‫משרד ראשי ‪ -‬רחוב החשמונאים ‪ ,93‬תל־אביב ‪ ,6713310‬ת"ד ‪ 20190‬תל־אביב ‪ ,6120101‬טלפון ‪ ,03-5632828‬פקס ‪www.bth.co.il 03-5632873‬‬ ‫‪ -‬שדרות הפלי"ם ‪ ,16‬חיפה ‪ ,3309523‬טלפון ‪076-8024222‬‬ ‫מחוז צפון‬ ‫מספר מבוטח‪/‬לקוח‬ ‫הצעה לביטוח תאונות אישיות‬ ‫מספר סוכן‬ ‫לתשומת לב ממלא הטופס‪:‬‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר אך תקף לבני שני המינים‪.‬‬ ‫אחריות החברה מתחילה רק לאחר שהצעה זו אושרה על‪-‬ידי ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ באמצעות פקידיה המורשים‪.‬‬ ‫אנא הקפד על מילוי מדויק של הפרטים המבוקשים בכל השאלות שבטופס בהתאם לעניין‪.‬‬ ‫אי‪-‬דיוק בפרטים עשוי להיחשב כאי‪-‬עמידה בחובת הגילוי על‪-‬פי חוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ"א ‪( 1981 -‬להלן "החוק") ולהקטין את תגמולי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות החוק‪.‬‬ ‫א‪ .‬פרטי בעל הפוליסה‬ ‫שם בעל הפוליסה‬ ‫רחוב‬ ‫שמו המלא של המבוטח‬ ‫מספר הטלפון‬ ‫כתובת‬ ‫המבוטח‬ ‫מספר בית‬ ‫יישוב‬ ‫מספר הזהות‬ ‫תאריך הלידה‬ ‫מספר הטלפון הנייד‬ ‫רחוב‬ ‫מספר בית‬ ‫שם מקום העבודה‬ ‫מיקוד‬ ‫משקל בק"ג‬ ‫כתובת הדואר האלקטרוני‬ ‫‬ ‫יישוב‬ ‫גובה בס"מ‬ ‫@‬ ‫המיקוד‬ ‫מקצוע או משלח‪-‬יד (רשום הגדרה מלאה)‬ ‫המקצוע‪/‬מקום העבודה כולל‪:‬‬ ‫❍ פיקוח בלב ד‬ ‫❍ עבודת כפיי ם‬ ‫❍ פריקה וטעינה‬ ‫❍ עבודת משרד‬ ‫‬ ‫האם אתה עובד במקום עבודה שיש בו חשיפה גדולה מן הרגיל לרעש ‪/‬או לזיהום אוויר ו‪/‬או לאבק?‬ ‫❍ לא ❍ כן‪ ,‬פרט‪________________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫האם אתה עוסק בספורט אתגרי‬ ‫מהם עיסוקך או תחביבך הספורטיביים ו‪/‬או האחרים?‬ ‫❍ לא ❍ כן‪ ,‬פרט‪_____________________________________ :‬‬ ‫❍ מכונות עם כוח מכני‬ ‫❍ מכונות בלא כוח מכני‬ ‫❍ חומר נפץ‬ ‫❍ חומרים מסוכנים‬ ‫ב‪ .‬תקופת הביטוח‪ ,‬אופן התשלום‪ ,‬הגבייה ופרטי כרטיס האשראי‬ ‫תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך(בחצות)‬ ‫סוג הכרטיס‬ ‫❍ ישראכרט‬ ‫❍ דיינרס‬ ‫❍ ויזה‬ ‫❍ אמריקן אקספרס ❍ אחר _________________‬ ‫אופן התשלום‬ ‫❍ גבייה רגילה‬ ‫בתוקף עד‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫ג‪ .‬פרטי הכיסוים הביטוחים המבוקשים בעקבות תאונה‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫למקרה מוות ______________________ ש"ח‬ ‫ד‪.‬‬ ‫❍ כרטיס אשראי (רשום להלן את פרטיו) ▼‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫❍ הוראת קבע‬ ‫מספר זהות‪/‬תאגיד‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫למקרה נכות צמיתה ________________ ש"ח‬ ‫פיצוי שבועי במקרה‬ ‫אי–כושר זמני לעבודה _______________ ש"ח‬ ‫הרחבות‪ -‬אנא סמן את הנבחר‬ ‫❍ אי‪-‬כושר מלא זמני ממחלה (פיצוי שבועי)‬ ‫❍ כיסוי לסיכוני מלחמה פסיבית (מוות ונכות צמיתה)‬ ‫❍ נסיעה ברכב מנועי דו–גלגלי‬ ‫אם אתה מעוניין בכיסוי בגין אי‪-‬כושר זמני ממחלות יש לענות על השאלות בסעיף ט להצעה זו‪" :‬שאלות על מחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים"‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על מצבו הבריאותי‬ ‫‪ .1‬האם אתה בריא כעת? ❍ כן ❍ לא‪ ,‬פרט‪______________________________________________________________________ :‬‬ ‫השאלה‬ ‫‪ .2‬האם אתה סובל ממגבלה גופנית‪ ,‬ממום‪ ,‬מליקוי גופני‪ ,‬מנכות‪ ,‬ממחלה או ממחלה כרונית?