‫האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫בית הספר לבריאות הציבור ע"ש בראון‬ ‫עבודת גמר לתואר מוסמך בבריאות הציבור‪,‬מגמת כלכלה ומנהל מסלול מחקרי‬ ‫תפיסת המנהלים לגבי התנהגות מפריעה בקרב הצוות הרפואי בבית החולים הדסה עין כרם‬ ‫‪Perception of managers about the disruptive behaviors among healthcare staff at Hadassah‬‬ ‫‪Ein Karem Hospital‬‬ ‫חוסין רשא‬ ‫ת‪.‬ז‪037006517 :‬‬ ‫מנחה ראשוני‪:‬‬ ‫פרופסור ברזיס מאיר‬ ‫מנחה משנית‪:‬‬ ‫גברת גלית שיפר‬ ‫‪17-02-13‬‬ ‫תודות‬ ‫ברצוני להודות ‪,‬‬ ‫לפרופ ' מאיר ברזיס שהנחה אותי במסירות ‪.‬‬ ‫ל פרופ ' אשר שקדי וגב ' גלית שיפר על ההנחיה ו ה עזרה בכל מה שקשור‬ ‫למ ת ודולוגיה האיכותנית ‪.‬‬ ‫תוכן העניינים‬ ‫תקציר ‪1..........................................................................................................................................‬‬ ‫מבוא ‪4............................................................................................................................................‬‬ ‫סקירת ספרות ‪7...............................................................................................................................‬‬ ‫המצב בחו"ל ‪7..............................................................................................................................‬‬ ‫המצב בארץ ‪12 .............................................................................................................................‬‬ ‫מתודולוגיה ‪15 .................................................................................................................................‬‬ ‫שדה המחקר ‪15 ............................................................................................................................‬‬ ‫מהלך המחקר ‪16 ..........................................................................................................................‬‬ ‫ניתוח הנתונים ‪17 .........................................................................................................................‬‬ ‫מהימנות המחקר ‪18 ......................................................................................................................‬‬ ‫תוקף המחקר ‪18 ...........................................................................................................................‬‬ ‫מטרות המחקר ‪19 ........................................................................................................................‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר ‪20 ...................................................................................................................‬‬ ‫תאור ממצאי המחקר ‪23 ...................................................................................................................‬‬ ‫דפוס ‪ :1‬תמיכה ביישום תוכנית טיפול מערכתית ‪23 ..........................................................................‬‬ ‫דפוס ‪ :2‬מגמה בעד יישום תוכנית טיפול מערכתית אך לא בראש סדר עדיפויות ‪34 ..............................‬‬ ‫דפוס ‪ :3‬ספקנות והתלבטות לגבי יעילות יישום תוכנית טיפול מערכתית ‪45 .........................................‬‬ ‫דפוס ‪ :4‬התנגדות ליישום תוכנית טיפול מערכתית לאור העובדה שהתופעה אינה שכיחה‪ ,‬וכי הטיפול‬ ‫הקיים כיום מספק ‪57 ....................................................................................................................‬‬ ‫סיכום תוצאות המחקר ‪64 .............................................................................................................‬‬ ‫דיון ‪68 ............................................................................................................................................‬‬ ‫ביבליוגרפיה ‪75 ................................................................................................................................‬‬ ‫‪I ....................................................................................................................................... Abstract‬‬ ‫‪ 1‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תקציר‬ ‫סביבת העבודה בה פועל הצוות הרפואי בבית החולים הינה מורכבת בשל דרישה למתן מענה מיטבי‬ ‫למספר רב של חולים בתנאים של לחץ ואי ודאות תחת מוגבלות של זמן‪ ,‬כוח אדם ומשאבים חומריים‪.‬‬ ‫סביבת עבודה זו מועדת לטעויות אנוש ויש לעשות ככל הניתן לצמצמן‪ .‬שיתוף פעולה ותקשורת בין אישית‬ ‫יעילה הוכחו ככלים חשובים בצמצום טעויות אלו‪.(Johnson & Rea., 2009‬‬ ‫אחד המכשולים העיקריים לתקשורת תקינה ובריאה בתוך חברי הצוות הינו התנהגות מפריעה כגון‬ ‫אלימות מילולית ואף פיזית מצד אחד העובדים כלפי האחרים‪ .‬הטווח של ההתנהגות המפריעה )באנגלית‬ ‫‪ (disruptive behavior‬כולל סוגים שונים של אלימות מילולית החל מהערות בוטות ופוגעות‪ ,‬העדר תשובה‬ ‫לשאלה או שפת גוף מאיימת ועד איום והפחדה מפורשים‪ ,‬פגיעה פיזית או הטרדה מינית‪ .‬במחקר זה לא‬ ‫אתייחס להטרדה מינית עקב היותה נושא למחקר בפני עצמו‪.(Leonard, Graham, & Bonacum, (2004) ‬‬ ‫עבודה זו מבקשת לחשוף את תפיסת המנהלים את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪ ,‬חומרת הבעיה‬ ‫והגורמים לה‪ .‬כמו כן תפיסתם את שיטת הטיפול הקיימת וגישתם ליישום תוכנית התערבות מערכתית‬ ‫לטיפול בהתנהגות מפריעה בקרב הצוות לפי הנחיות ה ‪.JC ‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר‪:‬‬ ‫לחקר תופעה זו רואיינו ‪ 18‬מגורמי המפתח במוסד‪ :‬שבעה מרואיינים מההנהלה הבכירה של בית החולים‬ ‫הן מהסיעודי והן מהרפואי‪ ,‬מנהלי חטיבה רפואית‪,‬מנהלי מחלקות‪,‬משאבי אנוש‪ ,‬ועדים‪ ,‬אחיות ראשיות‬ ‫ומנהל חטיבה מתחום הסיעוד‪.‬‬ ‫המתודולוגיה‪:‬‬ ‫הגישה המחקרית עליה מתבסס מחקר זה היא הגישה האיכותנית‪-‬קונסטרוקטיביסטית‪ ,‬המתארת‬ ‫ומבארת תופעה מורכבת מנקודת מבט של הנחקרים החווים אותה לשם יצירת תיאוריה המעוגנת בשדה‪.‬‬ ‫איסוף הנתונים כלל ראיון עומק פתוח חצי מובנה עם כל מרואיין‪ .‬כל הראיונות הוקלטו ושוקלטו מילה‬ ‫במילה‪ .‬בראיונות נדרשו המנהלים לתאר את הגורמים להתנהגות המפריעה ויחסם לשיטת הטיפול‬ ‫הקיימת וגישתם לישום תוכנית התערבות מערכתית‪ .‬שאלות מסדר שני אותם העלנו לאחר הראיונות‪,‬‬ ‫עסקו בשאלת מה היא תפיסת המנהלים את הגורמים להתנהגות המפריעה וגישתם ליישום תוכנית‬ ‫התערבות לפי הנחיות ה‪ JC-‬לטיפול בהתנהגות מפריעה‪ .‬ניתוח הממצאים נערך בארבעה שלבים‪ ,‬מלווה‬ ‫בהסברים תיאורטיים מן הספרות המחקרית‪.‬‬ ‫הממצאים העיקריים של המחקר‪:‬‬ ‫מניתוח הממצאים נמצא כי‪:‬‬ ‫‪ (1‬קיים הבדל בקרב המנהלים הבכירים של בית החולים לבין המנהלים המקומיים של המחלקות‬ ‫בתפיסתם את חומרת ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות הרפואי תפיסת שיטת הטיפול הקיימת‬ ‫והגישה ליישום תוכנית טיפול מערכתית לטיפול בתופעה זו‪ .‬כך שהמנהלים המקומיים מדווחים‬ ‫שהתנהגות מפריעה הינה נפוצה והם מתמודדים איתה ברמה המחלקתית ורואים מקום‬ ‫להתערבות נוספת‪.‬‬ ‫‪ 2‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לעומת ההנהלה הבכירה שמדווחת שהתנהגות מפריעה אינה נפוצה‪ ,‬ושרוב המקרים מטופלים‬ ‫ברמה מספקת ברמת המחלקה על כן חלקם מאמין ששיטת הטיפול הקיימת מספקת‪ ,‬או‬ ‫שלהנהלה ישנם דברים יותר דחופים מטיפול בהתנהגות זו‪.‬‬ ‫‪ (2‬קיים הבדל בתפיסת הגורמים להתנהגות המפריעה בין ההנהלה הבכירה להנהלה המקומית כך‬ ‫שההנהלה הבכירה מייחסת התנהגות מפריעה לגורמים אישיים‪ ,‬תרבותיים וחינוכיים שקשה‬ ‫להנהלה להתערב בהם ולתקן אותם‪ .‬לעומתה‪ ,‬המנהלים המקומיים מייחסים התנהגות מפריעה‬ ‫ללחץ ואינטנסיביות לדוגמא‪ ,‬שניתן להתמודד איתם על ידי הוספת תקנים‪.‬‬ ‫‪ (3‬קיים הבדל בתפיסת השפעת המבנה ההיררכי על התבטאות התנהגות מפריעה בין המנהלים‬ ‫הבכירים של בית החולים לבין המנהלים המקומיים של המחלקות‪ .‬ההנהלה הבכירה מאמינה‬ ‫שהשפעת ההיררכיה על התבטאות התנהגות מפריעה הינה זניחה‪ ,‬לעומתה המנהלים המקומיים‬ ‫נותנים משקל רב להשפעת הבדלי הוותק והמעמד על התבטאות התנהגות מפריעה בקרב אנשי‬ ‫הצוות‪.‬‬ ‫מניתוח הנתונים נצפה שקיימים ארבעה דפוסים בנוגע ליישום תוכנית התערבות מערכתית‪:‬‬ ‫‪ (1‬דפוס תומך ביישום תוכנית התערבות מערכתית‪ :‬המנהלים המקומיים שרואים שההתנהגות‬ ‫המפריעה הינה חמורה תומכים ביישום תוכנית התערבות לטיפול בהתנהגות מפריעה בקרב הצוות‬ ‫ומציעים שיטות להכנת תשתית ליישום הנחיות אלו‪ .‬‬ ‫‪ (2‬דפוס תומך ביישום תוכנית התערבות מערכתית אך לא בראש סדר העדיפויות‪ :‬ההנהלה הבכירה‬ ‫רואה את התופעה כלא כל כך שכיחה ושהטיפול נעשה ברמה המקומית‪ .‬לדידם‪ ,‬בפני ההנהלה‬ ‫עומדים אתגרים רבים והטיפול בהתנהגות המפריעה אינו בראש סדר העדיפויות של ההנהלה‪ .‬‬ ‫יש לחדד שבתקופה הנוכחית הנהלת הבית חולים מתמודדת מול גירעון כספי עצום שבעקבותיו‬ ‫מפטרים עובדים ממגוון ממשקים‪ ,‬על כן האם ניתן להצדיק את השיקול של ההנהלה הבכירה‪:‬‬ ‫להשקיע אנרגיות בסוגיה זו מאשר להשקיע תשומות בטיפול בהתנהגות מפריעה?‬ ‫דפוס מתלבט לגבי יישום תוכנית טיפול מערכתית ‪ :‬דפוס זה מורכב משתי עמדות‪ .‬האחת‬ ‫מתלבטת לגבי יעילות יישום תוכנית מערכתית ויכולתה להביא לשינוי ולטיפול בתופעה‪ ,‬זאת‬ ‫לאור העובדה שההתנהגות המפריעה מובלת על ידי המנהלים ועל כן קשה לטפל בה‪ .‬העמדה‬ ‫השנייה מתלבטת לגבי ישימות ויעילות קוד ענישה לעומת קוד חיובי המעודד התנהגות רצויה‪ .‬‬ ‫‪ (3‬דפוס מתנגד ליישום תוכנית טיפול מערכתית ‪ :‬דפוס שרואה שהתנהגות המפריעה אינה שכיחה‪,‬‬ ‫מטופלת ברמה מספקת ואין צורך בהתערבות נוספת‪ .‬אליה מצטרף נחקר שמאמין שהתופעה היא‬ ‫תוצר של חוסר מודעות והטיפול בה מסתכם בהעלאת מודעות‪.‬‬ ‫תרומת המחקר‪:‬‬ ‫המחקר מצטרף למספר מחקרים ספורים בנושא התנהגות מפריעה בקרב הצוות בארץ אשר תיארו את‬ ‫התופעה מנקודת מבטם של עובדים מן השורה‪ .‬תרומתו העיקרית בהתמקדותו בתיאור תפיסת המנהלים‬ ‫את התופעה ובניסיונו לחשוף את תפיסת המנהלים את חומרת הבעיה‪ ,‬הגורמים לה ושיטת הטיפול‬ ‫הקיימת וגישתם לטיפול בבעיה‪ .‬כמו כן המחקר חשף קשר בין המעמד ההיררכי בהנהלה לתפיסת הבעיה‬ ‫והגישה לטיפול בה כך שהדרג הבכיר של ההנהלה מאמין שהתופעה אינה שכיחה‪ ,‬מטופלת בצורה מספקת‬ ‫ברמה המקומית‪ ,‬ולרוב נובעת ממאפיינים אישיים תרבותיים שאין להנהלה השפעה עליהם‪ .‬לעומת‬ ‫‪ 3‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ההנהלה המקומית שרואה השפעה רבה לעומס ולאינטנסיביות של המחלקות ודורשת התערבות כמו‬ ‫הוספת תקנים‪ ,‬מנהיגות שעומדת כנגד התנהגות זו ועוד‪.‬‬ ‫דיון ומסקנות‪:‬‬ ‫במחקר נמצא שיש קשר בין המעמד )התפקיד בבית החולים( לבין הגישה לתוכנית התערבות מערכתית‪..‬‬ ‫אנשים שנמצאים בתוך העשייה‪ ,‬הן כמנהלי מחלקות‪ ,‬והן כאחיות ראשיות‪ ,‬ראש ועד האחיות וכדומה‪,‬‬ ‫הינם מודעים יותר לחומרת הבעיה‪ ,‬ודורשים טיפול הולם בה‪ .‬קבוצה זו שמה דגש על תרומת העומסים‬ ‫והלחצים להתבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬רוב המרואיינים מההנהלה הבכירה מאמינים שהתופעה אינה‬ ‫שכיחה‪ ,‬והמקרים המדווחים מטופלים ברמה המקומית מחלקתית כהלכה על כן אין הצדקה להתערבות‬ ‫נוספת‪ .‬קבוצה זו מאמינה שהתנהגות מפריעה מושפעת בעיקר מחינוך ותרבות ותכונות אופי של הבן אדם‬ ‫ולכן אין להנהלה סיבה להתערב‪ ,‬שהרי יכולת ההשפעה שלה זניחה‪ .‬רוב המרואיינים מההנהלה המקומית‬ ‫וראשי הועדים מדווחים שקיים שימוש בהתנהגות מפריעה בקרב בעלי המעמד והוותק כנגד הכפופים‬ ‫להם‪ ,‬מה שמקשה על הטיפול בתופעה‪.‬‬ ‫בהיעדר מדיניות ברורה ואחידה לטיפול בהתנהגות מפריעה מנהל יכול להרשות לעצמו להתנהג כרצונו‬ ‫כלפי הכפופים לו‪ .‬אנשים מההנהלה הבכירה שהיו בתפקיד לפני כניסת המנכ"ל החדש מאמינים שניצול‬ ‫כוח לרעה על ידי מנהלים זו תופעת שוליים‪ .‬מרואיינים מההנהלה הבכירה החדשה דווקא יותר מודעים‬ ‫לקיומה של הבעיה‪ .‬נקודה נוספת מעניינת שעלתה מהמחקר היא שקיים הבדל בתפיסת חומרת הבעיה‬ ‫בקרב המנהלים מתחום הכירורגיה לתפיסת שאר המנהלים‪ .‬לרוב המרואיינים שבאים מתוך העשייה‬ ‫דיווחו שהתופעה שכיחה ואילו שני המרואיינים מכירורגיה דיווחו שהתופעה אינה שכיחה וששיטת‬ ‫הטיפול בה הולמת ומספקת‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מול סקרים המצבעים על הימצאות נפוצה של התנהגות מאיימת במחלקות שונות במוסד‪ ,‬תפיסת‬ ‫המנהלים מתאפיינת בשורת תגובות שהמכנה המשותף שלהן הוא התחמקות מתובנה של הצורך בטיפול‬ ‫מערכתי‪ .‬נראה שאין למנהלים תובנה מעמיקה על המחיר הכבד שהתנהגות מאיימת גובה דרך פגיעה‬ ‫בתרבות העבודה בתוך הצוות‪ ,‬פגיעה באיכות התקשורת דרך חשש מדיווח‪ ,‬ולבסוף כעס‪ ,‬עזיבה ושחיקת‬ ‫עובדים‪ .‬מאכזב לראות שגם מנהלים חדשים במוסד האמורים להביא להתחדשות תרבות העבודה טרם‬ ‫השכילו לתכנן טיפול יסודי ומערכתי בתופעה תוך הוקעת התנהגות מאיימת כפי שממליצים ללא סייג‬ ‫ארגונים מובילים בעולם‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 4‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מבוא‬ ‫עבודתי העיקרית הינה אחות מהשורה באחד מבתי החולים הגדולים במרכז הארץ‪ .‬לאורך עבודתי‬ ‫נחשפתי והייתי עדה ללא מעט התנהגויות מפריעות בקרב הצוות הרפואי‪ ,‬הן לרוחב והן לאורך‪ .‬תמיד‬ ‫תהיתי מה עומד מאחורי התנהגויות אלה ואיך אפשר למנוע אותם ‪.‬‬ ‫בחלק לא מבוטל מעשייתי במקצוע עבדתי במחלקה עמוסה ואינטנסיבית בה הייתה לא מעט התנהגות‬ ‫מפריעה בקרב הצוות הן כביטוי למצוקה לעומסים והן על רקע אינטראקציה אישית לא תקינה בקרב‬ ‫אנשי הצוות‪ .‬תמיד ראיתי את תרומת המנהל המקומי והאחות הראשית בהפסקת או חיזוק מתחים אלה‪.‬‬ ‫לאור העובדה שהנני סטודנטית לתואר שני במסלול כלכלה ומנהל בריאות בחרתי לחקור את התופעה של‬ ‫התנהגות מפריעה בקרב הצוות הרפואי מנקודת מבטם של המנהלים במוסד בהיותם בעלי השפעה רבה‬ ‫בקביעת מדיניות וקבלת החלטות למיגור תופעה זו‪.‬‬ ‫עם חלק מהמרואיינים נפגשתי טרם תחילת המחקר בשל היותי כפופה להם מתוקף תפקידי כאחות‬ ‫מהשורה‪ ,‬כך שהייתה לי תמונה על התנהלות הדברים במערך‪ .‬חלק אחר מהמרואיינים הכרתי לראשונה‬ ‫לצורך המחקר‪ .‬היה לי מעניין לגלות האם יהיה פער בין תפיסתי את הסוגיה כעובדת לבין ממצאי‬ ‫המחקר‪ .‬יש לציין שחלק מהממצאים של המחקר הפתיעו אותי וחלק חיזקו את תפיסתי את המצב‬ ‫הקיים במוסד‪.‬‬ ‫סביבת העבודה בה פועל הצוות הרפואי בבית החולים הינה מורכבת בשל דרישה למתן מענה מיטבי‬ ‫למספר רב של חולים בתנאים של לחץ ואי ודאות תחת מוגבלות של זמן‪ ,‬כוח אדם ומשאבים חומריים‪.‬‬ ‫סביבת עבודה זו מועדת לטעויות אנוש ויש לעשות ככל הניתן לצמצמן‪ .‬שיתוף פעולה ותקשורת בין אישית‬ ‫יעילה הוכחו ככלים חשובים בצמצום טעויות אלו )‪. (Johnson & Rea., 2009‬‬ ‫אחד המכשולים העיקריים לתקשורת תקינה ובריאה בתוך חברי הצוות הינו התנהגות מפריעה כגון‬ ‫אלימות מילולית ואף פיזית מצד אחד העובדים כלפי האחרים‪ .‬הטווח של ההתנהגות המפריעה )באנגלית‬ ‫‪ (disruptive behavior‬כולל סוגים שונים של אלימות מילולית החל מהערות בוטות ופוגעות‪ ,‬העדר תשובה‬ ‫לשאלה או שפת גוף מאיימת ועד איום והפחדה מפורשים‪ ,‬פגיעה פיזית או הטרדה מינית‪ .‬במחקר זה לא‬ ‫אתייחס להטרדה מינית עקב היותה נושא למחקר בפני עצמו )‪.(Leonard et al.,2004‬‬ ‫התנהגות מפריעה בעבודה הינה תופעה החוזרת על עצמה בתדירות גבוהה ולתקופה ממושכת )שתי‬ ‫התנהגויות שליליות בשבוע או יותר במשך שישה חודשים או יותר(‪ ,‬בה הקורבן אינו מסוגל להגן על עצמו‬ ‫ולעצור התנהגות זו בשל היותו בעל כוח ומעמד נמוך מכוחו של יוזם ההתנהגות )‪.