‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫דרישות לבדיקה למתן טופס ‪ 4‬ו‪/‬או תעודת גמר‬ ‫הפונה למשרדי הועדה בבקשה לטופס ‪ 4‬יוודא שאכן‬ ‫הוגשו לוועדה המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‪.1‬טופס מינוי אחראי לביקורת – לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪.2‬הצהרה והתחייבות קבלן רשום בצירוף רישיון בתוקף לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪2‬א'‪.‬הצהרת קבלן על בניית המבנה עפ"י ההיתר בסיום הבניה‪.‬‬ ‫‪.3‬הודעה על מינוי האחראי לביצוע שלד‪-‬לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪.4‬הודעה על התחלת עבודה ‪ +‬אישור מודד על מיקום חפירת יסודות‪.‬‬ ‫‪.5‬מפת מדידה לאחר גמר יציקת ריצפת קומת קרקע‪-‬במהלך הבניה ‪ +‬אישור מודד‪.‬‬ ‫‪.6‬הדיווחים על ארבעת שלבי הבניה מטעם האחראי לביקורת‪-‬‬ ‫א‪.‬סימון קווי בניין‪.‬‬ ‫ב‪.‬גמר יסודות‪.‬‬ ‫ג‪.‬גמר שלד‬ ‫ד‪.‬גמר בניה‪.‬‬ ‫‪.7‬תצהיר של האחראי לביצוע השלד לאחר גמר בניית הממ"ד (טופס ‪ ) 3‬תקנה ‪20‬א'‪.‬‬ ‫‪.8‬מפה מצבית מעודכנת עם ציון הגובה הסופי של הבניין גדרות ‪,‬פיתוח‪,‬גבהים‪-‬בסיום‬ ‫הבניה ‪ +‬תצהיר מודד‪.‬‬ ‫‪.9‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכות תברואה‪,‬גז‬ ‫ותקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ כולל אישור תקינות טיח ואטימות (בממ"ד הכולל מערכת סינון‬ ‫יש להמציא תעודת מערכת ‪ +‬אישור בדיקה של התקנת המערכת ע"י מעבדה מאושרת)‪.‬‬ ‫‪.10‬אישור ספק מסגרות ממ"ד‪.‬‬ ‫‪.11‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכת סולרית תרמו – סיפונית‪.‬‬ ‫‪.12‬רשימה מרוכזת של כל בדיקות הבטון בבניין ע"י מעבדה מאושרת‪.‬‬ ‫‪.13‬אישור שירותי הכבאות לבית משותף וככל שנדרש‪.‬‬ ‫‪.14‬אישור הג"א לגבי תקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ (לאחר בדיקת מהנדס מיגון מטעם פקע"ר)‪.‬‬ ‫‪.15‬קבלות על פינוי פסולת ‪ /‬אישורי שקילה מפורטים‬ ‫(בעל ההיתר ‪ +‬גוש ‪ +‬חלקה ‪ +‬כתובת הבניה)‬ ‫ואישור על הטמנתם באתר פסולת מאושר לא יתקבלו קבלות ע"ש נהג המשאית‪.‬‬ ‫‪.16‬התקנת מס' מואר בחזית הבית‪.‬‬ ‫‪.17‬אישורים של מנהלי מחלקות ‪:‬טופס טיולים‬ ‫‪.18‬טופס על פי תקנה ‪ -1‬בקשה לחיבור התשתיות ‪,‬חתום על ידי בעל ההיתר‪,‬והאחראי‬ ‫לביקורת הביצוע‪.‬‬ ‫‪.19‬טופס ‪( 3‬תקנה ‪ )4‬בקשה לחיבור חשמל ‪/‬טלפון‪ /‬מים‪,‬יש להגיש בסיום הבניה‪.‬‬ ‫‪.20‬אישור תקינות מעליות לפני חיבור חשמל (ככל שנדרש)‬ ‫‪.21‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‬ ‫‪.22‬אישור על התאמת ברזל לתו תקן = אישור מהיכן נקנה הברזל (חשבונית) ‪ +‬תו תקן‬ ‫‪.23‬ביקור מפקח בניה בשטח לבדיקת התאמה להיתר‪.‬‬ ‫על הטפסים להיות מקוריים (לא בפקס) ועם נתונים מלאים‪.‬‬ ‫ברור (שטופס ‪ )4‬אינו אישור לאכלוס המבנה‪.‬‬ ‫טפסים נוספים הדרושים לשם קבלת תעודת גמר‪:‬‬ ‫‪.1‬חתימות של עורך הבקשה‪,‬מתכנן שלד הבנין‪,‬האחראי לביצוע השלד על הבקשה לתעודת גמר‪.‬‬ ‫‪.2‬הגשת בקשה לתעודת גמר‪.‬‬ ‫‪.3‬מפה מעודכנת למבנה‪.‬‬ ‫‪.4‬אישור כיבוי אש ככל שנדרש‪.‬‬ ‫בברכת בניה מוצלחת‬ ‫מחלקת פיקוח‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫כתב התחייבות‬ ‫אני הח"מ _________________ ת‪.‬ז_________________ מרח' ______________________ בעל היתר בניה‬ ‫מס'_________________ אשר ניתן ביום _________________ ע"י הועדה המקומית לתכנון ולבניה‪ ,‬יהוד מונוסון‪,‬‬ ‫לצורך הקמת________________________ ברחוב_____________________‬ ‫מתחייב בזאת להימנע במהלך הבניה מגרימת כל נזק למתקנים שהותקנו ו‪/‬או לעבודות הפיתוח והתשתית שבוצעו באתר‬ ‫הבניה ובסמוך לו ע"י עיריית יהוד ‪ -‬מונוסון ‪.‬‬ ‫הנני מתחייב לתקן על חשבוני כל נזק שייגרם למתקנים ו‪/‬או לעבודות הפיתוח והתשתית הנ"ל ולכל רכוש ציבורי מיד עם‬ ‫דרישת עיריית יהוד לעשות כן‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להימנע מהשלכת פסולת בניה ועודפי עפר מחוץ לאתר הבניה שלי ולהעבירם אך ורק לאתר פסולת מוסדר‬ ‫לסילוק פסולת עפ"י המסמכים שהגשתי לפני קבלת ההיתר‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להביא את תוכן התחייבויותיי הנ"ל לידיעת כל העובדים מטעמי באתר הבניה ולגרום לכך שיקיימו אותן‬ ‫במלואן‪.