‬ ‫אם סימנת "כן" אנא פרט‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫‪ .3‬ב‪3-‬‬ ‫השנים‬ ‫‪ .4‬האחרונות האם סבלת או אתה סובל ממחלות ו‪/‬או מהפרעות ו‪/‬או ממומים כלשהם במערכת ❍ לא ❍ כן‬ ‫העצבים והמוח (כולל חבלת ראש‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬ניוון‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫א' ר"ה‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪4.2015‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫האם אושפזת בבית חולים מדוע‪ ,‬מתי ומשך הזמן?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫שרירים‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬דמנציה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬התעלפויות)?‬ ‫האם סבלת או אתה סובל ממחלת לב?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫האם סבלת או אתה סובל ממחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים כלשהם במערכת ❍ לא ❍ כן‬ ‫השלד ו‪/‬או השרירים (כולל כאבי גב‪ ,‬פריצת דיסק‪ ,‬ליקוי בעמוד השדרה‪ ,‬שבר‪ ,‬נקע‪,‬‬ ‫פריקה ו‪/‬או קטיעה)?‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫מחלות‬ ‫אוסטאופורוזיס‪,‬‬ ‫כולל‬ ‫ריאומטית‬ ‫הפרעה‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫ממחלה‬ ‫האם סבלת‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫דלקות מפרקים ו‪/‬או עצמות‪ ,‬לופוס (זאבת)?‬ ‫האם סבלת ממחלה ו‪/‬או מתאונה בעיניים?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫‪070-040-2‬‬ ‫האם סבלת ממחלה ו‪/‬או מתאונה באוזניים?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫האם ראייתך לקויה?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫האם שמיעתך לקויה?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫חתימת המציע‪_______________________ :‬‬ ‫המשך בעמוד ‪2‬‬ ‫�‬ ‫‪-2-‬‬ ‫ו‪ .‬עבר והווה ביטוחי‬ ‫אם סימנת "כן" אנא פרט‬ ‫השאלה‬ ‫‪ .1‬האם אתה מבוטח כעת מפני תאונות?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫‪ .2‬האם אתה מבוטח כעת בביטוח חיים?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫‪ .3‬אם התשובה לשאלות ‪ 1‬או ‪ 2‬היא חיובית‪ ,‬האם התקבלת לביטוח בתנאים מיוחדים?‬ ‫האם אירעה לך תאונה שבגינה נגרמו לך אבדן כושר זמני ו‪/‬או נכות קבועה?‬ ‫‪ .4‬ב‪3-‬‬ ‫השנים‬ ‫האם הגשת תביעה בגין תאונה או מחלה?‬ ‫‪ .5‬האחרונות‬ ‫‪.6‬‬ ‫שם המבטח‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫שם המבטח‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫האם חברת ביטוח‪ ,‬כולל ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ ▼‬ ‫א‪ .‬סירבה לבטח אותך בביטוח תאונות ‪ /‬מחלות?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫ב‪ .‬סירבה לחדש לך ביטוח תאונות ‪ /‬מחלות?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫ג‪ .‬ביטלה ביטוח תאונות ‪ /‬מחלות?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫‪ .7‬האם לגבי ביטוח חיים‪ ,‬מבטח כלשהו ▼‬ ‫א‪ .‬סרב לבטחך?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫ב‪ .‬סרב לחדש את הביטוח שלך?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫ג‪ .‬דרש תנאים מיוחדים‪ ,‬או ביטל אי‪-‬פעם את הביטוח שלך?‬ ‫‪ .8‬האם קבלת ו‪/‬או אתה מקבל תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי או ממשרד הביטחון או מגוף ממלכתי‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫אחר בגין נכות?‬ ‫❍ לא ❍ כן‬ ‫ז‪ .‬פרטי המוטבים במקרה מוות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר זהות‬ ‫חלקו ב‪ %-‬מתגמולי הביטוח‬ ‫ח‪ .‬הצהרות‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬המועמד לביטוח‪ ,‬מבקש בזה מביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ ולהלן "המבטח") לבטח אותי לפי הרשום בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות‪.