(Johnson & Rea, 2009‬‬ ‫לרוב התנהגויות כאלו כוללות ביטויים מילוליים פוגעים ולא מכבדים‪ ,‬איומים ואפילו מגע פיזי‪ .‬כל‬ ‫משעובד בתוך ארגון יכול להציג התנהגות מפריעה והתנהגות לא נאותה כולל מנהלים‪ ,‬קלינאים‪ ,‬סגל‬ ‫מנהלי ורופאים‪ .‬למעשה‪ ,‬כל התנהגות שמפריעה ליכולת האחרים למלא את תפקידיהם ביעילות‪ ,‬או‬ ‫שמערערת את ביטחונו של המטופל בארגון או איש צוות רפואי נחשבת כהתנהגות מפריעה‪ .‬בנוסף לכך‪,‬‬ ‫חלק מההתנהגויות שלא נחשבות כהתנהגויות מפריעות כאשר הם בגדר מקרים בודדים בלבד‪ ,‬יכולים‬ ‫להיחשב כהתנהגויות מפריעות אם הן חוזרות על עצמן לאורך זמן ובכך יוצרות דפוס של התנהגויות שאינן‬ ‫הולמות‪ .‬דוגמאות להתנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שפה מילולית לא מכבדת‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התנהגויות מעליבות‪ .‬‬ ‫‪ 5‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הערות מיניות או רמיזות זלזול‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיחות גזעניות או אתניות‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התפרצויות זעם‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫זריקת מכשירים‪ ,‬תרשימים‪ ,‬או כל חפץ אחר‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ביקורתיות כלפי מטפלים אחרים בנוכחות מטופלים או אנשי צוות אחרים‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הערות המערערות את הביטחון העצמי של המטפל בטיפול בחולים‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התבטאות על ידי מטפל אחר אודות כישלון במתן מענה בטיחותי וראוי לצרכים של המטופל‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התנהגות מאיימת שמדכאת את התפוקה של אנשי צוות אחרים‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נקמנות כנגד איש צוות שדווח על הפרת קוד שהוקם על ידי הארגון‪ ,‬או כנגד איש צוות שהשתתף‬ ‫בחקירה של אירוע זה )‪.(Joint Commission Resources, 2007‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫התנהגות מפריעה יכולה להיות סמויה ומוסתרת כך שקשה להגדירה כאגרסיבית ותוקפנית בהכרח‪.‬‬ ‫התנהגות מסוג זה כוללת איום על תפקיד מקצועי‪ ,‬ביקורת שלילית רציפה‪ ,‬רכילות‪ ,‬איום והפחדה‪,‬‬ ‫האשמה לא מוצדקת‪ ,‬זלזול והשפלה ‪ .(Johnson, 2009; Vessey, DeMarco, Gaffney & Budin, 2009) ‬אדם‬ ‫המפגין התנהגות כזו מאיים על המעמד החברתי של הקורבן על ידי תוקפנות מילולית‪ ,‬איומים פיזיים‪,‬‬ ‫והפצת שמועות‪ .‬בידוד חברתי מתגלה על ידי עיכוב ושמירת אינפורמציה‪ ,‬אי מענה לטלפון‪ ,‬דואר‬ ‫אלקטרוני‪ ,‬הקורבן עלול להיות חשוף לעומס עבודה מוגזם‪ ,‬והשגחה מוגזמת על עבודתו )‪.(Johnson, 2009‬‬ ‫חשוב לציין שהתנהגות מפריעה אינה מוגבלת לרופאים או למקצוע מסוים‪ .‬ישנן התמחויות בעלות סיכון‬ ‫מוגבר להתרחשות שלהתנהגות זו כמו כירורגיה כללית‪ ,‬כירורגיה קרדיווסקולארית‪ ,‬נוירוכירורגיה‪,‬‬ ‫אורטופדיה‪ ,‬הרדמה‪ ,‬וכן סביבות עבודה שבהן הלחץ הוא גדול כגון‪ :‬חדרי ניתוח‪ ,‬טיפול נמרץ‪ ,‬חדרי לידה‬ ‫וחדרי מיון‪ .‬הנתונים מראים כי בדרך כלל רק ‪ 3%‬עד ‪ 5%‬מהצוות מפגינים התנהגות לא נאותה‪ ,‬אבל הם‬ ‫בעלי השפעה עמוקה על הארגון )‪.(Rosenstein, 2010; Vessey, DeMarco, Gaffney & Budin, 2009‬‬ ‫התנהגות מפריעה הוכחה כבעלת השפעה שלילית על היחסים בין הצוות‪ ,‬שביעות הרצון‪ ,‬שיתוף הפעולה‪,‬‬ ‫תקשורת‪ ,‬העברת מידע‪ ,‬תהליך הזרימה‪ ,‬יעילות‪ ,‬ציות‪ ,‬אחריות לביצוע המשימה ואיכות הטיפול‬ ‫ותוצאותיו‪ .‬התנהגות מפריעה משחקת תפקיד מכריע בהיארעות כשלים וטעויות המשפיעות על איכות‬ ‫הטיפול ובטיחות המטופל‪ ,‬לפי נתוני ה‪ JC-‬כמעט ‪ 70%‬מהטעויות בטיפול ניתן ליחסן לכשל בתקשורת‪,‬‬ ‫דבר שחושף את המטופל והארגון לסיכונים )‪.(Rosenstein, 2010‬‬ ‫העובדים החשופים להתנהגות זו חווים סימפטומים נפשיים ופיזיים בנוסף לבעיות חברתיות הנובעות‬ ‫מסטרס גבוה ועייפות‪ .‬הקורבן חווה ירידה באיכות חיים ובאיכות העבודה‪ ,‬בריאותו נפגעת וכתוצאה מכך‬ ‫גם חייו החברתיים )‪. (Vessey, DeMarco, Gaffney & Budin, 2009‬‬ ‫בעוד שארגונים בדרך כלל נרתמים לבצע שיפורים במערכת שנועדה לשפר את בטיחות החולה הם נרתעים‬ ‫מלטפל בבעיות הקשורות לגורם האנושי כגון התנהגויות מפריעות בשל מגוון רחב של סיבות כגון‪:‬‬ ‫היררכיה‪ ,‬ניגוד עניינים ופחד מלעורר כעסים )‪.(Rosenstein,2010‬‬ ‫התנהגות מפריעה היא אמנם התנהגות של הפרט או הקבוצה אך היא מושפעת ממאפייני הארגון‪ .‬חשוב‬ ‫לזהות ולטפל בגורמים ארגוניים שמאפשרים להתנהגות זו לצמוח‪ .‬זיהוי נטייה טבועה לקונפליקטים וכן‬ ‫‪ 6‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫השמת מדיניות יותר פרו‐אקטיבית )יוזמת( ביצירת תרבות שלא תסבול התנהגות בריונית על ידי צוות‬ ‫ברמה כזו או אחרת הינם תנאי מקדים למניעת התנהגות זו )‪.(Randle, Stevenson, & Grayling, 2007‬‬ ‫הטיפול בהתנהגות מפריעה אינו תהליך קל‪ .‬מחסומים ארגוניים כוללים היעדר מבנה מתאים‪ ,‬היעדר‬ ‫כישורים‪ ,‬היעדר מנהיגות המעוניינת לטפל בבעיות התנהגותיות וכן חוסר נכונות להתחייב לפעולות‬ ‫הדורשות מעקב כדי להבטיח עמידה בסטנדרטים הארגוניים‪ .‬בנוסף קיימים מחסומים כלכלים ומשאבים‬ ‫מוגבלים של זמן וכסף הנדרשים לשם יישום פרויקטים לטיפול בבעיה זו )‪.(Rosenstein, 2010‬‬ ‫ה‪ ,Joint Commission ,JC-‬הינו ארגון ארגון אמריקאי לאקרדיטציה של בתי חולים‪ .‬הוא הגוף הוותיק‬ ‫והגדול ביותר להגדרת תקנים והסמכה בתחום הבריאות ומעריך ארגונים וממריץ אותם להצטיין במתן‬ ‫טיפול יעיל ובטוח במטופלים‪ .‬לארגון ישנה גם זרוע שפועלת מחוץ לארה"ב והיא נקראת הוועדה‬ ‫המשותפת הבינלאומית ‪(JCI) Joint Commission International‬‬ ‫התנהגות מפריעה‪ "disruptive behavior" ,‬הוגדרה ע"י ה‪ JC-‬כהתנהגות של פרט המאיימת על עבודתם של‬ ‫אחרים בתוך הארגון בהיקף שאיכות ובטיחות העבודה עומדת בסיכון‪ .‬דבר כזה יכול למנוע הסמכת ארגון‪.‬‬ ‫הסמכה ‪ ‬היא ‪ ‬תהליך ‪ ‬שבו ‪ ‬ה‪ JC-‬באופן עצמאי ‪ ‬מעריך ‪ ‬את ‪ ‬הארגון ‪ ‬הנותן ‪ ‬שירותי ‪ ‬בריאות במטרה ‪ ‬לקבוע ‪ ‬‬ ‫האם ‪ ‬הוא ‪ ‬עונה ‪ ‬למערך ‪ ‬של ‪ ‬סטנדרטים ‪ ‬ודרישות ‪ ‬שמטרתם ‪ ‬לשפר ‪ ‬את ‪ ‬איכות‪ .‬על מנת לקבל את‬ ‫האקרדיטציה בית החולים נמדד על כ‪ 1600-‬מדדים מתוך ‪ 14‬נושאים אותם הגדיר ה‪ .JCI-‬הסטנדרטים‬ ‫אותם קבע ה‪ JCI-‬מתחלקים לשלוש קטגוריות‪ :‬סטנדרטים ממוקדי טיפול‪ ,‬סטנדרטים ממוקדי ניהול‪,‬‬ ‫ויעדי בטיחות המטופל‪ .‬כלי ההערכה המרכזי הוא "הטרייסר"‪ .‬הטרייסר עוקב אחר המסלול שעובר‬ ‫מטופל בבית החולים ובכל תחנה מעריך את העמידה בסטנדרטים )‪Joint Commission on Accreditation of ‬‬ ‫‪.(Health Care Organizations, 2008 ‬‬ ‫למרות ‪ ‬שעד ‪ ‬כה ‪ ‬המחקר ‪ ‬התומך ‪ ‬בתועלת ‪ ‬של ‪ ‬תהליך ‪ ‬ההסמכה לוקה ‪ ‬בחסר‪ ,‬קיימות ‪ ‬עבודות ‪ ‬שונות ‪ ‬‬ ‫המצביעות‪ ‬על‪ ‬התרומה‪ ‬של‪ ‬תהליך‪ ‬ההסמכה‪ ‬לקידום‪ ‬איכות בארגוני‪ ‬בריאות‪ ‬בכלל‪ ‬ובתי‪ ‬חולים‪ ‬בפרט‪.‬‬ ‫בישראל לא ‪ ‬קיימת ‪ ‬מערכת ‪ ‬הסמכה ממוסדת‪ ,‬אם ‪ ‬כי ‪ ‬משרד ‪ ‬הבריאות ‪ ‬עורך ‪ ‬מבדק ‪ ‬בנושאים ‪ ‬ספציפיים ‪ ‬‬ ‫ומבדק ‪ ‬לקראת ‪ ‬חידוש רישיון ‪ ‬בית ‪ ‬חולים‪ .‬המועצה ‪ ‬המדעית ‪ ‬של ‪ ‬ההסתדרות ‪ ‬הרפואית ‪ ‬בישראל ‪ ‬עורכת ‪ ‬‬ ‫מבדקים לצורך ‪ ‬הכרה ‪ ‬בהתמחות ‪ ‬במחלקות ‪ ‬אקדמאיות‪ .‬שירותי ‪ ‬בריאות ‪ ‬כללית ‪ ‬היו ‪ ‬הראשונים ‪ ‬בישראל‬ ‫שהפעיל ‪ ‬תהליך ‪ ‬הסמכה ‪ ‬חיצוני ‪ ‬באמצעות ‪ ‬בתי ‪ ‬חולים ‪ ‬של ‪ ‬הכללית ‪) ‬העמק‪ ,‬מאיר‪ ,‬סורוקה‪ ,‬קפלן‪ ,‬כרמל ‪ ‬‬ ‫ורבין‪ .‬אלו כבר זכו‪ ‬בהכרה‪ ‬על ידי ה‪ Joint Commission International JCI -‬ושלושה‪ ‬בתי‪ ‬חולים‪ ‬נוספים‪ ‬‬ ‫פועלים ‪ ‬להשגת ‪ ‬הכרה ‪ ‬דומה ‪ .‬ארגון ה‪) JCI -‬בניגוד לארגון האם האמריקאי ‪ (JC‬עד כה לא כלל טיפול‬ ‫בהתנהגות מפריעה‪ ,‬כנראה בגלל המחשבה שהנושא תלוי תרבות ואולי יותר קשה ליישום במדינות‬ ‫אחרות‪ .‬עם זאת נמסר שבעתיד הקרוב הדבר ייכנס גם ל‪ Mark Chassin, personal .JCI-‬‬ ‫‪( communication to Dr.Brezis, 2012) ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 7‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סקירת ספרות‬ ‫התנהגות מפריעה בארגון מוגדרת כהתנהגות חוזרת ונשנית‪ .‬פעולות אלה הן בלתי רצויות ועשויות‬ ‫להתבצע במכוון או שלא במתכוון‪ ,‬ועלולות לגרום להשפלה ומצוקה ביעדים פוטנציאליים ובמשקיפים‪.‬‬ ‫כמו כן היא עלולה להפריע לביצוע עבודה ולגרום לסביבת עבודה לא נעימה‪ .‬התנהגות מפריעה יכולה‬ ‫ללבוש צורה של התקפות מילוליות או פיסיות‪ ,‬אבל זה גם יכול להיות דיסקרטי יותר‪ ,‬לדוגמא‪ :‬אי‬ ‫התייחסות לעובדים אחרים‪ .‬עובד המגיע לעבודה בבוקר ולא מברך את חבריו לשלום או ב"בוקר טוב"‬ ‫הוא עובד מפריע )‪.(Sandlin‐Leming, 2008‬‬ ‫בהתבסס על המאפיינים לעיל‪ ,‬תיושם ההגדרה הבאה של התנהגות מפריעה‪'' :‬הצקה בעבודה פירושה‬ ‫הטרדה או פגיעה‪ ,‬מבחינה חברתית"‪.( Rosenstein & O’daniel ,2008) ‬‬ ‫המצב בחו"ל‬ ‫בקבוצות ובארגונים )עסקים‪,‬מפעלים ובתי ספר( ישנם שתי צורות של התנהגות מפריעה )‪:(Johnson, 2009‬‬ ‫•‬ ‫כוחנות‪ -‬הפעלת כוח‪ ,‬כפיה‪ ,‬מניעת הטבות‪ ,‬חסימת אופציות פעולה‪ ,‬גניבת קרדיט ועוד‪ .‬‬ ‫• הצקה‪ -‬בדרך של‪ :‬השפלה‪ ,‬נידוי‪ ,‬התעמרות‪ ,‬ניצול והוצאת דיבה‪ .‬בעידן האינטרנט הופיעה צורת‬ ‫הצקה ברשתות חברתיות הכוללת פרסומים שקריים על פרט כדי להשמיצו‪ ,‬כל זה בעילום שם‪.‬‬ ‫טקטיקות אלו יכולות להיקרא לעיתים בשם הכולל "רדיפה נפשית"‪ .‬‬ ‫התנהגות מפריעה יכולה‪ ‬גם להיות‪:‬‬ ‫•‬ ‫מניעת הכרה או גניבת קרדיט מעובד אחר‪ .‬למשל עובד מסוים מבצע פעולה טובה ועובד אחר טוען‬ ‫כי הדבר בזכותו או שהוא עשה את הפעולה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫התמקדות בשלילי‪ -‬עובד מציין כל הזמן כמה עובדים אחרים לא פועלים נכון‪.‬‬ ‫•‬ ‫הוספת מטלות לעובד‪ -‬ללא בחינת השלכות תוספות אלו עד תומן‪ ,‬וסיוע אקטיבי לצמצום נזקיהן‪.‬‬ ‫כלומר המנהל מעמיס על העובד הרבה בלי לבחון האם העובד יכול לעמוד במעמסה‪ .‬‬ ‫•‬ ‫המנהל לא משתף את העובדים כלל בהחלטותיו )‪ .(Rosenstein, 2010‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫יש הטוענים שקיימות צורות נוספות של אלימות בשגרת הארגונים‪ ,‬וזה נכון‪ .‬אולם‪ ,‬די לנו להסתפק בשתי‬ ‫הצורות שהזכרתי לעיל מנת להיווכח כיצד נפגעים ביצועי הארגון‪ .‬‬ ‫בארגונים רבים כוחנות נתפסת כחלק מהדינאמיקה הלגיטימית בהתמודדות על מיצב והשפעה בארגון‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬הזיכרון האנושי הינו כמו ספוג הלטקס החדשני‪ ,‬לחיצה עליו מחוללת בו זכירה של תבנית הלחיצה‪.‬‬ ‫הצקה לובשת צורה גלויה של פגיעה רגשית‪/‬נפשית ללא "קישוטים"‪ .‬הצדקה ארגונית או הסוואת‬ ‫המאפיינים מבעלי הכוח גורמת להתנהגות מפריעה מהסוג הממושך )‪ .(Youssi, 2002‬‬ ‫העובד או המנהל הנתונים תחת הצקה חשים לחץ מתמשך ולחץ זה זולג לעיתים גם לחיי המשפחה שלהם‬ ‫או לאחרים בסביבתם‪ .‬לחץ כזה נוטה לשבש ישירות תפקוד יומיומי של הפרט ולעיתים של צוותים שלמים‬ ‫בארגון‪ .‬גם כאן צריכת המשאבים הפנימיים של אנשי הארגון "לטובת" עמידה מול גורמי ההצקה‪,‬‬ ‫‪ 8‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מדלדלת אנרגיה חשובה שהייתה יכולה להיות מופנית לשיפור ביצועים‪ .‬עם זאת‪ ,‬האיטיות בתהליך אינה‬ ‫נובעת מחוסר ידע או משאבים‪ ,‬אלה מתרבות בעלת תפקוד לקוי שמתנגדת לשינויים‪ .‬במרכזה של תרבות‬ ‫זו נמצאים הרופאים שמעדיפים פריבילגיה‪ ,‬חסינות ואוטונומיה )עצמאיות(– ערכים שעלולים להביא‬ ‫להתנהגות מפריעה או לא מכבדת‪ .‬התנהגות מפריעה היא הגורם והתוצאה של התרבות בעלת התפקוד‬ ‫הלקוי ) ‪.( Leap, Shore, Dienstag, Mayer, Edgman‐ Levitan, Meyer, & Healy, 2012‬‬ ‫התנהגות מפריעה במוסדות רפואיים הוגדרה ככל התנהלות לא הולמת‪ ,‬מילולית או מעשית‪ ,‬שעלולה‬ ‫להפריע לאספקת שירות רפואי איכותי‪ ,(Hickson & Pichert, 2010) ,‬כל התנהגות הפוגעת ביכולת הצוות‬ ‫הרפואי להשיג תוצאות רצויות בטיפול )‪.(Johnson& Rea, 2009‬‬ ‫התנהגות מפריעה או לא מכבדת מתבטאת בצורות רבות‪ :‬התפרצויות‪ ,‬התנהגות אלימה והתבטאויות‬ ‫מעודנות יותר אשר מוטבעות חזק בתרבות ונתפסות כטבעיות‪ .‬הן כוללת התפרצויות זעם‪ ,‬איומים‬ ‫מילוליים‪ ,‬צעקות‪ ,‬הערות קטנוניות‪ ,‬השפלה בפני אחרים‪ ,‬ביקורת לא מוצדקת ואף הגבלה בגישה‬ ‫להזדמנויות‪ ,‬שימוש בכוח פיזי‪ ,‬התקפי זעם‪ ,‬זריקת מכשירים‪ ,‬שבירת חפצים‪ ,‬או כל התנהגות מפריעה‬ ‫אחרת‪ ,‬וכל מגע פיזי לא רצוי‪ .‬היא יכולה גם להיות סמויה כמו קביעת יעדים עם מועדים בלתי אפשריים‪,‬‬ ‫מתן משימות בזויות‪ ,‬שינוי מתמיד של הנחיות עבודה וחסימת קידומו של העובד‪ .‬התנהגות מפריעה‬ ‫יכולה להיות מופעלת כנגד כל אחד‪ -‬אחיות‪ ,‬מתמחים‪ ,‬סטודנטים לרפואה‪ ,‬עובדים‪ ,‬מנהלים‪ ,‬ואפילו‬ ‫מטופלים ובני משפחותיהם )‪.( Leap, Shore, Dienstag, Mayer, Edgman‐ Levitan, Meyer, & Healy, 2012‬‬ ‫בריונות יכולה להיות מוגדרת כשימוש פסול ותכוף של כוח על מנת להשפיע על החיים של מישהו לרעה על‬ ‫ידי כפייה והפחדה‪ .‬התנהגות בריונית הינה תופעה רצינית בתוך ארגוני הבריאות )‪.(Ball, 1996‬‬ ‫מחקרים מראים קשר משמעותי בין התנהגות מפריעה של רופאים ואחיות לתכונות פסיכולוגיות‬ ‫והתנהגויות מדאיגות‪ ,‬אשר הובילו ליחסי עבודה לקויים שבאו לידי ביטוי בהפחדה‪ ,‬עוינות‪ ,‬מתח‪ ,‬תסכול‪,‬‬ ‫אובדן מיקוד‪ ,‬תקשורת לקויה והעברת מידע לקויה‪ .‬כמובן שכל אלו השפיעו לרעה על תוצאות הטיפול‬ ‫במטופלים)‪.(Hickson & Pichert, 2010‬‬ ‫התנהגות מפריעה הינה חוויה משפילה ומייאשת ואף יכולה לגרום לתחלואה ולהיעדרות מהעבודה‪ .‬כמו‬ ‫כן היא אחת הסיבות העיקריות לסטרס בעבודה‪ .‬אם כך‪ ,‬להתנהגות מפריעה השלכות רבות אך למרות‬ ‫זאת היא אינה זוכה להתייחסות ולטיפול הולם )‪.(Ball,1996‬‬ ‫אחד הקשיים בטיפול בהתנהגות מפריעה הוא היותה בעלת אופי ערמומי‪ .‬לכן הכרה בבעיה וזיהויה הינו‬ ‫הישג משמעותי‪.‬חשוב לזהות את הגורמים שמביאים להתרחשותה של התנהגות מפריעה‪ .‬התנהגות‬ ‫מפריעה מתרחשת כאשר יש תלות כלכלית\חומרית\רגשית ואף חברתית באחרים‪ .‬כך שכמעט מעצם‬ ‫הגדרתה הצוות שעובד בבית החולים ומטפל במטופלים הינו בעל פוטנציאל להיות כפוף לחלק או לכל‬ ‫הכוחות האלה )‪.(Ball, 1996‬‬ ‫גורמים התורמים להתנהגות מפריעה‬ ‫התנהגות מפריעה יכולה להיות מוסברת על ידי מאפיינים אישיים שניתן דרכם לזהות אנשים בעלי נטייה‬ ‫להתנהגות מפריעה‪ .‬מדובר באנשים בעלי גישה מתירנית כלפי תוקפנות‪ ,‬אנשים שנמצאים תחת לחץ‬ ‫‪ 9‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫להצליח וחשים חוסר ביטחון‪ ,‬אנשים שבעבר נחשפו להתנהגות מפריעה ומזלזלת ואנשים שחווים תחושה‬ ‫קטנה של הישגים והערכה עצמית‪.‬‬ ‫בנוסף התנהגות מפריעה יכולה להיות מיוחסת לסגנון ניהולי לא הולם וניצול כוח‪ .‬בתוך ארגון השפעת‬ ‫המנהיגות תלויה בסוגים של כוח שהמנהיג יכול להפעיל כלפי אנשים אחרים‪ .‬הפעלת כוח הינה תהליך‬ ‫חברתי שמסביר כיצד אנשים יכולים להשפיע על התנהגויות ופעולות של אחרים‪ .‬התנהגות מפריעה‬ ‫מבוססת על כוח מסוג כפייה וניזונה מפחד ומתפיסת הכפיפות )‪.(Ball, 1996‬‬ ‫התנהגות מפריעה\לא מכבדת פוגעת בתרבות הארגונית ובבטיחות המטופלים בדרכים שונות‪ .‬תחושת‬ ‫החסינות והסטאטוס יכולים לגרום לרופאים להתייחס בחוסר כבוד לאחיות‪ ,‬דבר שגורם למחסומים‬ ‫בתקשורת‪ .‬בנוסף לכך העצמאיות יכולה להיות בסיס להתנגדות לנקיטת צעדים בטיחותיים‪ ,‬וכיוצא מכך‬ ‫פגיעה באיכות הטיפול ובבטיחות החולים ) ‪Leap, Shore, Dienstag, Mayer, Edgman‐ Levitan, Meyer, & ‬‬ ‫‪ .(Healy, 2012‬בני הזוג דוסי ודוסי )פסיכולוגים קליניים מסן פרנסיסקו( עקבו במשך שנים אחרי אלפי‬ ‫קליינטים שלהם והגיעו למסקנה שקיימת "קביעות אנרגטית" אנושית בתוך פרט‪ .‬למסקנה זו קראו‬ ‫"תיאוריית הקביעות"‪ .