‫תקופת הביטוח המבוקשת‬ ‫תאריך תום הביטוח‬ ‫תאריך התחלת הביטוח‬ ‫שם סוכנויות הביטוח‬ ‫חידוש ומרוז‬ ‫‪) 31.12.2015‬בחצות(‬ ‫הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד‬ ‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון‬ ‫הצעה לביטוח אחריות מקצועית "מהשקל הראשון" לעורך דין ‪ /‬למשרד עורכי‪-‬דין ‪ /‬לשותפות‬ ‫טופס מספר ‪823‬‬ ‫הביטוח ייכנס לתוקפו רק לאחר אישור 'מגדל חברה לביטוח בע"מ' מראש ובכתב‪ .‬יש להחזיר למספר פקס ‪.03-6246465‬‬ ‫א‪ .‬פרטי המציע‪/‬ים‬ ‫שם עורך‪-‬דין ‪ /‬חברה ‪ /‬שותפות‬ ‫מספר זהות ‪ /‬ח"פ ‪ /‬שותפות‬ ‫כתובת )רחוב(‬ ‫מספר בית‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מספר דירה‬ ‫יישוב‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מספר פקס‬ ‫ב‪ .‬גבולות אחריות מבוקשים בש"ח‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫למקרה‬ ‫לתקופת הביטוח‬ ‫‪1,050,000‬‬ ‫‪2,100,000‬‬ ‫‪4,200,000‬‬ ‫‪2,100,000‬‬ ‫‪4,200,000‬‬ ‫‪6,825,000‬‬ ‫‪13,650,000‬‬ ‫‪3,150,000‬‬ ‫‪6,300,000‬‬ ‫‪9,450,000‬‬ ‫‪18,900,000‬‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫למקרה‬ ‫לתקופת הביטוח‬ ‫למקרה‬ ‫לתקופת הביטוח‬ ‫‪29,400,000‬‬ ‫‪8,400,000‬‬ ‫‪14,700,000‬‬ ‫‪18,000,000‬‬ ‫‪36,000,000‬‬ ‫‪19,950,000‬‬ ‫‪39,900,000‬‬ ‫ג‪ .‬השתתפות עצמית מבוקשת בש"ח‬ ‫נא סמן ב‪ X -‬את הבחירה המבוקשת‪.‬‬ ‫סוג ההשתתפות‬ ‫לכל נזק אחר‬ ‫לתביעת מקרקעין‬ ‫רגילה‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫מוקטנת‬ ‫‪33,000‬‬ ‫‪10,000‬‬ ‫מוגדלת‬ ‫‪/ 50,000‬‬ ‫‪75,000‬‬ ‫‪/ 50,000‬‬ ‫‪75,000‬‬ ‫ד‪ .‬הרחבות מבוקשות‬ ‫הרחבות )* להרחבות אלה יש לפנות בנפרד באמצעות סוכנויות הביטוח חידוש ומרוז ולהמציא מידע נוסף ככל שיידרש(‬ ‫שותפים נכנסים* מס' שותפים‪:‬‬ ‫מעורבים בתשקיפים‪/‬הנפקות** אנא פרט מהי מעורבותך‪:‬‬ ‫שותפים יוצאים* מס' שותפים‪:‬‬ ‫שיפוט בארה"ב‪/‬קנדה** )מותנה בכך שאין סניפים בארה"ב‪/‬קנדה(‬ ‫תאריך רטרואקטיבי נדרש‬ ‫* במידה ונדרשת הרחבה זו יש למלא נספח מתאים )‪.(822‬‬ ‫** יש לצרף מכתב נלווה המפרט את תחום העיסוק בארה"ב וקנדה ‪ /‬מעורבות בתשקיפים והנפקות ‪ -‬לרבות אחוז הפעילות מתוך סך הפעילות במשרד‪.‬‬ ‫ה‪ .‬תחומי פעילות ועיסוק עיקריים של משרדך‬ ‫תחום פעילות ‪ /‬עיסוק‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫תחום פעילות ‪ /‬עיסוק‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫דיני נזיקין‬ ‫קניין רוחני ‪ -‬אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‬ ‫דיני מיסים‬ ‫אנא פרט תחום התעסקות )פטנטים‪ /‬זכויות יוצרים וכו'(‬ ‫דיני משפחה‪/‬מעמד אישי‬ ‫משפט מסחרי‬ ‫נאמנויות ‪ -‬אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‬ ‫משפט מינהלי‬ ‫האם הנך נאמן ו‪/‬או מחזיק כספים בנאמנויות ללא קשר לעסקה ספציפית?‬ ‫דיני עבודה‪/‬ביטוח לאומי‬ ‫אם כן אנא פרט בהרחבה‪:‬‬ ‫לא‬ ‫הוצאה לפועל‬ ‫מק"ט ‪(12.2014) 410120065‬‬ ‫חברות ‪ /‬תאגידים‬ ‫משפט פלילי‬ ‫‪.‬‬ ‫דיני תעבורה‬ ‫אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‪:‬‬ ‫אחר )נא פרט(‪:‬‬ ‫אנא פרט בהרחבה את תחום העיסוק‪:‬‬ ‫קוד מסמך ‪28‬‬ ‫עמוד מספר‬ ‫‪1‬‬ ‫מקרקעין ומיסוי קשור‬ ‫מתוך ‪ 3‬דפים‬ ‫כינוסים ‪ /‬פירוקים‬ ‫תשקיפים ‪-‬‬ ‫‪0102882301031214‬‬ ‫כן‪,‬‬ ‫ו‪ .‬ניסיון ביטוחי קודם של המציע‬ ‫לא‬ ‫‪ .1‬האם בעברך היית מבוטח בביטוח אחריות מקצועית "שכבה עליונה" במגדל או בחברת ביטוח אחרת?