‫מס'תיק‬ ‫ברקוד‬ ‫מס'פוליסה‬ ‫‪TOP KIDS‬‬ ‫חשבוןחסכוןעםביטחון‬ ‫שםמשווקפנסיוני‬ ‫מס'משווקפנסיוני‬ ‫ישלענותעלכלהשאלותבאופןברורומלא‪.‬איןלהשתמשבקוויםאובסימניםבמקוםמילים‪.‬הטופסמיועדלנשיםולגבריםכאחד‪.‬‬ ‫הינךעומדלרכושאתהפוליסהחיסכוןלילדבחברתהביטוח"מנורהמבטחיםביטוחבע"מ"טל'שירותלקוחות‪.037107777‬‬ ‫הפוליסהמיועדתלפרטואינהמאושרתכקופתגמל‪.‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫פרטיהמועמדלבעלותעלהפוליסה)אםשונהמהמבוטח(‬ ‫שםבעלהפוליסה‬ ‫תאריךלידה‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון‬ ‫‪e-mail‬‬ ‫טלפוןנייד‬ ‫טלפוןבבית‬ ‫כתובת‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ב‪.‬פרטיהמבוטח‬ ‫שםמשפחה‬ ‫שםפרטי‬ ‫במידהוהמבוטחמבקשלרכושכיסויביטוחיכלשהו‪,‬ישלענותעלהשאלותהבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬האםישסיכוןמיוחדבעיסוקךאובתחביבך?‬ ‫)כגון‪:‬עבודהעםחומריםמסוכנים‪,‬טייס‪,‬צניחה‪,‬‬ ‫רחיפה‪,‬ספורטמוטורי‪,‬שייט‪,‬טיפוסלגובה‪,‬‬ ‫סנפלינג‪,‬צלילה(‬ ‫מס' זהות‪/‬דרכון‬ ‫תאריךלידה‬ ‫מיןמצבמשפחתי‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫שאלותאודותסיכונים‪/‬תחביבים‬ ‫רח'‬ ‫מין‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫מס'בית‬ ‫רווק‬ ‫נשוי‬ ‫אלמן‬ ‫גרוש‬ ‫לא‬ ‫כן‪,‬מלאשאלוןמתאים‬ ‫ילדים‬ ‫‪ .2‬האםאתהבעלרישיוןטייסאואישצוותאויר?‬ ‫לא‬ ‫כן‪,‬מלאשאלוןטייס‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מקצוע‬ ‫עיסוקבפועל‬ ‫לצורךרכישתכיסוייםנוספיםלילדיםישלמלאאתהפרטיםהבאים‪:‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫פרטיילדים‬ ‫ילדשני‬ ‫ילדראשון‬ ‫ילדשלישי‬ ‫שםמשפחהופרטי‬ ‫)אםשונהמשלבעלהפוליסה(‬ ‫מספרזהות‬ ‫מין‬ ‫תאריךלידהומין‬ ‫ה‪.‬‬ ‫מין‬ ‫פרטיהפוליסה‬ ‫תאריךתחילת‬ ‫הביטוח‬ ‫‪20‬‬ ‫‪01‬‬ ‫ניתןלבחורדמיניהולע"פהרשימההבאה‪:‬‬ ‫‪0% 1‬מהפקדה‪1.5%‬מצבירה‬ ‫‪6% 1‬מההפקדהאךלאיותרמ‪12‬ש"חמההפקדהו‪1.2%‬מצבירה‬ ‫ו‪.‬‬ ‫מין‬ ‫אופןהתשלום‬ ‫‪ 1‬הוראתקבע)ישלמלאהוראתקבע(‬ ‫‪ 1‬באמצעותהוראתקבעהקיימת‬ ‫בפוליסהמס'‬ ‫‪ 1‬באמצעות"יהב")ישלמלאטופס"יהב"(‬ ‫‪ 1‬באמצעותכרטיסאשראי )מלאפרטיכרטיסהאשראי(‬ ‫תדירותהתשלום‬ ‫‪ 1‬חודשית ‪ 1‬רבעשנתית ‪ 1‬חצישנתית ‪ 1‬שנתית‬ ‫חבילות**‬ ‫‪TOP KIDS‬‬ ‫‪ TOP KIDS+‬להורה‬ ‫‪ TOP KIDS+‬לילד‬ ‫סטטוסאישילילד‪,‬גובה*הפקדה‬ ‫חודשיתלחיסכון‬ ‫סטטוסאישילילד‪,‬גובה*הפקדהחודשית‬ ‫לחיסכון‬ ‫רצףהכנסה‬ ‫שחרור‬ ‫נכותמתאונהלהורהכיסוישל‪100,000‬ש"ח‬ ‫קרןאורטופ)מחלותקשות(להורהכיסוישל‬ ‫‪100,000‬ש"ח‬ ‫סטטוסאישילילד‪,‬גובה*הפקדהחודשית‬ ‫לחיסכון‬ ‫רצףהכנסה‬ ‫שחרור‬ ‫נכותמתאונהלילדכיסוישל‪200,000‬ש"ח‬ ‫קרןאורטופ)מחלותקשות(לילדכיסוישל‬ ‫‪200,000‬ש"ח‬ ‫‪ 1‬ילדראשון‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדראשון‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדראשון‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫רצףהכנסה‬ ‫שחרור‬ ‫‪TOP KIDS BASIC‬‬ ‫סטטוסאישילילד‪,‬גובה*הפקדהחודשית‬ ‫לחיסכון‬ ‫‪"02/03/1012/0021‬אפי"‬ ‫‪ 1‬ילדראשון‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשני‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשני‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשני‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשני‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשלישי‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשלישי‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשלישי‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫‪ 1‬ילדשלישי‪,‬גילתום‪:‬‬ ‫*הפקדהחודשיתמינימליתלחיסכון‪200‬ש"ח‪.‬כיסוייםביטוחייםירכשומעלההפקדההחודשית‪.‬‬ ‫**גילתוםבחבילותהינו‪)1213‬עבורבת‪/‬ברמצוה(או‪)2124‬עבורלימודים‪,‬חתונהאודירה(‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫פרטיהמבוטח‬ ‫תוכניותהביטוחוהצהרתבריאות‬ ‫המשךהצהרתבריאותשאלוןהחלפהוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬ ‫שםבעלהפוליסה‬ ‫מספרפוליסה‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון‬ ‫ז‪ .‬מסלוליהשקעה‬ ‫ילדראשון‬ ‫מנורהכללי‬ ‫ילדשני‬ ‫ילדראשון‬ ‫ילדשלישי‬ ‫ילדשלישי‬ ‫ילדשני‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהאג"חממשלתישקלי‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהשקלים‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהאג"חממשלתיצמודמדד‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהצמודמדד‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהמט"ח‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהמניות‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהטווחקצר‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנורהמניותחו"ל‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מסלולכהלכה‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫ח‪.‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫פרטיהמבוטחים‬ ‫שםפרטי‬ ‫שםמשפחה‬ ‫מספרזהות‬ ‫משקל‬ ‫גובה‬ ‫ט‪.‬שאלוןבריאותלמבוטחים‬ ‫הצהרת‬ ‫אי–עישון‪/‬עישון‬ ‫ידועלישאיהצהרתהאמתעלולהלפטור‬ ‫‪1‬לאמעשן‪ :‬האםעישנתבעבר?‪1‬לא‪1‬כן‪,‬הפסקתיבשנת_______‬ ‫אתמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‬ ‫עישנתי‪1:‬סיגריות‪1‬אחר_________________האםיעצולךלהפסיקמסיבתבריאות‪1‬לא‪1,‬כןפרט‪______________:‬‬ ‫מתשלוםסכוםהביטוחבהתאםלחוק‪.‬‬ ‫לסמןאבמשבצתהמתאימה‪.‬‬ ‫_____________________________________________________________________________________________________‬ ‫מבוטחראשי‬ ‫‪1‬מעשן‪:‬‬ ‫י‪.‬‬ ‫הצהרתבריאות‬ ‫מבוטחראשי‬ ‫ילדראשון‬ ‫לא‬ ‫‪1‬סיגריות‪1‬אחר____________כמהביום____________‬ ‫ילדראשון‬ ‫מבוטחראשיוילדים‪,‬ישלצייןשמותהמבוטחיםוהילדים‬ ‫כן‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫שםהילד‬ ‫לכלשאלהסמןבבעמודה"כן""לא"ואםהממצאחיובי‪,‬צרףשאלוןבהתאם‬ ‫לאנקבעליעלידיהמוסדלביטוחלאומי‪,‬משרדהביטחוןאוגורםאחרכלשהואשיעורנכותכלשהואולאהוגשה‬ ‫מטעמיבקשהאשרהדיוןבהטרםהסתייםלקביעתדרגתנכותכאמור‪.‬שאלוןפציעה‪/‬נכות‬ ‫לאאושפזתיבביתחוליםכתוצאהממחלהאומתאונהבמשךחמשהשניםהאחרונות‪.‬‬ ‫שאלותעלמחלות‬ ‫האםישלךו‪/‬אוהאםאיפעםחליתאוהיולךסימניהמחלות‪/‬הפרעותהמפורטותלהלן‪,‬במידהוהתשובה"כן"‬ ‫ישלמלאשאלוןמחלותרלוונטי‬ ‫שאלוןמחלותעצבים‬ ‫א‪ .‬מערכתהעצבים‪ֿ,‬נפש‪,‬שינה‪,‬אפילפסיהארועמוחי‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותדרכינשימה‬ ‫ב‪ .‬ריאותו‪/‬אודרכינשימה‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותדםומחלותזיהומיות‬ ‫ג‪ .‬ספירהאוקרישתדם‪,‬טחול‪,‬מערכתחיסון‪,‬זיהומיות‪,‬מין‪,‬איידס‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותלבוכלידם‬ ‫ד‪ .‬לבו‪/‬אוכלידם‪,‬יתרלחץדם‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותדרכיעיכול‬ ‫ה‪ .‬מערכתהעיכולוושט‪,‬קיבה‪,‬מעיים‪,‬כבד‪,‬לבלב‪,‬פיהטבעת‬ ‫שאלוןמחלותכליותודרכישתן‬ ‫ו‪ .‬כליותו‪/‬אודרכיהשתן‪.‬‬ ‫ז‪ .‬סוכרת‪,‬בלוטתהתריס‪,‬שומניםבדם‪,FMF,‬מטבוליות‬ ‫שאלוןמחלותמטבוליות‬ ‫והורמונאליותאחרות‪.‬‬ ‫ח‪ .‬סרטן‪,‬מחלהממארתו‪/‬אוגידולכלשהו‪.‬האםטופלתבעברבכימותרפיה‬ ‫אוהקרנות)אםכןפרט(?‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותנשים‬ ‫ט‪ .‬בעיותגניקולוגיות)לנשים(‬ ‫שאלוןמחלותפרוסטטהואשכים‬ ‫י‪ .