‬‬ ‫להבטחת התחייבויותיי כמפורט בכתב התחייבות זה מסרתי לעיריית יהוד ‪ -‬מונוסון‪ ,‬לפני קבלת היתר הבניה שטר ערבות‬ ‫בנקאית ע"ס ‪ ₪ 10,000‬צמוד למדד יוקר המחיה‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי העירייה תהא רשאית לחלט את השטר‪ ,‬ללא כל הודעה מוקדמת‪ ,‬בכל מקרה של גרימת נזק לעבודות התשתית‬ ‫או הפיתוח האמורות‪ ,‬שיגרמו על ידי או ע"י מי מהעובדים עבורי או מטעמי באתר הבניה‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫_____________________‬ ‫__________________‬ ‫שם ‪ +‬משפחה‬ ‫חתימה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫הצהרת בעל היתר הבניה לעניין קבלן רשום‬ ‫אני הח"מ _________________בעל ת‪.‬ז‪____________________________ .‬‬ ‫הגר בכתובת‪_________________________________________________:‬‬ ‫בעל היתר שמספרו______________ בגוש ________ מגרש‪/‬חלקה _______‬ ‫כתובת הבניין____________________________‬ ‫מאשר בזאת שידוע לי כי על פי האמור בחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה‬ ‫בנאיות התשכ"ט‪ 1191-‬סעיף ‪ ,11‬עלי להעסיק קבלן רשום לבצוע הבניה וכי‬ ‫תנאי זה הוא מתנאי ההיתר‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להמציא לוועדה את שמו של הקבלן הרשום‪ ,‬כתובתו‪ ,‬שם ענף‬ ‫הבניה‪ ,‬מס' הרישום ותוקפו‪.‬‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫_________________‬ ‫חתימת בעל ההיתר‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫דרישות לבדיקה למתן טופס ‪ 4‬ו‪/‬או תעודת גמר‬ ‫הפונה למשרדי הועדה בבקשה לטופס ‪ 4‬יוודא שאכן‬ ‫הוגשו לוועדה המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫‪.1‬טופס מינוי אחראי לביקורת – לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪.2‬הצהרה והתחייבות קבלן רשום בצירוף רישיון בתוקף לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪2‬א'‪.‬הצהרת קבלן על בניית המבנה עפ"י ההיתר בסיום הבניה‪.‬‬ ‫‪.3‬הודעה על מינוי האחראי לביצוע שלד‪-‬לפני התחלת הבניה‪.‬‬ ‫‪.4‬הודעה על התחלת עבודה ‪ +‬אישור מודד על מיקום חפירת יסודות‪.‬‬ ‫‪.5‬מפת מדידה לאחר גמר יציקת ריצפת קומת קרקע‪-‬במהלך הבניה ‪ +‬אישור מודד‪.‬‬ ‫‪.6‬הדיווחים על ארבעת שלבי הבניה מטעם האחראי לביקורת‪-‬‬ ‫א‪.‬סימון קווי בניין‪.‬‬ ‫ב‪.‬גמר יסודות‪.‬‬ ‫ג‪.‬גמר שלד‬ ‫ד‪.‬גמר בניה‪.‬‬ ‫‪.7‬תצהיר של האחראי לביצוע השלד לאחר גמר בניית הממ"ד (טופס ‪ ) 3‬תקנה ‪20‬א'‪.‬‬ ‫‪.8‬מפה מצבית מעודכנת עם ציון הגובה הסופי של הבניין גדרות ‪,‬פיתוח‪,‬גבהים‪-‬בסיום‬ ‫הבניה ‪ +‬תצהיר מודד‪.‬‬ ‫‪.9‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכות תברואה‪,‬גז‬ ‫ותקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ כולל אישור תקינות טיח ואטימות (בממ"ד הכולל מערכת סינון‬ ‫יש להמציא תעודת מערכת ‪ +‬אישור בדיקה של התקנת המערכת ע"י מעבדה מאושרת)‪.‬‬ ‫‪.10‬אישור ספק מסגרות ממ"ד‪.‬‬ ‫‪.11‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכת סולרית תרמו – סיפונית‪.‬‬ ‫‪.12‬רשימה מרוכזת של כל בדיקות הבטון בבניין ע"י מעבדה מאושרת‪.‬‬ ‫‪.13‬אישור שירותי הכבאות לבית משותף וככל שנדרש‪.‬‬ ‫‪.14‬אישור הג"א לגבי תקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ (לאחר בדיקת מהנדס מיגון מטעם פקע"ר)‪.‬‬ ‫‪.15‬קבלות על פינוי פסולת ‪ /‬אישורי שקילה מפורטים‬ ‫(בעל ההיתר ‪ +‬גוש ‪ +‬חלקה ‪ +‬כתובת הבניה)‬ ‫ואישור על הטמנתם באתר פסולת מאושר לא יתקבלו קבלות ע"ש נהג המשאית‪.‬‬ ‫‪.16‬התקנת מס' מואר בחזית הבית‪.‬‬ ‫‪.17‬אישורים של מנהלי מחלקות ‪:‬טופס טיולים‬ ‫‪.18‬טופס על פי תקנה ‪ -1‬בקשה לחיבור התשתיות ‪,‬חתום על ידי בעל ההיתר‪,‬והאחראי‬ ‫לביקורת הביצוע‪.‬‬ ‫‪.19‬טופס ‪( 3‬תקנה ‪ )4‬בקשה לחיבור חשמל ‪/‬טלפון‪ /‬מים‪,‬יש להגיש בסיום הבניה‪.