‫ועדה מקומית‬ ‫נספח ב'‬ ‫הרשות‪_________________ :‬‬ ‫תאריך הביקורת‪___________ :‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לפטור מחובה להתקין מקלט ‪ /‬להגדיל מרחב מוגן‬ ‫‪ .1‬שם מגיש הבקשה‪/‬בעלים _________________________‬ ‫כתובת __________________________‬ ‫גוש‪__________ :‬חלקה‪___________ :‬מגרש‪____________ :‬‬ ‫מהות הבקשה‪_____________________________________________________________________ :‬‬ ‫__________________‬ ‫חתימת מגיש הבקשה‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪ .2‬המלצת הרשות המקומית‪:‬‬ ‫א‪ .‬פרטים כלליים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הבקשה היא ראשונית‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .2‬המבקש קיבל בעבר פטור מהקמת מרחב מוגן עבור תוספת בניה בשטח _______ מ"ר‬ ‫‪ .3‬הבקשה הינה ערעור על החלטה קודמת מתאריך ___________‬ ‫‪ .4‬פרטים נוספים שנבדקו‪_________________________________________ :‬‬ ‫ב‪ .‬פרטים על המבנה‪ .1 :‬שטח קיים __________ מ"ר‬ ‫‪ .2‬שטח התוספת _______ מ"ר‬ ‫‪ .3‬סה"כ שטח _________ מ"ר‬ ‫‪ .4‬קיים ‪ /‬לא קיים שטח להקמת מרחב מוגן‬ ‫‪ .5‬במבנה של המבקש לא קיים ‪ /‬קיים מקלט ‪ /‬מרחב מוגן‪ ,‬ששטחו ______ מ"ר‬ ‫העונה ‪/‬לא עונה על תוספת הבניה המתוכננת‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרשות המקומית המליצה לאשר הפטור מהנימוקים_________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫תאריך‪ ____________ :‬מהנדס הרשות המקומית _________________‬ ‫פטור מספר _____________ מיום ____________‬ ‫‪ .3‬החלטת מפקד מחוז (עפ"י סמכותו לפי סעיף ‪( 14‬ז) לחוק הג"א וסעיף ‪ 12‬לחוק הפרשנות ‪,1891‬‬ ‫א‪ .‬לא קיים מקלט ‪ /‬קיים מקלט ________ במרחק ________ מ' בשטח _________ מ"ר‬ ‫המכסה _____________________ משפחות במרחק הנ"ל‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לא לאשר פטור ‪ /‬לאשר פטור בלי תנאים ‪ /‬לאשר פטור עם תנאים המפורשים בהערות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הערות (כולל תנאי אישור הפטור ע"ג התכניות)‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫_____________________‬ ‫דרגה‪ ,‬שם פרטי ושם משפחה‬ ‫הערות‬ ‫‪ .1‬יש להוסיף לבקשה ‪ 2‬עותקים של תכנית הגשה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הבקשה תמולא ב – ‪ 3‬עותקים‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש לבדוק בתיק אם בהיתר ישן היה חייב לבנות מקלט‪.‬‬ ‫__________________‬ ‫חתימת רשות המוסמכת‬ ‫העתק‬ ‫ראש הרשות המקומית מחוז‪/‬עורף‬ ‫פיקוד העורף‪.‬‬ ‫תיק פטורים במחוז‬ ‫ועדה מקומית‬ ‫נספח א'‬ ‫הרשות‪_________________ :‬‬ ‫תאריך הביקורת‪___________ :‬‬ ‫פיקוד העורף‬ ‫דו"ח תקינות מקלטים ‪ /‬מרחבים מוגנים לצורך קבלת פטור‬ ‫א‪ .‬כתובת _________________________________________________________‬ ‫העיר ‪ /‬הישוב‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫מס"ד‬ ‫‪1‬‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫סוג המקלט (הקף בעיגול את המספר המתאים)‬ ‫‪ .1‬מקלט ציבורי‬ ‫‪ .2‬מקלט ציבורי דו תכליתי‬ ‫‪ .3‬מקלט במוסד (מקלט מרפאה‪ ,‬מקלט בית עם וכד')‬ ‫‪ .4‬מקלט בבית פרטי או בשיתוף‬ ‫‪ .5‬מקלט במוסד חינוך‬ ‫‪ .6‬מקלט מפקדה‬ ‫‪ .7‬מרחב מוגן קומתי‬ ‫‪ .9‬מרחב מוגן דירתי‬ ‫‪ .1‬עילי‬ ‫‪ .2‬תת קרקעי _____________‬ ‫ה‪ .‬שטח המקלט ‪ /‬מרחב מוגן‬ ‫________ מ"ר‬ ‫מצב המקלט ‪ /‬מרחב מוגן (סמן במקום המתאים)‬ ‫תאור המרכיב‬ ‫בנוי עפ"י תכנית מאושרת (כולל הגנה לדלת)‬ ‫ו ‪ .‬מס' יח"ד (בית משותף) ______‬ ‫תקין‬ ‫‪2‬‬ ‫דלת הדף בכניסה כולל אטמים‬ ‫‪3‬‬ ‫חלון יציאת חרום ‪ 11‬מ"מ ‪ 51 /‬מ"מ כולל אטמים‬ ‫‪4‬‬ ‫חלון הדף דירתי למרחב מוגן ‪ 19‬מ"מ‬ ‫‪5‬‬ ‫חלון אלומניום אטום נגד גזים‬ ‫‪6‬‬ ‫צינורות איורור כולל אטמים‬ ‫‪7‬‬ ‫תאורה‬ ‫‪9‬‬ ‫מערכת אינסטלציה‬ ‫‪8‬‬ ‫סיור פנימי ‪ /‬צביעה‬ ‫‪11‬‬ ‫ריצוף‬ ‫‪11‬‬ ‫ניקיון כללי במקלט כולל דרך גישה‬ ‫‪12‬‬ ‫שילוט וסימון פולט אויר‬ ‫ז‪.‬‬ ‫ד‪ .‬מפלס המקלט‪/‬מרחב מוגן‬ ‫הקף בעיגול את המספר המתאים‬ ‫הערות‬ ‫לא תקין‬ ‫פרטי המבקר __________________________________________________________‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .1‬החוק מחייב במחזיק המקלט‪/‬מחסה במצב כשיר בכל עת‪ .‬האם יש צורך בתיקונים‪ ,‬חובת‬ ‫הדיירים לבצע זאת בהקדם‪.‬‬ ‫‪ .2‬ממומלץ מאוד להשקיע ולהפוך המקום לחדר משחקים או מועדון לילדי הבית‪ .‬עשה זאת‬ ‫לטובת המשפחה‪.‬‬ ‫‪ .3‬זכור! המתכונן לא יופתע!‬ ‫‪ ‬יש לצרף תכנית מקורית ומאושרת של הג"א‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לצרף תמונות של כל קירות המקלט\הממ"ד הקיים‪.‬‬