‫השמנה בילדים ‪ -‬הנחיות האיגוד ומה ניתן‬ ‫?לעשות בשטח‬ ‫ד "ר צחי גרוסמן‬ ‫ מתוך המלצות‬AAP 2007 Routine documentation of BMI Establishment of procedures to deliver obesity prevention messages to all children Establishment of procedures to address children who are overweight and obese. Involvement and training of interdisciplinary teams Pediatrics 2007 ‫ המשך המלצות‬AAP - assessment Perform, at a minimum, a yearly assessment of weight status Obtain a focused family history (obesity, diabetes, CVD) A thorough physical examination be performed Lab tests be considered Pediatrics 2007 ‫ המשך המלצות‬AAP -treatment All physicians address weight Click to edit Master text styles management and Second level Third level lifestyle issues with Fourth level all patients at least Fifth level each year ● ● ● Pediatrics 2007 ‫ המשך המלצות‬AAP treatment BMI>85 Required: at least some training in pediatric weight management or behavioral counseling At least: monthly follow up assessment Pediatrics 2007 ‫חברי הועדה‬ ‫ד"ר צחי גרוסמן – יו"ר פרופ' יוסי מאירוביץ‬ ‫ד"ר דני נמט‬ ‫ד"ר גל דובנוב‪-‬רז‬ ‫ד"ר יעקב פוגלמן‬ ‫פרופ' אלון אליקים‬ ‫פרופ' בועז פורטר‬ ‫ד"ר שלמה אמזל‬ ‫ד"ר סילבנה פניג‬ ‫פרופ' יורם בוינובר‬ ‫ד"ר גדי רייזלר‬ ‫ד"ר יאיר בר דוד‬ ‫ד"ר שלומית שליטין‬ ‫'ד"ר מינה גורביץ‬ ‫פרופ' רענן שמיר‬ ‫ד"ר אהובית טלמור‬ ‫חודשים‪ 53 ,‬עמודים‪18 198 ,‬‬ ‫מקורות‬ ‫תפקידי רופא הילדים‬ ‫הראשוני‬ ‫לבצע תשאול ובדיקות עזר לאיתור סיבוכי ההשמנה‬ ‫הגופניים והנפשיים‬ ‫לתת הסבר לגבי הסיבות הסביבתיות הרבות להשמנה‪,‬‬ ‫הסיבוכים הרפואיים בהווה ובעתיד‪ ,‬הרכב הטיפול‬ ‫הרב‪-‬תחומי והצורך בתמיכת ההורים‪ ,‬והחשיבות‬ ‫בשיפור הרגלי החיים לטווח הארוך‬ ‫לספק לילד בעל עודף משקל ולמשפחתו מעטפת‬ ‫הכוללת ייעוץ תזונתי‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬ותמיכה‬ ‫נפשית‪ ,‬תוך חיבור בין המטפלים השונים‬ ‫לבצע מעקב אחר הרגלי החיים של הילד‪ ,‬הרכב הגוף‬ ‫וסיבוכי ההשמנה‪ ,‬אם נתגלו‪ ,‬ולוודא נירמולם‬ ‫הגדרת השמנה‬ ‫אחוזון ‪ 85‬לגיל ולמין‪ ,‬על פי ≥ ‪ = BMI‬עודף משקל‬ ‫העקומות האמריקאיות‬ ‫אחוזון ‪ 95‬לגיל ולמין‪ ,‬על פי ≥ ‪ = BMI‬השמנה‬ ‫העקומות האמריקאיות‬ ‫יש לבצע מדידות גובה ומשקל תקופתיות‬ ‫לילדים בעת ביקוריהם במרפאה