‬ערמונית‪,‬אשכים)לגברים(‪.‬‬ ‫שאלוןמחלותעור‬ ‫יא‪ .‬בעיותעור‬ ‫שאלוןמחלותעינייםאוזנייםאף‬ ‫יב‪ .‬עיניים‪,‬אוזניים‪,‬אף‪,‬גרון‪,‬לוע‪,‬סינוסים‬ ‫יג‪ .‬גבועמודהשדרה‪,‬מפרקים‪,‬עצמות‪,‬אוסטאופורוזיס‪,‬רקמתהחיבור שאלוןבעיותגב‪,‬שאלוןמחלותפרקים‬ ‫יד‪ .‬האםידועלךעלהפרעהבריאותיתו‪/‬אומחלהעליהלאהצהרת)אםכןפרט(?‬ ‫האםהינךנשא‪/‬יתאוחולהבמחלתהאיידס)תסמונתכשלחיסוני(‬ ‫האםאתהנוטלתרופותבאופןקבועאומצויבבירוררפואיכלשהו?‬ ‫האםעברתאוהומלץלךלעבורניתוחכלשהו)אםכן‪,‬פרטסוגהניתוחומתיבוצע‪/‬יתבצע(?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ילדשני‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ילדשלישי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אםאחתמןהתשובותהינה"כן"‪,‬פרט‪:‬‬ ‫חתימתמועמדראשילביטוח‬ ‫תאריך‬ ‫יא‪ .‬ויתורעלסודיותרפואית‬ ‫‪"02/03/1012/0021‬אפי"‬ ‫אניהח"מ‪,‬בשמיובשםילדי‪,‬אםנכללובהצעתהביטוח‪,‬כאפוטרופוסהטבעישלהם‪,‬נותןבזהרשותלקופתחוליםו‪/‬אולעובדיההרפואייםהאחריםו‪/‬אולמוסדותיההרפואייםאולסניפיה‪,‬ו‪/‬אולשלטונותצה"ל‪,‬וכןלכל‬ ‫הרופאים‪,‬המוסדותהרפואייםובתיהחוליםהאחרים‪,‬למוסדלביטוחלאומיולחברותהביטוחלמסורלמנורהמבטחיםביטוחבע"מו‪/‬אומנורהמבטחיםפנסיהבע"מו‪/‬אוחברותשבשליטתמנורהמבטחים‬ ‫החזקותבע"מ‪,‬להלןהמבקש‪,‬אתכלהפרטיםללאיוצאמהכללובצורהשתידרשעל–ידיהמבקש‪,‬עלמצבבריאותיו‪/‬אועלכלמחלהשחליתיבהבעברו‪/‬אושאניחולהבהכעתו‪/‬אושאחלהבהבעתידואני‬ ‫משחרראותכםוכלרופאמרופאיכםו‪/‬אוכלעובדרפואיאחרו‪/‬אומוסדממוסדותיכםהרפואייםו‪/‬אוכלסניףמסניפיכםמחובתשמירהעלסודיותרפואיתבכלהנוגעלמצבבריאותיו‪/‬אומחלותיכנ"לומוותרעל‬ ‫סודיותזוכלפיה"מבקש"ולאתהיינהליאליכםכלטענהאותביעהמסוגכלשהובקשרלנ"ל‪.‬כתבויתורזהמחייבאותי‪,‬אתעזבוניואתבאיכוחיהחוקייםוכלמישיבואבמקומי‪.‬‬ ‫מספר‬ ‫שם‬ ‫זהות‬ ‫חתימה‬ ‫חתימתמבוטחראשי‬ ‫המועמד‬ ‫תאריך‬ ‫יב‪ .‬מינויבעלהרישיוןכשלוחושלהמבוטח‬ ‫מבוטחנכבד‪,‬על–פיסימןו'לחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬נחשבבעלהרישיוןכשלוחושל‬ ‫המבטח‪.‬על–פידרישתךבכתבאתהיכוללמנותוכשלוחךרקאםאתהמעונייןלמנותו‪.‬אםכן‪,‬נבקש‬ ‫ממךלחתוםעלנוסחהפנייהלחברה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫המינוילפיחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬אני‪/‬נו‪,‬החתום‪/‬יםמטה‪,‬ממנה‪/‬יםבזהאתבעל‬ ‫הרישיוןהביטוחששמורשוםלעיללהיותשלוחי‪/‬שלוחנולענייןהמשאומתןלקראתכריתתושלחוזה‬ ‫הביטוחולענייןכריתתחוזההביטוחעםחברתכם‪.