‫בקשת הצטרפות עמית‬
‫תאריך עדכון‪7.2.2011 :‬‬
‫לקופת גמל שאינה קופת ביטוח ואינה קופת גמל משלמת לקצבה ‪ /‬לקרן השתלמות (עמית‪-‬עצמאי או עמית‪-‬שכיר)‬
‫ת‬
‫�הצטרפו ‬
‫ה‬
‫� הצטרפות ‪ +‬העבר ‬
‫‬
‫מס׳ ח‪-‬ן‬
‫מס' עמית‪:‬‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫מס׳ הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫פיצול שיעורי אחזקה למסלולי השקעה יעשה למסלולי השקעה הנמצאים באותה קופת גמל‪/‬קרן השתלמות‪.‬‬
‫סימון מסלול ללא ציון שיעור האחזקה בו‪ ,‬ייחשב כהוראה לאחזקת ‪ 100%‬מנכסי העמית במסלול המסומן‪ .‬נא לזכות חשבוני בקופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות‪( :‬הקף בעיגול) סמן ‪ X‬והוסף את שיעור האחזקה ליד שם המסלול‪.‬‬
‫שיעור אחזקה‪:‬‬
‫שיעור אחזקה‪ :‬קופות גמל בבנק לאומי‬
‫קופות גמל בבנק הפועלים‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1147‬מנורה גמל עד ‪ 10%‬מניות‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 417‬מנורה מבטחים תעוש‬
‫�‬
‫‪%‬‬
‫‪ 1146‬מנורה גמל כללי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1364‬מנורה מבטחים תעוש מנייתי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1255‬מנורה גמל מנייתי‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1343‬מנורה גמל לפרישה מיידית‬
‫‪100%‬‬
‫� ‪ 260‬מנורה מבטחים אמיר כללי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1344‬מנורה גמל לפרישה ‪2015‬‬
‫‪100%‬‬
‫� ‪ 119‬מנורה מבטחים יתר ד׳‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1345‬מנורה גמל לפרישה ‪2020‬‬
‫‪100%‬‬
‫� ‪ 981‬מנורה גמל מיתר‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1346‬מנורה גמל לפרישה ‪2030‬‬
‫קרנות השתלמות בבנק הפועלים‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1408‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח ממשלתי שקלי‬
‫קרנות השתלמות בבנק לאומי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1407‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח ממשלתי צמוד‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1114‬מנורה השתלמות שקלי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1406‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח קונצרניות‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1110‬מנורה השתלמות מדדי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 828‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול כללי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1149‬מנורה השתלמות עד ‪ 10%‬מניות‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1366‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול מניות‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1148‬מנורה השתלמות כללי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1409‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול חו״ל‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1256‬מנורה השתלמות מנייתי‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 561‬להבה מסלול כללי‬
‫‪%‬‬
‫� ‪ 1380‬להבה מסלול שקלי‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫פרטי אפוטרופוס‪/‬מיופה כח בצרוף תעודת זהות‪+‬ספח של שני ההורים‪,‬צו מינוי אפוטרופוס‪/‬ייפוי כח נאמן למקור‬
‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫א‪ .‬פרטי העמית חובה לצרף צילום תעודת זהות ‪ +‬ספח (או דרכון במקרה של תושב זר) של העמית‪:‬‬
‫ה‬
‫שם משפח ‬
‫‬
‫‬
‫‪e-mail‬‬
‫ה‬
‫תאריך ליד ‬
‫שם פרטי‬
‫מיקו ד‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫ה‬
‫חתימ ‬
‫ה‬
‫חתימ ‬
‫� זכ ר � נקבה‬
‫‬
‫מין‬
‫ת‬
‫טלפון בבי ‬
‫ מעמד העמית בקופה‬
‫� עצמאי‬
‫� עצמאי ‪ +‬מעסיק‬
‫� אחר_______‬
‫� שכיר‬