על ידי ציוד‬ ‫תקין ומדויק‪ ,‬לפחות אחת לשנתיים‬ ‫איתור סיבוכי ההשמנה‬ ‫המטבוליים‬ ‫‪:‬דגשים באנמנזה‬ ‫סיפור משפחתי של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם‪ ,‬או‬ ‫אירוע לבבי בגיל צעיר‬ ‫צמא רב‪ ,‬השתנת יתר‪ ,‬יובש בפה‬ ‫נחירות לילה‪ ,‬הפסקות נשימה בזמן שינה‪ ,‬ירידה בתפקוד‬ ‫היומיומי או בהישגים בלימודים‪ ,‬ישנוניות מוגברת‬ ‫במהלך היום‬ ‫כאבי בטן לא ספציפיים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות בראייה‪,‬‬ ‫)תלונות אורתופדיות‪ ,‬אי סדירות מחזורים )במתבגרות‬ ‫‪:‬דגשים בבדיקה הגופנית‬ ‫מדידת ‪ BMI,‬ואחוזוני ‪ BMI‬מדידת גובה‪ ,‬משקל‪ ,‬חישוב‬ ‫לחץ‪-‬דם‬ ‫איתור סיבוכי ההשמנה‬ ‫המטבוליים‬ ‫‪:‬בדיקות דם‬ ‫רמת גלוקוז בצום‬ ‫רמת אנזימי כבד‬ ‫‪:‬פרופיל שומנים בצום‬ ‫לילד‪/‬מתבגר עם השמנה‬ ‫לילד בעל עודף משקל ‪ +‬סיפור משפחתי של‬ ‫הפרעות ברמות שומני הדם‪ /‬מחלת לב וכלי‬ ‫דם בגיל צעיר‬ ‫בדיקות הדם ילקחו מגיל ‪ 10‬ומעלה‬ ‫אם ישנו סיפור משפחתי של סוכרת או יתר‪-‬שומני‬ ‫הדם‪ ,‬ילקחו הבדיקות אף בגיל צעיר יותר‪ ,‬עם‬ ‫‪.‬תחילת הבירור הרפואי והטיפול‬ ‫פעילות גופנית ועודף משקל‬ ‫‪:‬גיל הינקות‬ ‫ניתן לבצע פעילות גופנית פסיבית כבר מגיל‬ ‫הילוד‬ ‫יש לאפשר לילד תנועה עצמונית מירבית‬ ‫מומלץ לשהות בשעות אחר הצהריים בגני‬ ‫שעשועים‪ ,‬בחצר‪ ,‬ובחוגים יעודיים‬ ‫פעילות גופנית ועודף משקל‬ ‫‪:‬גיל הילדות המוקדמת‬ ‫על ההורים להקפיד על שעות פעילות בגני משחק‬ ‫ומחוץ לבית‬ ‫יש לסייע לילד לרכוש מיומנויות בסיסיות‬ ‫המתאימות לגילו‪ ,‬כגון הליכה‪ ,‬דילוג‪ ,‬ריצה‪,‬‬ ‫קפיצה‪ ,‬או משחק עם כדור‬ ‫מומלץ לצמצם את הישיבה מול הטלביזיה‬ ‫והחשיפה לתכניות טלביזיה בגיל הרך‬ ‫יש לצבור לפחות ‪ 60‬דקות של פעילות מדי יום‬ ‫כבר מהגיל הצעיר‬ ‫פעילות גופנית ועודף משקל‬ ‫ילדים ומתבגרים‬ ‫על ההורים להקפיד ולהוות דוגמא לאורח חיים פעיל‬ ‫לילדים‪ ,‬ולאפשר לילדים הזדמנויות לפעילות‬ ‫יש לעודד את הילדים להיות פעילים ככל האפשר‬ ‫על פני היממה‪ ,‬כחלק מחיי היום יום וכחלק‬ ‫מתרבות פנאי‬ ‫יש לצמצם את משך הישיבה מול טלביזיה ומחשב‬ ‫לשעתיים ביום; משך זה כולל את הכנת שעורי‬ ‫‪.‬הבית‬ ‫יש להקפיד כי הילדים יצברו לפחות ‪ 60‬דקות של‬ ‫פעילות מדי יום‪ ,‬ולנסות למנוע את הירידה החדה‬ ‫בפעילות המתרחשת עם גיל ההתבגרות‬ ‫תזונה ועודף משקל בילדים‬ ‫הדרכת ההורים לגבי עקרונות תזונה נבונה‬ ‫ובריאה‪ ,‬ולגבי הצבת גבולות לילד לגבי סוגי‬ ‫המזונות‪ ,‬כמויות האוכל ומועדי הארוחות‪ ,‬אך‬ ‫‪.