‬לפי תפיסה זו סך כל האנרגיה העומד לרשות הפרט לאורך זמן הינה קבועה‪.‬‬ ‫חלוקת האנרגיה באישיותו של אדם עשויה להשתנות לאורך זמן‪,‬עם אופי עיסוקיו‪ ,‬אך המכלול הינו קבוע‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬כאשר מתכלים לאדם כל משאביו הוא לא יכול לתפקד‪ .‬מדובר במעין שחיקה‪ -‬אדם שמפריעים לו‬ ‫בעבודה יכול לספוג עוד ועוד אולם בשלב כלשהו הוא נשבר‪ .‬פיינס )‪ (1995‬טוען כי השחיקה נוצרת כתוצאה‬ ‫מסביבת עבודה מלחיצה והתנהגות מפריעה הגורמת לאובדן משאבים פיזיים ונפשיים‪ .‬לטענתו‪ ,‬האנשים‬ ‫שהופכים לקורבנות השחיקה הם בעיקר "אנשים דינמיים כריזמטיים ומכווני משימה‪ ,‬בעלי רמת ציפיות‬ ‫לא‪-‬ריאלית אשר מתעקשים להמשיך במאמציהם להשיג אותן ציפיות"‪ .‬הוא אף מביא את הסימפטומים‬ ‫הנפוצים לתופעה‪ ,‬וביניהם ניתן למצוא‪ :‬עייפות‪ ,‬ניתוק‪ ,‬שעמום וציניות‪ ,‬חוסר סבלנות ועצבנות גוברת‪.‬‬ ‫‪ (Hofmann,2010) ‬זיהה מגוון של אירועים קודמים המובילים ברובם להתנהגות מפריעה כגון תחושות‬ ‫עוול או ניצול‪ ,‬ניסיון להקל על לחץ כלכלי אישי‪ ,‬רפיון מוסרי‪ ,‬הזדמנויות זמינות‪ ,‬חוסר שביעות רצון‬ ‫בעבודה‪ ,‬תפיסות של תשלום לא שוויוני‪ ,‬תחושות של תסכול ורצון לנקום‪ .‬כדוגמא‪ ,‬גניבה וונדליזם במקום‬ ‫העבודה נמצאו קשורים לתפיסות של חוסר שוויון וחוסר התייחסות‪ .‬החוקרים גם ראו מעשי התנהגות‬ ‫מפריעה כטקטיקות נגד חוסר טיפול של ההנהלה‪ ,‬אמיתי או נתפס‪.‬‬ ‫ישנם יותר ויותר תיאורטיקנים הסבורים שפעולות מסוימות של מניעת התנהגות מפריעה צריכות להיתפס‬ ‫כאתיות וכנאותות וככאלה שמביאות בסופו של דבר לתוצאות יעילות עבור ארגונים‪ .‬הם מצביעים על שתי‬ ‫סיבות נוספות לכך שתחום ההתנהגות הארגונית הזניח את נושא ההתנהגות המפריעה‪ .‬ראשית‪ ,‬מאחר‬ ‫שבדרך כלל ההנהלה הבכירה אינה מתעניינת בלימוד ההתנהגות המפריעה ואפילו פחות מעוניינת‬ ‫בפרסומם של ממצאים בתחום זה‪ .‬שורשיה של גישה זו נעוצים באופן שבו תשומת הלב התמקדה מאז‬ ‫ומתמיד בהגברת הייצור והמוטיבציה‪ .‬ההרגלים התובעניים של ההנהלה גרמו לעלייה בהתנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫כך נוצרה דרישה לאנשי מקצוע‪ ,‬ליועצים ולאנשי אקדמיה שיפתרו את בעיותיהם של העובדים‪ .‬דבר זה‬ ‫הוביל למערך עצום של מודלים‪ ,‬מחקר וייעוץ מעשי‪ ,‬המדגישים את היצירה של התנהגות חיובית‬ ‫ומתגמלת‪.‬‬ ‫הסיבה השנייה להזנחת חקר ההתנהגות המפריעה קשורה למגבלות המתודולוגיות של חלק ניכר מהמחקר‬ ‫והתיאוריה בתחום הארגוני‪ .‬המחקר בתחום ההתנהגות הארגונית נוטה להתמקד במספר קטן למדי של‬ ‫‪ 10‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תופעות ארגוניות‪ .‬נוסף על כך הבעיות הקשורות במחקר של היבטים מסוימים בארגונים‪ .‬המשמשות‬ ‫המחקר שנמצא בשימוש בחקר התנהגות ארגונית משתמש בשפה מדויקת ומחמירה לתיאור תופעות‬ ‫ארגוניות מעורפלות‪ .‬התוצאה המתקבלת היא שחוקרי ההתנהגות הארגונית והתיאורטיקנים הארגוניים‬ ‫אינם מצליחים להמשיג בצורה יעילה ממדים חריגים ולרוב מעורפלים של חיי היומיום הארגוניים‪.‬‬ ‫במילים אחרות‪ ,‬תחום ההתנהגות הארגונית מתעלם מההתנהגות המפריעה משום שישנה אמונה כללית‬ ‫שאין להתנהגות זו כל תפקיד בהצלחה הארגונית‪ ,‬וכך היא מצויה מעבר ל"רדאר" של ההתנהגות‬ ‫הארגונית‪ .‬כאשר עובד לא מברך את חבריו ב"בוקר טוב" ההנהלה לא רואה בכך בעיה ארגונית למרות‬ ‫שלמעשה התנהגות מפריעה זו גורעת מיעילות הארגון‪.‬‬ ‫‪ (2008) Sandlin‐Leming‬טוענת שניתן למצוא עובדים המתנהגים התנהגות מפריעה בכל מקום שניתן להשיג‬ ‫כוח‪ ,‬יוקרה וכסף‪ ,‬הן בדרכים ישרות והן בדרכים לא כל כך ישרות‪ .‬עובדים המתנהגים התנהגות מפריעה‬ ‫צוברים לעצמם אויבים רבים בארגון אולם גם ידידים רבים בשל קסמם האישי‪ ,‬ולכן מאוד קשה לקבל‬ ‫החלטה האם לפטרם‪.‬‬ ‫עם ההכרה שבכל חברה גדולה יש כמעט לבטח כאלו שמפריעים לארגון‪ ,‬מוטל על החוקרים העובדים‬ ‫בתחום זה להבין אילו השפעות פוטנציאליות יכולות להיות לעניין על קבלת ההחלטות בחברה ועל‬ ‫התוצאות הארגוניות‪ .‬האופן שבו מפריעים ארגוניים אלו חושבים‪ ,‬פועלים ומתנהגים משפיע על הארגון‬ ‫ועל ניהולו בדרכים שיש לחוקרן ולהכירן‪ .‬אולם‪ ,‬החוקרים מציינים כי היות ואלו שמתנהגים התנהגות‬ ‫מפריעה מסתירים את מה שהם עושים‪ ,‬לצמרת החברה לא אכפת מכך‪ .‬לצמרת החברה חשובה אך ורק‬ ‫התפוקה הסופית )‪.(Rosenstein & O’Daniel, 2005‬‬ ‫בבתי חולים‪ ,‬איכות הטיפול נפגעת כתוצאה מחוסר שיתוף הפעולה בקרב הצוות‪ .‬בנוסף לכך התנהגות לא‬ ‫מכבדת פוגעת בתחושת הסיפוק מהעבודה היומיומית והינה הגורם מספר אחד בשחיקת אחיות‪ ,‬נשירתן‬ ‫מהבית חולים ואפילו לעזיבת המקצוע‪ .‬התנהגות לא מכבדת פוגעת בשותפות ובשיתוף פעולה של הצוות‪,‬‬ ‫פוגעת במוסריות הצוות‪ ,‬מגבילה שקיפות ותקשורת עם היזון חוזר ) ‪Leap, Shore, Dienstag, Mayer, ‬‬ ‫‪.(Edgman‐ Levitan, Meyer, & Healy, 2012‬‬ ‫בנוסף לאחיות‪ ,‬רופאים ומתמחים סובלים מיחס לא מכבד בעקבות שיטת הלימוד שלא נותנת דגש‬ ‫לתקשורת מכבדת‪ .‬גם המטופלים סובלים כשהרופאים לא מקשיבים להם‪ ,‬מתייחסים בגאוותניות‪,‬‬ ‫נכשלים בלהסביר גישות טיפול חלופיות ולא משתפים אותם בצורה מלאה בתהליך קבלת החלטות‪ .‬כשלון‬ ‫בלספק דיווח ישר והגון כשטעויות מתרחשות הינה הבסיס לחוסר כבוד והגורם העיקרי לתביעות בגין‬ ‫רשלנות רפואית )‪.(Leap, Shore, Dienstag, Mayer, Edgman‐ Levitan, Meyer, & Healy, 2012‬‬ ‫תרבות לא מכבדת פוגעת באיכות הטיפול וברווחת המטופלים‪ .‬התנהגות מפריעה קיימת בכל בתי החולים‬ ‫ובכל הסקטורים‪ ,‬אך היא נפוצה יותר בקרב רופאים‪ .‬על אף שהספרות מראה שאחוז הרופאים שנמצאים‬ ‫מתחת קטגוריה זו נע בין ‪ , 5%-6%‬השפעתם המזיקה גוברת על מספרם ) ‪Leap, Shore, Dienstag, Mayer, ‬‬ ‫‪.(Edgman‐ Levitan, Meyer, & Healy, 2012‬‬ ‫דוחות ה‪ JC -‬לניתוח הגורמים של אירועים אלה מייחסים ‪ 70%‬מהטעויות בטיפול לתקשורת לקויה בין‬ ‫אנשי הצוות‪ .‬טעויות מתרחשות כתוצאה מהתעלמות ממידע או חוסר דיווח ואי הבנות‪ ,‬וכתוצאה מכך‬ ‫הסקת מסקנות והנחות שגויות שמובילות לעיכובים בטיפול או מתן טיפולים לא הולמים ) ‪Rosenstein & ‬‬ ‫‪ 11‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ .(O’Daniel, 2005‬הוא דורש מכל בית חולים קוד התנהגותי שמגדיר התנהגויות מקובלות‪ ,‬מפריעות ובלתי‬ ‫הולמות ודורש מההנהלה ליצור וליישם תהליך לניהול התנהגויות מפריעות ובלתי הולמות‪.‬‬ ‫סקר שבוצע ב ‪ 102‬בתי חולים ללא מטרות רווח בארצות הברית בין השנים ‪ ,2004-2007‬בדק את טיב‬ ‫התקשורת בין אנשי הצוות והשפעתם על תוצאות הטיפול בחולים‪ .‬הסקר כלל ‪ 4,530‬משתתפים‪2,846 :‬‬ ‫אחיות‪ 944 ,‬רופאים‪ 40 ,‬מנהלים אדמיניסטרטיביים ו‪ 700-‬משתתפים מתחומי הפיזיותרפיה‪ ,‬רוקחות‪,‬‬ ‫מעבדות וטיפול פוסט ניתוחי‪ 77% .‬דיווחו שהיו עדים להתנהגות מפריעה מרופאים‪ 88% ,‬מהאחיות דיווחו‬ ‫על זה שהיו עדות להתנהגות מפריעה על ידי רופאים‪ 51% .‬מהרופאים דיווחו על עדות להתנהגות מפריעה‬ ‫בין רופאים על ידי עמיתיהם‪ .‬בשאלה של דירוג סביבות עבודה בסיכון מוגבר להתנהגות מפריעה כירורגיה‬ ‫כללית דורגה בסיכון מוגבר ע"י ‪ 28%‬מהמשתתפים לעומת הגניקולוגיה שדורגה על ידי ‪ 6%‬כבסיכון‬ ‫מופחת להתרחשות התנהגות מפריעה בקרב הצוות‪ .‬ביניהם דורגו בסדר יורד הנוירוכירורגיה‪ ,‬קרדיולוגיה‪,‬‬ ‫אורטופדיה וההרדמה‪ .‬בנוסף לכך יחידות הטיפול נמרץ דורגו כבסיכון מוגבר ע"י ‪ 26%‬מהמשתתפים‪ ,‬חדר‬ ‫ניתוח ‪ ,23%‬מחלקות כירורגיות ‪ ,20%‬והיחידות לרפואה דחופה ‪.(Rosenstein & O’Daniel, 2008) 7%‬‬ ‫לשאלת השפעת ההתנהגות המפריעה על תוצאות הטיפול בחולים ‪ 94%‬דיווחו שהתנהגות מפריעה גורמת‬ ‫לסטרס‪ 94% ,‬דיווחו על תחושת תסכול‪ 83% ,‬דיווחו על ירידה בריכוז‪ 89% ,‬דיווחו על ירידה בשיתוף‬ ‫פעולה ו‪ 87%-‬דיווחו על ירידה בהעברת מידע‪ .‬התנהגות מפריעה שכיחה לרוב בסביבת הכירורגיה וחדרי‬ ‫ניתוח‪ ,‬אשר גורמות לרמות גבוהות של מתחים‪ ,‬תסכול‪ ,‬ריכוז לקוי‪ ,‬זרימת תקשורת לקויה‪ ,‬פגיעה ביחסי‬ ‫הצוות ובשיתוף הפעולה ביניהם‪ ,‬מה שמגביר את הסבירות לטעויות רפואיות ולתופעות לוואי הפוגעות‬ ‫בבטיחות המטופלים ובאיכות הטיפול ועלולות להביא לתמותה )‪.(Rosenstein & O’Daniel, 2008‬‬ ‫לרוב התנהגות מפריעה מיוחסת למתח גבוה בסביבת העבודה‪ ,‬היררכיה‪ ,‬הבדלי מעמד על רקע מגדרי‪,‬‬ ‫הבדלים אישיים‪ ,‬סגנונות תקשורת‪ ,‬הפרעות אישיות ואירועים אחרים שמשפיעים על מצב הרוח בזמן‬ ‫אמת‪ ,‬הגישה והתפקוד‪ ,‬ותקשורת לקויה )‪.(Rosenstein & O’Daniel, 2006‬‬ ‫במבחני קבלה לעבודה עובדים עוברים מגוון רחב של בדיקות‪ ,‬כולל בדיקות רפואיות אולם הם לא עוברים‬ ‫בדיקות לאיתור אישיות אנטי חברתית‪ .‬גם במהלך העבודה עובדים לא נשלחים לבדיקות כאלו במידה‬ ‫ומתגלה משהו חריג‪ .‬ארגונים מנסים לא להחצין בעיות אלו והעובדים נשארים שנים רבות בארגון תוך‬ ‫שהם מפריעים לעובדים אחרים ולעיתים אף יוצרים שם רע לארגון )‪.(Rosenstein, 2010‬‬ ‫לפי דבריו של רוזנשטיין‪ ,‬מומחה לנושא המפריעים‪ ,‬אם איננו מסוגלים לזהות את העובדים המתנהגים‬ ‫התנהגות מפריעה אנו‪ ,‬הן כאנשים פרטיים והן כחברה‪ ,‬נידונים להיות לנצח הקרבנות שלהם‪ .‬עובדים‬ ‫מפריעים מסוגלים להצליח בחברה ובארגונים‪ ,‬בעיקר עקב העובדה שעמיתיהם אינם מודעים לכך‬ ‫שאנשים מסוג זה אכן קיימים‪ .‬כך‪ ,‬יצירת מודעות בקרב מנהלים ארגוניים לכך שקיימים עובדים מפריעים‬ ‫מהווה צעד ראשון טוב בניסיון להדוף את ההרס שלו גורמים אנשים אלו בחברות השונות ‪Rosenstein & ) ‬‬ ‫‪.(O’Daniel, 2008‬‬ ‫מפריעים ארגוניים נוטים יותר לחשוף את חוסר הרחמים שלהם בפני עמיתים ולכן העובדים מן השורה‬ ‫עשויים להיות הראשונים להבחין בכך שאדם מסוים הוא מפריע פוטנציאלי‪ .‬מנגנון המאפשר השמעת‬ ‫דאגות אלו‪ ,‬לדוגמה באמצעות תלונה אנונימית או הליך דיווח אנונימי‪ ,‬מאפשר לדאגות אלו לעלות אל פני‬ ‫השטח בשלב מוקדם של הקריירה של מפריע ארגוני‪ ,‬לפני שייגרם נזק לארגון ‪ Hunt,Clearly, ) ‬‬ ‫‪.(2009Robertson, Walter,‬‬ ‫‪ 12‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫המצב בארץ‬ ‫‪ ‬‬ ‫במהלך חיפושי אחר ספרות בנושא שמתי לב שהספרות על התנהגות מפריעה נפוצה בעולם אך בארץ הינה‬ ‫מצומצמת ואף שואפת לאפס‪.‬‬ ‫ב ‪ 2011‬הוצג במועדון החוקרים בשיבא מחקר שנעשה בשלושה בתי חולים‪ :‬סורוקה ורמב"ם בישראל ו ‪– ‬‬ ‫‪ Brigham and Women ‬בבוסטון‪ ,‬ארה"ב‪" .‬המחקר נערך בניסיון לזהות את ההבדלים במאפיינים‬ ‫וגורמים להתנהגות מטרידה והשפעותיה במחלקות שונות של בתי ‪ ‬חולים‪ ,‬לרבות לימוד היעילות של‬ ‫פתרונות שונים‪ .‬המחקר התמקד בהתנהגות מטרידה הנובעת ‪ ‬מסכסוכים בין רופאים מתמחים ואחיות‪.‬‬ ‫המחקר שילב רכיב איכותני באמצעות קיום קבוצות ‪ ‬מיקוד וראיונות‪ ,‬ומחקר כמותי באמצעות הפצת‬ ‫שאלון‪ .‬כמעט כל משתתפי המחקר )‪ (89%‬דיווחו ‪ ‬כי היו עדים להתנהגות מטרידה‪ .‬הגורמים המרכזיים‬ ‫להתנהגות מטרידה היו לחץ במקום ‪ ‬העבודה‪ ,‬תקשורת לקויה וגורמים אישיותיים של המעורבים‪ .‬נמצאה‬ ‫שונות רבה במאפיינים ‪ ‬וגורמים להתנהגות המטרידה בקרב המחלקות השונות‪ .‬מחלקות מסוימות נמצאו‬ ‫בעלות נטייה ‪ ‬לקונפליקטים גלויים ומחלקות אחרות מתאפיינות בהתנהגות מטרידה חבויה‪ .‬בין אם ‪ ‬‬ ‫ההתנהגות המטרידה הינה חבויה או גלויה‪ ,‬היא משפיעה לרעה על איכות הטיפול הרפואי ‪ ‬ושביעות הרצון‬ ‫של הצוות המטפל‪ .‬גורמי ההתנהגות המטרידה נמצאו בעלי השפעה על היעילות ‪ ‬של פתרונות ליישובם‪.‬‬ ‫חלק מהפתרונות כדוגמת מנגנון ליישוב סכסוכים‪ ,‬חינוך לעבודת ‪ ‬צוות והגדרת קוד התנהגותי באשר‬ ‫להתנהגויות ראויות נמצאו יעילים למגוון של גורמים‪ .‬פתרונות אחרים‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬נמצאו יעילים רק‬ ‫לגורמים מסוימים‪ .‬פתרונות ספציפיים אלה ‪ ‬מסווגים לשתי קטגוריות‪ :‬פתרונות שנועדו להסיר בצורה‬ ‫ישירה בעיה ייחודית למחלקה‪ ,‬ופתרונות שאינם נותנים מענה ישיר לבעיה אלא מציעים דרך לעקוף אותה‪.‬‬ ‫המחקר מזהה כיצד ‪ ‬אופי סכסוכים וגורמיהם משתנים בקרב מחלקות שונות של בית החולים ומציע‬ ‫פתרונות ‪ ‬יעילים ליישובם‪ .‬בכך המחקר מציג פרדיגמה חדשה של מעבר ממודל אחיד של פתרונות ‪ ‬‬ ‫לפתרונות המותאמים לבעיות הייחודיות של כל מחלקה‪ ".‬‬ ‫מחקר נוסף שנעשה בהדסה בשנת ‪) 2009‬ראה נספח ‪ 1‬בדיסק המצורף לעבודה( על הערכת ואפיון מדדי‬ ‫תקשורת חשובים לאיכות ובטיחות קלינית בקרב הצוות הרפואי ) ‪ 40%‬מהנחקרים היו זכרים‪39% ,‬‬ ‫עוסקים ברפואה והשאר בסיעוד‪ .‬מתוך הרופאים ‪ 78%‬מתמחים בשלבי ההתמחות השונים והשאר‬ ‫מומחים\רופאים בכירים‪ 25% .‬מהנחקרים אינם ילידי הארץ‪ .‬ארצות הלידה כוללות את ברית המועצות‬ ‫לשעבר‪ ,‬אוקראינה‪ ,‬מדינות צפון אפריקה‪ ,‬אנגליה‪ ,‬ארצות הברית וקנדה‪ .‬גיל המשיבים הממוצע הינו ‪,37‬‬ ‫וותק המשיבים הממוצע הינו ‪ 8‬שנים‪ 52% .‬מהמשיבים שייכים לאגף הפנימי והשאר לאגף הכירורגי‪56% .‬‬ ‫מהמשיבים הם מהדסה עין כרם והשאר מהר הצופים( אשר בחן בעיקר נכונות הצוות הרפואי )אחיות‬ ‫ורופאים( לבטא הסתייגות לגבי ההחלטות והטיפול של עמיתיהם ונכונותם להציע דרכים לשיפור‬ ‫במקומות בהם הם מרגישים שישנו פער‪ .‬בנוסף הוערכה התייחסות הצוות והבכירים לאירועים חריגים‬ ‫ולטעויות ולתחושת הסולידריות הפנים צוותית במצבי לחץ‪ .‬נבדקה גם שכיחותם של אירועים בהם‬ ‫המעורבים מרגישים באיום כלשהו‪,‬מרומז או גלוי‪ .‬תוצאותיו היו שחברי הצוות בהדסה מתעניינים בנושא‬ ‫תקשורת‪ ,‬כמו במרכזים אחרים ברחבי העולם‪ ,‬גם בהדסה קיימת תחושת איום או הפחדה בתוך הצוות‬ ‫הרפואי והסיעודי והיא אכן משפיעה על בטיחות המטופל‪.‬‬ ‫‪ 13‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מתוך ‪ 100‬רופאים ואחיות שענו על שאלונים‪ ,‬שני שליש ציינו שנחשפו לפעמים או לעיתים קרובות לשפה‬ ‫או לטון מתנשא מצד עמיתים לצוות‪ .‬שיעור דומה ענה כי נתקלו בחוסר סבלנות לשאלותיהם מצד חברים‬ ‫לצוות‪ .‬כמעט עשירית ציינו כי סבלו מפגיעה מילולית קשה לעיתים קרובות ו‪ 16% -‬לעיתים רחוקות‪.‬‬ ‫שיעור זהה נתקלו בשפת גוף מאיימת‪ 3% .‬אף ציינו כי נתקלו לעיתים באלימות פיזית מצד אנשי צוות‪.‬‬ ‫‪ 35%‬מהנשאלים ציינו כי כאשר מגיע חבר צוות חדש למחלקה מזהירים אותו מ"טיפוסים מסוימים"‬ ‫בצוות‪ .‬כאן נמצאו פערים גדולים בין המחלקות הפנימיות )‪ 20%‬מזהירים מפני טיפוסים מסוימים( לבין‬ ‫הכירורגיות )‪.(57%‬‬ ‫כתוצאה מהאווירה הזו דיווחו חמישית מהנשאלים שלפחות שלוש פעמים בשנה האחרונה חשו לחץ לבצע‬ ‫הוראות‪ ,‬למרות שהיה להם חשש לגבי בטיחותן‪ ,‬ו‪ 5%-‬ציינו כי היו מעורבים בשנה האחרונה בטעות‬ ‫בטיפול שקשורה להתנהגות מאיימת )בן דב‪.(2009 ,‬‬ ‫ראוי לציין שעבודה זו הציגה עשרה שלבים לשיפור התקשורת הצוותית למען בטיחות המטופל‪ ,‬אסקור‬ ‫אותם בקצרה‪:‬‬ ‫שלב ‪ :1‬פרסום תוצאות המחקר שנעשה‪ ,‬כשלב ראשון בהעלאת המודעות‪.‬‬ ‫שלב ‪ :2‬כתיבת מדיניות ארגונית בנושא התקשורת בקרב הצוות הרפואי‪.‬‬ ‫שלב ‪ :3‬הגדרת מטרה תחומה בזמן‪ ,‬לדוגמא‪ :‬הורדת מדד האלימות ב ‪ 50%‬תוך ‪ 5‬שנים‪.‬‬ ‫שלב ‪ :4‬מנהיגות צוותית וחשיבות החזון המשותף‪ ,‬הדרכה נכונה של המנהל להובלה ע"י מתן דוגמא‬ ‫אישית‪ ,‬תצור אווירה וסביבת עבודה חיובית ויחד עם הצוות יוכלו להחליט על חזון משותף ליחידה‬ ‫הספציפית‪.‬‬ ‫שלב ‪ :5‬דיאלוג‪ ,‬קיום דיון פתוח בנושא בסדנאות ובפורמים שונים‪ ,‬וקיום הדמיית תרחישים של מצבים‬ ‫יומיומיים ומצבים קיצוניים‪.‬‬ ‫שלב ‪ :6‬הגדרת מודל לעדכון הדדי‪ ,‬למשל מודל "‪ ,"SBAR‬בנוסף ניתן להגדיר שפה ברורה למקרים‬ ‫קריטיים‪.‬‬ ‫שלב ‪ :7‬יצירת מנגנון דיווח‪.:‬חשוב לתת את אפשרות הדיווח לצוות החשוף להתנהגות מפריעה כזו או‬ ‫אחרת המסכנת את טובת החולה‪ ,‬ניתן לשקול יצירת מנגנון אנונימי על מנת לא להגביר את האנטגוניזם‬ ‫שקיים ממילא‪.‬‬ ‫שלב ‪ :8‬הגדרת תגובה להתנהגות לא מקובלת‪ ,‬לפנות לאדם כלפיו הופנתה הטענה באופן ענייני‪ ,‬סמכותי‬ ‫ועם זאת להראות התחשבות ולתת עצה‪ ,‬לא בהכרח שעונשים יצרו שינוי‪ ,‬גם הבהרה שהתנהגות זו אינה‬ ‫מקובלת הינה מספקת במקרים רבים‪.