‫למילוי על ידי בעל הרשיון‬ ‫שם הסוכן (אם קיים)‬ ‫ שם בעל הרשיון מס‘ מסמך הנמקה‬ ‫תאריך עדכון‪1.1.2014 :‬‬ ‫בקשה להצטרפות או המשך הפקדות ב“מבטחים החדשה“ וב“מבטחים החדשה פלוס“ במעמד עצמאי‬ ‫הקרן הנבחרת על ידי העובד “מבטחים החדשה“ ו‪/‬או “מבטחים החדשה פלוס“‬ ‫הבחירות בטופס זה יחולו רק בקרן שסומנה לעיל; אם לא סומנה אף קרן ‪ -‬יחולו רק ב“מבטחים החדשה“‪.‬‬ ‫פרטי המבקש (חובה למלא את כל הפרטים)‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות מלא‬ ‫ש‪ .‬משפחה קודם‬ ‫כתובת‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫שנה חודש יום‬ ‫טלפון בבית‬ ‫מצב משפחתי מקצוע‪/‬עיסוק תחביב מסוכן‬ ‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬ ‫טלפון נייד‬ ‫קוד שיוך ארגוני‬ ‫רחוב בית עיר מיקוד‬ ‫פרטי חשבון הבנק של המבקש‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (חובה למלא)‬ ‫שם הבנק שם הסניף מספר הסניף מספר חשבון‬ ‫אופן התשלום (בכפוף להגדרות ברירת המחדל להלן)‬ ‫הפקדות שוטפות באמצעות הרשאה לחיוב‬ ‫ לתקופה בלתי מוגבלת לתקופה מוגבלת בהתאם למסומן‬ ‫סכום ותקופת ההפקדה‬ ‫ ‪₪‬‬ ‫*החל מחודש חיוב ראשון‬ ‫** עד לחודש חיוב אחרון‬ ‫הפקדה חד פעמית (באישור מראש של ממ“פ)‬ ‫ סימון הפקדה חד פעמית ב“מבטחים החדשה פלוס“ במסלול יסוד בלבד‬ ‫אופן עדכון סכום ההפקדה‬ ‫סכום הפקדה‬ ‫ ‬ ‫ הצמדה למדד (ברירת המחדל)‬ ‫ ‬ ‫ ללא הצמדה‬ ‫תקופת זקיפה (תסומן ע“י נציג ממ“פ בלבד)‬ ‫הסכום יופקד לחשבון‬ ‫‪10-800-294309/72‬‬ ‫מועד תחילה ‪ /‬תום תקופת הזקיפה תקופה מרבית‬ ‫ביחס למועד הפקדה בפועל‬ ‫ ‪₪‬‬ ‫קדימה ולא יאוחר מתום שנת המס‬ ‫העוקבת לשנת ההפקדה בפועל‬ ‫ חודשים‬ ‫ ‪₪‬‬ ‫לאחור ולא לפני תחילת שנת המס‬ ‫שבה התבצעה ההפקדה בפועל‬ ‫ חודשים‬ ‫ הצמדה לתקרת ההפקדה החודשית‬ ‫* חובה למלא תמיד‬ ‫** ימולא אם סומנה תקופה מוגבלת‬ ‫באמצעות מעסיקי‬ ‫‬ ‫ אני מעונין‪/‬ת לבצע הפקדות לקרן מעת לעת במעמד עצמאי‬ ‫‬ ‫‬ ‫ ‬ ‫‬ ‫תקופה קצרה‬ ‫מהמרבית‬ ‫בכפוף לקבלת אישור לכך מממ”פ מראש ובכתב‪.‬‬ ‫ברירות המחדל להפקדות שוטפות וחד פעמיות ב“מבטחים החדשה“ וב“מבטחים החדשה פלוס“‬ ‫מובהר כי בכל מקרה בו הגביה הראשונה בפועל בהתאם לטופס זה‪ ,‬התבצעה במועד המאוחר לחודש הגביה הראשון שנתבקש על ידי העמית‪ ,‬תכלול הגביה השוטפת הראשונה בפועל את הסכומים בגין כל התקופה‬ ‫שהחל מהחודש שנתבקש ועד לחודש הגביה‪ .‬מובהר כי כל הפקדה חד פעמית לקרן מחייבת אישור מראש ובכתב של ממ“פ ביחס לסכום המופקד ולתקופת הזקיפה‪ .‬בהעדר סימון של תקופת הזקיפה‪ ,‬יזקפו לתקופה‬ ‫מאוחרת החל ממועד ההפקדה בפועל ועד לתום שנת המס העוקבת‪ ,‬הכספים המופקדים בהפקדה חד פעמית לכל אחת מהקרנות (לרבות הפקדות ל“מבטחים החדשה פלוס“ עקב הפקדות בסכום העולה על התקרה‬ ‫המותרת ב“מבטחים החדשה“)‪ .