‬תוך הקשבה לו ומתן אפשרות בחירה‬ ‫אכילת ‪ 5‬מנות ירקות ופירות מדי יום‬ ‫העדפת פחמימות מורכבות ודגנים מלאים‬ ‫צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה‬ ‫להמנעות מוחלטת ושתיית מים בלבד‬ ‫תזונה עתירת סידן‬ ‫תזונה ועודף משקל בילדים‬ ‫צמצום צריכת חטיפים ודברי מאפה‪ ,‬תוך הגדרת‬ ‫מועדי ארוחות קבועים במשך היממה‬ ‫אכילת ארוחת בוקר מדי יום‬ ‫צמצום אכילה מחוץ לבית‪ ,‬בדגש על מזון מהיר‬ ‫אכילת ארוחות משפחתיות לפחות ‪ 5‬פעמים‬ ‫בשבוע‬ ‫הפן הנפשי בהשמנה בילדים‬ ‫ובנוער‬ ‫‪:‬בעת הערכה ראשונית‬ ‫סריקה לאיתור תחלואה נפשית נלווית להשמנה כמו‬ ‫דיכאון‪ ,‬פגיעה בדימוי עצמי‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬התעללות‬ ‫‪:‬מינית או גופנית‪ .‬ניתן להשתמש בשאלות כגון‬ ‫•‬ ‫?האם אתה חש פחות הנאה מביצוע פעולות שונות‬ ‫•‬ ‫?האם אתה חש עצוב‪ ,‬מדוכדך או חסר תקווה‬ ‫•‬ ‫?האם ילדים אחרים מציקים לך עקב מבנה גופך‬ ‫•‬ ‫האם אתה נמנע מלהשתתף בפעילויות חברתיות‬ ‫?שונות עקב מבנה גופך‬ ‫הפן הנפשי בהשמנה בילדים‬ ‫ובנוער‬ ‫‪:‬בעת הערכה ראשונית‬ ‫סריקה לאיתור תסמינים הקשורים להתנהגויות‬ ‫אכילה מופרעות‬ ‫האם אתה מקיא‪ ,‬משתמש במשלשלים או מבצע‬ ‫תקופות של צום‬ ‫•‬ ‫?האם אתה חש איבוד שליטה בצורת האכילה‬ ‫•‬ ‫?האם אתה סובל מהתקפים של אכילת יתר‬ ‫•‬ ‫הערכה התנהגותית של הרגלי אכילה ופעילות‬ ‫גופנית‬ ‫בדיקה רמת המוטיבציה לשינוי של הילד‬ ‫והמשפחה‬ ‫סקר עמדות בקרב רופאים ישראלים‬ ‫רופאים ‪ ,‬מתוכם ‪ 72‬רופאי ילדים‪ 51 ,‬רופאי משפחה ‪144‬‬ ‫מטפלים בכ‪ 100000-‬ילדים‬ ‫רק ‪ 19%‬מהרופאים שוקלים כל ילד שמגיע למרפאה‬ ‫לא תיעדו את ההשמנה בתיק הרפואי ‪31%‬‬ ‫לא הכירו את ההנחיות המקצועיות בנושא ‪78%‬‬ ‫מציעים פתרון להשמנה ‪99%‬‬ ‫‪Meyerovitch J et al. Clinical Pediatrics 2004‬‬ Meyerovitch J et al. Clinical Pediatrics 2004 ‫סקר עמדות בקרב רופאים אמריקאים‬ ‫‪ -nurse‬סקר בנושא השמנת ילדים שנשלח לרופאי ילדים‪ ,‬תזונאיות ו‬ ‫‪practitioners‬‬ ‫מרופאי הילדים משוכנעים בצורך בטיפול ‪78%‬‬ ‫מודעים לכך שהשמנה מעלה את הסיכוי של מחלות כרוניות ‪87%‬‬ ‫מסכימים שהשמנה מורידה את איכות החיים העתידית ‪93%‬‬ ‫‪Story MT. Pediatrics 2002‬‬ Story MT. Pediatrics 2002 Story MT. Pediatrics 2002 Cincinnati practice research group 2007 Primary care perspective Implementation