‬‬ ‫שלב ‪ :9‬ניטור התקדמות והערכה‪ ,‬הסדנאות שתוארו תחת סעיף דיאלוג אינן חד פעמיות‪ ,‬אלא יש לחזור‬ ‫עליהן אחת לתקופה שתוגדר מראש‪ ,‬בנוסף יש לחזור על השאלון על מנת לצפות בהתקדמות ושיפור‪.‬‬ ‫שלב ‪ :10‬שיתוף‪ ,‬בכל מרכז רפואי ובכל יחידה ימצאו שיטות יעילות יותר ואחרות יעילות פחות בשיפור‬ ‫תרבות העבודה‪ ,‬כמו כן יתכן ויעלו גם רעיונות חדשים ומקוריים‪ ,‬לכן חשוב לחלוק את הנקודות לשימור‬ ‫ולשיפור עם הכלל‪ .‬במחלקות שבהן הוטבה סביבת העבודה‪ ,‬פרסום התוצאות יעודד מחלקות נוספות‬ ‫להצטרף לתהליך‪) .‬בן דב‪(2009 ,‬‬ ‫בעקבות המחקר שנערך בהדסה ב‪ ,2009-‬ועדת האיכות בבית החולים הציעה למנכ"ל המוסד לנקוט‬ ‫במדיניות ה‪ .JC-‬אבל הצעה זו לא נידונה בהנהלה ולא יושמה‪.‬‬ ‫לפי סקר חדש שערך מינהל מחקר וכלכלה במשרד התמ"ת‪ 31% ,‬מהעובדים בישראל חוו בשנה האחרונה‬ ‫התעמרות בעבודה מצד מנהליהם‪ .‬לדברי ראש המינהל‪ ,‬בני פפרמן‪ ,‬גם לנתונים אלה יש קשר לפריון‬ ‫‪ 14‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫העבודה הנמוך בישראל‪ ,‬שכן עובדים הסובלים מהתעללות מראים יחידה חדה בפרודוקטיביות‪.‬‬ ‫לפי הסקר‪ ,‬שנערך בינואר‪-‬פברואר‪ 2012 ‬בקרב ‪ 1,120‬עובדים המהווים מדגם מייצג‪ 37% ,‬מהעובדים‬ ‫דיווחו על התעמרות מצד מנהלים‪ 33% ,‬סבלו מהתעמרות מצד קולגות ו‪ 23%-‬מצד לקוחות‪.‬‬ ‫"בעוד שבמדינות מערביות רבות יש מודעות לתופעה ולהשלכותיה הקשות על התפוקה‪ ,‬אצלנו עוד לא‬ ‫ערים מספיק לנושא"‪ ,‬אומר פפרמן‪" .‬מרחב התעסוקה כיום הרבה פחות מוגן מבעבר‪ ,‬וגם לכך יש אפקט‬ ‫ברור על הפריון‪) ".‬ויסברג‪.(31/1/2013 ,http://www.themarker.com/career/1.1799026 2012 ,‬‬ ‫כאן שאלתי את עצמי האם בנוסף לשני המחקרים שהוצגו לעיל נעשו מחקרים אחרים בנושא? מה‬ ‫המדיניות הקיימת במוסד לטיפול בבעיות מסוג זה? האם ישנו מאגר נתונים שמתעד בעיות אלה? היה לי‬ ‫הרושם מניסיוני האישי שבמוסד אין רישום לאירועים אלה מלבד אלה הקיצוניים המסתיימים בתלונה‬ ‫למנהלי הארגון ו‪/‬או מילוי טופס אירוע חריג‪ .‬מקרים אלו בדרך כלל מסתיימים בשיחה בין שני הצדדים‬ ‫המעורבים בנוכחות מנהל אגף‪ ,‬ותיעוד האירוע בתיק האישי של אותו עובד‪ .‬במידה והעניין חוזר על עצמו‬ ‫ואותו עובד שותף בסיטואציה דומה התהליך המשמעתי חוזר חלילה ללא עונש ו‪/‬או התראה שנועדה‬ ‫לעצור את התנהגות‪ ,‬דבר שהופך התנהגות זו לנורמה מקובלת בתרבות הארגונית‪.‬‬ ‫לאחר שביררתי עם גורמי מידע הקיימים בארגון ובמכון סולד אודות מחקרים שנעשו בנושא נוכחתי לדעת‬ ‫שמלבד שתי העבודות שנזכרו לעיל לא נעשו מחקרים אחרים‪ .‬בהיעדר מדיניות ברורה לטיפול בתופעה זו‬ ‫נשאלת השאלה מדוע מנהלים לא רואים צורך או חשיבות בטיפול בנושא התנהגות מפריעה? האם זה‬ ‫תוצר של חוסר הבנת חומרת הבעיה? חוסר אמונה באפשרות לטפל בה? או שמא חשש מפתיחת "תיבת‬ ‫פנדורה"? האם בעקבות הגירעון הכלכלי העצום בו שרוי הארגון עומדים בפני ההנהלה אתגרים הדורשים‬ ‫משאבים והתייחסות מיידית ודוחקים את הטיפול בהתנהגות מפריעה לתחתית סולם העדיפויות? והאם‬ ‫זה מוצדק?‬ ‫אלה האחראים לטיפול בהתנהגות זו רואים בעניין מטלה קשה ולא נעימה‪.‬המכניזם הארגוני מוכח כבלתי‬ ‫מוכשר במידה מספקת לטיפול בבעיה זו‪ ,‬כפועל יוצא תופעה זו חוזרת על עצמה לאורך תקופות ממושכות‬ ‫עד שהופכת לנורמה‪.‬‬ ‫תופעה זו תלויה במדיניות הארגונית של המוסד כך שלמרות היותה תופעה נרחבת היא אינה זוכה‬ ‫להתייחסות מגורמי מפתח‪ ,‬מקבלי החלטות וקובעי מדיניות‪ .‬על כן ראיתי לנכון‪ ,‬בשיתוף מנחיי‪ ,‬לפנות‬ ‫לגורמי מפתח אלו ולראיין אותם על מנת לאמוד את העניין מנקודת מבטם‪.‬‬ ‫במחקר זה‪ ,‬יערך ראיון חצי מובנה של מנהלים בכירים‪ ,‬מנהלי מחלקות‪ ,‬ראשי ועדים ואחיות ראשיות‬ ‫בבית חולים‪ ,‬כאשר השאלה המרכזית תהיה כיצד הם רואים את התופעה? מה הגורמים לה?כיצד הם‬ ‫תופסים את שיטת ההתמודדות הקיימת במוסד? והאם הם נוטים לאמץ את ההצעות של ה‪Joint -‬‬ ‫‪ Commission ‬בארה"ב הדורש מכל בית חולים הצגת נוהל הקובע שהתנהגות זו פסולה ואמצעי טיפול‬ ‫בחריגויות? האם בכלל תהיה אפשרות לסנקציה מעשית נגד מפרי הנוהל? וגם‪ :‬האם יש להם חשש‬ ‫כלשהוא ממדיניות כזו? אולי הם רואים משהו חיובי בהתנהגות מפריעה )דרבון‪ ,‬גזעיות‪?(...‬‬ ‫‪ 15‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מתודולוגיה‬ ‫שדה המחקר‬ ‫בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם‪ ,‬בבית החולים כ‪ 700-‬מיטות והוא מתמחה ברפואה שלישונית‬ ‫)רפואת מומחים(‪ .‬בית החולים מטפל למעשה בכל היבט של הרפואה המודרנית ומשמש מרכז הפניה ארצי‬ ‫למקרים הרפואיים המורכבים והמאתגרים ביותר‪ .‬בבית החולים למעלה מ‪ 130-‬מחלקות ומרפאות‪ ,‬ובו‬ ‫ניתנים שירותי האבחון והטיפול הרפואיים המתקדמים ביותר‪ .‬בד בבד‪ ,‬ממלא המרכז הרפואי את צורכי‬ ‫היום‪ -‬יום של תושבי העיר והאזור‪ ,‬משרת את כלל תושבי המדינה ומספק טיפולים מתקדמים לחולים‬ ‫מכל רחבי העולם‪ .‬הקמפוס רחב הידיים של בית החולים האוניברסיטאי נפתח ב ‪ .1961‬במרץ ‪ 2012‬נחנך‬ ‫בניין האשפוז החדש ובו תנאי אשפוז מהמתקדמים בעולם‪.‬‬ ‫כיום‪,‬קיימים מעל ל‪ 22-‬בניינים ובהם מתקנים מעולים ובתי ספר לרפואה‪,‬סיעוד‪ ,‬רפואת שיניים ובריאות‬ ‫הציבור‪.‬‬ ‫המחקר כלל נתח משמעותי מהמנהלים בארגון‪ ,‬ראיינתי ‪ 18‬מנהלים‪ :‬נחקרים מההנהלה הרפואית של בית‬ ‫החולים‪ ,‬מההנהלה הסיעודית‪ ,‬הנהלה אדמיניסטרטיבית‪ ,‬ועדים ‪,‬מנהלי חטיבות רפואיות‪ ,‬מנהלי מחלקות‬ ‫ואחיות ראשיות‪ .‬מתוך המרואיינים היו תשע נקבות‪ ,‬ותשעה זכרים‪ ,‬בטווח הגילאים‪ ,44-67:‬כולם בעלי‬ ‫השכלה אקדמאית‪,‬מתואר שני עד פרופסור‪ ,‬מלבד אחד מהמרואיינים שהינו בעל השכלה תיכונית‪.‬‬ ‫שיטת המחקר‬ ‫מחקר זה מתבסס על הגישה המחקרית האיכותנית‪-‬קונסטרוקטיביסטית‪ .‬גישה זו מדגישה את ההבנה‬ ‫ההוליסטית של התופעות ואת חשיבות ההקשר בפרשנותן‪ .‬על פי גישה זו הידע ומושא הידע קיימים בזיקה‬ ‫הדדית ואינם ניתנים להפרדה זה מזה‪ ,‬כמו כן אנשים מבנים את הידע שלהם באמצעות חוויותיהם בעולם‪.‬‬ ‫מכאן שמשמעות התופעות היא סובייקטיבית‪ ,‬שכן היא נשענת על נקודת המבט והערכים של המתבונן‬ ‫)שקדי‪2003 ,‬א(‪ .‬במחקר זה ניסינו להבין את תפיסת המנהלים את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪,‬‬ ‫חומרתה‪ ,‬הגורמים לה‪ ,‬תפיסת מצב קיים וגישתם ליישום תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪JC-‬‬ ‫לטיפול בתופעה זו‪.‬‬ ‫הנרטיבים האנושיים‪ ,‬כלומר הסיפורים שאנשים מספרים על חייהם‪ ,‬הם הדרך בה אנשים מבנים‬ ‫ומארגנים את תפיסותיהם על העולם על פי הגישה האיכותנית‪ -‬קונסטרוקטיביסטית‪ .‬לאור זאת ביקשנו‬ ‫מהמרואיינים לספר את סיפוריהם מתחילת עבודתם במקצוע כולל התפקיד הנוכחי‪.‬‬ ‫החוקרים הם כלי המחקר העיקרי בגישה האיכותנית‪-‬קונסטרוקטיביסטית‪ ,‬ללא שימוש בכלי מחקר‬ ‫סטטיסטיים‪ .‬החוקר הוא שאוסף את הנתונים תוך כדי אינטראקציה בין אישית וישירה עם המציאות‬ ‫הנחקרת על כל מרכיביה‪ .‬במחקר זה‪ ,‬לאחר ביצוע ניתוח ראשוני‪ ,‬ממפה וממקד אציג תמונה תיאורית של‬ ‫תפיסת הנחקרים את המצב בבית החולים הדסה עין כרם‪..‬‬ ‫‪ 16‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מהלך המחקר‬ ‫המוקד של מחקר איכותני‪-‬קונסטרוקטיביסטי הוא להבין את התופעות כפי שהן מופיעות בעולם האמיתי‬ ‫ובעיניים של אלו שחוו אותם ולא לחקור השערות שנגזרות מן התיאוריה‪ .‬באופן זה במחקר הנוכחי‬ ‫התחלנו באיסוף נתונים מן השטח דרך ראיונות אישיים עם המנהלים‪ .‬זיהוי מוקד המחקר הושפע הן מן‬ ‫הראיונות והן מן הפרספקטיבה המושגית שנרכשה בקריאת הספרות‪.‬‬ ‫שאלות המחקר צמחו עם המחקר‪ ,‬וקיבלו את עיצובם הסופי‪ ,‬רק לאחר ניתוח הנתונים‪ .‬בתחילה‪ ,‬נשאלו‬ ‫שאלות פתוחות ולא מנוסחות מראש ובכך התאפשר שהן שלב הראיונות והן שלב הניתוח יהיו גמישים‪.‬‬ ‫שאלת המחקר שעוצבה בסופו של התהליך במחקר זה היא‪ :‬מה היא תפיסת המנהלים את ההתנהגות‬ ‫המפריעה‪ ,‬חומרתה והגורמים לה וגישתם ליישום תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪ JC-‬לטיפול‬ ‫בהתנהגות מפריעה?‬ ‫איסוף נתונים‬ ‫הנתונים נאספו במהלך שנה וחצי מקיץ ‪ 2011‬עד סוף קיץ ‪ .2012‬נעשה שימוש בראיון עומק חצי מובנה‬ ‫שמטרתו להבין את החוויה של אנשים אחרים ואת המשמעות שהם מייחסים לה‪ ,‬ולספק נגישות‬ ‫להקשרים התרבותיים של התנהגות האנשים‪ .‬צורה זו של איסוף הנתונים תורמת להבנת החוקרים את‬ ‫משמעות ההתנהגות )שקדי‪.(2003 ,‬‬ ‫המונח 'ראיון' כולל טווח של פרקטיקות‪ .‬בצד האחד של הרצף נמצאים הראיונות בעלי מובנות גבוהה‪,‬‬ ‫הערוכים בקפידה עם שאלות סטנדרטיות‪ ,‬לרוב סגורות‪ .‬סוג זה לעיתים הכרחי להבטחת אחידות של נושא‬ ‫הראיון‪ .‬בקצה האחר של הרצף נמצאים הראיונות הפתוחים‪ ,‬דומים יותר לשיחה מאשר לראיון מובנה‬ ‫ופורמאלי‪ .‬החוקרת התמקדה במספר נושאים כלליים כדי לסייע לאינפורמנטים לחשוף את הסיפור שלהם‬ ‫ולהציג את משמעותו‪ ,‬את עמדותיהם ודעותיהם‪ .‬בסוג זה של ראיון המראיינים מכבדים את האופן שבו‬ ‫האינפורמנטים מבנים ומרכיבים את תשובותיהם ואינם מתערבים בהכוונתם )שקדי‪.(2003 ,‬‬ ‫הראיון התחיל בכמה משפטי הסבר על המחקר‪ ,‬על הראיון‪ ,‬על תחומי ההתעניינות של החוקרת‪ ,‬על‬ ‫ההקלטה של הראיון וכל מידע אחר שהאינפורמנטים רוצים או צריכים לדעת‪ .‬הראיון הוקלט‪ ,‬ועל כן היה‬ ‫הצורך בקבלת רשותם של האינפורמנטים להקלטה תוך הבטחת סודיות מוחלטת ושימוש בנתונים אך ורק‬ ‫למטרת המחקר‪ .‬הראיונות התחילו לאחר שהחוקרת הבטיחה כי הראיון יכול להתבסס על יחסי אמון‬ ‫בינה לבין האינפורמנטים‪ .‬במהלך הראיון החוקרת–מראיינת התרכזה בהקשבה ובצפייה באינפורמנטים‬ ‫על מנת שיהיה תיאור מעובה לתגובותיהם ולשפת גופם‪ .‬ההקלטה המדויקת של הריאיון מחזקת את‬ ‫הטענה לתוקף ולמהימנות של המחקר‪ .‬ראיון שלא הוקלט כהלכה אינו ניתן לשחזור‪ ,‬והניסיונות לחזור על‬ ‫אותו ריאיון פעם נוספת בדרך כלל אינם מניבים את התוצאה הראויה )שקדי‪.(2003 ,‬‬ ‫לאחר סיום הריאיון הוא שוקלט מילה במילה‪ .‬תהליך זה נמשך זמן רב‪ ,‬החוקרת הייתה קשובה לנאמר‪,‬‬ ‫ובנוסף על הדפסת טקסט הראיון רשמה במקומות המתאימים את כל הסימנים הלא מילוליים כגון‪:‬‬ ‫שיעולים‪ ,‬צחוקים‪ ,‬הפסקות‪ ,‬רעשים מבחוץ והפרעות שנשמעים בהקלטה )שקדי‪ .(2003 ,‬חלק מהשקלוטים‬ ‫נעשו על ידי החוקרת וחלק בוצעו על ידי מעבד תמלילים‪ .‬החוקרת עברה שוב על השקלוטים להבטחת‬ ‫איכות השקלוטים‪ .‬יש לציין שאיכות ההקלטות והשקלוטים הייתה טובה מאוד‪ .‬בקרב מרואיינים שלא‬ ‫הסכימו להקלטה נעשה תיעוד קפדני מעובה והדפסה על ידי החוקרת בצורה מידית לאחר הראיונות‬ ‫למניעת איבוד תכנים ולמניעת הסתמכות על זיכרון החוקרת‪.‬‬ ‫‪ 17‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לאחר איסוף הנתונים העלנו שאלות מחקריות מסדר שני‪ .‬שאלות אלו מתייחסות למידע שלא נאסף‬ ‫במישרין מהנחקרים‪ ,‬אם משום שהוא ידע סמוי לנחקרים עצמם ואם משום שלא עלה במהלך איסוף‬ ‫הנתונים‪ .‬שאלות מסדר שני עולות על‪-‬ידי חיבור שנעשה בין הנתונים שנאספו באופן ישיר מהנחקרים‪ ,‬ובין‬ ‫תובנות שעלו מתוך עיון בספרות המחקרית )שקדי‪ .(2003 ,‬במחקר זה נתבקשו המנהלים לתאר את‬ ‫תפיסתם את ההתנהגות המפריעה והגורמים לה בקרב הצוות ואת גישתם ליישום הנחיות ה ‪. JC‬‬ ‫יש לציין שמחקר הופסק לאחר הגעה לרוויה תיאורטית‪ ,‬כך שלאחר ניתוח הנתונים ראינו שהתכנים‬ ‫חוזרים על עצם‪ ,‬נתמך בעובדה שהתהליך ארוך ודורש משאבים מרובים של כסף וזמן שאינם בהכרח‬ ‫נדרשים לאור הגעה לרוויה תיאורטית‪.‬‬ ‫ניתוח הנתונים‬ ‫ניתוח הנתונים מתחלק לארבעה שלבים מרכזיים‪ :‬הניתוח )קידוד( הפתוח‪ ,‬הניתוח )קידוד( הממפה‪,‬‬ ‫הניתוח )קידוד( הממקד‪ ,‬והניתוח התיאורטי‪ .‬להלן נסביר תהליך זה‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ניתוח ראשוני‪ -‬הניתוח הראשוני נושא אופי פתוח יחסית‪,‬לוקחים בו את הנתונים ומחלקים אותם‬ ‫לקטגוריות בכדי לבסס את כיוון המחקר‪ .‬השמות שניתנים לקטגוריות קרובים ככל האפשר לביטויים‬ ‫בהם השתמשו הנחקרים‪ .‬קטגוריות אלו הן זמניות ומשמשות כבסיס לשלבים הבאים ) & ‪Strauss‬‬ ‫‪ .(Corbin, 1990‬בשלב זה איתרנו את כל הנושאים שעלו בראיונות‪ ,‬וקביעת הקטגוריות עזרה בשיקוף‬ ‫הפוטנציאל הנושאי הקיים בראיונות‪ .‬כבר בשלב זה הבחנו בגודש התיאורים הקשורים לחוויות ‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫הניתוח הממפה ‪ -‬בשלב המיפוי נותחו כל הראיונות בהתאמה זה לזה על פי אותן קטגוריות‪ ,‬ואף‬ ‫נמצאו קטגוריות שלא עלו בניתוח הפתוח‪ ,‬והוספנו אותם בשלב זה‪ .‬את הקטגוריות ממקמים על שני‬ ‫צירים‪ :‬אופקי ואנכי‪ .‬על הציר האנכי מבחינים בין רמות של קטגוריות ותתי‪ -‬קטגוריות‪ .‬מערך הקטגוריות‬ ‫במחקר זה היה רחב וניתחנו כל קטגוריה בנפרד‪ .‬בשלב זה יצרנו עץ קטגוריות שהציג את המערך הממפה‬ ‫של הנתונים‪ .‬מתוך מכלול הקטגוריות נבחרו אלו שיהוו המוקד המרכזי של המחקר‪ ,‬כפי שיודגם בשלב‬ ‫הבא‪ -‬הניתוח הממקד‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫הניתוח הממקד ‪ -‬בשלב זה מתמקדים בקטגוריה מרכזית‪ ,‬ובקטגוריות הנלוות אליה‪ .‬במחקר זה‬ ‫קבענו שתי קטגוריות מרכזיות‪:‬הגורמים להתנהגות מפריעה והגישה לישום תוכנית התערבות מערכתית ‪.‬‬ ‫תתי‪ -‬הקטגוריות שהוגדרו לכל אחת מן הקטגוריות המרכזיות לא היו זהות‪ :‬גורמים סביבתיים‪ ,‬שילוב‬ ‫של גורמים אישיים עם גורמים סביבתיים‪ ,‬סוציאליזציה ותרבות ארצית ותרבות ארגונית‪ :‬בעד יישום‬ ‫ההנחיות‪ ,‬בעד ישום ההנחיות אך לא בסדר עדיפויות‪ ,‬מתלבטים לגבי ישום הנחיות ה‪ , JC-‬ומתנגדים‬ ‫ליישום תוכנית התערבות מערכתית לטיפול בהתנהגות מפריעה בקרב הצוות ‪.‬בשלב זה נבחנה תפיסת כל‬ ‫אחד מן הנחקרים לגבי הקטגוריות המוצגות‪.‬‬ ‫הצגת תמונה תיאורית‪ -‬נתוני המחקר מאפשרית להציג תמונה תיאורית אודות תפיסת המנהלים‬ ‫ד‪.‬‬ ‫את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪ ,‬חומרתה‪ ,‬הגורמים לה ותפיסת המצב הקיים וגישתם ליישום‬ ‫תוכנית טיפול לפי הנחיות ה‪ JC-‬לטיפול בתופעה זו‪ ,‬ובדיקת השפעת מעמדם ותפקידם על תפיסתם את‬ ‫התופעה והטיפול בה‪.‬‬ ‫‪ 18‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫הניתוח התיאורטי נכתב בדרך של תיאור ממוקד קטגוריאלי )שקדי‪ ,(2003 ,‬ומוצג בשלמותו בפרק המתאר‬ ‫את ממצאי המחקר‪ .‬המשמעויות של הניתוח התיאורטי והשלכות למחקרי המשך מוצגות בפרק הדיון‬ ‫המסכם‪.‬‬ ‫מהימנות המחקר‬ ‫מהימנות במחקר איכותני קונסטרוקטיביסטי פירושה שניתן יהיה לחזור על פעולות המחקר באותו‬ ‫קונטקסט ובאותה פרספקטיבה מושגית ולהגיע לאותן תוצאות‪ .‬ניתן להניח שאותם הממצאים במחקר זה‬ ‫יחזרו על עצמם אם נחזור על המחקר עם אותם נחקרים ובאותו קונטקסט ובאמצעות אותה פרספקטיבה‬ ‫)‪ .(Yin, 1984‬לשם כך מוצגים בפני הקורא הפרספקטיבה המושגית‪ ,‬הקריטריונים שנבחרו וכל שלבי‬ ‫הניתוח אשר באמצעותם ניתן לשחזר את תהליכי הניתוח ובדרך זו לחזור ולבדוק את מהימנות המחקר‪.‬‬ ‫כמו כן ישנו מאגר נתונים המאפשר לבחון ישירות את מקורות המידע כדי שהקורא יוכל לבחון את ההיגיון‬ ‫ואת הסבירות של המחקר‪.‬‬ ‫במחקר איכותני אי אפשר לצפות בדרך כלל‪ ,‬שחוקרים אחרים במצבים דומים או אפילו זהים ישחזרו‬ ‫במדויק את הממצאים של מחקר כלשהו‪ .‬מה שמהווה בסיס לקביעת המהימנות של ניתוח איכותני היא‬ ‫החשיפה הגלויה של הפרספקטיבה המושגית והקריטריונים של החוקרת‪ .‬הצגה גלויה זו מאפשרת‬ ‫לחוקרת עצמה‪ ,‬לעמיתיה ולקוראים חיצוניים לבחון את המהימנות של המחקר בהקשר ובפרספקטיבה‬ ‫המושגית הייחודיים‪.‬‬ ‫מאפייני המחקר האיכותני‪ ,‬המתמקד בחוקרים ככלי המחקר המועדף‪ ,‬מציבים אתגר בפני הטיעונים‬ ‫למהימנות‪ .‬המחקר עוסק באתגר זה באמצעות הדרישה לקיים שלבים פורמאליים וגלויים של איסוף מידע‬ ‫וניתוחו‪ .‬הדבר התבצע על בסיס שני התנאים האלה‪:‬‬ ‫‪ .1‬שימור מסמכי הניתוח‪ :‬יש לשמר את המסמכים מכל שלב ושלבי הניתוח המכילים את קטגוריות‬ ‫הניתוח ואת תוכנן‪ ,‬כדי שהחוקרת תוכל לשחזר את תהליכי הניתוח ובדרך זו לחזור ולבדוק את‬ ‫מהימנות המחקר‪ .