‫חשבון להפקדות שוטפות � כן � לא‬
‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫לעמית שכיר‪:‬‬
‫ק‬
‫טלפון מעסי ‬
‫מען‬
‫מס׳ זהות ‪ /‬ח‪.‬פ ‪/‬ח‪ .‬צ‬
‫שיעור ניכוי משכר עוב ד שיעור השתתפות מעסיק‬
‫שם המעסיק המפקי ד‬
‫‬
‫ב‪ .‬הצהרות העמית חובה לצרף צילום תעודת זהות (או דרכון במקרה של תושב זר) של העמית‪:‬‬
‫בקשת העמית‪ :‬הנני מבקש לקבלני כעמית בקופה המסומנת לעיל (להלן “הקופה“)‪ ,‬המנוהלת על‪-‬ידי “מנורה מבטחים גמל בע”מ” (להלן “החברה המנהלת“)‪ .‬הנני מצהיר שידוע לי כי‪ ,‬חברותי בקופה תזכה אותי בכל הזכויות‬
‫המוקנות לעמיתים בהתאם לתקנון הקופה‪ ,‬כפי שיהיה בתוקף מעת לעת (להלן‪“ :‬התקנון“)‪ ,‬וכי אהיה כפוף לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייבויות המוטלות על העמיתים בהתאם לתקנון ולהוראות ההסדר התחיקתי ולפי החלטות‬
‫מוסדותיה המוסמכים של הקופה שיתקבלו בהתאם לתקנון ולהסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת‪ .‬אם יתברר בעתיד כי בטעות זוכה חשבוני בקופה בסכומי כסף שאינם שייכים לי‪ ,‬הריני מתיר לקופה לחייב את חשבוני בגין‬
‫סכומים אלה בצרוף רווחי הקופה‪ ,‬שהצטברו על סכומים אלה עד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה‪ ,‬נוסף לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין‪.‬‬
‫מועד ההצטרפות לקופה יהא מועד התשלום הראשון לקופה בפועל ואני מצהיר כי ידוע לי שהפקדת כספים בקופה אין בה‪ ,‬בדרך כלשהי‪ ,‬לחייב את הקופה או את החברה המנהלת לשלם לי או לכל אדם אחר סכום כלשהו‬
‫העולה על הסכומים הרשומים לזכותי כעמית בקופה‪ ,‬בצירוף רווחים כקבוע בתקנון‪ .‬ידוע לי כי העברת הכספים לסוכן אינה נחשבת כהעברתם לקופה‪.‬‬
‫דמי ניהול‪ :‬דמי הניהול שייגבו מחשבונו של העמית בקופת הגמל שנבחרה לעיל המנוהלת ע״י מנורה מבטחים גמל בע״מ יסתכמו בשיעור חודשי של ‪ 0.166‬אחוז (בחישוב שנתי ‪ 1.99‬אחוז) מהיתרה הצבורה על שמו בקופה*‪.‬‬
‫* על אף האמור לעיל‪ ,‬שיעור דמי הניהול שתגבה הקופה מחשבונך נכון למועד ההצטרפות יסתכמו בשיעור שנתי של ‪ ________%‬מהיתרה הצבורה על שמך בקופה ובהתאם להסדר התחיקתי ולתקנון‪ .‬ידוע לי כי החברה‬
‫רשאית לשנות את שיעור דמי הניהול הנקובים לעיל בהתאם להוראות הדין והתקנון‪ .‬אני מאשר כי נמסרה לי בזאת הודעה מהחברה המנהלת כי תוקף ההטבה בדמי הניהול שניתנה לי בעת הצטרפותי לקופה יפוג בתום ‪ 3‬שנים‬
‫ממועד הצטרפותי‪ .‬יודגש כי דמי הניהול שיגבו על ידי החברה המנהלת אינם כוללים עמלת הפצה‪ ,‬כהגדרתה בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (עמלות הפצה) תשס״ו‪ ,2006-‬וכן כל עמלה אחרת‪ ,‬יהא כינויה‬
‫אשר יהא‪ ,‬המשולמת לתאגיד בנקאי (בנוסף על עמלת התפעול המשולמת לו)‪ ,‬עבור מתן שירותים שונים שאינם נכללים במסגרת הסכם התפעול לקופה‪ ,‬ולרבות שירותים אשר באופן רגיל הינם חלק משירות שנותן יועץ פנסיוני‬
‫ללקוחותיו‪ ,‬בגין אותו לקוח‪ .‬במקרה שהחברה המנהלת תידרש לשלם עמלה כאמור‪ ,‬יועלו דמי הניהול בהתאם‪.‬‬
‫חוק איסור הלבנת הון‪ :‬אני פועל עבור עצמי בלבד ואני מתחייב להודיע לחברה אם אפעל עבור אח ‪.‬ר ככל שהמצהיר אינו העמית‪ :‬ידוע לי ומוסכם עלי כי על פי חוק איסור הלבנת הון התש״ס‪ 2000-‬חובה עלי למסור לקופה‬
‫פרטי זיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון ואני מצהיר שקיבלתי את הסכמתם של הקשורים לחשבון‪.‬‬
‫הצהרה לעמית עצמאי בקרן השתלמות‪ :‬הנני מצהיר כי הפקדותיי כעמית עצמאי בקופה כהגדרתה לעיל יהיו כנגד הכנסה קובעת בהתאם לפקודת מס הכנסה‪ ,‬והנני מתחייב להודיע לחברה המנהלת מיד אם אחדל להיות‬
‫עצמאי ובמקרה זה הנני מתחייב להפסיק להפקיד כעצמאי לקופה‪.‬‬
‫אישור החברה המנהלת‪ :‬ידוע לי כי החברה המנהלת רשאית לדחות את בקשת ההצטרפות מכל סיבה שהיא וכן כי לא יהיה תוקף לשינויים שיערכו במסמך זה ללא חתימת החברה בצד השינויים וכי חתימת החברה בצד‬
‫השינויים היא תנאי מהותי לקבלת השינוי‪.‬‬