of recommendations are constrained by lack of provider/nurse training and appointment time Lack of dedicated obesity intervention time is a significant limitation to implementing the recommendations McKnight TL. Obesity Management 2009 Primary care perspective The treatment of an obese child is generally a supplemental intervention added on to the original reason for the appointment, which reduces the time available to educate or intervene from a few seconds to, at most, a few minutes McKnight TL. Obesity Management 2009 ‫האם התערבות‬ ‫קצרה במרפאה‬ ‫הראשונית מביאה‬ ‫?לתוצאות‬ ‫מעט מאד‬ ‫!!עבודות‬ ‫התערבות טלפונית שמתחילה‬ ‫בקהילה‬ ‫מרפאות בשכונות חרדיות בירושלים ‪2‬‬ ‫בגילאי ‪ 7-16‬שנים ‪ BMI>90‬ילדים עם ‪27‬‬ ‫בקרה ‪13‬‬ ‫התערבות ‪14‬‬ ‫‪Gillis D. J Pediatr Endocrinol Metab 2007‬‬ ‫זרועות המחקר‬ ‫בקרה‬ ‫הסבר בסיסי על תפריט‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬אורחות חיים‬ ‫ניתן פעמיים‪ :‬התחלה‪ 3 ,‬חדשים‬ ‫התערבות‬ ‫הסבר בסיסי על תפריט‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬אורחות חיים‬ ‫ניתן פעמיים‪ :‬התחלה‪ 3 ,‬חדשים‬ ‫שיחת טלפון שבועית‬ ‫אחרי‪ 6‬חדשים ‪ SDS BMI‬שינוי ב ‪OUTCOME :‬‬ ‫‪Gillis D. J Pediatr Endocrinol Metab 2007‬‬ ‫א‬ ‫י‬ ‫ן‬ ‫מ‬ ‫ש‬ ‫מ‬ ‫ס‬ ‫ע‬ ‫ו‬ ‫ט‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ס‬ ‫ט‬ ‫ית‬ Gillis D. J Pediatr Endocrinol Metab 2007 ‫התערבות ע"י ראיון מוטיבציוני‬ ‫מחקר‬ ‫‪PILOT‬‬ ‫המטרה – לבחון האם ניתן ליישם תכנית של ראיון מוטיבציוני להתערבות בהשמנת‬ ‫ילדים‬ ‫ו‪ 5 -‬תזונאיות ‪ PROS‬רופאים מרשת ‪15‬‬ ‫טופלו ‪ 99‬ילדים‬ ‫גילאי ‪ 3-7‬שנים‬ ‫באחוזונים ‪85-95‬‬ ‫‪Schwartz RP. Arch Pediatr Adolesc Med 2007‬‬ ‫זרועות המחקר‬ ‫זרוע התערבות רופא בלבד‬ ‫))מינימלית‬ ‫יומיים מרוכזים של הדרכה בראיון מוטיבציוני‬ ‫דקות מפגש עם הרופא ‪15‬‬ ‫)זרוע התערבות רופא ודיאטנית )אינטנסיבית‬ ‫יומיים מרוכזים של הדרכה‬ ‫דקות מפגש עם הרופא ‪15‬‬ ‫דקות מפגש עם דיאטנית ‪60‬‬ ‫אחרי חודשיים –שוב מפגש עם רופא )‪ 15‬דקות(ועם דיאטנית‬ ‫זרוע בקרה‬ ‫אחרי‪ 6‬חדשים ‪ BMI‬שינוי באחוזוני ‪OUTCOME :‬‬ ‫‪Schwartz RP. Arch Pediatr Adolesc Med 2007‬‬ ‫א‬ ‫י‬ ‫ן‬ ‫מ‬ ‫ש‬ ‫מ‬ ‫ס‬ ‫ע‬ ‫ו‬ ‫ט‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ס‬ ‫ט‬ ‫ית‬ Schwartz RP. Arch Pediatr Adolesc Med 2007 ‫‪LEAP trial‬‬ ‫במלבורן אוסטרליה ‪ GP‬מרפאות של ‪29‬‬ ‫טופלו ‪ 163‬ילדים עם עודף משקל‪/‬השמנה קלה‬ ‫גילאי ‪ 5-10‬שנים‬ ‫בזרוע ההתערבות ‪82‬‬ ‫בזרוע הבקרה ‪81‬‬ ‫‪McCallum Z. Int J Obes 2007‬‬ ‫זרועות המחקר‬ ‫כל הרופאים עברו ערב של הדרכה וסימולציות במרפאה‬ ‫‪:‬התערבות‬ ‫מפגשים עם הרופא בתקופה של ‪ 3‬חדשים ‪4‬‬ ‫כל פגישה– ‪ 20-30‬דקות‬ ‫מטרת הפגישות –שינוי התנהגותי באורחות חיים‬ ‫‪ – brief solution focused approach‬שיטת הטיפול‬ ‫בקרה‬ ‫לא נעשתה כל התערבות יזומה‬ ‫אחרי‪ 9‬ו‪ 15-‬חדשים מתחילת הטיפול ‪OUTCOME : BMI‬‬ ‫‪McCallum Z. Int J Obes 2007‬‬ ‫א‬ ‫י‬ ‫ן‬ ‫מ‬ ‫ש‬ ‫מ‬ ‫ע‬ ‫ו‬ ‫סט‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ס‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ת‬ McCallum Z. Int J Obes 2007 ‫‪Leap 2‬‬ ‫במלבורן ‪ GP‬מרפאות של ‪45‬‬ ‫טופלו ‪ 258‬ילדים בגילאי ‪ 5-10‬שנים עם עודף משקל או השמנה‬ ‫בקבוצת ההתערבות ‪139‬‬ ‫בקבוצת הבקרה ‪119‬‬ ‫‪Wake M. BMJ 2009‬‬ ‫זרועות המחקר‬ ‫כל הרופאים עברו ערב של הדרכה וסימולציות במרפאה‬ ‫‪:‬התערבות‬ ‫מפגשים עם הרופא בתקופה של ‪ 3‬חדשים ‪4‬‬ ‫כל פגישה– ‪ 20-30‬דקות‬ ‫מטרת הפגישות –שינוי התנהגותי באורחות חיים‬ ‫‪ – brief solution focused approach‬שיטת הטיפול‬ ‫בקרה‬ ‫לא נעשתה כל התערבות יזומה‬ ‫אחרי‪ 6‬חדשים ו‪ 12-‬חודשים מתחילת הטיפול ‪OUTCOME : BMI‬‬ ‫‪Wake M. BMJ 2009‬‬ ‫אחרי ‪6‬‬ ‫חודשים‬ ‫א‬ ‫י‬ ‫ן‬ ‫מ‬ ‫ש‬ ‫מ‬ ‫ס‬ ‫ע‬ ‫ו‬ ‫ט‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ס‬ ‫טית‬ ‫‪Wake M. BMJ 2009‬‬ ‫אחרי‬ ‫‪12‬‬ ‫חודשים‬ ‫א‬ ‫י‬ ‫ן‬ ‫מ‬ ‫ש‬ ‫מ‬ ‫ס‬ ‫ע‬ ‫ו‬ ‫ט‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ס‬ ‫ט‬ ‫ית‬ ‫מסקנות‬ ‫‪ –BMI‬התערבות קצרה במרפאת הרופא אינה מביאה לשיפור ארוך טווח ב‬ ‫‪.‬עומד בסתירה להמלצות של גופים רפואיים רבים בעולם המערבי‬ ‫‪Wake M. BMJ 2009‬‬ ‫‪2010‬‬ ‫‪ USPSTF‬סקירת‬ ‫סקירת כל העבודות על התערבות בהשמנת ילדים‬ ‫‪:‬התערבויות התנהגותיות חולקו לשלוש דרגות עצימות‬ ‫מאד נמוכה –פחות מ‪ 10-‬שעות טיפול סך הכול‬ ‫נמוכה– ‪ 10-25‬שעות טיפול סך הכול‬ ‫בינונית– ‪ 26-75‬שעות טיפול סך הכול‬ ‫‪.‬גבוהה‪ -‬מעל ‪ 75‬שעות טיפול סך הכול‬ ‫‪USPSTF. Pediatrics 2010‬‬ ‫‪ USPSTF 2010‬סיכום סקירת‬ ‫אין די עבודות בגילאים הנמוכים מ‪ 6-‬שנים‬ ‫התערבויות בדרגת עצימות בינונית עד גבוהה הביאו לירידה משמעותית מתמשכת‬ ‫‪ BMI‬ב‬ ‫התערבויות בדרגת עצימות נמוכה ביותר עד נמוכה )מתחת ‪ 25‬שעות(–‬ ‫‪.