‬כמו כן זה מאפשר לחוקרת לחשוף את תהליך הניתוח שלה לבחינה של עמיתיה‬ ‫ולקבל משוב על מהימנות המחקר‪.‬‬ ‫‪ .2‬הצגת שרשרת עדויות בדו"ח הסופי‪ :‬הדו"ח מכיל מידה מספקת של ציטוטים הנוגעים לסוגיות‬ ‫הרלוונטיות‪ .‬הדו"ח גם צריך לציין את הנסיבות שבהן העדויות נאספו ולהראות שאיסוף הנתונים‬ ‫קשור באופן הגיוני לשאלות המחקר‪ .‬המטרה היא לאפשר לקורא לעקוב אחר תהליך הסקת‬ ‫המסקנות לאורך כל שלבי המחקר‪.‬‬ ‫תוקף המחקר‬ ‫במחקר איכותני קונסטרוקטיביסטי סוגיית התוקף קשורה לשאלה "האם החוקר רואה את מה שהוא‬ ‫חושב שהוא רואה?" )‪ .(Kirk & Miller, 1986‬כדי לשמור על תוקף המחקר‪ ,‬ניתוח התוצאות והניתוח‬ ‫התיאורטי נעשו תוך כדי מעבר הלוך ושוב מהניתוח לראיונות המנהלים‪ .‬כמו כן‪ ,‬נתמכו הממצאים‬ ‫באמצעות ציטוטים רבים מדברי המנהלים אשר מחזקים את התופעות שנמצאו‪ .‬בנוסף נשמרו כל‬ ‫פרוטוקולי המחקר‪ ,‬שקלוטי הראיונות‪ ,‬תצפיות‪ ,‬מסמכים‪ ,‬תזכירים‪ ,‬עצי ניתוח והתרשימים שנעשו בזמן‬ ‫הניתוח המאפשרים לבחון את הנאמנות לנתונים שהתקבלו מראיונות המנהלים ואת האופן שבו בוצעו‬ ‫‪ 19‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫הפרשנויות‪ .‬ישנו תיעוד של כל השלבים וכל הנתונים שמורים במאגר נתונים‪ .‬כדי לתמוך בטיעונים‬ ‫ובמסקנות אשר בדיון נעשה שימוש במגוון של מקורות מידע ומחקרים שנעשו בעולם וזאת כדי להגביר את‬ ‫התוקף של הממצאים והמסקנות‪.‬‬ ‫דרך נוספת לבחינת התוקף בשלב הסיום של המחקר היא כתיבת הדו"ח הסופי כ"תיאור עשיר" שצריך‬ ‫לכלול מידע אודות ההקשר‪ ,‬ציטוטים מתאימים של המרואיינים ודיון מושגי גלוי‪ .‬זה יאפשר לבחון עד‬ ‫כמה הטיעון או המסקנות של המחקר משכנעים‪ ,‬יכולת השכנוע מתחזקת כאשר הטיעונים נתמכים על ידי‬ ‫ראיות מההסברים של האינפורמנטים‪.‬‬ ‫תהליך נוסף שמאפשר תיקוף הוא השימוש בטריאנגולציה‪ ,‬כלומר שימוש במגוון של מקורות מידע כדי‬ ‫להגביר את התוקף של הממצאים‪ .‬יש לציין שתהליך המחקר כלל התייעצות עם עמיתים לאורך כל שלבי‬ ‫המחקר‪ ,‬וכך התאפשר לעמיתים להטיל ספק בתקפות המחקר‪ ,‬או לאשר את ההנחות שהועלו‪.‬‬ ‫יכולת ההעברה – ‪) : Transferability‬מקביל לתקפות חיצונית או הכללה במחקר הכמותי(‬ ‫מושגי ההכללה במחקר האיכותני‪-‬קונסטרוקטיביסטי שונים ממושגי ההכללה במחקר הכמותי‪-‬‬ ‫פוזיטיביסטי‪ .‬כאן‪ ,‬לא עומד במוקד היכולת להעתיק את תוצאות המחקר להקשרים אחרים‪ ,‬אלא במרכז‬ ‫עומדת 'יכולת העברה' )‪ ,(transferability‬דהיינו מידת הרלוונטיות של הממצאים הספציפיים להקשרים‬ ‫אחרים‪ .‬מידת ההעברה במחקר איכותני אינה נקבעת על ידי החוקר עצמו‪ ,‬אלא על ידי קוראי המחקר על‬ ‫סמך ניסיונם‪ .‬לשם כך על החוקר לספק אינפורמציה רבה ככל הניתן )‪.(Guba & Lincoln, 1989‬‬ ‫האם יהיה אפשר להחיל את תוצאות המחקר על מקרים אחרים‪ -‬אוכלוסיה שונה‪ ,‬סיטואציה אחרת‪ ,‬זמן‬ ‫שונה‪ ,‬בהקשרי מתודות מחקריות אחרות‪ ,‬בדרכי מדידה שונות‪ ,‬בעיצוב שונה של המחקר? כתשובה‬ ‫לסוגיה זו‪ ,‬סטייק‪ ,‬מציע ללמוד את הייחודיות כדרך להשגת יכולת הכללה‪ .‬על ידי למידת הייחודיות של‬ ‫המקרה הפרטי אנו לומדים להבין את האוניברסאלי‪ ,‬הכללות נגזרות מהמידע הסמוי אודות מהות‬ ‫הדברים‪ ,‬הסיבות להווייתם‪ ,‬כיצד אנשים חשים כלפיהם והאופן שבו הדברים יתרחשו מאוחר יותר או‬ ‫במקומות אחרים‪.‬‬ ‫הקורא הביקורתי חייב לבחון אם אפשר למצוא בסיס להכללה ואכן להכליל את הממצאים ממקרה אחד‬ ‫על אחר‪ ,‬לחוקרת יש מחויבות לתמוך בתהליך זה על ידי מתן תיאור עשיר ומפורט‪ ,‬כוללני ומדויק של‬ ‫הנתונים‪ ,‬אשר יאפשר לנו עד כמה שניתן להכליל על מקומות וזמנים אחרים‪.‬‬ ‫נראה לנו שבמחקר זה ניתן להכליל ממקרה זה על מקרים אחרים‪.‬‬ ‫תכנון כתיבה והפצה‪:‬‬ ‫הקפדה על תיעוד עשיר ומשכנע‪ ,‬שימוש בציטוטים‪ ,‬ושמירה על סודיות כך שהנתונים נגישים אך ורק‬ ‫לחוקרת ולמנחה שלה‪.‬‬ ‫מטרות המחקר‬ ‫מטרות כלליות של המחקר ‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לבחון את טיב ותוכן הגישה הארגונית להתנהגות מפריעה לסוגיה בקרב הצוות בבית החולים הדסה‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫העלאת מודעות מקבלי ההחלטות והמנהלים בבית החולים הדסה בנושא התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫פיתוח חלופות לשינוי מדיניות קיימת לטיפול בהתנהגות מפריעה בעבודה )למשל‪ :‬הקמת ועדה ופיתוח‬ ‫פרוטוקול לטיפול בתופעה זו(‪ .‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 20‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מטרות ספציפיות של המחקר‪ :‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אומדן ותיאור תפיסת המנהלים את תופעת ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות בהדסה‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫זיהוי גורמים וסיבות לתופעה זו מנקודת מבטם של המנהלים‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לבחון את חוות דעת המנהלים אודות תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪ ;JC-‬שכוללת פיתוח‬ ‫נוהל הפוסל ומגנה התנהגות מפריעה‪ ,‬והצגת דרך טיפול במקרים חריגים ‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שאלות המחקר‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כיצד רואים מנהלים בכירים וגורמי מפתח התנהגות מפריעה?‬ ‫‪-‬‬ ‫מה הגורמים להתנהגות המפריעה בקרב הצוות במוסד מנקודת מבט המנהלים?‬ ‫‪-‬‬ ‫מה היא גישת המנהלים לגבי ישום תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪ JC-‬לטיפול בהתנהגות‬ ‫מפריעה בקרב הצוות?‬ ‫אוכלוסיית המחקר‬ ‫דגימה מכוונת המייצגת סקטורים שונים של ההנהלה בבית החולים‪:‬‬ ‫רואיינו ‪ 18‬מגורמי המפתח במוסד‪ :‬שבע מרואיינים מההנהלה הבכירה של בית החולים הן סיעודי והן‬ ‫רפואי‪ ,‬מנהל חטיבה רפואי אחד‪ ,‬שני מנהלי מחלקות רופאים‪ ,‬משאבי אנוש‪ ,‬ראשי ועדים‪ ,‬אחיות ראשיות‬ ‫ומנהל חטיבה מתחום הסיעוד‪.‬‬ ‫תהליך גיוס המרואיינים לקח זמן רב בשל היות המרואיינים אנשים עסוקים‪ ,‬על כן נשלחה בקשה כתובה‬ ‫בדואר האלקטרוני למרואיינים ולאחר מכן נוצר קשר עם המזכירות שלהם לקביעת מועדי הפגישה‪.‬‬ ‫דרך הדגימה‬ ‫דגימה מכוונת )‪ (purposeful sample‬המתמקדת בבחירת האינפורמנטים המייצגים באופן הטוב ביותר‬ ‫את אוכלוסייה שממנה נבחרו ) הכוונה למנהלים(‪ ,‬ויש ביכולתם ללמד אותנו על התופעה הנחקרת‪) .‬שקדי‪,‬‬ ‫‪.(2003‬‬ ‫כללים אתיים ויחסים של אמון ושותפות‬ ‫ראיון איכותני כרוך בשני תהליכים שונים אך משלימים‪ :‬קבלת מידע ופיתוח יחסי אמון‪ .‬החוקרת שידרה‬ ‫לנחקרים בעת הראיון יחס של כבוד‪ ,‬עניין‪ ,‬תשומת לב‪ ,‬הבנה ונימוס‪ .‬המאפיין האישי החשוב ביותר‪,‬‬ ‫שהחוקרת חייבת שיהיה לה‪ ,‬הוא עניין אמיתי באנשים אחרים‪ .‬החוקרת הייתה מודעת באופן עמוק‬ ‫לעובדה שסיפורים של אנשים אחרים הם בעלי ערך בפני עצמם ובעלי ערך בשל תרומתן לראיון )שקדי‪,‬‬ ‫‪.(2003‬‬ ‫החוקרת שקלה היטב את האופן בו היא מציגה בפני המרואיינים את מטרת הראיון והמחקר‪ ,‬לעיתים‬ ‫חשיפה ממוקדת מדי עלולה לגרום למרואיינים לספק תשובות למה שהם סבורים שהחוקרים מצפים‬ ‫מהם‪.‬‬ ‫יש חוקרים הסבורים שהאינפורמנטים צריכים להיות שותפים גם לעבודה עם החומר המוקלט‪ .‬יש‬ ‫המציעים להראות את תעתיקי הראיון המשוקלט לאינפורמנטים כדי לאפשר להם להוציא מהמחקר את‬ ‫אותם חלקים שהשימוש בהם גורם להם להרגיש לא בנוח‪ .‬בקצה האחר של הרצף נמצאים אלו הרואים‬ ‫את עצמם מחויבים לכללי אתיקה מקובלים במחקר והמציעים שהיחסים בין המראיינים לאינפורמנטים‬ ‫‪ 21‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫יסתיימו עם תום הראיון‪ .‬על פי השקפה זו‪ ,‬המחויבות היחידה שיש לחוקר היא לוודא שהמשתתפים‬ ‫במחקר יסכימו לקיים את הראיון ולפרסם את ממצאיו‪ ,‬ידעו על מה הם רואיינו‪ ,‬שהראיון לא יעוות את‬ ‫הרוח או את התוכן של מה שהמרואיינים אמרו‪ ,‬שישמור על האנונימיות של הנחקרים וימנע הצגת פרטים‬ ‫מזהים‪ .‬אני דוגלת בשיטה זו‪ ,‬על מנת לא לאבד תכנים חשובים שעשויים לתרום למחקר‪.‬‬ ‫מעורבות החוקר בחקירה‬ ‫החוקר האיכותני אינו נמצא מעל למחקר או מחוצה לו‪" .‬העצמי של החוקר משולב בתוך המחקר" ‪.‬‬ ‫החוקרת מבינה שראיונות אינם כלים ניטראליים לאיסוף מידע אלא אינטראקציה אקטיבית בין שני‬ ‫אנשים‪.‬‬ ‫כיוון שאובייקט המחקר במדעי החברה הוא תוצר של חשיבה וכוונה‪ ,‬הוא אינו יכול להיות מופרד‬ ‫מהחשיבה ומהכוונה של החוקר‪ .‬מפה נוצר הצורך במציאת שביל הזהב בין מעורבות‪ ,‬השתלבות ואמפתיה‬ ‫מצד אחד לבין ריחוק וחשיבה ביקורתית מצד אחר‪ .‬מעורבות היא הכרחית כדי להבין את השקפת‬ ‫האחרים כפי שהם רואים אותה‪ .‬כדי להשיג זאת צריכה להיות לחוקרת נגישות אל הנחקרים‪ :‬צריך לפתח‬ ‫יחסי קרבה‪ ,‬אמון‪ ,‬התחברות‪ ,‬הזדהות‪ ,‬רגישות לענייניהם של הנחקרים‪ ,‬מעורבות כזו צריכה להיות‬ ‫רפלקטיבית ‪ :‬לעצור‪ ,‬לחשוב‪ ,‬לקיים דו שיח עצמי‪ ,‬לעבד את מה שקרה בעבר ולהיות מסוגל לעמוד מהצד‬ ‫ולבחון מחדש את ההבנות שנלמדו‪) .‬שקדי‪.(2003 ,‬‬ ‫הניתוח הממקד הוא התהליך הבא בעקבות הניתוח הממפה‪ ,‬והוא מבוסס עליו‪.‬‬ ‫יש לציין שמהניתוח הממפה עלה מספר עצום של תכנים‪ ,‬אשר התייחסות לכל התכנים והתמקדות בהם‬ ‫הינה מטרה לא ריאלית‪ ,‬על כן בחרי להתמקד בתכנים שבלטו לי בצורה ברורה תוך שילוב עם‬ ‫הפרספקטיבה המושגית הנובעת מהעיון בספרות‪ ,‬הקטגוריות סודרו לקו סיפורי ע"י התמקדות בשתי‬ ‫קטגוריות מרכזיות ובקטגוריות הנלוות אליהן‪ .‬בתהליך הבניית הקטגוריות המרכזיות החוקרת השתמשה‬ ‫בקטגוריות שנוצרו בניתוח הממפה וחיפשה אחר הנושא המרכזי בתופעה הנחקרת לצורך בחירת‬ ‫הקטגוריה המרכזית‪.‬‬ ‫לאור הניתוח הממפה )ראה נספח ‪ 2‬בדיסק המצורף לעבודה(‪ ,‬בחרתי להתמקד בתפיסת המנהלים את‬ ‫הגורמים להתנהגות מפריעה וגישתם לגבי ליישום תוכנית התערבות מערכתית‪.‬‬ ‫להלן‪ ,‬עץ קטגוריות ממקד אשר מציג את התכנים בהם בחרתי להתמקד‪.‬‬ ‫‪ 22‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דפוס תומך‬ ‫ביישום תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית‬ ‫דפוס מתנגד‬ ‫ליישום תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית‬ ‫דפוס מתלבט לגבי‬ ‫יישום תוכנית טיפול‬ ‫מערכתית‬ ‫דפוס תומך ביישום תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית אך לא‬ ‫בסדר עדיפויות ‪ ‬‬ ‫‪ 23‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תאור ממצאי המחקר‬ ‫במחקר זה זוהו ‪ 4‬דפוסי התייחסות של מנהלים לישום תוכנית התערבות מערכתית לטיפול בהתנהגות‬ ‫מפריעה‪.‬‬ ‫דפוס ‪ :1‬תמיכה ביישום תוכנית טיפול מערכתית‬ ‫קבוצה זו מאופיינת בהיותה בעד טיפול בהתנהגות מפריעה‪ ,‬והיא רואה מקום לבניית תשתית לצורך‬ ‫יישום הנחיות אלה כגון‪ :‬הצגת הצהרה או קוד להתנהגות המלווה באמצעי ענישה למפרים קוד זה‪ ,‬אך יש‬ ‫הטוענים שהצגת קוד זה אינה מספיקה וכי קיים צורך במנהיגות וועדת היגוי שתביא להטמעת קוד זה‪.‬‬ ‫קבוצה זו מורכבת משבעה אנשים‪:‬‬ ‫‪ 6‬מתוכם מנהלי מחלקות ואחיות ראשיות‪:‬‬ ‫יהודה‪ :‬בן ‪ ,56‬פרופסור‪ ,‬מנהל אחת המחלקות הפנימיות במוסד‪ ,‬ותק במוסד ‪ 27‬שנים‪.‬‬ ‫שירה‪:‬בת ‪ ,52‬בעלת תואר שני בניהול‪ ,‬אחות ראשית באחת המחלקות הגדולות וממלאת מקום תפקיד‬ ‫בכיר בסיעוד‪.‬‬ ‫רונן‪ :‬בן ‪ ,67‬פרופסור בכיר ‪.‬‬ ‫שרון‪ :‬בן ‪ ,54‬רופא בכיר וכירורג ומנהל אחת המחלקות‪ ,‬וותק במוסד ‪ 22‬שנים‪.‬‬ ‫ציפורה‪ :‬בת ‪ ,56‬השכלה ‪ ,MA‬מהועד‪,‬בעבר אחות כללית בבית החולים‪ ,‬ותק במוסד‪ 30 :‬שנה‪ ,‬ותק‬ ‫בתפקיד‪ 10 :‬שנים‪.‬‬ ‫אמיר‪:‬בן ‪ ,45‬בעל תואר שני‪ ,‬מנהל בכיר מהתחום הכירורגי‪ ,‬וותק במוסד ובתפקיד ‪ 4‬שנים‪.‬‬ ‫ומרואיינת בעלת תפקיד בכיר בסיעוד‪:‬‬ ‫אורית"‪ :‬בת ‪ ,61‬תואר שני בסיעוד‪ ,‬תפקיד בכיר סיעוד ואדמיניסטרטיבי‪ ,‬וותק במוסד ‪ 38‬שנים‪.‬‬ ‫מידת השכיחות של תופעת ההתנהגות המפריעה‬ ‫שניים מתוך המרואיינים מאמינים שהתנהגות מפריעה קיימת אך אינה שכיחה‪ ,‬יש לציין שאחד‬ ‫המרואיינים הינו מנהל אחת המחלקות במוסד והשנייה היא סמנכ"ל הסיעוד ומשאבי אנוש‪.‬‬ ‫שרון‪" :‬האמת שאצלנו במחלקה זה לא כל כך נפוץ אני לא זוכר מקרים כאלה קיצוניים בעשרים שנה‬ ‫האחרונות זה קורה לפעמים שיש סכסוך זמני שנפתר תוך יום יומיים ואז באופן טבעי בכל מקום עבודה‬ ‫נתקלים בדברים מהסוג הזה אבל זה לא משליך לטווח ארוך‪".‬‬ ‫אורית‪" :‬היא קטנה‪ ,‬בואי נגיד ככה‪ .‬היא לא בשוליים‪ ,‬אבל היא לא גדולה‪ .‬אי חושבת שהיא קטנה‪ ,‬אבל‬ ‫היא קיימת‪".‬‬ ‫שאר חמשת המרואיינים מאמינים שהתנהגות מפריעה שכיחה ברמה של אירועים יומיומיים‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬מקרים נפוצים שמעליבים‪ ,‬צוות שמעליבים אחד את השני?יומיום‪.‬נפוצים‪ .‬נפוצים לא מעט‪.‬‬ ‫לא‪.‬אני יודעת‪ ,‬כי אני חייה פה‪ ,‬ודווקא כשזה בין אחות לאחות‪ ,‬או אחות לרופא זה מגיע אלי או במקרים‬ ‫מאוד קיצוניים אם זה ועדת משמעת‪ ,‬מקרים קיצוניים זה שאחות מתלוננת על אחות‪ ,‬או אחות ראשית‬ ‫מתלוננת על אחות על התנהגות לא נאותה‪".‬‬ ‫‪ 24‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫שירה‪" :‬יש המון מקרים"‪" ,‬כל יום יש אירוע‪ ,‬כל יום‪ ,‬על בסיס יומי‪".‬‬ ‫מרואיינים אחדים מדווחים על ביטויים נפוצים של חוסר סבלנות וחוסר כבוד הדדי בין אנשי הצוות‪.‬‬ ‫רונן‪" :‬של מה של אלימות? אלימות מעט מאוד‪ .‬פיזית פיזית בוודאי‪ ,‬אבל גם אלימות פיזית‪ ,‬וגם אלימות‬ ‫מילולית יחסית נדירים‪ .‬אי שמירה על הכבוד הרבה יותר נפוץ לצערי הרב‪".‬‬ ‫יהודה‪" :‬הא אני חושב שכן‪ ,‬אני חושב שכן ראיתי התנהגות חסרת סבלנות הייתי קורא לזה לפעמים הא‬ ‫לעיתים בין הצוות הרפואי לסיעודי וגם בתוך הצוות הרפואי‪".‬‬ ‫השפעת גורמים סביבתיים על ההתנהגות המפריעה‪ :‬מחלקות עם אופי עבודה לחוץ‬ ‫‪ 4‬מתוך המרואיינים מאמינים שיש השפעה גדולה של סביבת עבודה לחוצה ועמוסה על התבטאות התנהגות‬ ‫מפריעה‪:‬‬ ‫ציפורה‪" :‬מטבע הדברים מקומות שהם יותר לחוצים כמו חדר מיון למשל שהם רב מקצועיים‪ ,‬צוותים‬ ‫מרובים‪ ,‬צוותים רב מקצועיים מרובים לדעתי גם מקום כמו חדר ניתוח נכנס בתוך הקטגוריה הזאת‪ .‬אלה‬ ‫יותר חשופים מבחינתי לזה שזה יכול לקרות‪ ,‬זאת אומרת עם הרבה לחץ‪ ,‬עם הרבה עומס‪ ,‬אבל זה יכול‬ ‫לקרות גם במקומות הרבה יותר קטנים‪ ,‬וזה כבר תלוי אנשים‪ .‬זאת אומרת יש קטע שתלוי סיטואציה‬ ‫אנשים שהם בלחץ יותר נוטים להתפרץ‪ ,‬יותר‪ ,...‬ויש ויש מחלקות קטנות נורא נורא נחמדות‪ ,‬וזה כבר‬ ‫תלוי באנשים‪ .‬יש אנשים שהם לחוצים‪ ,‬או או מזלזלים‪ ,‬או או‪ ,‬וזה כבר לא משנה איפה הם נמצאים‪ .‬אז‬ ‫יכול להיות גם זה‪ ,‬ויכול להיות גם זה‪ .‬יותר בסיכון המקומות הגדולים והלחוצים לדעתי‪ .‬אבל לא מחייב‪.‬‬ ‫לא מחייב‪ .‬נזכרת באחת המרפאות שהיה סכסוך בין רופא לבין אחות‪ .‬לא תגידי שהמרפאה לחוצה‪ .‬אבל‬ ‫הם כל הזמן באופי לא התנגשו הם היו אמורים לעבוד ביחד על אותו נושא‪ .‬נלחמו‪ ,‬לא נגמרו המלחמות‪".‬‬ ‫יהודה‪":‬זה בעיקר אני חושב שהאלמנט של העומס אם כי זה הא להאשים את המצב ולא את עצמנו אבל‬ ‫עומס‪ ,‬לחץ‪ ,‬צורך לעמוד בהרבה משימות בתוך זמן קצר‪ ,‬הא וגם תכונות אופי בסיסיות של אנשים שזה‬ ‫צורת התגובה שלהם‪ ,‬השילוב של תכונות אופי פלוס המצב הסביבתי שהוא מצב לחץ הא מוציא את‬ ‫ההתנהגות הזו החוצה קרוב לוודאי‪".‬‬ ‫אורית‪" :‬חדר מיון למשל‪ ,‬זה מקום שיותר מועד לפורענות מאשר‪ ,‬אני יודעת מה‪.‬בגלל‪ ,‬בגלל המתח של‬ ‫החולים שנמצאים שמה‪ .‬בגלל‪ ,‬בגלל הצורך של הבעייתיות שאנחנו הרבה פעמים‪ ,‬גם מצד אחד שהחולים‬ ‫צריכים לחכות‪ .‬גם‪ ,‬גם בגלל המשהו הדחוף שקורה בתוך הסיטואציה הזאתי‪ ,‬שהיא לא מתוכננת‪ .‬גם‬ ‫בשביל החולה היא לא מתוכננת‪ .‬אז הוא נמצא הרבה יותר בלחץ ובציפייה‪".‬‬ ‫אמיר‪" :‬סביבת עבודה לחוצה‪ ,‬לפעמים חוסר בדברים בשלבים קריטיים‪ ,‬כל מיני קונפליקטים על צורת‬ ‫עבודה וסגנונות עבודה בעיקר‪".‬‬ ‫בשעה שרוב הנחקרים שנמצאו שייכים לדפוס זה מסבירים את ההתנהגות המפריעה כתוצאה של סביבת‬ ‫עבודה לחוצה‪ ,‬שניים מהנחקרים‪ ,‬שרון ורונן‪ ,‬נותנים מקום להשפעת גורמים אישיים בנוסף לתרומת‬ ‫תנאים ועומסים סביבתיים‪.