‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫בקשה לרישיון שימוש בקנאביס רפואי למילוי ע“י רופא‬ ‫רופא נכבד‪,‬‬ ‫אנא הדפס את טופס הבקשה המצורף‪ ,‬ומלא בכתב יד ברור את כל הפרטים הנדרשים‪ ,‬כולל חתימה וחותמת‬ ‫את הטופס המלא יש לשלוח למנהלת קנביס רפואי במשרד הבריאות בפקס ‪03-5081263‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫)שדה אשר מסומן בכוכבית * הינו שדה חובה(‬ ‫תעודת זהות*‬ ‫שם פרטי*‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫שם משפחה*‬ ‫מידע כללי‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬מלאה בעלת ‪ 9‬ספרות כולל ספרת ביקורת ‪12345678-9‬‬ ‫רחוב*‬ ‫תאריך עליה‬ ‫מספר בית*‬ ‫ארץ לידה‬ ‫דירה‬ ‫תאריך לידה*‬ ‫מין*‬ ‫השכלה‬ ‫ישוב*‬ ‫מצב משפחתי*‬ ‫טלפון*‬ ‫קופת חולים‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫מיקוד‬ ‫ת"ד‬ ‫טיפולים‬ ‫סיבת הפניה‬ ‫מעשן כן ‪ /‬לא‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫שנים‬ ‫עבר הדרכה כן ‪ /‬לא‬ ‫סיבת הפניה*‬ ‫אבחנה בגינה נרשם קנאביס*‬ ‫אבחנה רפואית נוספת אם ישנה‬ ‫אבחנה פסיכיאטרית נוספת אם ישנה‬ ‫תאריך‬ ‫טיפולים כירורגיים או פולשניים‬ ‫תאריך‬ ‫טיפול כימותרפי‪/‬הקרנתי אחרון‬ ‫תאריך‬ ‫מחלקה‬ ‫תופעות לוואי לטיפול‬ ‫סימפטומים בגינם מבוקש הטיפול קנאביס*‬ ‫שם התרופה‬ ‫הסטוריה‬ ‫תרופתית‬ ‫לתלונה‬ ‫מינון‬ ‫מספר פעמים ביום‬ ‫מינון קודם שניתן‬ ‫צורת הטיפול‬ ‫המבוקשת*‬ ‫שדה חובה‬ ‫מינון מבוקש‬ ‫פרחים יבשים לעישון או אידוי‬ ‫עוגיות אכילה‬ ‫שמן לטפטוף תחת הלשון‬ ‫יש למלא תעודת זהות ושם מלא של המשנע‬ ‫שם הספק*‬ ‫שינוע ע"י‬ ‫שדות חובה‬ ‫שם הרופא השולח‬ ‫מספר רישיון רופא‬ ‫פרטים רפואיים‬ ‫נוספים‬ ‫מספר רישיון מומחה‬ ‫תחום התמחות‬ ‫טלפון לבירורים‬ ‫מרפאה‪/‬בית חולים‬ ‫פקס‬ ‫דוא"ל‬ ‫חתימה וחותמת‬