‬לא נצפה שיפור במשקל‬ ‫‪USPSTF. Pediatrics 2010‬‬ ‫ המלצת‬USPSTF 2010 Click to edit Master text styles ‫יש להפנות ילדים עם‬ Second level ‫השמנת יתר למרכזים‬ Third level ‫בהם יקבלו טיפול‬ Fourth level Fifth level ‫אינטנסיבי‬. ● ● ● USPSTF. Pediatrics 2010 ‫מניעה ראשונית של השמנה‬ ‫אימוץ של‬ ‫אורח חיים בריא ותזונה נכונה‬ ‫‪+‬‬ ‫מניעת השמנה כבר מהגיל הרך‬ ‫בתקופת הריון‬ ‫לפני ההריון ובמהלכו‪ ,‬מתן המלצות אורח‬ ‫חיים בריא לאם ההרה‬ ‫בעת הנקה‪ ,‬מומלץ לצרוך תזונה מאוזנת‪,‬‬ ‫לשם חשיפה התינוק למגוון רחב של‬ ‫טעמים דרך החלב‬ ‫מניעת השמנה כבר מהגיל הרך‬ ‫תקופת גיל ‪ 0-6‬חודשים‬ ‫מומלצת הנקה בלעדית‪ ,‬לפי דרישת התינוק אך תוך‬ ‫שמירה על מסגרת שעות קבועה‬ ‫בעת המדידות בתחנת טיפת חלב יש לשים לב לסטייה‬ ‫‪.‬מקצב הגדילה או מטווחי הנורמה‬ ‫מגיל ‪ 4‬חודשים יש להתחיל בטעימות מזון‪ ,‬ולהעדיף‬ ‫מזונות בריאים ופחות מתוקים בתחילה‪ .‬יש להקפיד על‬ ‫שתיית מים בלבד‪ ,‬ולא לחשוף תינוקות למשקאות‬ ‫‪.‬ממותקים‬ ‫יש להקפיד להניח תינוק על הגב לשינה‪ ,‬ללמדו להירדם‬ ‫בכוחות עצמו ולא עם אוכל או עזרת הורה‪ ,‬ולהקפיד על‬ ‫‪.‬סדר זמני שינה וטכס קבוע לשנת לילה‬ ‫בזמן ערות יש להניח את התינוק על הבטן‪ ,‬לשם תרגול‬ ‫‪.‬גופני‬ ‫מניעת השמנה כבר מהגיל הרך‬ ‫גיל ‪ 1-3‬שנים‬ ‫יש להקפיד על הרגלי תזונה מגוונת ובריאה‬ ‫לצמצם צריכת חטיפים מתוקים ומלוחים ושתיית משקאות‬ ‫‪.‬ממותקים ככל האפשר‬ ‫‪.‬לחדד בפני ההורים את היותם דוגמה לחיקוי לילדיהם‬ ‫על ההורים להפעיל סמכות הורית בקביעת גבולות בנושאים רבים‪,‬‬ ‫כולל הרגלי התזונה‪ ,‬בחירת המזונות‪ ,‬שינה‪ ,‬והרגלי הפעילות‬ ‫‪".‬והפנאי תוך צמצום "זמן מסך‬ ‫יש להקפיד על כמות שינה מספקת‪ ,‬ולכלול טכס שינה שגרתי‪,‬‬ ‫‪.‬שיעודד שמירה על מסגרת התנהגותית והרגלי הרדמות עצמית‬ ‫על ילדים מגיל שנתיים ומעלה לצבור לפחות ‪ 60‬דקות מדי יום של‬ ‫פעילות גופנית במאמץ בינוני כחלק מסדר היום‪ ,‬תוך צמצום‬ ‫‪.‬שעות הישיבה מול מסך ככל האפשר‬ Primary care perspective To arm providers with skill and tools, the recommendations need to go to the next level: practical application Toolkits need to be developed McKnight TL. Obesity Management 2009 Toolkits need to be developed! Thank you!