‬‬ ‫א‪ .‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב שכל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות שמולאה על‪-‬ידי הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי מן המבטח דבר‬ ‫העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח‪ .‬במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח בטל מעיקרו‪.‬‬ ‫ התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות וכך כל מידע אחר בכתב שיימסר למבטח על‪-‬ידי וכך התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין זה‬ ‫ישמשו תנאי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אני מאשר ומסכים בזה שקיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬כךגם‬ ‫קבלת סכום כלשהו על‪-‬ידי המבטח‪ ,‬בקשר עם הצעה זו‪ ,‬לא תיחשב לאישור ההצעה על‪-‬ידו או כהסכמתו לכריתת חוזה הביטוח‪.‬‬ ‫תאריך ______________ חתימת הסוכן ____________________ שם המועמד לביטוח ______________________ חתימה ____________________‬ ‫הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית‬ ‫הצעה לביטוח תאונות אישיות‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ר"ה‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫‪4.2015‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫אני נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל‪ :‬קופת חולים מכבי‪ ,‬קופת חולים כללית‪,‬‬ ‫קופת חולים לאומית‪ ,‬קופת חולים מאוחדת ו‪/‬או לכל קופת חולים אחרת‪ ,‬לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬למבטחים‪ ,‬למשרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬ללשכת הבריאות המחוזית‪ ,‬לרופא המטפל בי בקביעות ו‪/‬או לכל רופא אחר‪ ,‬שנמצאתי או שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים‬ ‫ובתי החולים האחרים‪ ,‬וכן לכל חברות הביטוח ולכל גוף או מוסד אחר ששמו לא נזכר בכתב זה‪ ,‬למסור לביטוח חקלאי בע"מ (להלן "המבקש")‪ ,‬את כל‬ ‫הפרטים בלא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על‪-‬ידי “המבקש ו‪/‬או הבאים בשמו" על מצב בריאותי‪ ,‬כל מחלה שחליתי בה בעבר‪ ,‬או שאני חולה בה כיום‪,‬‬ ‫וכן כל ממצא ואבחנה המצויים ברשותם והקשורים למצב בריאותי‪.‬‬ ‫אני משחרר כל גוף או אדם‪ ,‬שפורטו לעיל‪ ,‬מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי‪ ,‬כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי כל טענה או‬ ‫תביעה מסוג כלשהו כלפי כל המוסר מידע כאמור‪.‬‬ ‫כן‪ ,‬אני מייפה את "המבקש" לאסוף מידע שייראה לו חשוב בקשר לבריאותי‪.‬‬ ‫כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עיזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬ ‫בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א ‪ 1981 -‬והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות‪ ,‬כולל קופות‬ ‫החולים ו‪/‬או רופאיהן ו‪/‬או עובדיהן ו‪/‬או מי מטעמן ו‪/‬או נותני השירותים הנ"ל‪.‬‬ ‫כתב ויתור זה יחול על ילדיי הקטינים ששמותיהם פורטו‪ ,‬אם פורטו בהצעה‪.‬‬ ‫‪070-040-2‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫אני חבר בקופת‪-‬חולים ______________ סניף ______________________‬ ‫תאריך ______________ שם המועמד לביטוח ______________________ מספר זהות ____________________ חתימה ____________________‬ ‫חתימת המציע‪_______________________ :‬‬ ‫המשך בעמוד ‪3‬‬ ‫�‬ ‫‪-3‬‬‫ט‪ .