‬‬ ‫‪ 25‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫שרון‪" :‬לפי דעתי זה תמיד תלוי באישיות של הבן אדם כמובן שזה דבר שקשה לנו לשלוט עליו ולשנות‬ ‫אותו והדבר השני זה מצבים של מתח ולחץ בעבודה במצבים כאלה בעיות יבואו לידי ביטוי בצורה יותר‬ ‫חריפה מאשר במצבים שהכול רגוע‪".‬‬ ‫רונן‪" :‬זה יכול להיות שיש רופאים תורנים למשל‪ ,‬כשהרופא הוא תורן‪ ,‬ומקבל טלפון מהאחות לבוא‬ ‫למחלקה לראות חולה‪ .‬אבל הוא באותו זמן אחראי גם על חדר מיון לדוגמה‪ .‬או שהוא בחדר ניתוח ללמוד‬ ‫מקצוע כירורגי‪ .‬או שבהתייעצות‪ .‬הרבה מאוד פעמים היחסים מתקלקלים בגלל עומס גדול שיש על‬ ‫הרופא‪ .‬הוא לא עונה‪ ,‬כי הוא רופא רע‪ .‬הוא לא עונה‪ ,‬כי הוא לא רוצה לענות‪ .‬הוא לא עונה‪ ,‬כי הוא לא‬ ‫יכול הוא עסוק באלף ואחד דברים‪".‬‬ ‫רונן‪" :‬אבל יש רופאים שלמרות שזה עומס גדול הם עדיין מנומסים‪ .‬ועדיין מדברים יפה עם עם החולים‪,‬‬ ‫ועם הפרסונאל זה עניין של אישיות‪ .‬אבל אם הרופא הוא עייף‪ ,‬והוא בעומס‪ ,‬והוא לא ישן אז הסף הסף של‬ ‫החוסר שינה גם כן הסף שלו הוא יורד‪ .‬ואז הוא מתפרץ אדם רגיל‪ ,‬נורמטיבי אם לא ישן אז הוא משתנה‬ ‫לרע‪ .‬אם את תחשבי על עצמך שלא ישנת ‪ 24‬שעות‪ ,‬וכל הזמן מנדנדים לך אז את נוטה יותר להתפרץ"‪.‬‬ ‫שירה סבורה כי בנוסף להשפעת הלחץ והעומס‪ ,‬מה שעוד תורם להתנהגות המפריעה אלו הבדלי מעמד‬ ‫בתוך הצוות ‪ ,‬וחוסר ידע בהתמודדות עם בעיות רפואיות שגורם למתח בעבודה‪".‬‬ ‫שירה‪":‬כן‪ ,‬אני חושבת שנסיבות של הא‪ ,‬של עומס‪ ,‬אני חושבת נסיבות של לחץ‪ ,‬אני חושבת נסיבות של‬ ‫חוסר ידע לפעמים כשהתנהגות אגרסיבית מכסה את ה—את חוסר הידע משני הצדדים‪ ,‬אני חושבת‬ ‫שאישיות בסיסית של אנשים‪ ,‬הא הבדלים‪ ,‬הבדלי מעמדות שזה גם נותן ביטוי‪".‬‬ ‫חוסר בציוד בשלבים קריטיים וקונפליקטים על סגנונות עבודה‬ ‫אמיר שמגיע מתחום חדרי ניתוח טוען שהתנהגות מפריעה נגרמת גם על רקע חוסר בציוד רפואי בשלבים‬ ‫קריטיים בעבודה )למשל בחדר הניתוח( וכן מקונפליקטים הנובעים מסגנונות עבודה שונים של אנשי‬ ‫הצוות‪.‬‬ ‫אמיר‪":‬סביבת עבודה לחוצה‪ ,‬לפעמים חוסר בדברים בשלבים קריטיים‪ ,‬כל מיני קונפליקטים על צורת‬ ‫עבודה וסגנונות עבודה בעיקר‪".‬‬ ‫‪ 26‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫השפעת גורמים אישיותיים על בחירת ההתמחות ועל אינטראקציה בינאישית‬ ‫‪ 4‬מתוך המרואיינים שזוהו כבעלי הדפוס שמחייב הטמעת שיטת טיפול מערכתי טוענים שקיים הבדל בין‬ ‫האנשים שבוחרים להתמחות בפנימית לבין אלה שמתמחים בכירורגיה‪ ,‬וטוענים שאנשים מכירורגיה הם‬ ‫אנשים אגוצנטריים‪ ,‬אגרסיביים עם פחות דגש על תקשורת ויחסי אנוש‪.‬‬ ‫יהודה‪":‬אני חושב שיש סיכוי שבכירורגיה הא‪ ,‬הכירורגיה מטפחת אולי ל—הא יותר אולי לאנשים שהם‬ ‫הא טיפה אגוצנטריים‪ ,‬רואים את עצמם כמקור החוכמה והניסיון ואז יכול להיות שההתנהגות שלהם‬ ‫מידי פעם גולשת להיות לא נאותה‪ ,‬אז אני מניח שאז בא מישהו חדש אז מזהירים אותו מהעניין‪ ,‬כן‬ ‫מישהו שיודע הכול ועשה הכול והוא יודע הכי טוב והוא רק הוא יש כאלה אז יכול להיות שיש כאלה קצת‬ ‫יותר בכירורגיה‪ ,‬אולי‪".‬‬ ‫שירה‪" :‬לדעתי בכירורגיה יותר מפנימית‪ .‬זה קשור לאופי של האנשים שבאים להתמחות שם וזה קשור‬ ‫לעוד דברים אבל הא‪ ,‬למנהלים גם זה קשור באיזושהי צורה‪".‬‬ ‫ציפורה‪" :‬בגלל האופי של הכירורגיה‪ .‬אני רצינית‪.‬כן כן‪ .‬האופי של הכירורג הוא שונה מהאופי של‬ ‫פנימיים‪ .‬פנימית יש אופי רגוע יותר משל מישהו שעוסק בכירורגיה בייחוד הרופאים‪ .‬הפנימאים‪ .‬כירורגיה‬ ‫זה כאסח מה הם עושים? ניתוחים‪ ,‬מכסחים‪ ,‬חותכים טוב אז גם בפה‪ .‬מה אין פה‪ ...‬ממש לא מוזר לי‪.‬כן‬ ‫זה מעניין זה קופץ זה קופץ לשמיים‪".‬‬ ‫רונן‪" :‬כי האופי של האנשים הוא שונה‪.‬האנשים שהולכים לכירורגיה הם יותר יותר אגרסיביים באופי‬ ‫שלהם‪ ,‬אנשים שהולכים לפנימית הם יותר אנשים מתונים‪ .‬האופי שונה כקבוצה‪".‬‬ ‫השפעת התרבות בחברה ובמדינה‬ ‫אורית מדגישה את השפעת התרבות בחברה ובמדינה על מעגל העבודה והתבטאות התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫אורית‪" :‬זה הרבה דברים‪ .‬בהיבט הזה של אני חושבת שזה בעיה תרבותית‪ .‬אני חושבת זה בעיה של‬ ‫בוודאי תרבות חברתית‪ .‬בכלל במדינת ישראל‪ .‬אנחנו לא מצטיינים‪ ,‬לא באדיבות ולא בסבר פנים נאות‪,‬‬ ‫נעימות‪ .‬וגם לא ממש אוהבים לתת שירות‪ .‬זאת אומרת מה שנתפס כלתת שירות לא ממש‪ ,‬הישראלים לא‬ ‫ממש טובים בעניין הזה‪ .‬חלק יותר‪ ,‬חלק פחות כמובן‪".‬‬ ‫אורית‪" :‬ההתנהגות המפריעה באופן כללי בתרבות הישראלית הולכת ונעשית‪ ,‬החברה נעשית יותר ויותר‬ ‫אלימה‪ ,‬לא פחות ופחות‪ .‬וזה מחלחל לכל מקום אין מה לדבר‪".‬‬ ‫אורית‪" :‬לעומסים יש קצת השפעה‪ ,‬אבל בעיניי השפעה שולית‪ .‬עובדה שיש אנשים שגם‪ ,‬גם בעומסים וגם‬ ‫בקשיים וזה‪ ,‬לא מתפרצים ולא מאבדים את העשתונות‪ .‬ויש כאלה שכן‪ .‬כך שבעיני‪ ,‬בעיקר בעיה‬ ‫תרבותית‪ ,‬חינוכית וקצת השפעה גם לסביבה‪".‬‬ ‫‪ 27‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫השפעת התרבות הארגונית המקומית‬ ‫בנוסף לכך אורית נותנת מקום להשפעת התרבות הארגונית על הסוגיה‪.‬‬ ‫אורית‪" :‬יש בזה משהו שהוא תרבותי של המקום‪ .‬כמובן שיש בזה גם משהו תרבותי של הארגון עצמו‬ ‫שעובדים בו‪ .‬או שניתן לטפל‪ ,‬זאת אומרת‪ ,‬כאיזשהו חלק מתוך מכלול בהיבט הזה‪ .‬אבל אני חושבת שזה‬ ‫בעיקר בעיה תרבותית‪ ,‬בעיית חינוך ובעיית דגשים שארגון נותן לנושא הזה‪".‬‬ ‫השפעת ההיררכיה של וותק ידע ומקצוע‬ ‫רוב המרואיינים טוענים שקיימת השפעה גדולה להיררכיה של מעמד וותק על התבטאות התנהגות‬ ‫מפריעה‪ ,‬כך שלפעמים דרגי ההנהלה משתמשים בהתנהגות מפריעה כנגד עובדיהם‪.‬‬ ‫וכאן שרון מציגה דוגמא להיררכיה של וותק בין רופאים צעירים לאחיות ותיקות‪:‬‬ ‫שרון‪" :‬ביטויים נוספים הייתי נותן דוגמא של אחת האחיות אצלנו שהיא איך להגדיר את זה היא קצת‬ ‫שתלטנית אין דרך אחרת להציג את זה וזה בא לידי ביטוי בכך שהיא מנסה לנהל את הרופאים הצעירים‬ ‫כל הזמן לתת להם הוראות מה לעשות במיוחד בתקופת ההחלפה כאשר מגיעים חדשים למחלקה ולא‬ ‫מכירים את הנהלים אז היא מנצלת את התקופה הזאת לשלוט בהם וגם על ידי זה שהיא מנסה לנהל את‬ ‫סדר היום במחלקה כשהיא אחראית‪".‬‬ ‫רונן מציג את ההיררכיה בין רופאים ותיקים לצעירים‪:‬‬ ‫רונן‪" :‬הרופאים עובדים באופן קואופרטיבי‪ ,‬זאת אומרת כל הצוות כולו צריך לעבוד יחד כדי לעזור‬ ‫לחולה‪ .‬ואחד צריך לעזור לשני‪ .‬אני חושב שיש מתח מובנה בין הסניורים לבין הג'וניורים‪ ,‬יש מתח מובנה‬ ‫בין הרופאים לביות האחיות‪".‬‬ ‫שירה גם טוענת שישנה השפעה של ההיררכיה של מעמד בין אחיות על התבטאות התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫שירה‪":‬אחראי משמרת הוא קצת יותר אגרסיבי הוא מדבר לא יפה ל—לאחיות שתחת הפיקוח שלו‪ ,‬יש‬ ‫סיטואציות בין האחיות ובין הכוחות עזר"‪.‬‬ ‫ציפורה מדווחת על היררכיה של ידע והשכלה ויש לכך תרומה בהתבטאות התנהגות מפריעה בקרב‬ ‫אחיות‪:‬‬ ‫צילה‪":‬בין אחות לאחות אם אני אחות לי יש מסטר‪ ,‬ולך אם את משרתת כאחות מוסמכת את לא יודעת?‬ ‫מה שאני למדתי את כבר מזמן שכחת כן התבטאויות מהסוג הזה‪".‬‬ ‫שניים מהמרואיינים טוענים שלאור שינוי מעמד האחות‪ ,‬והפיכתו למקצוע אקדמי שמעורב במחקר‬ ‫ובניהול בית החולים‪ ,‬נוצרו חיכוכים של הגדרות תפקיד וסמכויות לא ברורות עם הדור של הרופאים‬ ‫הוותיקים שרגילים לדור כנוע של אחיות‪.‬‬ ‫‪ 28‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אמיר‪" :‬אל תשכחי שאנשים קצת השתנו מבחינת הדור‪ ,‬הדור החדש הוא דור יותר דורשני‪ ,‬יותר עומד על‬ ‫שלו‪ ,‬שזה לא מאפיין את האחיות של פעם ‪ ,‬שהן היו יותר בגישה של היותר מרצה‪ ,‬היום הם רוצים‬ ‫להוביל‪ ,‬הסיעוד הפך לפרופסיה‪ ,‬לרופאים קשה לקבל שהסיעוד צועד קדימה זה כבר במקביל אליהם וזה‬ ‫לא תחתם‪ ,‬והדברים האלה גורמים לקונפליקטים‪ ,‬כי השאלה מי חוצה גבולות של מי?"‬ ‫שירה‪" :‬יש גם משמעות להיררכיה‪ ,‬בוודאי אני אמרתי את זה כבר בהתחלה שיש לזה משמעות‪ ,‬להיררכיה‬ ‫ו—ולתפיסת התפקיד של אחד את השני‪".‬‬ ‫שירה‪" :‬תראי‪ ,‬קודם כל הא בית חולים בכלל הוא בנוי בצורה‪ ,‬את יודעת בצורה היררכית שיש מעמדות‬ ‫למרות שבשנים האחרונות יש קצת יותר שינוי‪ ,‬אני חושבת שיש יותר מעורבות של אחיות בניהול בית‬ ‫חולים‪ ,‬ב—האחיות עם השנים יותר התפתחו מבחינה מקצועית ומבחינה אישית הן משכילות יותר עם‬ ‫קורסים על בסיסיים עם הא‪ ,‬עם הא‪ ,‬עם תארים עם הא‪ ,‬עוסקות במחקר אז אני חושבת שלאט לאט זה‬ ‫משתנה אבל עדיין זאת מן סוג של חברה מעמדית ועדיין הרופא‪ ,-‬החולה מגיע לבית חולים בכדי לקבל‬ ‫טיפול רפואי למרות שהסיעוד הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי הזה‪".‬‬ ‫שירה‪" :‬עדיין יש קבוצת רופאים אני חושבת יותר מהוותיקים והבוגרים יותר שמבחינתם הם נותנים‬ ‫פקודות לאחיות והאחיות התפקיד שלהן לבצע את הפקודות אז מפה צומחות הרבה פעמים הא אי הבנות‬ ‫והתנהגויות מטרידות ואלימות בווריאציות שונות ומגוונות‪".‬‬ ‫ניצול כוח לרעה‬ ‫‪ 3‬מתוך המרואיינים שהם בתוך העשייה המקצועית מדגישים נקודה חשובה שקיים ניצול כוח לרעה על ידי‬ ‫המנהלים כנגד העובדים‪ ,‬וטוענים שקורבנות ההתנהגות המפריעה פוחדים להתלונן בשל הפחד מנקמנות‪.‬‬ ‫רונן‪" :‬גם קשה מאוד לצאת נגד המנהל‪ .‬אם המנהל יידע שאת התלוננת נגדו יכול להתנקם בך‪ .‬לכן הרבה‬ ‫פעמים הרופאים הצעירים סובלים ממנהל שנגיד לא מתנהג בסדר‪ ,‬וזה עצוב‪ ,‬אבל זה קורה‪".‬‬ ‫שרון‪" :‬הא יכול להיות אבל זה פחות‪ ,‬אני פחות נתקלתי יכול להיות מנהלי מחלקות שהם מתנהגים קצת‬ ‫יותר באגרסיביות ומתוקף העניין של התפקיד שלהם והמעמד שלהם הא יותר קשה לך להגיב או להעיר‬ ‫או‪ ,‬בגלל המעמד שלך בתוך המערכת ואני מתארת לעצמי שאחות ככל שהיא צעירה יותר במערכת ורופא‬ ‫ככל שהוא בכיר יותר אז בוודאי שיש לזה משמעות‪ ,‬יש לזה משמעות היא פחות תרשה לעצמה להגיב‪,‬‬ ‫לענות הא ))רעש רטט ממכשיר נייד(( היא תפחד‪ ,‬היא תתבייש‪ ,‬היא‪ -‬היא תרגיש פחות‪ ,‬פחות מקצועית‬ ‫לתת ביטוי לתחושות שלה ולדעות שלה‪ ,‬למרות שזה גם משתנה אני חושבת‪".‬‬ ‫ציפורה‪" :‬יש לא פעם תלונות למשל כשאנחנו מדברים על על על על אחיות שמתלוננות על זה שהאחות‬ ‫הראשית שלהם דופקת אותם בסידור העבודה למשל‪ ,‬יש לא מעט תלונות על אחיות שטוענות שדופקים‬ ‫אותם בסידור העבודה‪.‬כן‪ .‬דופקת אותם‪ ,‬או לא מספיק גמישה‪ ,‬או לא מוכנה לאפשר להם להתחלף‪".‬‬ ‫‪ 29‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 2‬מהמרואיינים טוענים שלאור העובדה שהעונש מושפע מהתפקיד‪ ,‬קיים קושי לטפל בבעיה‪ ,‬כך שלרוב‬ ‫העובדים שמדווחים על התנהגות מפריעה מהמנהל שלהם כלפיהם‪ ,‬מוצאים את עצמם לרוב מוענשים‪ ,‬או‬ ‫מועברים למחלקה אחרת או מורחקים מהמוסד‪.‬‬ ‫רונן‪" :‬במקרים שאני הייתי שותף להם ההנהלה ההנהלה היא ניהלה את זה‪ ,‬אני יכול לתת לך עוד דוגמה‬ ‫אחת שהיה סכסוך פעם בין מרדים מסוים למנהל שלו‪ ,‬והדיון היה בוועד הרפואי‪ ,‬וכשהיה דיון בוועד‬ ‫הרפואי אני תקפתי את המנהל‪ ,‬ותפסתי אותו בבלופים‪ .‬זה היה מאוד לא נעים‪ .‬ובסוף אני חושב המרדים‬ ‫הזה עזב את הדסה‪ ,‬אבל בגלל ההתערבות שלי הוא עזב את הדסה עם כל הזכויות שלו‪ .‬ההנהלה נתנה לו‬ ‫את כל הזכויות‪ .‬הוא עבר להיות מרדים בבית חולים אחר בגלל סכסוך עם המנהל שלו‪".‬‬ ‫ציפורה‪" :‬לא‪ ,‬זה כבר מספר שנים‪.‬כן‪,‬זאת אחות ראשית של מחלקה שבה הייתה‪ ,‬היה בסדר גמור הרבה‬ ‫שנים‪ ,‬ביקשו ממנה לעבור לנהל מחלקה אחרת‪ ,‬וזה לא הלך‪ .‬היו המון עימותים בינה לבין הצוות‪ ,‬ובצוות‬ ‫התלונן‪ ,‬לא בן אדם אחד‪ .‬הצוות התלונן עוד פעם ועוד פעם ועוד פעם‪ ,‬זה היה מאבק שאני גיביתי אותו‪ ,‬כי‬ ‫איימו איימו חד משמעית על האחיות האלה שמי שישא בתוצאות זה הם‪.‬איימו עליהם מהנהלת הסיעוד‬ ‫זה הם אותם האחיות‪ .‬והם קיבלו‪...‬שיוציאו מהמחלקה את האחיות‪ ,‬לא את האחות הראשית שלהם‪".‬‬ ‫רונן‪" :‬וצריך להיות מצב שבו רופא צעיר יהיה מוכן לגשת‪ ,‬ולהתלונן מבלי לפחד שיתנקמו בו אחר כך‪.‬‬ ‫בהנחה שהוא צודק‪ ,‬והוא לא ממציא דברים‪ .‬הרי בסופו של דבר לטובת המערכת‪ ,‬לטובת בית החולים‬ ‫שהכול יעבוד פה בהרמוניה‪".‬‬ ‫רונן‪" :‬תמיד החברה היא היררכית שיש לה‪ ,‬והיא מאוד ורטיקאלית‪ .‬הוא המנהל‪ ,‬אני מתחתיו‪ .‬ואנחנו לא‬ ‫במקביל אנחנו לא במקביל‪ ,‬אנחנו ככה‪ .‬אז נכון סיטואציה קשה בכל מקום‪ .‬אז את הולכת למקום אחר‪.‬‬ ‫אם האיום מספיק חזק את הולכת למקום אחר‪.‬כן היו מקרים של רופאים שלא הסתדרו עם המנהל‬ ‫שלהם‪ ,‬ועברו למחלקה אחרת‪ ,‬ושם היו בסדר גמור‪".‬‬ ‫רונן מדגיש את הנקודה שיש בידי ההנהלה הרבה אמצעים שהם יכולים לנקוט כנגד העובד‪:‬‬ ‫רונן‪" :‬יש הרבה מאוד כלי נשק כנגד עובד מסוים‪ .‬יש להם המון אמצעים משמעתיים שהם יכולים לנקוט‬ ‫נגד עובד‪ .‬יכולים לקחת ממנו זכויות שיש לו‪ ,‬הם יכולים להגביל את העבודה שלו‪ ,‬הם יכולים להוציא‬ ‫אותו מהמעבדה שלו‪ ,‬ולהעביר אותו למקום אחר‪ ,‬הם יכולים להשעות אותו מהעבודה‪".‬‬ ‫ציפורה מביאה לידיעתנו שעל אף שועדות משמעת מיועדות לטיפול באירועים כאלה ניתן לראות שהן‬ ‫משרתות רק את עובדי המשק והאחיות‪ ,‬כך שלרופאים אין ועדות משמעת מה שמחזק את הטענה‬ ‫שהעונשים מושפעים מהתפקיד‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬ועדת משמעת שהיא תקפה לכל העובדים ‪ .‬אבל מי שמשתמש בה זה רק מנהל המשק והאחיות‪.‬‬ ‫לרופאים אין ועדת משמעת‪ .‬ולמה?ככה‪.‬של הרופאים? לא מטפלים‪ .‬למיטב ידיעתי לא‪ .‬אני אהיה יותר‬ ‫עדינה אני אגיד למיטב ידיעתי לא מטפלים‪".‬‬ ‫בזמן שרוב המרואיינים מדווחים שקיים ניצול כוח לרעה לאורך דרגות ההיררכיה‪ ,‬אורית מההנהלה‬ ‫מדווחת שהתופעה הזו אינה שכיחה‪ ,‬והיא בשוליים‪.‬‬ ‫‪ 30‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אורית‪" :‬אבל מצד שני‪ ,‬אני לא חושבת שבגדול יש ניצול כוח לרעה של מנהלים‪ .‬יש פה ושם אולי מישהו‪.‬‬ ‫אבל זה זה לא תופעה מאד בולטת או קיימת בארגון‪ .‬זה בשוליים שאת אמרת‪ .‬אם זה קיים‪ ,‬זה בשוליים‪.‬‬ ‫בעיניי‪".‬‬ ‫התנהגות מפריעה מושפעת מהדגשים של המנהל המקומי‬ ‫שנים מהמרואיינים נותנים מקום לדגשים שנותן המנהל המקומי לטיפול בהתנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫שירה‪" :‬אני אומרת שוב שזה תלוי בניהול של הא‪ ,‬של אותה מחלקה ספציפית‪ ,‬איזה רול מודל מהווה‬ ‫האחות הראשית ואיזה מסרים היא מעבירה ואיך היא באופן אישי מטפלת בסיטואציות כאלה בתוך‬ ‫המערכת שלה‪".‬‬ ‫אורית‪" :‬בוודאי שיש לזה השפעה‪ .‬זאת אומרת‪ ,‬א' כל אחד מאתנו מסתכל על מי שנצא מעליו‪ ,‬כאילו כסוג‬ ‫של רול מודל‪ .‬גם אם לא במודע‪ ,‬אז בתת מודע‪ .‬זה זה משפיע‪ .‬עובדה שכל מחלקה נגיד בתוך בית חולים‬ ‫מתנהלת הרבה מאד לפי הסטנדרטים של מנהל המחלקה‪ ,‬או האחות הראשית במחלקה קובעים‪".‬‬ ‫צורך המחקר לזיהוי גורמים‪ ,‬ומקומות בסיכון ולטפל בהתאם‬ ‫אמיר רואה מקום לחקר התופעה והגורמים לה ובהתאם הקצאת משאבים לטפל במקומות בסיכון יתר‪.‬‬ ‫אמיר‪" :‬קודם כל הייתי אולי בסקר כמה? כמה הדבר הזה בכלל נמצא פה? השאלה האם זה זניח או לא‬ ‫זניח? כמה תלונות יש על אלימות? להשוות אותם‪ ,‬מתוך זה הייתי יוצא בתוכנית פעולה‪ ,‬כ צריך לראות מה‬ ‫סיבת השורש לזה? ‪ ...‬אני צריך לדעת איפה להשקיע את המשאבים? האם יותר אצל הכירורגים? האם‬ ‫יותר אצל הפנימאיים?"‬ ‫סיבות לכך שתופעה זו אינה זוכה לטיפול הולם ע"י גורמי מפתח‬ ‫ציפורה‪ ,‬מציגה סיבות לכך שתופעה זו אינה זוכה לטיפול‪ .‬היא טוענת שהטיפול בהתנהגות מפריעה נמצא‬ ‫בתחתית סולם העדיפויות של ההנהלה‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬כן‪ .‬חוסר מודעות במידה מסוימת‪ ,‬סדרי עדיפויות שונים‪.‬סדרי עדיפויות שונים‪ ,‬שמים את זה‬ ‫בתחתית של סדרי העדיפויות‪ .‬אז מטבע הדברים אף פעם אי אפשר לעשות את הכול‪ .‬אז עושים את אחד‪,‬‬ ‫שתיים‪ ,‬שלוש‪ ,‬ארבע‪ ,‬חמש‪ ,‬ואת שבע‪ ,‬שמונה‪ ,‬תשע לא עושים‪ .