬
‫פרטי השכן הם‪:‬‬
‫‪ .1‬שם_____________ טלפון נייד ‪_________________:‬‬
‫ת‪.‬ז____________________ ‪.:‬‬
‫‪ .2‬שם_____________ טלפון נייד ‪_________________:‬‬
‫ת‪.‬ז____________________ ‪.:‬‬
‫כתובת__________________ ‪:‬‬
‫ב‪ .‬שכני עיין בתכנית ולהלן חתימתו ‪.‬‬
‫ג‪ .‬במקרה של סירוב השכן הגובל או השכן הצמוד לחתום אנא ציין סיבת הסירוב אם ידועה לך‬
‫_________________________‬
‫תאריך‬
‫תאריך‬
‫כתובת השכן‬
‫_______________________________________‬
‫חתימת שכן גובל בחלקה‬
‫חתימת המבקש המצהיר‬
‫ו‪/‬או‬
‫חתימת שכן צמוד‬