‬מסלול הביטוח שיחול על הפקדות אלו יהא מסלול הביטוח החל על העמית במועד ההפקדה בכל אחת מהקרנות‪ ,‬למעט אם סומן בטופס זה כי על ההפקדה החד פעמית ל“מבטחים‬ ‫החדשה פלוס“ יחול מסלול יסוד בלבד‪ .‬במהלך תקופת הזקיפה המאוחרת למועד ההפקדה בפועל וככל שחל מסלול ביטוח שאינו יסוד‪ ,‬העמית יהא זכאי לכיסוי ביטוחי ללא תשלום נוסף ובסיומה לא יהא זכאי לארכת‬ ‫ביטוח‪ .‬כן מובהר כי תקופת זקיפה רטרואקטיבית של הפקדה חד פעמית תחל לכל המוקדם בתחילת שנת המס בה בוצעה בפועל מבלי שתקנה כיסויים ביטוחיים רטרואקטיביים‪.‬‬ ‫שינוי שיעור תגמולים קובע ואופן חישוב הכנסה קובעת‬ ‫‪17.5%‬‬ ‫‪14.5%‬‬ ‫‪13.5%‬‬ ‫‪13%‬‬ ‫‪12.5%‬‬ ‫‪12%‬‬ ‫‪11.5%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪( 16%‬ברירת מחדל)‬ ‫אישור הבחירה שונה מברירת מחדל מותנה בהצגת אסמכתא לפיה דמי הגמולים חושבו לפי שיעור שונה מהכנסתו המבוטחת‬ ‫אני מבקש‪/‬ת כי הכנסתי הקובעת לנכות ושאירים תהא הגבוהה מבין‪ :‬הכנסתי המבוטחת החודשית המעודכנת האחרונה או הממוצעת ב‪ 12 -‬החודשים האחרונים‪ ,‬כהגדרתן בתקנון אישור הבחירה מותנה בכך‬ ‫שבמועד הגשת בקשה זו‪ ,‬העמית עבר חיתום רפואי כתנאי להצטרפות‪ ,‬חידוש פעילות‪ ,‬מעבר מסלול ביטוח או הגדלת ההכנסה המבוטחת בקרן‪.‬‬ ‫הצהרות כלליות של המבקש‬ ‫‪ .1‬אני הח“מ מבקש‪/‬ת להצטרף‪/‬להמשיך הפקדות כעמית עצמאי בקרן הפנסיה “מבטחים החדשה“ הפועלת כקרן חדשה מקיפה וב“מבטחים החדשה פלוס“ הפועלת כקרן חדשה כללית‪ ,‬בהתאם למסומן על ידי בטופס‬ ‫ זה (להלן‪ :‬הקרן)‪ ,‬אשר מנוהלות על‪-‬ידי מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע“מ (להלן‪ :‬ממ“פ) בהתאם לתקנוני הקרנות (להלן‪ :‬התקנות)‪ ,‬והריני מצהיר‪/‬ה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .2‬ככל שבחרתי בהצטרפות‪/‬המשך הפקדות ב“מבטחים החדשה“‪ ,‬אני מאשר‪/‬ת כי איני מפקיד‪/‬ה דמי גמולים בקרן פנסיה חדשה מקיפה אחרת במועד הגשת בקשה זו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי זכויותיי בקרן תקבענה בהתאם לתקנות ולהסדר התחיקתי כפי שיהיו מעת לעת‪ ,‬וכי ממ“פ רשאית לתקן את התקנות מעת לעת‪.‬‬ ‫‪ .4‬מועד הצטרפותי או המשך הפקדות כעמית בקרן יהא מועד התשלום הראשון בפועל של דמי הגמולים המופקדים בגיני במסגרת בקשה זו‪ ,‬ובלבד שתשלומם נעשה בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי ולהוראות‬ ‫ התקנות‪ .‬כן ידוע לי כי הפקדת כספים בקרן בגין תקופה רטרואקטיבית תתאפשר בשל אותה שנת המס שבה היא מתבצעת ובכפוף לאישור ממ“פ‪ ,‬אך אינה מקנה כיסוי ביטוחי רטרואקטיבי ואינה נכללת במנין תקופת‬ ‫ האכשרה‪ ,‬כהגדרת מונחים אלו בתקנות‪ .