‬ ‫תאריך רטרואקטיבי‬ ‫גבולות אחריות )בש"ח(‬ ‫שם המבטח‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫כן‪ ,‬אם כן נא מלא פרטים להלן )ב ‪ -5‬השנים האחרונות(‪:‬‬ ‫הערות‬ ‫‪ .2‬האם הצעתך לביטוח נדחתה אי‪-‬פעם ו‪/‬או האם מבטח כלשהו ביטל לך פוליסת אחריות מקצועית ו‪/‬או סרב לחדש ו‪/‬או התנה תנאים מיוחדים לקבלתך?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נא פרט‪:‬‬ ‫‪ .3‬האם הוגשה אי–פעם כנגדך ו‪/‬או כנגד משרדך ו‪/‬או כנגד עורכי–דין קשורים )לרבות שותפים( תביעה הקשורה לעיסוקכם ו‪/‬או פעילותכם כעורכי–דין?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נא פרט ‪ -‬שנת קרות התובענה‪ ,‬מהותה ותוצאותיה לרבות סכומים ששולמו או נדרשים וטרם שולמו‪:‬‬ ‫‪ .4‬האם ידוע לך על מקרה כל שהוא העלול להביא לתביעה או להתפתח לתביעה כנגדך?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נא פרט‪:‬‬ ‫אנא שים לב! הפוליסה בחברתנו מחריגה כל תביעה או אירוע או נסיבות‪ ,‬אשר עשויים להביא לתביעה שהיו ידועים למבוטח‪/‬ים קודם לתחילת הביטוח‪ ,‬ותשובה‬ ‫חיובית לשאלה זו אינה מבטלת חריג זה‪.‬‬ ‫‪ .5‬האם הושעית מחברותך בלשכת עורכי הדין בישראל ו‪/‬או בוטל רישיונך ו‪/‬או הואשמת בעבירה פלילית ו‪/‬או משמעתית?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫נא פרט‪:‬‬ ‫מק"ט ‪(12.2014) 410120065‬‬ ‫במידה וקיימת השעייה‪ ,‬הרייני מאשר לחברת הביטוח לקבל מידע מלשכת עורכי הדין‪ ,‬אודות ההשעייה כאמור‪.‬‬ ‫שם‬ ‫עורך‪-‬הדין‬ ‫החותם‬ ‫תאריך‬ ‫הערה‪ :‬אם מקום הכתיבה אינו מספיק‪ ,‬נא פרט בדף נלווה‪.‬‬ ‫קוד מסמך ‪28‬‬ ‫חתימה‬ ‫וחותמת‬ ‫עמוד מספר‬ ‫‪2‬‬ ‫מתוך ‪ 3‬דפים‬ ‫‪0102882302031214‬‬ ‫ז‪ .‬פרטים על מצבת כח אדם‬ ‫‪ .1‬פרטי עורכי–הדין במשרד )יש לפרט את שמות כל עורכי–הדין במשרד‪ .‬אם המקום אינו מספיק נא לצרף דף נלווה(‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫מספר רישיון‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך הסמכה‬ ‫סוג השותפות‬ ‫)שותף ‪ /‬שכיר ‪ /‬אחר(‬ ‫תאריך הצטרפות‬ ‫‪ .2‬מספר עובדים אחרים במשרד‬ ‫מתמחים‬ ‫עובדים מקצועיים אחרים במשרד‬ ‫‪.‬‬ ‫עובדי מנהלה‬ ‫ח‪ .‬אופן תשלום הפרמיה‬ ‫המחאה ‪ -‬לפקודת "מגדל חברה לביטוח בע"מ" ‪ 5 -‬תשלומים מיום התחלת הביטוח‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫הוראת קבע ‪ 4 -‬תשלומים מיום התחלת הביטוח‬ ‫ט‪ .‬הצהרות‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫עורך‪-‬הדין‬ ‫החותם‬ ‫חתימה‬ ‫וחותמת‬ ‫י‪ .‬הסכמה ליצירת קשר עם המבוטח )רשות(‬ ‫אני הח"מ מסכים כי פרטי הקשר שמסרתי במסגרת ההצעה ישמש לצורך עדכוני בדיוור ישיר אודות כיסויים ביטוחיים ומוצרים או שירותים פיננסיים ואחרים ולפנייה בהצעה‬ ‫לרכישתם מטעם המבטח ו‪/‬או חברות מ"קבוצת מגדל" )גופים וחברות בשליטת מגדל אחזקות ביטוח ופיננסיים בע"מ( ו‪/‬או גורם מטעמן‪ ,‬באמצעות המבטח ו‪/‬או מי מטעמה‪ ,‬לרבות‬ ‫חברות מקבוצת מגדל ו‪/‬או באמצעות סוכן הביטוח ו‪/‬או המשווק ו‪/‬או היועץ הפנסיוני שלי‪ .‬אני מסכים כי עדכונים ומידע כאמור ישוגר אליי אף באמצעות פקס‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הודעה אלקטרונית‪ ,‬הודעת מסר קצר או כל אמצעי תקשורת אחר‪ .‬אם לא אהיה מעוניין במידע או פנייה כאמור אוכל להודיע על–כך למבטח בכל עת‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫עורך‪-‬הדין‬ ‫החותם‬ ‫חתימה‬ ‫וחותמת‬ ‫מק"ט ‪(12.2014) 410120065‬‬ ‫קוד מסמך ‪28‬‬ ‫עמוד מספר‬ ‫‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 3‬דפים‬ ‫‪0102882303031214‬‬