‫שירותי מתן מידע‪ :‬אני מבקש כי החברה המנהלת תעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים‪ ,‬תוך שאני מודע לכך כי חרף העובדה שהחברה המנהלת מפעילה אמצעי אבטחת‬
‫מידע במתן שירותי המידע כאמור‪ ,‬עשוי המידע האמור‪ ,‬הכולל פרטים אישיים שלי‪ ,‬להיחשף לאחרים תוך פגיעה בפרטיות וכן ייתכנו תקלות טעויות ועיכובים‪ ,‬השמטות על אף אמצעי האבטחה שהחברה המנהלת נוקטת והחברה‬
‫לא תהיה אחראית לכל נזק שיגרם כתוצאה מכ ‪.‬ך במקרה של סתירה בין המידע באינטרנט למידע המצוי במשרדי החברה המנהלת‪ ,‬המידע במשרדי החברה המנהלת גוב ‪.‬ר אני מאשר ומסכים שהחברה רשאית אך לא חייבת‬
‫להקליט את התקשורת שתתקיים עמי‪ .‬אני מאשר לחברה המנהלת לעשות שימוש בכתובת הדואר האלקטרוני שלעיל לצורך משלוח עדכונים ודיוור שוטף‪ ,‬לרבות שליחת הדו“חות התקופתיים לעמית‪.‬‬
‫הוראות לביצוע פעולות בחשבון ו‪/‬או קבלת מידע‪ :‬אני מעוניין לפנות מפעם לפעם אל החברה באמצעות הפקסימיליה ו‪/‬או הטלפון למתן הוראות לביצוע פעולות בחשבוני (לרבות הוראה למתן חיוב חשבוני בבנק) ו‪/‬או‬
‫לקבלת מידע טלפוני או כתוב או באמצעות האינטרנט וידוע לי כי החברה תהיה פטורה מכל אחריות לנזק הפסד או הוצאה או פגיעה בפרטיות העלולים להיגרם במישרין או בעקיפין כתוצאה מפעולה או אי פעולה כלשהן של‬
‫החברה בהתאם לבקשה זו‪ .‬ובמיוחד מבלי לגרוע מכלליות האמור‪ ,‬במקרה ויתברר כי הבקשה נמסרה לכם על ידי מי שלא הוסמך לכ ‪.‬ך‬
‫אני מצהיר בזאת‪ :‬כי כל הפרטים שמסרתי הינם מלאים‪ ,‬נכונים ומדוייקים והנני מתחייב להודיע לחברה המנהלת על כל שינוי שיחול בנכונות במידע ‪ /‬פרטים והצהרות המופיעים בטופס זה‪.‬‬
‫ג‪ .‬מינוי מוטבים יתקבל אך ורק באמצעות מסמך מקורי במסירה אישית או באמצעות דואר רשום שצורף לו צילום תעודת זהות של העמית‪:‬‬
‫ככל שלא יימסרו פרטי מוטבים‪ ,‬ישולמו כספי התגמולים ליורשי העמית בכפוף לתקנון הקופה‪ .‬כספי הפיצויים ישולמו על פי דין‪ .‬הריני מתכבד להודיעכם בזה‪ ,‬כי מיניתי את ה״ה ששמותיהם רשומים להלן כמוטבים לעניין הזכויות‬
‫הנובעות מחברותי בקופה‪ ,‬לאחר מותי‪ ,‬והם יהיו זכאים לקבל את כל הכספים אשר יעמדו לזכותי אצלכם‪ ,‬למעט כספי פיצויים עליהם יחולו הוראות חוק פיצויי פיטורין‪ ,‬התשכ״ג ‪ 1963‬לעניין זה ולתגמולי ביטוח הנובעים מביטוח‬
‫חיים קבוצתי שתערוך הקופה לעמיתיה‪ ,‬ככל שתערוך ביטוח כאמור‪:‬‬
‫תאריך לידה יחס הקרבה החלק באחוזים‬
‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ככל שלא תתקבל ברשותכם הוראה אחרת‪ ,‬הרי שאם אחד המוטבים המצוינים להלן‪ ,‬ילך לעולמו‪ ,‬הריני מורה לכם כי הכספים שהיו אמורים להיות משולמים לו ישולמו לשאר המוטבים באופן יחסי לחלקם בכפוף לקבוע בתקנון‬
‫קופת הגמל‪ .‬ככל שתהא סתירה בין הוראתי לקבוע בתקנון קופת הגמל‪ ,‬הוראות התקנון יגברו‪.‬‬
‫חתימת העמית לאישור הצטרפות לרבות הצהרת נהנים‬
‫‬
‫תאריך‬
‫ד‪ .‬מאגרי מידע‪ :‬ידוע לי כי הנתונים אודותיי (להלן ‪“ -‬הנתונים“) יוחזקו במאגר המידע אשר הינו בבעלותה של החברה המנהלת אשר מוחזק על ידי הגוף המתפעל בהתאם להסכם תפעול נחתם עמו הנתונים המצויים או שיהיו‬
‫מצויים במאגר המידע ישמשו את החברה המנהלת ו‪/‬או את החברות בקבוצת מנורה מבטחים ו‪/‬או גוף אחר מטעמן לצורך ניהול‪ ,‬תפעול ושיווק קופת גמל בהתאם להוראות‪ ‬הדין בנוסף‪ ,‬ידוע לי ואני מסכים כי הנתונים יועברו למאגר‬
‫מידע לשירותי דיוור ישיר אשר הוקם ו‪/‬או יוקם בבעלות החברה המנהלת ו‪/‬או בבעלות אחת מהחברות בקבוצת מנורה מבטחים והנתונים ישמשו את החברה המנהלת ו‪/‬או את החברות בקבוצת מנורה מבטחים ו‪/‬או מי מטעמן לשם‬
‫פנייה אליי בהצעה של מוצרים פנסיונים ‪ /‬פיננסים‪ / ‬ביטוח לרבות על דרך‪ ‬דיוור ישיר‪ ,‬ניתוח והפקת מידע סטטיסטי ושירותי דיוור ישיר לכל על ידי כל אחת מהחברות בקבוצת מנורה מבטחים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הנתונים אודותיי יועברו למאגר‬