‬זה בשבע‪ ,‬שמונה‪ ,‬תשע‪".‬‬ ‫היא מוסיפה שבקרב המנהלים רווחת המחשבה שהתופעה נקודתית‪ ,‬מושפעת מאופי של בני אדם ועל כן‬ ‫אין אפשרות לשנותה‪ .‬לכן‪ ,‬אין להנהלה מה להתערב ולהשקיע בדבר שכביכול היא איננה יכולה להשפיע‬ ‫עליו‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬התנהגות מפריעה הינה נקודתית‪,‬מושפעת בעיקר מאופי הבן אדם‪ ,‬על כן להנהלה מה להתערב‬ ‫כי יש לה פחות יכולת השפעה על מאפיינים אישיותיים של העובדים‪".‬‬ ‫‪ 31‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ציפורה‪" :‬כי נדמה זה ניראה להרבה אנשים שזה משהו שהוא נקודתי‪ ,‬שהוא ספציפי‪ ,‬שהוא לא נוגע‬ ‫לכולם‪ ,‬הוא נוגע למעט אנשים‪ ,‬ושאי אפשר לשנות בני אדם‪ ,‬ולא שווה להשקיע‪ .‬זאת אומרת שוב אתה‬ ‫מתנהג לא בסדר‪ ,‬וזה חוזר על עצמו יביאו אותך לועדת משמעת‪ .‬סנקציות ינקטו‪ .‬תבוא לבירור‪".‬‬ ‫ציפורה מוסיפה שההנהלה אינה מעוניינת להשקיע משאבים לטיפול בסוגיה זו‪:‬‬ ‫ציפורה‪" :‬הקטע של החינוך חינוך המקדים‪ ,‬לא‪ .‬זה כמו הקטע של של מניעת מחלות‪ .‬לא כל כך רוצים‬ ‫להקדיש להם כסף‪ ,‬אחר כך משלמים הרבה יותר על המחלות עצמם‪ .‬אפילו שיש היום מודעות לזה שאם‬ ‫יחסכו את התפתחות המחלה אז אז ישקיעו הרבה פחות כסף‪ .‬ויותר אנשים יחיו‪ .‬הבעיה שאין מספיק‬ ‫השקעה בנושא הזה‪ .‬אין מספיק השקעה בנושא הזה של מניעה כמו שיש בטיפול‪".‬‬ ‫אורית מוסיפה שקיים הצורך בהתאמת הנחיות ה‪ JC -‬לטיפול בהתנהגות מפריעה לתרבות הישראלית‪:‬‬ ‫אורית‪":‬שאם נחליט‪ ,‬אם יחליטו ללכת לפי ההנחיות של ה‪ ?Joint Commission -‬שזה‪...‬אני לא יודעת אם‬ ‫יחליטו ללכת‪ ,‬אנחנו לא‪ ,‬צריך להתאים את הדברים למקור‪ .‬לא לוקחים ומתרגמים משהו‪ .‬צריך להתאים‬ ‫למקום בהיבט הזה‪ .‬כן‪ ,‬בוודאי שכן‪".‬‬ ‫צעדים ליישום הטמעת תוכנית טיפול מערכתית‬ ‫רוב המרואיינים רואים מקום להעלאת סוגיה זו וחשיבות הטיפול בה למודעות המנהלים והצוות‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬אני חושבת שצריך לעלות את זה לעלות את זה למודעות כמו כמו שהעלו למודעות את כל‬ ‫הנושא של ההטרדה המינית‪ .‬עד לפני כמה שנים אף אחד לא‪ ,‬בשנים האחרונות זה מאוד מאוד מאוד‬ ‫במודעות‪ .‬הקטע שהעלו למודעות את הנושא של תוקפנות נגד מטפלים‪ .‬כבר שנים כל פעם הרביצו לרופא‬ ‫בקופת חולים או הרביצו לאחות בזה‪ ,‬כן כשרוצים מעלים מודעות לנושאים מסוימים‪ .‬בנושא הזה אין אין‬ ‫מספיק מודעות שצריך לטפל בזה‪".‬‬ ‫המרואיינים מדגישים את הצורך בהעלאת סוגיה זו לדיון בישיבות צוות‪:‬‬ ‫שרון‪" :‬אחת הדרכים הטובות לדעתי לפתור בעיות מהסוג הזה זה אלף להעלות אותם בצורה סדירה‬ ‫וקבועה בישיבות משותפות של הצוות כדי שכלם יבינו מה בדיוק הבעיה למי זה מפריע? למה זה מפריע?‬ ‫ולמה לא צריך לחזור על הבעיה? זאת השיטה העדיפה בעיני לפתור בעיות מהסוג הזה להעלות אותה לדבר‬ ‫עליה ולנסות לפתור אותה פעם פעמיים שלוש בשיטה הזאת במידה והדברים האלה לא פועלים אז צריך‬ ‫להתקדם הלאה‪".‬אורית‪" :‬ברגע שמחליטים זה מתחיל‪ ,‬זה מתנהל‪ ,‬כן‪".‬‬ ‫אורית מוסיפה שליישום תוכנית התערבות מעכרתית לטיפול בהתנהגות מפריעה דרוש קביעת מדיניות‪,‬‬ ‫הקצאת משאבים וחינוך‪.‬‬ ‫אורית‪" :‬אמרתי לך‪ ,‬הרבה חינוך והרבה‪ ,‬הרבה חינוך והרבה החלטה שזה מה שעושים כמנהלים‪ .‬זה צריך‬ ‫לבוא‪ ,‬זה צריך הרבה לבוא מלמעלה‪ ,‬כן‪ .‬כי זה צריך לפעמים משאבים‪ .‬כי זה צריך לפעמים זמן‪ .‬כי זמן זה‬ ‫משאב בהיבט הזה‪ .‬צריך להשקיע בזה זמן‪ .‬צריך להגיד זה חשוב בעינינו‪ .‬צריך להגיד אנחנו מטפלים בזה‪.‬‬ ‫‪ 32‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫צריך להגיד אנחנו בודקים את זה באיזה מידה זה מתקיים‪ .‬בוודאי‪ ,‬בוודאי‪ .‬זה חייב להיות‪ .‬זה חייב‬ ‫להיות‪".‬‬ ‫המרואיינים מדגישים את חשיבות הצגת קוד או הצהרה לטיפול בסוגיה וסנקציות למפרים קוד זה‪.‬‬ ‫ציפורה‪" :‬אני חושבת שאפשר לחנך‪ ,‬אני חושבת שאפשר להעביר‪ ,‬אבל עם דפים ראשוניים בצורה של נוהל‬ ‫בתוך הזה זה מה שיעשה את זה? ממש לא‪.‬זה נשמע אחרת‪ ,‬אני בעד‪ .‬אני בעד‪ .‬שאנשים יידעו שבאמת אם‬ ‫אתה חורג אז אתה יש איזה שהיא סנקציה שכותבים שמה מקובל‪ ,‬שנוקטים נגדך איזה סנקציה כזו או‬ ‫אחרת‪".‬‬ ‫יהודה‪" :‬כן‪ ,‬זאת אומרת כשהבית חולים יוצא עם הצהרה מה היא התנהגות נאותה ומה היא התנהגות לא‬ ‫נאותה הא בהחלט הא כן"‪" .‬שיטה לטיפול היא= היא כתובת א' שאליה מתנקזים ונערך איזשהו רישום‬ ‫ומזוהה או מזוהה מי שהם‪ ,‬שיותר יש אולי איזה שהן תלונות שניתן יהיה לטפל באופן פרטני במישהו‬ ‫הזה‪".‬‬ ‫שרון ושירה דורשים הקמת ועדת היגוי המרוכזת על ידי מנהיג מבית החולים שתביא להטמעת הקוד‬ ‫לטיפול בהתנהגות מפריעה‪ .‬שרון מוסיף חולים שחברי הועדה לא יהיו קבועים וישתנו בהתאם למעורבים‬ ‫בסיטואציה לטיפול במקרים אלה‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫קבוצה זו הינה בעד הטמעת תוכנית התערבות מערכתית ורואה מקום להכנת תשתית להטמעת הנחיות‬ ‫אלה המסתכמים בחינוך‪ ,‬העלאת מודעות הצוות והמנהלים לצורך הטיפול בבעיה‪ ,‬מעורבות מנהיגות בית‬ ‫החולים‪ ,‬הצגת קוד התנהגות עם סנקציות לענישה נגד מפרים וועדת היגוי להטמעת קוד זה‪.‬‬ ‫תפיסת התנהלות הדברים בבית חולים‪:‬‬ ‫קבוצה זו רואה שהמצב במוסד טעון שיפור ויש מקום להתערבות ול הצגת קוד ואמצעי ענישה תוך הצורך‬ ‫בועדת היגוי שתביא להטמעת תהליך זה‪.‬‬ ‫שכיחות התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫אורית מההנהלה טוענת שהתנהגות מפריעה קיימת אך לא נפוצה מאוד בזמן שחלק ניכר ממרואייני‬ ‫הקבוצה המעורבים בעשייה היומיומית מדווחים שאירועים של חוסר כבוד וחוסר סבלנות הינם נפוצים על‬ ‫בסיס יומיומי‪.‬‬ ‫גורמים מחמירים את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪:‬‬ ‫קיימת מחלוקת בין חברי הקבוצה בנוגע לגורמים שמחמירים את ההתנהגות המפריעה‪ .‬רוב חברי הקבוצה‬ ‫שמים דגש על תרומת סביבות עבודה עמוסות ולחוצות על התבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬החלק השני שם‬ ‫דגש על תרומת המאפיינים האישיים בשילוב עם הגורמים הסביבתיים להתבטאות התנהגות מפריעה‬ ‫בקרב הצוות‪ .‬בנוסף לזה קבוצה זו רואה את השפעת התרבות הארצית והארגונית על התנהגות מפריעה‪,‬‬ ‫כך שקיימת רמה מסוימת של סבילות לאלימות בתרבות הישראלית‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬הגדרת התפקיד הלא ברורה נתפסת על ידי שניים מחברי הצוות כעקיפת סמכויות שתורמת‬ ‫להתבטאות ההתנהגות המפריעה ומדגישים שעניין זה נפוץ לאור השינויים במקצוע הסיעוד‪ ,‬הפיכתו‬ ‫למקצוע אקדמאי‪ ,‬מעורבות האחיות בניהול מחלקות והקושי של הרופאים הותיקים לקבל את השינויים‪.‬‬ ‫‪ 33‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫כמו כן אחד הנחקרים בקבוצה זו מציג את העובדה שהשוני בסגנונות עבודה מביא לקונפליקטים בין אנשי‬ ‫הצוות ותורם בתורו להתבטאות ההתנהגות המפריעה‪.‬‬ ‫השפעת ההיררכיה על התנהגות מפריעה‬ ‫קיים הבדל בין רוב חברי הקבוצה לבין המרואיינת מההנהלה כך שרוב המרואיינים טוענים שישנה‬ ‫השפעה גדולה של ההיררכיה והבדלי המעמד על התנהגות מפריעה‪ .‬לטענתם קיים ניצול כוח לרעה בקרב‬ ‫המנהלים כלפי הכפופים להם‪ .‬בנוסף לכך טוענים המרואיינים שקשה לטפל בהתנהגות מפריעה בהיותה‬ ‫מובלת על ידי המנהלים‪ ,‬בשל החשש מנקמנות לאור העובדה שהעונשים מושפעים ותלויים בתפקיד‬ ‫ובמעמד‪ .‬לרוב מי שמדווח על התנהגות מפריעה מהמנהל שלו כלפיו מהר מאוד מוצא את עצמו מחוץ‬ ‫למחלקה או מחוץ לארגון‪ .‬כל זאת בעוד שאורית מההנהלה טוענת שאם תופעה זו קיימת בקרב המנהלים‬ ‫זו תופעת שוליים‪.‬‬ ‫השפעת שיטת הניהול על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫המרואיינים רואים מקום להצגת קוד וסנקציות לענישה אך מדגישים את הצורך במנהיגות וועדת אכיפה‬ ‫שתביא להטמעת הנחיות אלה‪ .‬בנוסף לכך הנחקרים בדפוס זה רואים את השפעת ההדגשים שנותן המנהל‬ ‫המקומי על ביטויי התנהגות מפריעה והטיפול בה‪.‬‬ ‫צורך בהעלאת המודעות להתנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫קבוצה זו מדגישה את הצורך בהגברת מודעות הצוות והמנהלים להתנהגות מפריעה‪ ,‬בנוסף לכך יש מקום‬ ‫להצגת קוד וסנקציות לענישה‪ ,‬והקמת ועדת היגוי שתביא להטמעת הנחיות אלה‪.‬‬ ‫טבלה מסכמת את הדפוס‪ :‬בעד הטמעת תוכנית טיפול מערכתית אך יש להכין את התשתית‬ ‫דפוס‬ ‫תפיסת‬ ‫התנהלות‬ ‫הדברים‬ ‫בבית‬ ‫החולים‬ ‫טעון שיפור‬ ‫בעד‬ ‫הטמעת‬ ‫תוכנית‬ ‫טיפול‬ ‫מערכתית‪ ‬‬ ‫יש להכין‬ ‫את‬ ‫התשתית‬ ‫לשם כך‬ ‫)‪7‬‬ ‫נחקרים(‬ ‫שכיחות‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫שכיחה‬ ‫גורמים‬ ‫מחמירים‬ ‫את‬ ‫ההתנהגות‬ ‫המפריעה‬ ‫קשור‬ ‫לחינוך‪,‬‬ ‫לתרבות‬ ‫הארצית‬ ‫והתרבות‬ ‫הארגונית‪.‬‬ ‫תרומה‬ ‫לעומסים‬ ‫סביבתיים‬ ‫ולגורמים‬ ‫ומאפיינים‬ ‫אישיים‬ ‫השפעת‬ ‫ההיררכיה‬ ‫על התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫שיטת‬ ‫הניהול על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫מאפיינים‬ ‫אישיים‬ ‫לבחירת‬ ‫מקום עבודה‬ ‫צורך בהעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫להתנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫צורך בחקר תופעת‬ ‫התנהגות מפריעה‬ ‫דגש על‬ ‫השפעת‬ ‫ההיררכיה‪,‬‬ ‫ניצול כוח‬ ‫לרעה‪ ,‬העונש‬ ‫מושפע‬ ‫מהתפקיד‪,‬‬ ‫יוצר קושי‬ ‫לטפל בבעיה‬ ‫דרושה‬ ‫מנהיגות‬ ‫לטיפול‬ ‫בבעיה‬ ‫אנשים‬ ‫בכירורגיה‬ ‫יותר‬ ‫יישומיים עם‬ ‫פחות דגש על‬ ‫תקשורת‬ ‫לעומת‬ ‫הפנימית‬ ‫שהאנשים‬ ‫עם דגש על‬ ‫תקשורת‬ ‫קיים הצורך‬ ‫בהגברת‬ ‫מודעות‪ ,‬הצגת‬ ‫קוד וסנקציות‬ ‫לענישה‪ ,‬וועדת‬ ‫היגוי להנחיות‬ ‫יש מקום לחקר‬ ‫הבעיה‬ ‫‪ 34‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דפוס ‪ :2‬מגמה בעד יישום תוכנית טיפול מערכתית אך לא בראש סדר עדיפויות‬ ‫דפוס זה מאופיין בהיותו בעד הטמעת ‪ ‬תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪ JC-‬לטיפול בהתנהגות‬ ‫מפריעה לאור העובדה שחייבים להתייחס להנחיות אלה על מנת להשיג את הרישוי של ה‪ .JC -‬אך עומדים‬ ‫בפני ההנהלה אתגרים אחרים‪ ,‬ועל כן סוגיה זו אינה בראש סדר העדיפויות‪ .‬הם ומדגישים את הצורך‬ ‫בלמידת ההנחיות והתאמתם לתרבות הארצית הישראלית‪.‬‬ ‫קבוצה זו מורכבת משלושה מרואיינים מההנהלה הבכירה‪:‬‬ ‫סיוון‪ :‬בת ‪ , 7‬רופאה‪ ,‬תפקיד בהנהלה בכירה במוסד‪.‬‬ ‫קובי‪ :‬בן ‪ ,62‬פרופסור‪ ,‬רופא‪ ,‬ומגלם תפקיד בהנהלה הבכירה‪.‬‬ ‫יורם‪ :‬בן ‪ ,54‬רופא‪ ,‬בתפקיד בכיר בהנהלה הבכירה‪.‬‬ ‫וממרואיין שבאחד הועדים‪:‬‬ ‫בני‪ :‬בן ‪ ,52‬מהוועד‪ ,‬ותק במוסד ‪ 30‬שנה‪.‬‬ ‫מידת השכיחות של תופעת ההתנהגות המפריעה‬ ‫יורם מאמין שהתנהגות מפריעה אינה שכיחה ברמת המחלקה אך קיימת לפעמים באינטראקציה הרוחבית‬ ‫בהידברות בין המחלקות‪:‬‬ ‫יורם‪" :‬מאמין שהתנהגות מפריעה באה לידי ביטוי לפעמים בעת הידברות רוחביות בין מחלקות ופחות‬ ‫ברמת המחלקה‪".‬‬ ‫סיוון מדווחת שעל אף שהיא נמצאת במוסד כחודש היא נחשפה להתנהגויות כאלה‪ ,‬שלא בהכרח קיימות‬ ‫בארגונים אחרים‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬אני חושבת שמהמעט שראיתי פה‪ ,‬יש פה מידה מסוימת של מה שקוראים לו ‪ disruptive ‬‬ ‫‪ behavior‬שלא קיימת בהכרח קיימת בארגונים אחרים‪ ,‬ארגוני בריאות אחרים‪".‬‬ ‫אליה מצטרף קובי שמאמין שהתנהגות זו שכיחה ברוב מקומות העבודה שבהם קיים מבנה היררכי‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬אין‪ ,‬אין מקום עבודה‪ ,‬לא קשור בכלל לבריאות או לרפואה‪ ,‬שאין את ההתנהגות הזאת בין עובדים‬ ‫שהם קולגות‪.‬אני חדש כאן‪ .‬ולכן אני לא יכול להגיד עד כמה זה שכיח כאן‪ ,‬אבל מאחר שאני חדש אבל אני‬ ‫לא חדש במערכת הרפואית‪ ,‬אז אין‪ ,‬נגיד יש מעט מאד מקומות שבהם‪ ,‬לדוגמא אין מנתח ‪ -‬או אני‬ ‫גניקולוג‪ ,‬המקצוע הזה‪ ,‬אני בא מהעולם של המקצועות הכירורגים‪ -‬שלא יכול תוך כדי ניתוח לצעוק על‬ ‫העוזרים שלו‪ ,‬על האחות‪ ,‬על הסטז'ר ועל הסטודנט‪ ,‬על המתמחה‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬כי אני באה מארגון אחר‪ ,‬ואני הייתי בארגון שלישי‪ ,‬שזה שם פחות בולט ואני ראיתי את אפס‬ ‫קצהו של הנושא מפני ואני פה רק חודש אבל כבר הספקתי‪".‬‬ ‫‪ 35‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫קובי ויורם טוענים שהתנהגות מפריעה מטופלת ברמת היחידה המחלקתית ועל כן היא פחות מגיעה‬ ‫לטיפול ההנהלה הבכירה‪.‬‬ ‫יורם‪" :‬אני לא נתקלתי בו‪ ,‬לפחות עד היום במקרים שנאלצתי לתת מכתב כזה ולהטות על אלימות בין‬ ‫אנשי הצוות את יודעת זה גם פחות מגיע להנהלה מגיע אלי כשאומרים חולה או משפחה נקטו באלימות‬ ‫לא באלימות בין אנשי הצוות עצמם‪".‬‬ ‫קובי‪" :‬אחד ברמת ההנהלה של הכמה אתה מודע‪ ,‬כמה אתה מקבל דיווח‪ .‬והרבה פעמים דיווחים יכולים‬ ‫להיסגר ברמת המחלקה‪ ,‬ברמת החדר בחדר ניתוח‪ ,‬ברמת חדר ניתח ולא תמיד הם עולים להנהלת בית‬ ‫חולים זה דבר אחד‪ .‬הרבה פחות שכיח! כי זה גם סוגרים בבית במשפחה‪ ,‬במחלקה או אפשר לסגור יש‬ ‫מנהל מחלקה יש אחות ראשית‪ ,‬אפשר לסגור את זה לעומת כשזה חולה מבחוץ אז צריך את המעורבות‬ ‫של ההנהלה‪".‬‬ ‫סיוון סבורה שהתנהגות מפריעה שכיחה יותר בקרב הסקטור הרפואי בהשוואה לסקטור הסיעודי‪:‬‬ ‫סיוון ‪" :‬אני חושבת שניתן לראות את זה יותר בסקטור רפואי יותר מהממוצע אני חושבת שרואים את זה‬ ‫פחות מהממוצע בסקטור סיעודי למרות שגם בסקטור הסיעודי‪ ,‬למרות שבסקטור הסיעוד‪ ,‬שוב ושוב כפי‬ ‫שציינתי זה תלוי ‪ 3‬גורמים‪ ,‬סוג המוסד‪,‬סקטור‪ ,‬ותרבות ארגונית של המוסד יכול להיות שנראה את זה‬ ‫בסקטור הסיעודי כאן יותר ממקומות אחרים אבל באופן עקרוני אני חושבת שזה יותר בסקטור הרפואי‬ ‫וזה מחלחל לסקטורים אחרים במנהל ומשק‪ ,‬זאת אומרת הרכיב של התרבות הארגונית הוא מאוד‬ ‫חזק!!"‬ ‫השפעת גורמים סביבתיים על ההתנהגות המפריעה‪ :‬מחלקות עם אופי עבודה לחוץ‬ ‫יורם טוען שקיימת תרומה לסביבת העבודה וללחצים והעומסים בה על שכיחות וביטויי התנהגות‬ ‫מפריעה‪.‬‬ ‫יורם‪" :‬אה!!! חלק מהצוותים הרפואיים בהדסה עובדים לצערנו אולי זה לא ייחודי להדסה כמובן אני‬ ‫מדבר בהדסה במשך כל חיי כרופא יותר מעשרים שנה אני עובד בהדסה וחלק מהצוותים הרפואיים שלנו‬ ‫לפעמים עובדים במצוקות מאוד מאוד קשות כשאני מדבר על מחלקות עם עומסים ואני מדבר על מקומות‬ ‫בעיקר על חדר מיון אבל לא רק‪ ,‬שבו הצוות הרפואי נמצא בעומסים מאוד מאוד גדולים פיזית וגם‬ ‫מנטאלית ביחד וגם שילוב שלהם גורם לעיתים לתגובות שהייתי אומר שהן לא הולמות ולא הייתי מצפה‬ ‫מאיש צוות רפואי שיעשה אותם‪".‬‬ ‫יורם מאמין שקיימות מחלקות שנמצאות בסיכון יתר להתנהגות מפריעה לאור האופי האינטנסיבי‬ ‫והעמוס של המחלקה‪:‬‬ ‫‪ 36‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫יורם‪" :‬לפעמים במיון כשיש שמה ‪ 30‬או ‪ 40‬חולים שמחכים לרופא שלא בא וכולם עצבניים כי הרופא לא‬ ‫בא למיון לאיזה מרפאה אינדוקרינית שמי שבא לשם בא לבדוק את בלוטת התריס שלו או אם הטיפול‬ ‫מאוזן או לא מאוזן אז הלחצים הם שונים לגמרי ולכן המקומות המועדים לחיכוך זה בעיקר חדר מיון‬ ‫והמחלקות שיש בהן עומס גדול של חולים בעיקר המחלקות הפנימיות אבל לא רק אבל כמו שאמרתי אלה‬ ‫המקומות שמראש מועדים אבל זה מאוד תלוי מי הבן אדם? מאיזה סביבה הוא בא? מאיזה חינוך הוא‬ ‫בא? והכי חשוב מה קיבל בבית מההורים שלו?"‬ ‫אליו מצטרף בני שנותן דגש לתרומת סביבת עבודה לחוצה על התבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬בני מאמין‬ ‫שקיימת תרומה גדולה לגורמים הקשורים במבנה‪ ,‬רעש‪ ,‬וחוסר אוורור על ביטוי התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫בני‪" :‬כן! יש מקומות עם רעש ומחנק וזה לא מקום אופטימאלי לעבודה‪ ,‬וכל הצוות בסיר לחץ‪ .‬הוא מגיע‬ ‫ואין לו המו המקום שאני יושב פה‪ ,‬כרגע אין אוויר‪ .‬כשבאים אנשים אין אויר אין חלון זה לחץ מסוים‪. .