‬‬ ‫‪.20‬אישור תקינות מעליות לפני חיבור חשמל (ככל שנדרש)‬ ‫‪.21‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‬ ‫‪.22‬אישור על התאמת ברזל לתו תקן = אישור מהיכן נקנה הברזל (חשבונית) ‪ +‬תו תקן‬ ‫‪.23‬ביקור מפקח בניה בשטח לבדיקת התאמה להיתר‪.‬‬ ‫על הטפסים להיות מקוריים (לא בפקס) ועם נתונים מלאים‪.‬‬ ‫ברור (שטופס ‪ )4‬אינו אישור לאכלוס המבנה‪.‬‬ ‫טפסים נוספים הדרושים לשם קבלת תעודת גמר‪:‬‬ ‫‪.1‬חתימות של עורך הבקשה‪,‬מתכנן שלד הבנין‪,‬האחראי לביצוע השלד על הבקשה לתעודת גמר‪.‬‬ ‫‪.2‬הגשת בקשה לתעודת גמר‪.‬‬ ‫‪.3‬מפה מעודכנת למבנה‪.‬‬ ‫‪.4‬אישור כיבוי אש ככל שנדרש‪.‬‬ ‫בברכת בניה מוצלחת‬ ‫מחלקת פיקוח‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪2‬‬ ‫קבלן ‪ +‬צילום רשיון בתוקף‬ ‫כתב הצהרה והתחייבות‪.‬‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ______________ ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ______________ .‬טלפון _____________‬ ‫מצהיר בזאת כי הנני קבלן לעבודות הנדסה בנאיות הרשום בפנקס הקבלנים‬ ‫במדור __________ בהתאם להוראות חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות‪,‬‬ ‫התשכ"ט ‪ ,1191‬ובעל רישיון מטעם רשם הקבלנים מס' ________ בתוקף עד_______‬ ‫לביצוע העבודות הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מאשר בזאת כי מוניתי ע"י _________________ (להלן‪" :‬המבקש") לבצע את‬ ‫עבודות הבניה נשוא היתר בניה מספר ___________ מיום ___________ שניתן‬ ‫לו ע"י הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" והמפורטות להלן‪:‬‬ ‫‪ .3‬אם מסיבה כלשהי תבוטל ההתקשרות הנ"ל ביני לבין המבקש‪ ,‬הנני מתחייב בזאת‬ ‫להודיע על כך לוועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" בתוך ‪ 44‬שעות ממועד הביטול‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי ואני מסכים לכך שכל עוד לא אודיע על ביטול ההתקשרות כאמור‪ ,‬תראה בי‬ ‫הועדה כאחראי לביצוע העבודות האמורות בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫שם ומשפחה‪/‬שם חברה‬ ‫____________________________‬ ‫חתימה‪/‬חותמת חברה‪+‬חתימת מנהלים‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪ 2‬א'‬ ‫קבלן‬ ‫כתב הצהרה‪.‬‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ______________ ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ______________ .‬טלפון _____________‬ ‫מצהיר בזאת כי הנני קבלן לעבודות הנדסה בנאיות הרשום בפנקס הקבלנים‬ ‫במדור __________ בהתאם להוראות חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות‪,‬‬ ‫התשכ"ט ‪ ,1191‬ובעל רשיון מטעם רשם הקבלנים מס' ________ בתוקף עד _______‬ ‫לביצוע העבודות הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מאשר בזאת כי כל עבודות הבניה נשוא היתר בניה מספר _________________‬ ‫מיום ___________ שניתן ע"י הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" בוצעו על‬ ‫ידי‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫שם ומשפחה‪/‬שם חברה‬ ‫____________________________‬ ‫חתימה‪/‬חותמת חברה‪+‬חתימת מנהלים‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪3‬‬ ‫תיק בניין‪______________:‬‬ ‫כתובת‪________________:‬‬ ‫הודעה על מינוי אחראי לביצוע שלד הבניין‬ ‫אני החתום מטה ____________________________ מ‪_________________________ -‬‬ ‫שם בעל ההיתר‬ ‫מספר טלפון __________________ מודיע בזה כי מיניתי את _______________________‬ ‫שם האחראי‬ ‫מ‪ ___________________________ -‬מספר טלפון _____________________________‬ ‫להיות אחראי לעניין ביצוע השלד על פי היתר הבניה מספר ____________ מיום __________‬ ‫גוש __________ חלקה _________ מגרש_____________ ביהוד מונוסון‬ ‫התחום של האחריות הוא‪ :‬ביצוע שלד הבניין‬ ‫____________________‬ ‫חתימת בעל ההיתר‬ ‫אני הח"מ _______________________________ קראתי את ההודעה דלעיל ואני מסכים‬ ‫לתכנה‪ ,‬אני מקבל על עצמי את תפקיד אחראי לביצוע השלד כמוגדר לעיל‪.