‫מידע לשירותי דיוור ישיר‪ ,‬אשר הוקם ו‪/‬או יוקם בבעלות מנורה מבטחים גמל בע“מ ו‪/‬או בבעלות אחת מהחברות בקבוצת מנורה מבטחים‪ .‬הנתונים אודותיי ישמשו את מנורה מבטחים גמל בע“מ ו‪/‬או את החברות בקבוצת מנורה‬
‫מבטחים ו‪/‬או מי מטעמן לשם פניה אליי בהצעה של שירותים ומוצרים פיננסיים‪ ,‬לרבות בדרך של דיוור ישיר ושירותי דיוור ישי ‪.‬ר הפרטים אודותיי יועברו למאגר המידע לשירותי דיוור ישיר כאמור לעיל‪ ,‬תוך חמישה עשר יום ממועד‬
‫החתימה על טופס ההצטרפות‪ .‬אם אינך מעוניין לקבל הצעות לשירותים ומוצרים פיננסיים כאמור לעיל‪ ,‬הינך זכאי לפנות למנורה מבטחים גמל בע“מ בהתאם לפרטים ליצירת הקשר המפורטים להלן‪ ,‬בכל עת‪ ,‬בבקשה כי הנתונים‬
‫אודותיך לא יועברו ו‪/‬או יימחקו ממאגר המידע לשירותי דיוור ישי ‪.‬ר בנוסף הודעה על זכאותך להימחק ממאגר המידע לשירותי דיוור ישיר תיכלל בכל פנייה בדיוור ישיר שתיעשה אליך ובה יצוין המען אליו יש לפנות לשם כ ‪.‬ך‬
‫חתימת העמית להצטרפות למאגר מידע‬
‫ה‪ .‬אישור בדיקת נתונים‪ :‬אני החתום מטה‪ ,‬נציג הקופה‪ ,‬מאשר בזאת כי טיפלתי בבקשת ההצטרפות‪ ,‬בדקתי את הנתונים הרשומים בטופס ואימתתי את פרטי העמית כנדרש בצו איסור הלבנת הון אישור אימות ע״פ צו‬
‫איסור הלבנת הון (חובת זיהוי‪ ,‬דיווח וניהול רישומים של קופת גמל וחברה המנהלת קופת גמל) התשס״ב ‪.2001 -‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫תפקיד‪:‬‬
‫לשימוש פנימי בלבד ‪ -‬שם מלא‪:‬‬
‫ו‪ .‬הצהרת הנהלת הקופה‪ :‬מנורה מבטחים גמל בע”מ מצהירה כי לא תינתן ולא ניתנה כל הטבה למעסיק‪ ,‬לארגון מעסיקים‪ ,‬לארגון עובדים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי מהם‪ ,‬במישרין או בעקיפין (יהא שיעור ההחזקות‬
‫כאשר יהא)‪ ,‬עקב הצטרפותו של העמית לקופה לפי כאמור בטופס הצטרפות זה‪ .‬לעניין זה “הטבה״ משמעה כל הטבה (לרבות החזר הוצאות) הניתנת במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף או בשווה כסף‪ ,‬בין אם ניתנה עובר להחלטה‬
‫להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי מנורה מבטחים גמל בע״מ ובין אם ניתנה מטעמה בידי אדם או גוף אח ‪.‬ר‬
‫חותמת החברה המנהלת‬
‫רחוב ז’בוטינסקי ‪ 7‬רמת‪-‬גן ‪ ,52520‬ת‪.‬ד‪ .1929 .‬טלפון‬
‫‪* 5565‬‬
‫‬
‫פקס ‪w w w.menoramiv t.c o.il [email protected] 03-7608766‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון ‪ -‬טופס לבנק‬
‫רחוב ז׳בוטינסקי ‪ 7‬רמת‪-‬גן ‪,52520‬‬
‫ת‪.‬ד‪.1929 .‬‬
‫רחוב ז’בוטינסקי ‪ 7‬רמת‪-‬גן ‪ ,52520‬ת‪.‬ד‪ .1929 .‬טלפון ‪ *5565‬פקס ‪03-7567355‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪www.menoramivt.co.il‬‬
‫יש הטבות‬
‫ששוות את‬
‫משקלן בזהב!‬
‫עמיתי קופות הגמל וקרנות ההשתלמות‬
‫מבית מנורה מבטחים גמל זכאים להטבת ביטוח בריאות פרטי חינם !‬
‫*‬
‫סוג‬
‫הביטוח‬
‫‪ ‬תרופה מושלמת ‪ -‬כיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות‪.‬‬
‫‪ ‬אופק ‪ -‬השתלות וטיפולים מיוחדים בחול‪.‬‬
‫לקוחות מעל גיל ‪ 50‬יוכלו להצטרף לאופק בלב ‪.‬ד לקוחות מתחת לגיל ‪ 50‬יוכלו להצטרף לתרופה מושלמת בלב ‪.‬ד‬
‫מקצוע‬
‫עיסוק בפועל‬
‫טלפון נייד‬
‫משקל‬
‫גובה‬
‫האם אתה מבוטח בביטוח בריאות ו‪/‬או ביטוח חיים בחברה אחרת או במנורה מבטחים ביטוח בע"מ? ‪ ‬לא ‪  /‬כן‪ ,‬בחברה______________‬
‫הנני מצהיר כי‪:‬‬
‫הצהרת‬
‫‪ .1‬ידוע לי שלצורך כניסת פוליסת הביטוח לתוקף‪ ,‬בכפוף לתנאיה‪ ,‬הריני נדרש לבצע העברת צבירה בפועל‬
‫המועמד‬
‫אל חשבון קופ"ג ‪/‬קרן השתלמות המנוהל בידי מנורה מבטחים גמל‪ ,‬לאשר את הצהרות המועמד לביטוח‬
‫ואת הצהרת הבריאות בחתימתי על טפסי ההצטרפות כנדרש ולקבל את אישור החברה המנהלת‪.‬‬
‫לבעלות‬
‫על‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי תוקף מתן הטבת פוליסת הביטוח הינו עד ליום ‪ 31.12.13‬או עד לביצוע משיכה או העברה‬
‫הפוליסה מהחשבון המנוהל בידי מנורה מבטחים גמל‪ ,‬המוקדם מביניהם ובמקרה של משיכה ו‪/‬או העברה ו‪/‬או סיום‬