‬ידוע לי כי סוכן הביטוח אינו נחשב כשלוחה של ממ“פ לצורך העברת דמי הגמולים‪.‬‬ ‫‪ .5‬ידוע לי כי ככל שנדרש על ידי ממ“פ חיתום רפואי כתנאי להצטרפותי או חידוש ההפקדות או המשך ההפקדות לקרן‪ ,‬חובה עלי לצרף לטופס הבקשה הצהרת בריאות מלאה באופן ברור לרבות תאריך וחתימה שלי‪ ,‬ואם‬ ‫ לא צורפה הצהרת בריאות או צורפה הצהרת בריאות שאינה מלאה או תקינה או שטרם הסתיים הליך החיתום הרפואי בגיני‪ ,‬ממ“פ רשאית לדחות את בקשתי‪ .‬כן ידוע לי כי כל החלטה חיתומית שהתקבלה בגיני תחול‬ ‫ ביחס לכל קרנות הפנסיה שבניהול ממ“פ‪ ,‬אלא אם נקבע אחרת על ידי ממ“פ‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי כי ככל שתתקבל בגיני על ידי ממ“פ החלטה חיתומית לדחיית צרופי או המשך הפקדות בגיני לקרן‪ ,‬ובהעדר בקשה מפורשת אחרת בכתב מצידי או מצד מעסיקי להחזרת הכספים‪ ,‬יופקדו הכספים ל“מבטחים‬ ‫ החדשה פלוס“ במסלול יסוד שאינו מקנה כיסוי ביטוחי לנכות ושאירים‪.‬‬ ‫‪ .7‬ידוע לי כי ככל שלא יופקדו בגיני הפקדות לקרן הפנסיה “מבטחים החדשה פלוס“ לתקופה של ששה חודשים ויותר‪ ,‬ובמועד חידוש ההפקדות בגיני חל לגבי מסלול ביטוח “יסוד“ שלא עקב בקשה מפורשת שלי למסלול‬ ‫ זה שאושרה על ידי ממ“פ או דחיה חיתומית‪ ,‬יחול עלי החל ממועד חידוש ההפקדות כאמור‪ ,‬מסלול הביטוח הכללי הכולל כיסויים ביטוחיים לנכות ולשאירים‪.‬‬ ‫‪ .8‬ידוע לי כי כל ההפקדות אשר תבוצענה בגיני בקרן בטרם אושרה בקשה זו על ידי ממ“פ‪ ,‬לא תענקנה לי זכויות בקרן‪.‬‬ ‫‪ .9‬ככל שההפקדה ל“מבטחים החדשה“ בגיני תעלה על תקרת ההפקדה החודשית כהגדרתה בהסדר התחיקתי ובתקנות (“התקרה“)‪ ,‬יופקדו הכספים שמעל התקרה ל“מבטחים החדשה פלוס“ למסלול הביטוח הכללי‪,‬‬ ‫ אלא אם ביקשתי מפורשות מסלול ביטוח אחר ב“מבטחים החדשה פלוס“‪.‬‬ ‫‪ .10‬ידוע לי כי כל התשלומים לקרן יהיו לטובת מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע“מ‪ ,‬והעברות בנקאיות יבוצעו לחשבונה בבנק לאומי ‪ ,10‬סניף מרכזי ‪ ,800‬חשבון‪.294309/72 :‬‬ ‫‪ .11‬תשלום חודשי שוטף של עמית עצמאי יבוצע באמצעות הוראת קבע מצורפת וחתומה לפקודת מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬קוד מוסד ‪.37891‬‬ ‫‪ .12‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע לממ“פ על כל שינוי בחשבון הבנק באמצעותו מבוצעת הוראת הקבע בצירוף אישור הבנק‪ ,‬וכן ידוע לי כי שינוי והודעה כאמור הינם באחריותי הבלעדית‪ .‬כן ידוע לי כי אי כיבוד של הוראת הקבע‬ ‫ על ידי הבנק עלול להביא לסיום ההסכם על כל המשתמע מכך‪.