‬‬ ‫אני מצהיר כי יש לי הכישורים המקצועיים להיות אחראי לביצוע שלד הבניין ואני מתחייב‬ ‫לדאוג לביצוע שלד הבנין על פי תכניות והוראות מתכנן השלד כפי שינתנו בכתב וכן לבצע תפקידי על פי‬ ‫שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫_____________________‬ ‫חתימת האחראי לביצוע שלד‬ ‫______________‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪4‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד – מונוסון"‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪6‬‬ ‫יהוד מונוסון‬ ‫הנדון‪ :‬הודעה על התחלת בניה‬ ‫גוש ____________ חלקה‪/‬מגרש ________________ מיקום ____________‬ ‫נמסרת בזאת הודעה על מועד התחלת הבניה בהתאם לתקנה ‪ 16.01‬של חלק ט"ז לתקנות התכנון והבניה‬ ‫(בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות)‪.‬‬ ‫הבניה (דהיינו התחלת החפירות) תחל מיום ___________‪.‬‬ ‫______________‬ ‫שם מלא‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫____________‬ ‫חתימה‬ ‫מודד‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה‬ ‫"יהוד – מונוסון"‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪.‬‬ ‫הנדון‪ :‬אישור מיקום חפירת יסודות‬ ‫בגוש __________ מגרש _______________‬ ‫מקום __________ שם ________________‬ ‫אני החת"מ מודד מוסמך ____________________ מס' רישיון _______________‬ ‫מאשר שמיקום החפירות שנועדו ליציקת היסודות‪ ,‬מתאים למיקום הבניין‬ ‫כפי שאושר בהיתר הבניה מס' ___________________‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫_______________‬ ‫חתימה‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪5‬‬ ‫אישור מודד ‪ +‬מפת מדידה‬ ‫תאריך‪______________ :‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫רחוב מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד – מונוסון ‪56100‬‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬אישור סימון ובדיקת קוי בנין וגובה מפלס ה‪0.00 -‬‬ ‫פרטי הבקשה‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תיק בנין‬ ‫מס' בקשה‬ ‫כתובת‬ ‫גוש‬ ‫טלפון‬ ‫חלקה‬ ‫ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‬ ‫ישוב‬ ‫מגרש‬ ‫עפ"י תקנה‪ ,‬התשמ"ד – ‪ 1984‬חלק ט"ז לחוק התכנון והבניה – בקורת במקום הבניה‪.‬‬ ‫(א) לא תבוצע יציקת היסודות של הבניין שעל בנייתו ניתן היתר‪ ,‬אלא אם כן נמצא בידי מנהל העבודה‬ ‫באתר אישור בכתב של מודד שמקום החפירות הנועדות ליציקת היסודות מתאים למקום הבניין‬ ‫כפי שאושר בהיתר‪.‬‬ ‫(ב) לא ימשיכו בבניה אחרי הקמתה של קומת המסד‪ ,‬כשמשמעותה בסעיף ‪ 1.00 .1‬לתוספת השלישית‪,‬‬ ‫אלא אם כן נמצא בידי מנהל העבודה באתר אישור בכתב של מודד מוסמך שקומת המסד אמנם‬ ‫תואמת את מיקום הבניין כפי שנקבע בהיתר‪.‬‬ ‫‪ .1‬סימנתי קוי הבנין עפ"י תכנית בהיתר‪:‬‬ ‫צפון‪ ___________:‬דרום‪ ___________:‬מזרח‪ ___________:‬מערב‪__________:‬‬ ‫‪ .2‬סימנתי גובה מתוכנן ‪______________________________________________:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אין להתחיל בבניה לפני בדיקת התאמת תכניות העבודה להיתר הבניה‪.‬‬ ‫אין להתחיל בבניה לפני קבלת אישור עורך הבקשה‪.‬‬ ‫אין לבצע יציקת קומת מסד לפני קבלת אישור בדבר מיקום היציקה המיועדת‪.‬‬ ‫יש לקבל אישור עורך הבקשה להמשך הבניה לאחר עדכון מסגרת קומת מסד‪.‬‬ ‫בכבוד רב‬ ‫___________________‬ ‫חתימה וחותמת המודד‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫מסמך ‪( 6‬א)‬ ‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬ ‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬ ‫שם המדווח ______________________________________________________‬ ‫מענו __________________________________________________________‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב א'‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬ ‫חלקה ____________ ב______________________________________‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא סימון קווי בנין והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬ ‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬ ‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬ ‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.2‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.3‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬ ‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬ ‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬ ‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬ ‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬ ‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫_______________‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬ ‫מסמך ‪( 6‬ב)‬ ‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬ ‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬ ‫שם המדווח ______________________________________________________‬ ‫מענו __________________________________________________________‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ב'‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬ ‫חלקה ____________ ב______________________________________‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר יסודות הבניין וגמר ריצפת המקלט‪/‬הממ"ד‬ ‫והבניה הגיעה לאותו שלב ביום __________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬ ‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬ ‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.2‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.3‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬ ‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬ ‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬ ‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬ ‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬ ‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫_______________‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬ ‫מסמך ‪( 6‬ג)‬ ‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬ ‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬ ‫שם המדווח ______________________________________________________‬ ‫מענו __________________________________________________________‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ג'‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬ ‫חלקה ____________ ב______________________________________‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר שלד הבניין והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬ ‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬ ‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬ ‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.2‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.3‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬ ‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬ ‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬ ‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬ ‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬ ‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫מסמך ‪( 6‬ד)‬ ‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬ ‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬ ‫שם המדווח ______________________________________________________‬ ‫מענו __________________________________________________________‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ד'‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬ ‫חלקה ____________ ב______________________________________‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬ ‫___________________________________________________________‬ ‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר הבניה והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬ ‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬ ‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬ ‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.2‬‬ ‫‪___________________________________________________________________.3‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬ ‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬ ‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬ ‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬ ‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬ ‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪7‬‬ ‫תוספת רביעית‬ ‫(תקנה ‪ 20‬א' לתקנות)‬ ‫תצהיר של האחראי לביצוע השלד‬ ‫תיק בניה מס'_____________‬ ‫אני החתום מטה ______________ ______________ת‪.‬ז‪________________________.‬‬ ‫פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫הגר ב‪ _______________ -‬רחוב או שכונה ____________________ מס' ____________‬ ‫ישוב‬ ‫האחראי לביצוע השלד של הבניין הנבנה ב‪ ________________ -‬גוש___________________‬ ‫חלקה ____________ על פי היתר בניה מס' __________‪.‬‬ ‫מצהיר בזאת לאמור‪:‬‬ ‫‪.1‬בדקתי את ביצוע העבודה של המקלט‪/‬מרחב מוגן של הבניין הנזכר לעיל (להלן‪-‬מקלט)‪ ,‬והנני‬ ‫מצהיר כי עבודות זיון הרצפה‪ ,‬הקירות והתקרה של המקלט‪ ,‬עוביים‪ ,‬יציקות הבטון בהם‪ ,‬פרטי‬ ‫מסגרות‪ ,‬ביוב‪ ,‬מים‪ ,‬חשמל וכיוצא באלה המחויבים להיות יצוקים בהם‪ ,‬וכן איטום הרצפה‬ ‫והקירות של המקלט‪ ,‬נעשו לפי כל דין החל על הקמת מקלט‪/‬מרחב מוגן בהתאם להיתר הבניה‪.‬‬ ‫‪.2‬תצהיר זה ניתן בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר‪,‬תנאיו ואגרות) (תיקון מס' ‪) 5‬‬ ‫התשל"א ‪.1978 -‬‬ ‫‪.3‬אני נותן‪/‬ת תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים‬ ‫הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫_______________‬ ‫_______________‬ ‫חתימת המצהיר‪/‬ה‬ ‫תאריך‬ ‫_________________________________________________________________‬ ‫אני החתום מטה ____________________________________________________‬ ‫שם ותואר (עו"ד )‬ ‫מאשר בזה כי ביום ____________ התייצב‪/‬ה בפני האד'‪/‬הגב' ____________________‬ ‫שהזדהה ‪/‬תה בפני בת‪.‬ז‪ .‬מס' ____________ המוכר‪/‬ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה שעליו להצהיר את‬ ‫האמת וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה נכונות הצהרתו‪/‬ה‬ ‫דלעיל וחתם‪/‬ה עליה‪.‬‬ ‫_______________________‬ ‫עו"ד‪/‬חתימת הרשות המאשרת‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪8‬‬ ‫הצהרת מודד‬ ‫תאריך‪______________ :‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬ ‫נכבדי‬ ‫הנדון‪ :‬עדכון מפה לטופס ‪4‬‬ ‫בגוש‪ ____________ :‬חלקה‪ _______ :‬מגרש‪__________ :‬‬ ‫בכתובת‪______________________________________ :‬‬ ‫א‪ .‬הריני מאשר כי בדקתי את‪:‬‬ ‫‪ .1‬גבולות החלקה לאחר הקמת גדרות‬ ‫תואם‬ ‫אינו תואם‬ ‫‪ .2‬גובה רצפה ‪0.00‬‬ ‫‪ .3‬מיקום הבניין בחלקה‬ ‫‪ .4‬גובה גג‬ ‫ב‪ .‬מצ"ב מפה למפורט לעיל‬ ‫הריני מצהיר כי הפרטים המופיעים לעיל נכונים ותואמים את המצב בשטח‪ ,‬לאחר בדיקה‬ ‫ומדידה שערכתי ביום ___________________‪.‬‬ ‫בכבוד רב‬ ‫___________________‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪10‬‬ ‫תאריך‪_________________ :‬‬ ‫בקשה לאישור מסגרת מגן למרחבים מוגנים‬ ‫בהתאם להוראות פיקוד העורף‬ ‫א‪ .‬פרטי הפרויקט‬ ‫שם הפרויקט‪ ________________:‬ישוב‪ __________:‬כתובת‪_______________:‬‬ ‫מבנה‪ _____________:‬גוש‪ _________:‬חלקה‪ ________:‬מס' יח' דיור‪________:‬‬ ‫מספר מרחבים מוגנים‪ _______________________:‬סוג‪ :‬דירתי ‪ /‬קומתי ‪ /‬מסודי ‪.