‫תוקף הפוליסה כאמור לעיל‪ ,‬תישמר בידי הזכות להמשך הכיסוי הביטוחי באמצעי גביה אישי‪.‬‬
‫תחילת ביטוח‪ :‬בכפוף לביצוע העברת כספים בפועל לחשבון קופת הגמל‪/‬קה"ש‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי הפרטים שנמסרו על ידי הינם נכונים‪ ,‬ומאשר את הסכמתי לתנאים המופיעים מטה‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫ההט‬
‫ניתנו בות הביטוחיות‬
‫ובקרת בקופות גמל‬
‫של מנות השתלמות‬
‫באפשנורה מבטחים*‪.‬‬
‫מסלו רותך לשלב בין‬
‫ליהנולים שונים ובכך‬
‫אופטי ת גם מחסכון‬
‫מ‬
‫לי וגם מביטוח!‬
‫* עמיתים הזכאים להטבת ביטוח הבריאות הפרטי לתקופה מוגבלת בהתאם לנהלי החברה המנהלת‪.‬‬
‫ההצטרפות לתכנית הביטוח הינה בכפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬לאישור החברה המנהלת‪ ,‬חתימה על הצהרת בריאות על ידי העמית ולהוראות הסדר התחיקתי‪ .‬החברה המנהלת תישא בתשלום הפרמיה‬
‫עד ליום ‪ 31.12.13‬לכל היותר וכל עוד לא בוצעה משיכה או העברת כספים מהחשבון‪ .‬ההצטרפות לביטוח אינה חלה על העברת צבירות אל קופת הגמל מור מנורה מבטחים‪ ,‬מבטחים תגמולים‬
‫ופיצויים‪ ,‬אומגה קרן השתלמות ובקופות גמל מבטיחות תשואה‪ .‬יובהר כי לא ניתן כפל כיסוי ביטוחי‪ -‬בקרות אירוע מזכה ח"ח ינתן תשלום חד פעמי בגין כיסוי ביטוחי אחד בלבד‪ ,‬עבור כל חשבונותיך‬
‫יחד המנוהלים בחברה‪ ,‬בכפוף לתנאי פוליסת הביטוח הקיימת באתר ‪.www.menora-fin.co.il‬‬
‫הנני מצהיר כי‪:‬‬
‫הצהרת‬
‫בריאות‬
‫וויתור‬
‫על‬
‫סודיות‬
‫רפואית‬
‫‪ .1‬איני סובל או סבלתי בעבר או עובר כעת אבחון או טיפול בקשר לאחת או יותר מהמחלות הבאות‪ :‬מחלה ממארת (סרטן)‪ ,‬מחלת דם‪ ,‬אלצהיימר או ירידה בזיכרון‪ ,‬פרקינסון או רעד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬הפרעות קשב וריכוז‪ ,‬דלקת פרקים או‬
‫שגרון (ראומטיזם)‪.‬‬
‫‪ .2‬איני מקבל כעת‪ ,‬או קיבלתי במהלך השנה האחרונה‪ ,‬תרופות מרשם או כל סוג אחר של טיפול רפואי ו‪/‬או לא קיבלתי המלצה מרופא בדבר הצורך בנטילת תרופות או בטיפול במצב רפואי כלשהו (לרבות מחלות שלא הוזכרו‬
‫בסעיף ‪ 1‬לעיל)‪( .‬למעט בעיות מינוריות שבדרך כלל נמשכות לתקופה קצרה בלבד ושצפויה החלמה מלאה מהן‪ ,‬או תרופות לטיפול בלחץ דם גבוה‪ ,‬או כולסטרול גבוה‪ ,‬או שומנים בדם‪ ,‬או תת פעילות של בלוטת התריס או‬
‫טיפול באמצעות תרופות מדללות דם)‪.‬‬
‫‪ .3‬לא קיבלתי ייעוץ רפואי לעבור תהליך של השתלת איבר או טיפול רפואי בחו"ל‪ ,‬בין באותה עת ובין בעתיד‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי הצהרותי לעיל‪ ,‬הן אמיתיות ולא החסרתי או העלמתי מאומה‪ .‬הנני יודע‪/‬ת כי הצהרות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל"חברה" את הזכות לבטל את הביטוח וגם לא לשלם את סכום הביטוח‪.‬‬
‫אני הח"מ מוותר בזאת על סודיות רפואית‪/‬שיקומית‪/‬סוציאלית‪/‬פסיכיאטרית‪ /‬כלפי המבקשים ונותן בזה רשות לקופ"ח‪ ,‬בתי חולים‪ ,‬מכון מור‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי לגבי כל מידע הקיים מכל המחלקות במל"ל (לרבות פרוט תשלומי‬
‫מהמל"ל) ו‪/‬או משהב"ט‪/‬צה"ל ו‪/‬או כל רופא או ממוסד בתחום ברה"נ ו‪/‬או בתי אבות ו‪/‬או כל קרנות הפנסיה והגמל ו‪/‬או משרד הבריאות ו‪/‬או מוסדות שיקומיים ו‪/‬או מוסדות גמילה ו‪/‬או עיריות‪/‬רשויות רווחה ולכל עובד או רופא או‬
‫מוסד רפואי‪ ,‬מכון בדיקות רפואי וכל רופא ו‪/‬או עובד אחר שטיפל בי או טיפל בחומר הנוגע למצבי הבריאותי‪/‬סוציאלי‪/‬נפשי ותשלומים שקיבלתי עקב מצבי וכן למסור ל‪ :‬מנורה מבטחים ביטוח בע"מ ו‪/‬או לכל חברה אחרת מקבוצת‬
‫מנורה כפי שהיא היום וכפי שתהיה בעתיד ו‪/‬או מי מטעמם (להלן‪" :‬המבקשים") כל מידע רפואי על מצבי הבריאותי‪/‬שיקומי‪/‬סוציאלי‪/‬סיעודי ונפשי‪.‬‬
‫אני מתיר לכל חברת ביטוח אחרת (לרבות אבנר והפול) למסור למבקשים כל מידע מנהלתי‪ ,‬רפואי או אחר על כל פוליסה ו‪/‬או תביעה ו‪/‬או כל מידע אחר המצוי ברשותם לרבות תיעוד ומידע מצד ג' ותשלומים‪.‬‬