‬‬ ‫חתימתמועמדראשילביטוח‬ ‫תוכניותהביטוחוהצהרתבריאות‬ ‫המשךהצהרתבריאותשאלוןהחלפהוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬ ‫שםבעלהפוליסה‬ ‫יג‪.‬‬ ‫מספרפוליסה‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון‬ ‫הצהרתבעלהרישיון‬ ‫אנימצהירבזהכישאלתיאתהמועמד‪/‬תבעל‪/‬תהפוליסהאתכלהשאלותהמופיעותלעיל‪,‬והתשובותהןכפישנמסר‪/‬וליאישיתעל–ידיבעלהפוליסהועל–ידיהמועמדלביטוח‪.‬‬ ‫שם‬ ‫בעלהרישיון‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת‬ ‫בעלהרישיון‬ ‫מספר‬ ‫בעלהרישיון‬ ‫יד‪ .‬הצהרתהמועמדיםלביטוח‬ ‫אנימצהיר‪,‬מסכיםומתחייבבזהכי‪:‬‬ ‫א‪ .‬כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותהןנכונותומלאות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותוכלמידעאחרשימסרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ)להלןמנורהמבטחיםביטוח(בכתבוכןהתנאיםהמקובליםבמנורהמבטחיםביטוחלעניין‬ ‫זהישמשובסיסלחוזההביטוחביני‪/‬ביננולביןמנורהמבטחיםביטוחויהווחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אני‪/‬ומאשר‪/‬יםומסכים‪/‬יםבזהכיקיבולהאודחייתהשלהצעתי‪/‬נוזונתוןלשיקולדעתההבלעדישלמנורהמבטחיםביטוחוהיארשאיתלדחותאתההצעהללאמתןהסברכלשהולהחלטתה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ידועלי‪/‬נושחוזההביטוחייכנסלתוקפורקלאחרשהחברהתאשרבכתבאתקבלתהמועמדלביטוחולאחרשהפרמיההראשונהמהווהתנאימפורשלכניסתהפוליסהלתוקףשולמהבמלואה‪,‬ובתנאי‬ ‫שלאהשתנהמצבהבריאותשלהמבוטח‪,‬ממועדחתימתועלהצהרתהבריאותאובדיקהרפואיתשעברועדלמועדהאישורבכתבעלקבלתולביטוח‪.‬‬ ‫ה‪ .‬הרינימצהיר‪/‬הבזהכיהמידעהכלולבהצהרהזוניתןמרצוניובהסכמתי‪.‬ידועלישמטרתמסירתהמידעהיאלהפקתפוליסתהביטוחוטיפולבכלהעינייניםהנובעיםמהפוליסהוהקשוריםאליה‪.‬אני‪/‬נו‬ ‫מסכים‪/‬מהכיהמידעיימסרלצורךעיונו‪,‬עיבודוואחסונולכלאדםאוגוףשהחברהתמצאלנכוןוזאתבכפוףלהוראותחוקהגנתהפרטיותהתשמ"א‪.1981‬‬ ‫ו‪ .‬כלההצהרותהנוגעותלילדי‪/‬נוהקטניםנמסרותעלידי‪/‬נוכאפוטרופוס‪/‬יםטבעייםשלהם‪.‬‬ ‫ז‪ .‬אנימסכיםומאשרכימנורהמבטחיםביטוחבע"מתהארשאיתלעשותשימושבפרטיההתקשרותשליולהעבירםלחברותקשורותלהו‪/‬אוחברותשבשליטתמנורהמבטחיםהחזקותבע"מ‬ ‫)להלןביחד"קבוצתמנורה"(למטרותהמנוייותלהלן‪.‬המידעהנמסרעלידיומידענוסףאודותיהמצויאושיהיהמצויבידיקבוצתמנורה‪,‬נאסףונשמרבמאגרימידעממוחשביםשלהקבוצה‬ ‫עבורשימושלכלענייןהקשורונלווהלרכישתמוצריושירותיחברותהקבוצה‪,‬לרבותלצורךניהולוייעולהשירותולצרכיםסטטיסטיים‪,‬עיבודהמידעודיוורלצרכיםתיפעולייםולמימושמטרות‬ ‫אלועלידיחברותהקבוצהאומימטעמןובכפוףלהוראותכלדין‪.