‬‬ ‫ב‪ .‬פרטי קבלן ראשי‬ ‫שם קבלן ראשי‪ ____________________:‬כתובת‪________________________:‬‬ ‫טל‪ ________________:‬פקס‪ __________________:‬מס' רישוי‪____________:‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫יצרן מסגרת המגן *‬ ‫שם‪ _______________:‬מס' היתר מת"י‪ ____________:‬טל‪_______________:‬‬ ‫‪ )1‬מסגרת שסופקה לפרויקט‬ ‫כמות דלתות הדף‪ __________:‬רחוב‪ ___________:‬דגם מוצר‪____________:‬‬ ‫כמות דלתות הדף‪ __________:‬רחוב‪ ___________:‬דגם מוצר‪____________:‬‬ ‫מסגרות נוספות‪ :‬סוג‪ ____________:‬דגם‪ ____________:‬כמות‪__________:‬‬ ‫סוג‪_____________:‬דגם‪ ____________:‬כמות‪__________:‬‬ ‫‪ )2‬הצהרת יצרן‪ :‬הריני מצהיר שפרטי מסגרות המגן באתר זה נדבקו ונמצאו מתאמים לדרישות‬ ‫מפמ"כ ‪ 197‬ולתכניות יצור והתקנה מאושרת ע"י פיקוד העורף ומת"י‪.‬‬ ‫הערות‪____________________________________________________________ :‬‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________‬ ‫שם‪ __________________:‬חתימה‪ ______________:‬תאריך‪______________:‬‬ ‫* במקרה וקיים יותר מיצרן אחד לפרויקט‪ ,‬יש למלא טופס עבור כל יצרן בנפרד‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫דף אישורים לפני טופס ‪1‬‬ ‫טופס פנימי‬ ‫שם בעל ההיתר‪____________________:‬טלפון לתיאום‪ ________________:‬תיק בניין‪________________________:‬‬ ‫היתר בניה מספר‪ _________________:‬מיום‪ ___________:‬גוש‪ _________:‬חלקה‪ ___________:‬מגרש‪___________:‬‬ ‫רחוב‪ ___________________________________________ :‬מספר‪_________________________________________:‬‬ ‫מחלקת מים ביוב וניקוז (ודים קושניר) ‪ _______________________:‬אישור מנהל‪/‬ת מחלקת מים ביוב וניקוז‪:‬‬ ‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬ ‫______________________________‬ ‫שם‬ ‫________________________________ ____________________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫הערות‪_________________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫_____________________________________ __________________________________________________________‬ ‫מחלקת הנדסה ‪ /‬תשתיות (‬ ‫) ‪ __________________________:‬אישור מנהל‪/‬ת מחלקת הנדסה‪:‬‬ ‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬ ‫______________________________‬ ‫שם‬ ‫_____________________________ _______________________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫הערות‪_________________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________________‬ ‫אגף איכות הסביבה (‬ ‫) ‪ __________________________:‬אישור מנהל‪/‬ת אגף איכות הסביבה‪:‬‬ ‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬ ‫___________ ___________________‬ ‫שם‬ ‫________________________________ ____________________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫הערות‪______________________________________________________________ ___________________________:‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________________‬ ‫אישור מחלקת פיקוח בניה‪:‬‬ ‫מאשר‪/‬לא מאשר קבלת טופס ‪:4‬‬ ‫______________________________‬ ‫שם‬ ‫_________ ____________________ _______________________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫הערות‪______________________________ ___________________________________________________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________________‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫תוספת (תקנה ‪)1‬‬ ‫טופס בקשה לחיבור מבנה ראוי לשימוש חשמל מים וטלפון‬ ‫‪18‬‬ ‫היתר בניה מס'_______‬ ‫תיק בניה מס'______________‬ ‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנון ולבניה יהוד – מונוסון‬ ‫מאת‪_______________________________________________:‬‬ ‫פרטי המבקש (שם משפחה ושם פרטי‪,‬ת‪.