‫אני מתיר למשטרת ישראל למסור כל מידע על כל תיק תאונה‪/‬לת"ן בו הייתי מעורב הן לרבות צילום תיק לת"ן מלא‪.‬‬
‫בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א ‪ ,1891‬והיא חלה על כל ידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות‪/‬פרטים‪/‬אירגונים המצוינים להלן‪.‬‬
‫כל ההצהרות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות‪.‬‬
‫כל ההצהרות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שימסר למנורה מבטחים ביטוח בע"מ (להלן מנורה מבטחים ביטוח) בכתב וכן התנאים המקובלים אצל מנורה מבטחים ביטוח לעניין זה ישמשו בסיס‬
‫לחוזה הביטוח ביני‪/‬ביננו לבין מנורה מבטחים ביטוח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫אני‪/‬ו מאשר‪/‬ים ומסכים‪/‬ים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי‪/‬נו זו נתון לשיקול דעתה של מנורה מבטחים ביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות הדין‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו שחוזה הביטוח ייכנס לתוקפו רק לאחר העברת צבירה בפועל לחשבון קופת הגמל‪/‬קה"ש‪ ,‬אישור החברה בכתב את קבלת המועמד לביטוח ובתנאי שלא השתנה מצב הבריאות של המבוטח‪ ,‬ממועד חתימתו על‬
‫הצהרת הבריאות או בדיקה רפואית שעבר ועד למועד האישור בכתב על קבלתו לביטוח‪.‬‬
‫הריני מצהיר‪/‬ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע היא להפקת פוליסת הביטוח‪ .‬וטיפול בכל העיניינים הנובעים מהפוליסה והקשורים אליה‪ .‬אני‪/‬נו מסכים‪/‬מה כי המידע‬
‫יימסר לצורך עיונו‪ ,‬עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪.1981‬‬
‫בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (הוראות לעניין מצב רפואי קודם)‪ ,‬התשמ"ד – ‪ ,2004‬הביטוח אינו מכסה תביעות הנובעות במישרין או בעקיפין ממקרה ביטוח‪ ,‬אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‬
‫(דהיינו‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה)‪ ,‬שאובחנו במועמד לביטוח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬ואשר אירע למועד לביטוח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫הביטוח אינו מכסה תביעות הנובעות במישרין או בעקיפין ממקרה הביטוח‪ ,‬שאירע במשך תקופת אכשרה של ‪ 90‬יום ממועד תחילת הביטוח ו‪/‬או במשך תקופת אכשרה ארוכה יותר בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫הריני מצהיר כי עיינתי במדריך המוצרים מסדרת "עולם של בריאות" בפרק הרלוונטי‪.‬‬
‫אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי‪ ,‬ואני מסכים לכך‪ ,‬שהפרטים שמסרתי למנורה מבטחים ביטוח וכל מידע נוסף הנוגע לי שיגיע לידיעתה של מנורה מבטחים ביטוח‪ ,‬יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהגת מנורה מבטחים ביטוח‬
‫לרכז נתונים בדבר לקוחותיה‪ ,‬בין אם הוא מופעל על – ידי מנורה מבטחים ביטוח עצמה ובין בידי מי מטעמה‪ ,‬וכי פרטים אלה עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים של חברות שבשליטת "מנורה מבטחים החזקות בע"מ"‬
‫("קבוצת מנורה מבטחים") או לגורמים הפועלים מטעמן של אותן חברות‪ ,‬לצורך מתן שירותים נוספים‪ ,‬לצורך ניהול נכסי הלקוחות‪ ,‬לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך קיום חובותיה על – פי דין‪.‬‬
‫אני מסכים כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת קשר עימי על – ידי מנורה מבטחים ביטוח או על – ידי חברה אחרת מ"קבוצת מנורה מבטחים"‪ ,‬לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת מוצרי "קבוצת מנורה‬
‫מבטחים" ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת‪ .‬הנני נותן בזאת הסכמתי המפורשת לקבל חומר שיווקי ו‪/‬או פרסומי מהחברה המנהלת ו‪/‬או ממנורה מבטחים ביטוח בע"מ לרבות חומר שיווקי בדואר אלקטרוני‪.‬‬
‫אני מבקש כי מנורה מבטחים ביטוח תעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים‪ ,‬תוך שאני מודע לכך כי חרף העובדה שמנורה מבטחים ביטוח מפעילה אמצעי אבטחת מידע במתן‬