‬‬ ‫‪ 1‬אנימסכיםומאשרכיחברותקבוצתמנורהאומימטעמן‪,‬תהיינהרשאיותלעשותשימושבפרטיההתקשרותשסיפקתילעילוייפנואלימעתלעתלצורךקבלתהצעותלמוצריהןו‪/‬או‬ ‫שירותיהןבאמצעותדוארפיזיובפניותטלפוניותעלידינציגיהןהמוסמכים‪,‬וזאתכלעודלאנתקבלהכלהודעהאחרתממניבכתב**‪.‬‬ ‫בהמשךלאמורבסעיףז'לעילבנוגעהלשמירתהנתוניםאודותיבמאגריהמידעשלקבוצתמנורה‪,‬הננימסכיםומאשרכיחברותקבוצתמנורהאומימטעמן‪,‬תהיינהרשאיותלפנות‬ ‫‪1‬‬ ‫אלימעתלעתלצורךקבלתתוצאותלמוצריהןו‪/‬אושירותיהן‪,‬לרבותבאמצעותדואראלקטרוני‪,‬פקסמיליה‪,‬מערכתחיוגאוטומטיומסרונים)‪(sms‬וזאתכלעודלאנתקבלהכלהודעה‬ ‫אחרתממניבכתב**‪.‬‬ ‫**החתימהעלסעיפיםאלואיננהמהווהתנאיהתקשרותךעםהחברה‪.‬‬ ‫חתימת‬ ‫המועמדהראשי‬ ‫חתימתוחותמתהמועמד‬ ‫לבעלותעלהפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫פרטיכרטיסאשראי‬ ‫סוג‬ ‫הכרטיס ‪ 1‬לאומיויזה ‪ 1‬ישראכרט ‪ 1‬אמריקןאקספרס‬ ‫דיינרס‬ ‫ויזהכאל‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫שםבעלכרטיסהאשראי‬ ‫בתוקףעד‬ ‫מספרכרטיסאשראי‬ ‫יישוב‬ ‫מספרזהות‬ ‫ס"ב‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת‬ ‫שוברזהנחתםעל–ידיבלילנקובבמספרהתשלומיםובסכומיהם‪,‬הואילוניתנהעל–ידיהרשאה‬ ‫למנורהמבטחיםביטוחבע"מלהעבירלמנפיקתהכרטיסחיוביםמעתלעתכפישתפרטולמנפיקה‪.‬‬ ‫הרשאהזותהיהבתוקףגםלכרטיסשיונפקויישאמספראחר‪,‬כחלופהלכרטיסשמספרונקובבשוברזה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימתבעל‬ ‫כרטיסהאשראי‬ ‫הרשאהלחיובחשבוןבהוראתקבעבבנקלמילויע"יהלקוח‬ ‫מספרחשבוןבנק‬ ‫סניף‬ ‫לכבודבנק‬ ‫קודמוסד‬ ‫כתובת‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬והח"מ‬ ‫סוגחשבון‬ ‫קודמסלקה בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬ ‫‪614‬‬ ‫שםבעל‪/‬יהחשבוןהמופיעבספריהבנק‬ ‫מכתובת‬ ‫רחוב‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מספרזהות‪/‬ח"פ‬ ‫מספר‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫נותן‪/‬יםלכםבזההוראהלחייבאתחשבוני‪/‬נוהנ"לבסניפכם‪,‬בגיןביטוחיחיים‪,‬בסכומיםובמועדיםשיומצאולכם‬ ‫מדיפעםבפעםבאמצעימגנטי‪,‬אורשימותעל–ידימנורהמבטחיםביטוחבע"מכמפורטב"פרטיההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידועלי‪/‬לנוכי‪ :‬א‪ .