‬‬ ‫‪ .13‬ידוע לי כי עדכון פרטים הינו וולונטרי וכי ממ“פ תשלח אישורים בכתב לכתובתי המעודכנת ברישומיה או לכתובת הדואר האלקטרוני עליה דיווחתי‪ ,‬וכי עדכון ממ“פ בדבר שינוי כתובתי מוטל עלי בלבד‪.‬‬ ‫‪ .14‬אני מצהיר‪/‬ה בזה כי הובא לידיעתי‪ ,‬ואני מסכים‪/‬ה כי הפרטים שמסרתי לממ“פ וכל מידע נוסף הנוגע לי שיגיע לידיעתה של ממ“פ‪ ,‬יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת ממ“פ לרכז נתונים בדבר לקוחותיה‪ ,‬בין אם‬ ‫ הוא מופעל על ידי ממ“פ בעצמה ובין בידי מי מטעמה‪ ,‬וכי פרטים אלה עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים של חברות שבשליטת מנורה מבטחים החזקות בע“מ (“קבוצת מנורה מבטחים“) או לגורמים הפועלים‬ ‫ מטעמן של אותן חברות‪ ,‬לצורך מתן שירותים נוספים‪ ,‬לצורך ניהול נכסי הלקוחות‪ ,‬לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך קיום חובותיה על פי דין‪ .‬אני מסכים‪/‬ה כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת‬ ‫ קשר עמי על ידי ממ“פ או על ידי חברה אחרת מקבוצת מנורה מבטחים‪ ,‬לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת מוצרי קבוצת מנורה מבטחים ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת‪ ,‬באמצעות פקס‪ ,‬נציג טלפוני‪ ,‬דואר אלקטרוני‪,‬‬ ‫ מערכת חיוג אוטומטי והודעות מסר קצר (‪ ,)sms‬וידוע לי כי אני רשאי‪/‬ת להודיע לממ“פ בכתב על כך שאיני מעונין‪/‬ת בקבלת פרסומים כאמור‪ .‬אני מבקש‪/‬ת כי ממ“פ תעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט‬ ‫ או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים‪ ,‬תוך שאני מודע‪/‬ת לכך כי חרף העובדה שממ“פ מפעילה אמצעי אבטחת מידע במתן שירותי המידע כאמור‪ ,‬עשוי המידע האמור‪ ,‬הכולל פרטים אישיים שלי‪ ,‬להיחשף לאחרים‪.‬‬ ‫ אני מבקש‪/‬ת כי ממ“פ תשלח לכתובתי המפורטת למטה את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט‪ .‬ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות‪ ,‬וכי בכל סתירה בין‬ ‫ המידע שיימסר כאמור לבין המידע המלא שברשות ממ“פ‪ ,‬יגבר המידע שברשות ממ“פ‪.‬‬ ‫‪ .15‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי הינם מלאים‪ ,‬נכונים ומדויקים‪ ,‬והנני מתחייב‪/‬ת להודיע לממ“פ על כל שינוי שיחול בפרטים אלה בתוך ‪ 30‬יום ממועד השינוי‪.‬‬ ‫תאריך חתימת המבקש‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫תאריך קבלת הבקשה בממ“פ‬ ‫שם המטפל מטעם ממ“פ‬ ‫שלמות ותקינות הבקשה‬ ‫נספחים‪ :‬מסמך הנמקה צילום תעודת זהות טופס בחירות אישיות הצהרת לשיוך ארגוני נספח החלת הטבות כתב מינוי סוכן אישי‬ ‫מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,3507 .‬רמת גן ‪ ,5252007‬טלפון ‪ ,*9699‬פקס ‪[email protected] ,03-5480297‬‬ ‫מס‘ בקשה‬