‫שירותי המידע כאמור‪ ,‬עשוי המידע האמור‪ ,‬הכולל פרטים אישיים שלי‪ ,‬להחשף לאחרים‪ .‬במקרה זה אין ולא תהיה לי כל טענה כנגד מנורה מבטחים גמל או מנורה מבטחים ביטוח או כל חברה אחרת מקבוצת מנורה מבטחים‪.‬‬
‫אני מבקש כי מנורה מבטחים ביטוח תשלח לכתובתי את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט‪ ,‬ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות‪ ,‬וכי בכל סתירה בין המידע שימסר‬
‫כאמור לבין המידע המלא שברשות מנורה מבטחים ביטוח יגבר המידע שברשות מנורה מבטחים ביטוח‪.‬‬
‫בקשה להעברת כספים‬
‫לקופת גמל שאינה קופת ביטוח ואינה קופת גמל משלמת לקצבה ‪ /‬לקרן השתלמות (עמית‪-‬עצמאי או עמית‪-‬שכיר)‬
‫א‪ .‬לכבוד הקופה המעבירה‬
‫שם קופת הגמל המעבירה (להלן‪ :‬הקופה המעבירה)‬
‫‬
‫מס׳ הקופה במס הכנסה‬
‫ה‬
‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעביר ‬
‫ב‪ .‬מאת העמית בקופה המעבירה‬
‫ת‬
‫שם העמי ‬
‫‬
‫מס׳ תעודת זהות מל א‬
‫מעמד העמית בקופת הגמל המעבירה‪ :‬עצמאי‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫ל‬
‫ שכיר פעי ‬
‫‬
‫ל‬
‫ שכיר לא פעי ‬
‫‬
‫מס׳ חשבון העמית‬
‫ אחר ____________________‬
‫‬
‫הקופה המקבלת‪:‬‬
‫פיצול שיעורי אחזקה למסלולי השקעה שונים יעשה למסלולי ההשקעה הנמצאים באותה קופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות בלבד‪.‬‬
‫סמן ‪ X‬והוסף את שיעור האחזקה ליד שם המסלול‪ .‬סימון מסלול ללא ציון שיעור האחזקה בו‪ ,‬ייחשב כהוראה לאחזקת ‪ 100%‬מנכסי העמית במסלול המסומן‪.‬‬
‫שיעור אחזקה‪:‬‬
‫ח‪-‬ן‪:‬‬
‫שיעור אחזקה‪ :‬קופות גמל בבנק לאומי (‪ )10‬סניף (‪)800‬‬
‫ח‪-‬ן‪:‬‬
‫קופות גמל בבנק הפועלים (‪ )12‬סניף (‪)509‬‬
‫‪% 214903/08‬‬
‫ ‪ 1147‬מנורה גמל עד ‪ 10%‬מניות‬
‫‪%‬‬
‫‪402151‬‬
‫ ‪ 417‬מנורה מבטחים תעוש‬
‫‪% 214902/10‬‬
‫ ‪ 1146‬מנורה גמל כללי‬
‫‪%‬‬
‫‪402798‬‬
‫ ‪ 1364‬מנורה מבטחים תעוש מנייתי‬
‫‪% 214912/07‬‬
‫‪ 1255 100%‬מנורה גמל מנייתי‬
‫סה״כ‬
‫‪% 215244/17‬‬
‫ ‪ 1343‬מנורה גמל לפרישה מיידית‬
‫‪100%‬‬
‫‪400361‬‬
‫ ‪ 260‬מנורה מבטחים אמיר כללי‬
‫‪% 215245/15‬‬
‫ ‪ 1344‬מנורה גמל לפרישה ‪2015‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪400345‬‬
‫ ‪ 119‬מנורה מבטחים יתר ד׳‬
‫‪% 215246/13‬‬
‫ ‪ 1345‬מנורה גמל לפרישה ‪2020‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪401856‬‬
‫ ‪ 981‬מנורה גמל מיתר‬
‫‪% 215247/11‬‬
‫ ‪ 1346‬מנורה גמל לפרישה ‪2030‬‬
‫קרנות השתלמות בבנק הפועלים (‪ )12‬סניף (‪)509‬‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪%‬‬
‫ ‪ 1408‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח ממשלתי שקלי ‪413021‬‬
‫קרנות השתלמות בבנק לאומי (‪ )10‬סניף (‪)800‬‬
‫‪%‬‬
‫ ‪ 1407‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח ממשלתי צמוד ‪413013‬‬
‫‪% 215263/13‬‬
‫ ‪ 1114‬מנורה השתלמות שקלי‬
‫‪%‬‬
‫‪413005‬‬
‫ ‪ 1406‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול אג״ח קונצרניות‬
‫‪% 215264/11‬‬
‫ ‪ 1110‬מנורה השתלמות מדדי‬
‫‪%‬‬
‫‪402135‬‬
‫ ‪ 828‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול כללי‬
‫‪% 214905/04‬‬
‫ ‪ 1149‬מנורה השתלמות עד ‪ 10%‬מניות‬
‫‪% 403867‬‬
‫ ‪ 1366‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול מניות‬
‫‪% 214904/06‬‬
‫ ‪ 1148‬מנורה השתלמות כללי‬
‫‪%‬‬
‫‪413048‬‬
‫ ‪ 1409‬מנורה מבטחים השתלמות מסלול חו״ל‬
‫‪% 214913/05‬‬
‫ ‪ 1256‬מנורה השתלמות מנייתי‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫‪100%‬‬
‫סה״כ‬
‫פרטי אפוטרופוס‪/‬מיופה כח בצרוף תעודת זהות‪+‬ספח של שני ההורים‪,‬צו מינוי אפוטרופוס‪/‬ייפוי כח נאמן למקור‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫שם משפחה ופרטי‬
‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫ה‬
‫חתימ ‬
‫ה‬