‬הוראהזוניתנתלביטולבהודעהממני‪/‬מאתנובכתבלבנקולמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬‬ ‫שתיכנסלתוקףיוםעסקיםאחדלאחרמתןההודעהבבנק‪,‬וכןניתנתלביטולע"פהוראתכל‬ ‫דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלמראשחיובמסוים‪,‬ובלבדשהודעהעלכךתימסרעל–ידי‪/‬נולבנק‬ ‫בכתב‪,‬לפחותיוםעסקיםאחדלפנימועדהחיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלחיוב‪,‬לאיותרמתשעיםיוםממועדהחיוב‪,‬אםאוכיח‪/‬נוכיחלבנק‪,‬‬ ‫כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫ידועלי‪/‬לנוכיהפרטיםשצוינובכתבההרשאהומילוים‪,‬הםנושאיםשעלי‪/‬נולהסדירעםהמוטב‪.‬‬ ‫ידועלי‪/‬לנוכיסכומיהחיובעל–פיהרשאהזו‪,‬יופיעובדפיהחשבוןוכילאתישלחלי‪/‬לנו‬ ‫על–ידיהבנקהודעהמיוחדתבגיןחיוביםאלה‪.‬‬ ‫הבנקיפעלבהתאםלהוראותבכתבהרשאהזה‪,‬כלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת‪,‬וכלעוד‬ ‫לאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען‪.‬‬ ‫הבנקרשאילהוציאני‪/‬ומןההסדרהמפורטבכתבהרשאה‬ ‫פרטיההרשאה‬ ‫זה‪,‬אםתהיהלוסיבהסבירהלכך‪,‬ויודיעלי‪/‬לנו‬ ‫סכוםהחיובומועדוייקבעומעת‬ ‫על–כךמידלאחרקבלתהחלטתו‪,‬תוךציוןהסיבה‪.‬‬ ‫לעתעל–ידימנורהמבטחים‬ ‫נאלאשרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬בספחהמחובר‬ ‫ביטוחבע"מ‪,‬על–פיתנאי‬ ‫לזה‪,‬קבלתהוראותאלוממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫הפוליסה‪/‬ותותוספותיה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימתבעליהחשבון‬ ‫אישורהבנק‬ ‫מספרחשבוןבנק‬ ‫סוגחשבון‬ ‫‪"02/03/1012/0021‬אפי"‬ ‫לכבודמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‬ ‫אלנבי‪,115‬ת"א‪65817‬‬ ‫קודמוסד‬ ‫קיבלנוהוראותמ‪,‬לכבדחיוביםבסכומיםובמועדים‬ ‫שיופיעובאמצעימגנטיאוברשימותשתציגולנומדיפעםבפעםואשרמספרחשבונו‪/‬נםבבנקיהיהנקוב‬ ‫בהם‪,‬והכלעל–פיהמפורטבכתבההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנולפנינואתההוראות‪,‬ונפעלעל–פיהןכלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת;כלעודלאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען;‬ ‫כלעודלאהתקבלהאצלנוהוראתביטולבכתבעל–ידיבעליהחשבון‪,‬אוכלעודלאהוצא‪/‬ובעל‪/‬יהחשבוןמןההסדר‪.‬‬ ‫אישורזהלאיפגעבהתחייבויותיכםכלפינו‪,‬לפיכתבהשיפוישנחתםעל–ידכם‪.‬‬ ‫קודמסלקה‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬ ‫‪614‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪3‬‬ ‫בנק‬ ‫אישורהבנקחתימהוחותמת‬ ‫סניף‬ ‫המשךהצהרתבריאותשאלוןהחלפהוהרשאהלחיובחשבון‪/‬כרטיסאשראי‬ ‫בנק‬