‬ז‪ -.‬שם חברה‬ ‫מקור הנכס שאליו מבוקש החיבור‪__________________________________:‬‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫גוש‪ ______________________:‬חלקה‪_________________:‬‬ ‫אני החתום מטה (המבקש) __________________ מבקש מאת הרשות המאשרת אישור לחיבור הנכס הנ"ל‬ ‫לרשתות החשמל‪ ,‬המים והטלפון ומצהיר בזה כי הנכס נושא הבקשה ראוי לשימוש לפי תקנות התכנון והבניה‬ ‫(חיבור מבנה לתשתיות לפני השלמת תנאי ההיתר) התשנ"ב‪ 1991-‬וכי הושלמו בו מערכות החשמל‪ ,‬המים‬ ‫והביוב לרבות הכנת חיבור מערכות אלה לרשת המקומית והאזורית וכי לא נשקפת כל סכנה לבריאותם או‬ ‫לשלומם של המשתמשים בו ושל הנכנסים אליו או היוצאים ממנו‪.‬‬ ‫חתימה המבקש‪____________:‬‬ ‫אני‪ _______________________________________________________ :‬חתימה‪_________________________:‬‬ ‫פרטי האחראי לביקורת הביצוע‬ ‫אישור מהנדס הועדה המקומית_________________ ‪:‬‬ ‫הנכס נבדק ונמצא ראוי לשימוש‪ .‬הפרטים אשר טרם הושלמו הם (לפרט)‪:‬‬ ‫‪_____________________ .1‬‬ ‫‪_____________________ .2‬‬ ‫‪_____________________ .3‬‬ ‫‪_____________________ .4‬‬ ‫חתימת מהנדס הועדה‪______________________:‬‬ ‫ערבות בנקאית להשלמת הבניה לפי תנאי ההיתר בסכום _______________ שקלים חדשים ניתנה‬ ‫ביום‪__________.‬‬ ‫אני מתחייב בזה כי עד יום _______________ יושלמו כל העבודות הנדרשות לפי תנאי ההיתר ואם לא יושלמו עד‬ ‫המועד האמור‪ ,‬תהא העדה המקומית רשאית לחלט את הערבות‪ ,‬מבלי שיהא בכך כדי לפטור אותי ממילוי כל‬ ‫תנאי ההיתר‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫תאריך‬ ‫______________________________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪19‬‬ ‫טופס ‪3‬‬ ‫(תקנה ‪)4‬‬ ‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫מס' תיק‪____________ :‬‬ ‫בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון לפי תקנות התכנון והבניה‬ ‫(אישורים למתן שירותי חשמל‪ ,‬מים‪ ,‬וטלפון)‪ ,‬התשמ"א‪1981-‬‬ ‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד‪-‬מונוסון"‬ ‫מאת‪_______________________________________ :‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון * לבנין‬ ‫בגוש ‪ ________ :‬חלקה‪ ________ :‬תת חלקה‪_______ :‬‬ ‫המען‪____________________________________ :‬‬ ‫מוגשת בזה בקשה לקבלת אישור לחיבור חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון * ליחידת מגורים ‪ /‬מסחר ‪/‬‬ ‫שירותים ‪ /‬תעשיה ‪ * /‬שנבנתה על פי היתר מס' _____________________‬ ‫מיום ___________________‪.‬‬ ‫חתימת המבקש‪____________________ :‬‬ ‫מענו‪____________________________ :‬‬ ‫טלפון‪___________________________ :‬‬ ‫עיריית יהוד מונוסון‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬ ‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬ ‫‪21‬‬ ‫תאריך‪___________:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫מחלקת פיקוח על הבניה‬ ‫עיריית יהוד – מונוסון‬ ‫הנדון‪:‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‪.‬‬ ‫הנני__________ בעל‪/‬ת היתר בניה שמספרו ________ מיום ________‬ ‫בכתובת ____________________ גוש__________ חלקה__________‬ ‫מודיע‪/‬ה לכם בזאת כי הבניה בוצעה עפ"י ההיתר הנ"ל‪ ,‬הושלמו כל המסמכים‬ ‫הנדרשים על ידכם לביקורת וכן הושלמו כל הפרטים הקשורים לבניה‪:‬‬ ‫אישור הג"א לממ"ד‪.‬‬ ‫מעקות תקניות‪.‬‬ ‫פיתוח השטח‪.‬‬ ‫גדרות‪.‬‬ ‫כלים סניטרים‪ ,‬וכ"ו‪.‬‬ ‫וכי המבנה מוכן וראוי למגורים ללא כל בעיה בטיחותית‪.‬‬ ‫הנני מודע‪/‬ת לכך כי במידה והמבנה לא יעמוד בסטנדרטים הראויים לביקורת‬ ‫הביקורת הבאה תיערך לאחר ‪ 45‬יום מהביקורת האחרונה‪.‬‬ ‫אני רואה זאת כאחריות אישית בלבד‪.‬‬ ‫בברכה‬ ‫שם ומשפחה______________‬ ‫כתובת __________________‬ ‫טלפון __________________‬ ‫חתימה _________________‬ ‫חתימת המפקח המקבל‬ ‫_________________‬