‫בקשה להעברת כספים בין מסלולים ‪ -‬קופות גמל‬ ‫‪ .1‬פרטי המבקש ‪ -‬נא לצרף צילום ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון לתושב זר‬ ‫מספר הזהות‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫כתובת‬ ‫מס' טלפון בבית‬ ‫מספר חשבון בקופה‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫‪ .2‬הצהרות העמית‬ ‫בהמשך למתן הוראותיי המפורטות לעיל ובקשר לביצוען על ידכם ו‪/‬או לביצוע כל פעולה שלכם בעניין זה‪ ,‬הריני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כלפיכם באופן בלתי חוזר כדלקמן‪:‬‬ ‫* ידוע לי כי הצטרפות למסלולים מותנית באישור מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ (להלן‪" :‬החברה")‪.‬‬ ‫* הריני לאשר כי בחירת המסלולים נעשתה על פי בחירתי הבלעדית ואני משחרר בזה את החברה המנהלת ו‪/‬או מי מעובדיה מכל אחריות בקשר עם בחירתי זו‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי ביצוע ההעברה כפוף לתקנון הקופה ולהסדר התחיקתי‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי אם חל מועד ההעברה באחד משלושת ימי העסקים הראשונים בחודש יתכן וביצועה ידחה ליום העסקים הרביעי באותו חודש‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי קיים סכום מינימלי להעברה פנימית אשר מתעדכן מעת לעת על‪-‬ידי החברה‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי בהיעדר ציון סכום להעברה בין המסלולים תעבור מלוא הצבירה הקיימת במסלול המעביר שציינתי למסלול המקבל שציינתי‪.‬‬ ‫* ידוע כי חלוקת ההפקדות השוטפות בין המסלולים‪ ,‬החל ממועד ההעברה‪ ,‬תתבצע בהתאם לחלוקה המבוקשת לעיל‪ ,‬אלא אם אודיע לחברה אחרת‪.‬‬ ‫* ידוע לי כי במידה ואשלח את הטופס באמצעות דואר אלקטרוני‪ ,‬דואר או פקס יהיה עליי לוודא קבלת הטופס במשרדי החברה‪.‬‬ ‫* עמית שכיר‪/‬עצמאי המפקיד באמצעות המעסיק‪ :‬ידוע לי כי בכפוף להסדר התחיקתי‪ ,‬לא תהיה החברה אחראית להודיע למעסיק בדבר שינוי המסלולים וכי מוטלת עלי החובה‬ ‫להודיע למעסיק את פרטי הקופה אליה יש להפקיד את תשלומי המעסיק‪.‬‬ ‫* עמית שכיר‪ :‬ידוע לי כי העברת כספי הפיצויים תבוצע באישור המעסיק בלבד ובחתימתו‪ .‬בהעדר חתימת המעסיק בסעיף ‪ ,3‬לא תתבצע העברה של חלק הפיצויים‪.‬‬ ‫* למצטרף למסלול כהלכה ‪ -‬בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הנני מצטרף וחותם על שטר היתר עיסקא המצ"ב כך שכל העסקים ההשקעות ההלוואות והפיקדונות וכל הפעולות‬ ‫הפיננסיות שיש בהם חשש איסור ריבית יעשו אך ורק על דרך של היתר עיסקא הנ"ל‪ ,‬ובחתימתי זו יהיה היתר העיסקא הנ"ל‪ ,‬היתר עיסקא פרטי ביני ובין החברה וביני ובין‬ ‫כל אחד ואחד מהמצטרפים למסלול כהלכה‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫חתימת העמית‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫‪ .3‬חתימת מעסיק‬ ‫חובה להחתים את המעסיק בהעברת כספי פיצויים‬ ‫* הנני מאשר את ביצוע ההעברה של כספי הפיצויים על‪-‬פי בקשת העובד‬ ‫* רשמתי לפני ועדכנתי את מערכות השכר עקב בקשת העובד לשינוי מסלול להפקדות עתידיות‬ ‫מספר ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם מעסיק‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫‪.4‬בהעברת חשבון קטין‪/‬חוסה – יש להחתים את שני ההורים או האפוטרופוס (רצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מקורי או נאמן למקור)‬ ‫אפוטרופוס ‪ :1‬שם‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫אפוטרופוס ‪ :2‬שם‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫ככל שהעברת הכספים בין מסלולים נעשית בעקבות קבלת שרותי ייעוץ‪/‬שייוק פנסיוני‪ ,‬מצ״ב מסמך הנמקה ומספר הסוכן ‪ /‬יועץ הוא‪:‬‬ ‫‪.6‬לשימוש החברה‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת את דיווח העברת הכספים בין מסלולים למערכת התפעולית של הקופה‪:‬‬ ‫שם הפקיד‪/‬ה‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫בדיקת קליטת דיווח העברת הכספים בין מסלולים נעשתה ע"י‬ ‫שם הפקיד‪/‬ה‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫הודעות מאת העמית לחברה ישלחו ישירות למשרדי החברה‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪[email protected] • 5112302‬‬ ‫‪01.17.7.4.15‬‬ ‫‪.6‬פרטי ההעברה ‪ -‬אבקש להעביר את הסכומים ‪ /‬היתרה במסלול‪/‬ים במסגרת חשבוני המצויין לעיל כמפורט להלן (העברה בין מסלולים באותה קופה)‪:‬‬ ‫קופה‬ ‫שם מסלול מעביר בקופה‬ ‫מס' מ"ה‬ ‫יתרה ממסלול מעביר‬ ‫‪ %‬העברה‬ ‫סכום‬ ‫כל היתרה‬ ‫שם מסלול מקבל בקופה‬ ‫מס' מ"ה‬ ‫יתרה למסלול מקבל‬ ‫‪ %‬העברה‬ ‫סכום‬ ‫כל היתרה‬ ‫מיטב דש גמל‬ ‫מסלול כללי‬ ‫‪874‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול כללי‬ ‫‪874‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול שקלי‬ ‫‪876‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול שקלי‬ ‫‪876‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול מדדי‬ ‫‪875‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול מדדי‬ ‫‪875‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול מנייתי‬ ‫‪877‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול מנייתי‬ ‫‪877‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול אג״ח ללא מניות‬ ‫‪223‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול אג״ח ללא מניות‬ ‫‪223‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1386‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1386‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול טווח קצר‬ ‫‪948‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול טווח קצר‬ ‫‪948‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חו"ל‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חו"ל‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול שוהם כהלכה‬ ‫‪767‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול שוהם כהלכה‬ ‫‪767‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם עד ‪40‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם עד ‪40‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול בין ‪ 40‬ל‪50-‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול בין ‪ 40‬ל‪50-‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם בין ‪ 50‬ל‪60-‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם בין ‪ 50‬ל‪60-‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם ‪+ 60‬‬ ‫‪551‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫מסלול חכם ‪+ 60‬‬ ‫‪551‬‬ ‫‪% ₪‬‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫טבלת קידוד‬ ‫מ"ה‬ ‫קידוד‬ ‫שם קופה‬ ‫מיטב דש גמל מסלול כללי‬ ‫‪874‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0874-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול שקלי‬ ‫‪876‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0876-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול מדדי‬ ‫‪875‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0875-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול מנייתי‬ ‫‪877‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0877-000‬‬ ‫מיטב דש גמל חכם מסלול אג״ח ללא מניות‬ ‫‪223‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0223-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1386‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-1386-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול טווח קצר‬ ‫‪948‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0948-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול חו"ל‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-2051-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול שוהם כהלכה‬ ‫‪767‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0767-000‬‬ ‫מיטב דש גמל חכם מסלול חכם עד ‪40‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-1245-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול חכם בין ‪ 40‬ל‪50 -‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0600-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול חכם בין ‪ 50‬ל‪60-‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0103-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול חכם ‪+ 60‬‬ ‫‪551‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0551-000‬‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫‪X‬‬ ‫חתימת העמית‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫הודעות מאת העמית לחברה ישלחו ישירות למשרדי החברה‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪[email protected] • 5112302‬‬ ‫‪01.17.7.4.15‬‬