‫חתימ ‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫ת‬
‫כתוב ‬
‫ שכיר אחר _____________________‬
‫ עצמאי ‬
‫ת ‬
‫מעמד העמית בקופה המקבל ‬
‫ג‪ .‬מספר חשבון העמית בקופה המקבלת‪:‬‬
‫ד‪ .‬הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים לקופה המקבלת‬
‫מצ“ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪ .‬לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת‬
‫לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬
‫בקשת העברה‬
‫‪ .1‬אני מבקש להעביר מחשבוני בקופה המעבירה ובמעמדי בקופה לפי התקנות‪ ,‬את ‪ ‬מלוא הסכום ‪ /‬יתרת הכספים ההוניים‪ ____% / ₪ ___________ /‬מתוך הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני‬
‫בקופה המעבירה‪ ,‬לקופה המקבלת במעמדי לפי התקנות‪.‬‬
‫‪ .2‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד) לחוק הפיקוח על שירותים‬
‫פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לקופה המקבלת‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופה המקבלת‪.‬‬
‫‪ .4‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים ביחס לחשבוני בקופה המעבירה כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫‪ ‬לא קיים צו עיקול או שיעבוד שנעשה כדין על חשבוני במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫‬
‫‬
‫‪ ‬לא קיימת בחשבוני יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬
‫‬
‫‬
‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לקופה המקבלת‪.‬‬
‫‪ .5‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫‬
‫חתימת העמית‬
‫תאריך החתימה‪:‬‬
‫ה‪ .‬לגבי עמית‪-‬שכיר פעיל בלבד ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופה המקבלת כספים‪ ,‬אלא‬
‫אם כן אודיע לגוף המנהל של הקופה המקבלת כי לא יופקדו בשלי כספים בקופה המקבלת‪ ,‬בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬
‫ אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת בתוך ‪ 120‬ימים ממועד חתימתי על בקשה זו‪.‬‬
‫‬
‫חתימת העמית‬
‫‬
‫ו‪ .‬חתימת מעסיק בהעברת כספי פיצויים לקופה שאינה ברירת מחדל הנני מאשר את ביצוע ההעברה של כספי פיצויים עפ”י בקשת העוב ‪.‬ד רשמתי ועדכנתי את מערכות השכר עקב בקשת העובד לשינוי‬
‫מסלול להפקדות העתידיות‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫תאריך‬
‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה‬
‫המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא“ל‪.‬‬
‫חתימה וחותמת הקופה המקבלת‬
‫רחוב ז’בוטינסקי ‪ 7‬רמת‪-‬גן ‪ ,52520‬ת‪.‬ד‪ .1929 .‬טלפון‬
‫‪* 5565‬‬
‫‬
‫פקס ‪w w w.menoramiv t.c o.il [email protected] 03-7608766‬‬
‫הודעת עמית על ביטול בקשת העברה‬
‫לכבוד‬
‫(שם הגוף המנהל של הקופה המעבירה‪ ,‬שם הקופה המעבירה)‬
‫בהמשך לבקשתי להעברת כספים מקופת‬
‫‬
‫הגמל (שם הקופה המעבירה)‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‪,‬‬
‫‬
‫חשבון ‪ /‬פוליסה‬
‫לקופת‬
‫מספר (מספר חשבון בקופה המעבירה‪ /‬מספר פוליסה אצל המבטח)‪:‬‬
‫הגמל (שם הקופה המקבלת‪ ,‬מספר אישור מס הכנסה של הקופה המקבלת)‪:‬‬
‫‪,‬‬
‫‬
‫‬
‫‪,‬‬
‫אני מודיע בזה כי בקשתי מבוטלת‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום‬
‫‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫‬
‫ת‬
‫שם העמי ‬
‫ה‬
‫חתימ ‬
‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס וחתימתו‬
‫‬
‫לידיעתך‪ ,‬בקשת ההעברה ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪,‬‬
‫על‪-‬ידי חתימה על טופס זה והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס‬
‫אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬
‫המומחים של מנורה מבטחים עומדים לרשותך בכל שאלה‬
‫‪*5565‬‬
‫רחוב ז’בוטינסקי ‪ 7‬רמת‪-‬גן ‪ ,52520‬ת‪.‬ד‪ .1929 .‬טלפון‬
‫‪* 5565‬‬
‫פקס ‪w w w.menoramiv t.c o.il [email protected] 03-7608766‬‬