‬שאלות על מחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים ‪-‬יש למלא רק במקרה של בקשה לכיסוי בגין אי–כושר עקב מחלה‬ ‫לא‬ ‫האם יש או היו לך מחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים כלשהם‪ ,‬מהמפורטים להלן‪:‬‬ ‫כן‬ ‫‪ .1‬במערכת העצבים והמוח ‪ -‬כולל אפילפסיה‪ ,‬חבלת ראש‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬שיתוק‪ ,‬סחרחורות‪,‬‬ ‫התעלפויות‬ ‫‪ .2‬בנפש ובמצב הרוח‪ ,‬כולל דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬מאניה דיפרסיה‪ ,‬ניסיון אבדני‪ ,‬מצב בו נדרש טיפול פסיכיאטרי‬ ‫‪ .3‬בדרכי הנשימה והריאות‪ :‬כולל אסטמה‪ ,‬אמפיזמה‪ ,COPD ,‬פניאומטורקס‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬דום נשימה בשינה‬ ‫‪ .4‬בעור‪ :‬כולל פסוריאזיס‪ ,‬פמפיגוס‪ ,‬נגע ו‪/‬או גוש במעקב ו‪/‬או הוסר‪ ,‬גזזת‬ ‫‪ .5‬בלחץ הדם‪ ,‬מערכת הלב וכלי הדם‪ :‬כולל יתר לחץ־דם‪ ,‬התקף לב‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬מום בלב‪ ,‬איוושה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה‬ ‫ורידית‪ ,‬צינתור‪ ,‬טרומבוזה‪ ,‬תסחיף‪ ,‬מפרצת באאורטה‬ ‫‪ .6‬במערכת העיכול ובקעים‪ :‬כולל החזר ושטי (ריפלוקס)‪ ,‬כיב קיבה‪ ,‬כיב בתריסריון‪ ,‬מחלת קרוהן‪ ,‬אולצרטיב קוליטיס‪ ,‬דימום‬ ‫ממושך‪ ,‬פרוקטיסיס‬ ‫‪ .7‬בכבד‪ ,‬בטחול ובלבלב‪ :‬כולל צהבת‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬כבד שומני‪ ,‬דלקת לבלב (פנקריאטיטיס)‪ ,‬טחול מוגדל‬ ‫‪ .8‬בכליות ובדרכי השתן‪ :‬כולל כלייה קטנה ו‪/‬או חסרה‪ ,‬אבנים‪ ,‬ריפלוקס‪ ,‬דלקת כליה‪ ,‬דם ו‪/‬או חלבון בשתן‪ ,‬ערמונית (פרוסטטה)‬ ‫‪.9‬‬ ‫מחלה מטבולית ו‪/‬או הורמונלית‪ :‬כולל סוכרת‪ ,‬בלוטת המגן‪ ,‬שומנים גבוהים (כולסטרול‪ ,‬טריגליצרידים)‪ ,‬שיגדון (‪FMF ,)GOUT‬‬ ‫‪ .10‬בדם ובמערכת החיסון‪ :‬כולל ערכים חריגים בספירת הדם (כדוריות‪ ,‬טסיות)‪ ,‬הפרעה בקרישת הדם‪ ,‬הפרעה במערכת החיסון‬ ‫‪ .11‬מחלות זיהומיות ו‪/‬או מחלות מין‪ :‬כולל שחפת‪ ,‬איידס (כולל נשאות)‪ ,‬חום ממושך‬ ‫‪ .12‬מחלה ממארת ו‪/‬או גידול ממאיר‪ :‬כולל גידול טרום סרטני‪ ,‬סרטן‬ ‫‪ .13‬במערכת השלד ו‪/‬או השרירים‪ :‬כולל כאבי גב‪ ,‬פריצת דיסק‪ ,‬ליקוי בעמוד השדרה‪ ,‬שבר‪ ,‬נקע‪ ,‬פריקה ו‪/‬או קטיעה‪ ,‬בכטרב‬ ‫‪ .14‬במערכת הראייה ו‪/‬או אף‪ ,‬אוזן וגרון‪ :‬כולל הפרדות רשתית‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬ליקוי ראייה מעל ‪ ,8‬אובאיטיס‪ ,‬קרטוקונוס‪ ,‬ירידה‬ ‫בשמיעה‪ ,‬מחלת מנייר‪ ,‬טינטון‪ ,‬יבלות במיתרי הקול‬ ‫‪ .15‬במערכת המין ו‪/‬או הרבייה‪ :‬כולל גוש בשד או באשך‪ ,‬ציסטה‪ ,‬הפלות חוזרות‪ ,‬היריון‪ ,‬אשך טמיר‬ ‫‪ .16‬מחלה ו‪/‬או הפרעה ריאומטית ו‪/‬או רב מערכתית‪ :‬כולל אוסטיאופורוזיס‪ ,‬מחלות ו‪/‬או דלקות מפרקים ו‪/‬או עצמות‪ ,‬לופוס‬ ‫(זאבת)‪ ,‬פבירומיאלגיה‬ ‫אם ענית "כן" על אחת מהשאלות הנ"ל‪ ,‬אנא רשום מספר שאלה ופרט‬ ‫מספר‬ ‫שאלה‬ ‫פירוט‬ ‫הצעה לביטוח תאונות אישיות‬ ‫הצהרת הגנת הפרטיות‬ ‫ר"ה‬ ‫‪4.2015‬‬ ‫אני מצהיר בזה שהמידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע היא הפקת פוליסת הביטוח‪ ,‬טיפול בכל העניינים‬ ‫הנילווים‪ ,‬הנובעים מהפקת הפוליסה והקשורים אליה בביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ‪ ,‬כדי לאפשר לחברה להביא לידיעת לקוחותיה מידע על‬ ‫מוצרים ושירותים‪ ,‬אשר לדעת החברה עשויים לעניין אותם‪ ,‬למטרות עיבודים סטטיסטיים ולצורך טיפול בתביעות‪ .‬אני מסכים שהמידע יימסר לצורך עיבודו‬ ‫ואיחסונו לכל צד שעיסוקו בכך‪ ,‬כפי שהחברה תמצא לנכון‪ ,‬וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א ‪.1981 -‬‬ ‫‪070-040-2‬‬ ‫תאריך ______________ שם המועמד לביטוח ______________________ חתימה ____________________‬ ‫חתימת המציע‪_______________________ :‬‬