‬‬ ‫לגבי הארגון זה לא טוב לאף ארגון שהצוות ממורמר הוא נותן את התפוקה הוא לא נותן את מה שהוא בה‬ ‫לעשות עכשיו קל וחומר שאנחנו עובדים בבי"ח אם הצוות לא מאוחד ולא מגובש ולא מרוצה ממקום‬ ‫העבודה שלו בגלל תנאים כמו שאמרנו כאלה ואחרים אם זה דרגות ותסכול ואם זה שאין לו חניה והוא‬ ‫מגיע בבוקר להדסה ויש לו פקק של ‪ 20‬דקות בירידה להדסה‪".‬‬ ‫השפעת גורמים אישיים על התבטאות התנהגות מפריעה‬ ‫המרואיינים נותנים דגש לגורמים האישיים‪ ,‬התרבותיים והחינוכיים של העובד על התבטאות התנהגות‬ ‫מפריעה‪.‬‬ ‫יורם‪" :‬ברפואה שהכל מולטיפקטוריאלי נכון? אז זה תלוי בהמון המון דברים זה תלוי קודם כל בחינוך‬ ‫שקיבלנו בבית אולי זה הכי חשוב מי שבא מבית שהוא בית לא סובלני עם בית עם אלימות מילולית לא‬ ‫נגיד פיזית הוא בסיכון שיעלה את הדפוס מחש התנהגות הוא יותר גדול ממי שבא מבית שיש שמה כבוד‬ ‫ויש שמה כבוד להורים ויש שמה משפחה‪".‬‬ ‫יורם מאמין שישנה תרומה לחינוך שקיבלנו בבית בשילוב לעומסים בסביבת העבודה‪:‬‬ ‫יורם‪" :‬קודם כל החינוך מהבית זה הכי חשוב‪ .‬אחר כך החינוך מהבית ספר ומהקהילה שבה גדלת היו לך‬ ‫מורים שנתנו לך ערכים עכשיו בבית ספר הייתה אווירה לא טובה ואלימות בוודאי שזה משפיע והדבר‬ ‫הבא אמרתי כבר שיש לחצים לצערי בסביבה ובעבודה‪".‬‬ ‫בני טוען שקבוצת עובדי המשק בעלת מאפיינים סוציו‪-‬דמוגרפים ירודים ועל כן הם חוששים להתלונן על‬ ‫מפגינים התנהגות זו בהיותם זקוקים לעבודה‪.‬‬ ‫בני ‪":‬אצלנו האוכלוסייה היא כזאת שהם בלוול התחתון פועלי ניקיון שכביכול בתפיסת העולם שלהם‬ ‫עושים להם טובה שהם עובדים‪ .‬אז כל שינוי שיש ולפנות למנהל ולבוא ולהעיר לו הערה מסוימת זה אוי‬ ‫ואבוי הם לא יעשו את זה לעולם כלומר האחוז יהיה גבוה מאוד מבחינתנו‪".‬‬ ‫‪ 37‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בני‪":‬כן‪ ,‬כי האוכלוסייה הסוציו אקונומית שאני מטפל בה מטבע הדברים הם לא מדברים‪ .‬הם סופגים‬ ‫את זה בשקט הם לא דעתנים כמו רופא ואחות שהם קצת עם השכלה ויודעים לעמוד על שלו פה אנשים‬ ‫קשיי יום הם באים לעבודה וכל מה שיגידו להם הם מורידים את הראש וזהו‪".‬‬ ‫בני טוען שקיימת תרומה לתחושת הקיפוח וחוסר הקידום שהעובד מרגיש להתבטאות התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫בני‪":‬תראי אם יש עובדים מסוימים בצוות גדול יש עובדים מסוימים שלא מקודמים ומרגישים מקופחים‬ ‫אין לי ספק שזה מורגש ביום יום אם לזה את מתכוונת‪".‬‬ ‫השפעת התרבות הארגונית‬ ‫סיוון טוענת שהתנהגות מפריעה הינה מושפעת מהשילוב של סוג המוסד‪ ,‬סקטור ותרבות ארגונית‪:‬‬ ‫סיוון‪" :‬אני חושבת שזה תלוי סקטור‪ ,‬בסקטורים מסוימים יותר‪ ,‬זה תלוי מוסד‪ ,‬וזה תלוי תרבות‬ ‫ארגונית‪ ,‬שלושת הדברים האלה‪".‬‬ ‫השפעת התרבות במדינה‬ ‫קובי טוען שהתרבות הישראלית מאופיינת בחברותיות שמאפשרת חדירה לפרטיות האחר דבר שמעודד‬ ‫התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫תרומת ההיררכיה להתנהגות מפריעה בין מנהלים כלפי הכפופים להם‬ ‫קיימת מחלוקת בקרב המרואיינים בקבוצה זו אודות שכיחות השימוש בהתנהגות מפריעה על ידי מנהלים‬ ‫כנגד הכפופים להם‪ .‬יורם מאמין שהתנהגות זו אינה שכיחה בקרב מנהלים‪ ,‬לעומת זאת סיוון‪ ,‬בני וקובי‬ ‫מאמינים שהמבנה ההיררכי של מקצועות הרפואה מועד לניצול כוח של המנהלים כנגד הכפופים להם‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬בצוות יש אחראי על כפוף‪ ,‬כפיפה‪ ,‬שזה יכול להיות בעולם שלנו רופא מול אחיות‪ ,‬מול צוות פרה‬ ‫רפואי‪ ,‬מול פקידים‪ ,‬מול אחרים‪ .‬זה יכול להיות מנהל מול רופא מנהל‪ ,‬מול רופא אחר‪ .‬זה יכול להיות‬ ‫מנהל שאיננו רופא מול‪ ,‬מול כפיף שלנו‪ .‬עכשיו זה דבר שהוא לא בהכרח קיים רק במערכת הרפואית‪ .‬זאת‬ ‫אומרת כל מערכת היררכית שבה יש יחסים של מנהל וכפיף‪ ,‬ההתנהגות‪ ,‬ה‪ Disruptive behavior-‬יכולה‬ ‫להיות‪".‬‬ ‫קובי‪" :‬אז אין‪ ,‬נגיד יש מעט מאד מקומות שבהם‪ ,‬לדוגמא מנתח או אני גניקולוג‪ ,‬המקצוע הזה‪ ,‬אני בא‬ ‫מהעולם של המקצועות הכירורגים‪ .‬לא יכול תוך כדי ניתוח לצעוק על העוזרים שלו‪ ,‬על האחות‪ ,‬על‬ ‫הסטג'ר ועל הסטודנט‪ ,‬על המתמחה‪".‬‬ ‫גם בני טוען שהתנהגות מפריעה מושפעת מהמבנה ההיררכי ומורגשת ביחסי מנהל עובד‪ ,‬כך שקיים שימוש‬ ‫בהתנהגות מפריעה על ידי מנהלים כנגד עובדים‪.‬‬ ‫‪ 38‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בני‪" :‬מנהל מסוים שפתאום רוצה להתנגח עם עובד מסוים כי הוא לא הגיע בזמן‪ ,‬שמשהו לא קרה כמו‬ ‫שהוא רוצה כמו הלך הרוח שלו מתנהלת בדרך מסוימת זה גורם לאי שקט והוא מפגין את בקול רם וצועק‬ ‫"אני לא אתן לך דרגה ואני ואני ואני‪ .....‬כמובן שזה מערער את היחסים בתוך הקורטן של הצוות‪".‬‬ ‫בני‪" :‬מנהל מטבח בה‪.‬צ‪ .‬שהוא רדה בעובדים בצורה שאי אפשר לתאר ‪ .‬היום הוא לא נמצא היום השם‬ ‫לא נמצא שם הוא היה סוג של דיקטאטור הוא חשב שהוא בעל הבית‪ ,‬וחשב שכל מה שהוא יגיד זה מה‬ ‫שיהיה‪ .‬הוא לא כיבד את העובדים יש שם מטבע הדברים עובדים יהודים ועובדים ערבים והוא לא כיבד‬ ‫את זה ולא את זה‪".‬‬ ‫בני‪" :‬לא‪ ,‬מה שנפוץ זה בין מנהל לעובד לא בין עובד לעובד‪ ,‬כמעט ואין בין עובד לעובד‪".‬‬ ‫סיוון סבורה שקשה לטפל בהתנהגות זו לאור היותה משרתת חלק מדרג ההנהלה‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬כיוון שהתנהגות כזאת מתבטאת בשורות הניהוליות יהיה קשה להכחיד את זה אלה בתהליך‬ ‫מאוד ארוך וממושך ובמחויבות מאוד גדולה‪ ,‬ופה אני רואה את הבעייתיות בזה‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬ומכיוון שהיא קיימת‪ ,‬היא משרתת חלק ממי שמבטא אותה ולכן קשה להביא להבנה שהארגון‬ ‫ככלל לא מעוניין בה‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬זה ברור מאליו שהמנהל ינהג כך לגבי הכפיף ולא הכפיף לגבי המנהל‪ ,‬אז זה לא צריך להפתיע‬ ‫שהשכבות הניהוליות משתמשות יותר בזה‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬אני חושבת שמשאבי אנוש צריכים לפעול מול עובדים ובמספר דרכים ואמצעים כדי להעביר את‬ ‫המסר שהוא שעובד לא צריך לסבול התנהגות פוגעת בגלל שהוא כפוף למישהו‪".‬‬ ‫הצעות לטיפול בתופעה‬ ‫קבוצה זו הציגה מגוון רב של הצעות לטיפול בהתנהגות מפריעה‪ .‬יורם מדגיש את הצורך בהקדשת זמן‬ ‫לשיעורים בתקשורת ויחסי אנוש בהכשרה המקצועית של הצוות בנוסף לתהליך קליטתם במקום העבודה‪.‬‬ ‫יורם‪" :‬להשפיע על החינוך שאנחנו מקבלים בבית על זה אני לא יכול להשפיע מקבלים בבית ספר אבל‬ ‫אנחנו יכולים להשפיע על החינוך שנותנים בבתי ספר שלנו ‪ :‬בבית ספר לרפואה ובבית ספר לסיעוד ואני‬ ‫אומר באופן כללי אם היינו נותנים שעתיים פחת של אנטומיה ושעתיים יותר של איך לדבר עם החולה או‬ ‫איך לדבר עם המשפחה כולנו היינו יוצאים נזכרים אבל אנחנו בכל המערכת האקדמית רוצים שצריך‬ ‫לדעת בדיוק את המנגנון המונונוקולארי של כל תרופה זה חשוב אני לא יכול לזלזל בזה אבל לצערי אנחנו‬ ‫מקדישים פחות מדי זמן להידברות ללמד את האנשים טכניקות אנטר‪-‬אקציות בין אישיות אנחנו התחלנו‬ ‫את זה בשנים האחרונות כל מתמחה לפני שהוא ניגש למבחן של שלב א מחויב לעבור סדנה ביחסי אנוש זה‬ ‫טוב זה לא מספיק!!"‬ ‫קובי‪" :‬אני חושב שהתפקיד שלנו כהנהלה‪ ,‬זה קודם כל לחנך שזאת התנהגות שאנחנו לא יכולים להשלים‬ ‫איתה‪ .‬לא יכולים להשלים איתה‪ .‬עכשיו יש מצבים‪ ,‬בעיניי זה תהליך תרבותי‪".‬‬ ‫יורם מציע הפחתת עומסים המחלקות אינטנסיביות מפחית שכיחות התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫‪ 39‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫יורם‪" :‬אז יש טיפול שהם אובייקטיבים ויש דברים שהם פחות אנחנו מנסים מאוד בתקופה אחרונה‬ ‫להקל על הלחץ במיון על ידי שהוספנו עוד מחלקות לאגף הפנימי ‪ ,‬אנחנו מנסים לדאוג למצב שהחולים‬ ‫המאושפזים יעלו מהר למחלקות ויהיה פחות לחץ במיון את התנאים הסביבתיים‪".‬‬ ‫צורך בהכרה בקיום התופעה והסכמה שהארגון אינו סובלני לביטויי התנהגות מפריעה‬ ‫סיוון מעלה את הנקודה שקיים הצורך בהכרה בקיום התופעה‪ ,‬הסכמה שהארגון אינו מעוניין בה ומפגין‬ ‫מדיניות של ‪ 0‬סובלנות לביטויי התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬על ידי הבנה‪ ,‬על ידי קודם כל הכרה‪ ,‬שהיא קיימת‪ ,‬אחרי זה הבנה שאנחנו לא רוצים אותה‪,‬‬ ‫ומכיוון שהיא קיימת ‪,‬היא משרתת חלק ממי שמבטא אותה ולכן קשה להביא להבנה שארגון ככלל לא‬ ‫מעוניין בה והשלב השלישי נעבור גם את זה טולרנטיות נמוכה לביטויים של ‪disruptive behavior ‬‬ ‫טולרנטיות נמוכה החל מההנהלה ודרך כל הדרגות הניהוליות האחרות וגם לחלחל לעובדים שזה התנהגות‬ ‫לא מקובלת‪".‬‬ ‫קובי‪" :‬אני חושב שהתפקיד שלנו כהנהלה‪ ,‬זה קודם כל לחנך שזאת התנהגות שאנחנו לא יכולים להשלים‬ ‫איתה‪ .‬לא יכולים להשלים איתה‪ .‬עכשיו יש מצבים‪ ,‬בעיניי זה תהליך תרבותי‪".‬‬ ‫קיים הצורך במנהיגות‬ ‫סיוון טוענת שמתעורר הצורך במנהיגות ובדוגמא ניהולית חיה ויומיומית שלא מקבלת את הביטויים‬ ‫להתנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫סיוון ‪":‬ברגע שיהיה דוגמא‪ ,‬לא נוהל‪ ,‬דוגמא חיה יומיות מתמשכת מצד השכבות המנהליות שהם לא‬ ‫מוכנים לסבול התנהגות כזו‪ ,‬אז ההתנהגות הזו לאט תדעך‪.‬זה לטפל מלמעלה למטה ומלמטה למעלה‪,‬‬ ‫מלמעלה למטה להביא לדיון ‪ ,‬זאת אומרת צריכה להיות מוכנות של שכבת הניהול‪ ,‬לשמוע מקרים כאלה‪,‬‬ ‫ולהביא אותם לדיון‪ ,‬אני שוב אומרת שלשכבת הניהול הבכירה יש מספר אתגרים שהיא צריכה להתעסק‬ ‫איתם חוץ מהאתגר הזה והסדר עדיפויות יהיה קשה‪,‬ומלמטה למעלה אני חושבת שמשאבי אנוש צריכים‬ ‫לפעול מול עובדים ובמספר דרכים ואמצעים כדי להעביר את המסר שהוא שעובד לא צריך לסבול‬ ‫התנהגות פוגעת בגלל שהוא כפוף למישהו‪".‬‬ ‫סיוון מאמינה שקוד דינו להישאר תלוי על הקיר אם לא תהיה מנהיגות שתביא להטמעתו‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬כן‪ ,‬אבל זה לא פתרון יעיל‪ ,‬קוד הדין שלו בסוף זה להיות על הקיר ואף אחד לא שם לב אליו וזה‬ ‫כמו שאת רואה מסתפקים במה שהם קוראים לו ‪ written code‬שגם אתם אמרתם אוקי בוא נכתוב קוד‪,‬‬ ‫אני חושבת שזו הדרישה הכי בסיסית והכי קלה להשגה כדי לעשות וי ולהגיד עשינו משהו‪ ,‬קוד אתי הוא‬ ‫התחלה של התחלה של התחלה ואם אין איזה שהיא מחויבות ארגונית מאוד חזקה הוא יישאר תור נייר‪".‬‬ ‫‪ 40‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אליה מצטרף קובי מאמין שדרגות ההנהלה השונות חייבות להתערב ולעצור את ההתנהגות המפריעה‬ ‫המופגנת על ידי אלה שנמצאים בהיררכיה הניהולית שאגב כך הופכים אותה לתרבות הארגונית ולצורת‬ ‫החיים בארגון‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬שתפקיד של ההנהלה יש כאן דרגות שונות של הנהלה‪ ,‬כי כל אחד יש לו את המנהל שלו‪ .‬יש לך‬ ‫רופא מתמחה יש לו את הרופא המומחה או מנהל המחלקה‪ .‬יש לך את מנהל המחלקה‪ ,‬יש מעליו את‬ ‫מנהל בית החולים‪ .‬ויש את המנכ"ל במקרה הזה‪ .‬זאת אומרת יש תמיד דרגות היררכיות מעל אותו איש‬ ‫צוות שלכאורה ביצע או עשה את ההתנהגות המאיימת‪ ,‬שההנהלה הספציפית הזאת צריכה להיכנס ולא‬ ‫לתת להתנהגות הזאת בעצם להתקדם ולהפוך לצורת‪ ,‬לא התנהגות‪ ,‬אלא צורת חיים של מוסד‪ ,‬שיודעים‬ ‫שיש שניים‪ ,‬שלושה‪ ,‬ארבעה‪ ,‬חמישה אנשים שיש להם לגיטימציה להתנהג התנהגות מאיימת‪".‬‬ ‫קובי משער שקיים תת דיווח אודות התנהגות מפריעה בשל החשש מנקמנות‪ ,‬על כן רואה מקום לעידוד‬ ‫דיווח‪ ,‬והבטחת חסות מההנהלה למדווחים‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬זאת אומרת אם אני מתלונן על כך שהבוס שלי‪ ,‬תמיד זה בוס‪ ,‬כי זה לא משנה באיזה רמה‬ ‫היררכית‪ ,‬אתה‪ ,‬אתה בדרך כלל או הבוס או קולגה‪ ,‬מתנהג התנהגות שהיא לא ראויה‪ ,‬אין כאן סטיגמה‬ ‫שאני אשם במשהו‪ .‬צריך לעודד את זה‪ .‬זה כמו שבעולם של האיכות אנחנו מעודדים דיווח על‪ ,‬על נקרא‬ ‫לזה טעויות‪ .‬עכשיו גם אנחנו יודעים שבטעויות יש תת דיווח‪ .‬אני בטוח שגם בנושא הזה יהיה תת דיווח‪.‬‬ ‫אבל צריך לעודד דיווח‪ ,‬צריך להגיד‪ ,‬לא צריך להגיד‪ ,‬צריך להתנהג כך שמי שמדווח לא יאונה לו שום רע‪.‬‬ ‫נהפוך הוא‪ ,‬באותו רגע הוא צריך להיות בחסות של ההנהלה‪ .‬כי אם יאונה לו רע באותו רגע בחיים לא‬ ‫יהיה דיווחים יותר בארגון זאת אומרת אתה צריך לעודד‪ .‬וזה לא פעם אחת‪ .‬עוד פעם ועוד פעם ועוד פעם‬ ‫ועוד פעם‪ .‬עד שאנשים יבינו שזה לא קרה כלום‪ .‬הוא כתב‪ ,‬הוא הוציא משהו ולא והוא לא מת‪ .‬הוא לא‬ ‫פוטר‪".‬‬ ‫תוכנית‪ ‬לטיפול בהתנהגות מפריעה תבוצע מפאת היותה "דרישה לאקרדיטציה‪" ‬‬ ‫נראה כי קבוצה זו בעד הטמעת תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה לאור היותה "דרישה מהדרישות‬ ‫לקראת הרישוי )האקרידטציה("‪ .‬בפועל‪ ,‬ארגון ה‪ ,JCI-‬שלא כמו ארגון ה‪ JC-‬בארה"ב לא דורש טיפול‬ ‫בהתנהגות מפריעה‪ ,‬כנראה בגלל המחשבה שהנושא תלוי תרבות )ראה דיון בעמוד ‪.(70‬‬ ‫יורם‪" :‬אנחנו מדברים שנתיים על ה‪ JC-‬אנחנו נכנס לזה לקראת ‪ 2013‬אנחנו בכל מקרה נקטנו בבית‬ ‫חולים שלנו מדיניות של אפס סובלנות לאלימות כמובן בהתאם לחוק לפני שנה נחקק חוק של מניעת‬ ‫אלימות במוסדות רפואיים‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬אין ספק שהנושא של האקרדיטציה נותן ‪ push ‬מאוד חזק להמון נושאים בבתי חולים שלא‬ ‫מצליחים להתקדם ואם זאת אחת מהדרישות שלהם גם שהנושא הזה יתקדם‪ ,‬אם לא יהיה ‪ push ‬אחר‬ ‫רציני קשה לראות איך זה מתקדם משם‪".‬‬ ‫‪ 41‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫קובי‪" :‬מאחר שאני יודע שה‪ JCI -‬יש שם החלטות‪ .‬יש שם נקרא לזה דרישות מאוד מאוד מחמירות‪ .‬אנחנו‬ ‫נעמוד בכל דרישה‪ .‬כי או שאתה הולך לעולם הזה של או ‪ ,JC‬או שאתה לא הולך אליו‪ .‬ואם אתה הולך‬ ‫לעולם הזה‪ ,‬אז אין כאן חצי דרך להגיד‪ ,‬זה נוח לי ולא נעשה ונעשה את זה‪ .‬זה לא נוח לי‪ ,‬לא נעשה את‬ ‫זה‪ .‬זה חבילה אחת‪ .‬ואני יודע את הדרישות מההנהלה ואני יודע את הדרישות מהמועצת המנהלית‪ .‬ואני‬ ‫יודע את האחריות של כולם‪ .‬שהולכים לעולם של ה ‪ ,JC‬צריך להיות שם‪".‬‬ ‫צעדים ליישום תוכנית התערבות מערכתית לטיפול בהתנהגות מפריעה‬ ‫המרואיינים מאמינים שקיים צורך בחקר התופעה‪ ,‬הערכת היקפה‪ ,‬ולמידת ההנחיות ותיאומם לתרבות‬ ‫המקומית הישראלית והארגונית‪.‬‬ ‫שנים מהמרואיינים בקבוצה רואים מקום ללמידת הנחיות ה‪ JC -‬כדי לכתוב את ההנחיות המוסדיות‬ ‫בהתאם לתרבות הישראלית והארגונית‪.‬‬ ‫יורם‪" :‬כן‪,‬כן‪ ,‬כן זה הולך להיכנס אנחנו נכנסים לזה‪ ,‬זה ייקח זמן זה כדי לכתוב את כל הנהלים וכולי זה‬ ‫עניין של בין שנתיים לשלוש ‪ ,‬לוו דווקא בתחום הזה באופן כללי בכל התחומים‪".‬‬ ‫קובי‪" :‬אנחנו נכנסים לעולם של ה‪ Joint Commission-‬עכשיו זאת אומרת כך שמבחינה הזאת אני לא‬ ‫יכול לתת לך‪ ,‬אנחנו לומדים את זה‪ ,‬אני לומד את זה‪ .‬אנחנו ממש בהתחלה של ההתחלה של ההתחלה‪".‬‬ ‫קובי מדגיש את הצורך בחקר התופעה להערכת היקף התופעה ולטיפול בהתאם‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬צריך לדעת‪ ,‬צריך לעשות מיפוי ולדעת כמה‪ ,‬מה גודל הבעיה‪ .‬האם זה בעיה שהיא בבודדים‪ ,‬או‬ ‫בעיה שהיא בעיה שהיא משמעותית בארגון‪ .‬אז יש התייחסות שונה לשני‪ ,‬שתי האפשרויות‪ .‬אם‪ ,‬אם יש‪,‬‬ ‫אם זה בבודדים‪ ,‬אז זה סוג אחד של אתה הולך‪ .‬כמנהל אתה צריך לקרוא אם מדובר בשניים‪ ,‬שלושה‪,‬‬ ‫ארבעה אנשים בודדים‪ .‬לקרוא להם ואני מביא את זה מעולם הספורט‪ .‬להוציא להם כרטיס צהוב להגיד‬ ‫שעל ההתנהגות הזאת יש ‪ .Zero Tolerance‬אם הדבר הזה חוזר על עצמו‪ ,‬עם כל הצער והכאב לא תוכל‪,‬‬ ‫האיש הזה לא יוכל להמשיך בעבודה במוסד‪".‬‬ ‫קובי טוען שבמידה והתנהגות מפריעה שכיחה בארגון‪ ,‬קיים הצורך בזיהוי הגורמים לה ויישום התערבות‬ ‫בהתאם‪.‬‬ ‫קובי‪" :‬אם מדובר בנקרא לזה בשכיחות יותר גדולה מאשר מקרים בודדים‪ ,‬אז זה הרבה יותר מסובך‪ .‬אז‬ ‫אתה צריך לנסות וללמוד‪ ,‬אחרי שמיפית‪ ,‬אתה צריך לנסות ולראות מה הסיבות לכך שיש את ההתנהגות‬ ‫הזאת בארגון הזה‪ ,‬ברגע שאתה ניסית לזהות מה הסיבות שהביאו לארגון להתנהג ככה‪ ,‬בהם צריך‬ ‫להיאבק לאור העובדה שפרוטוקול זה יכנס כחלק מהדרישות לאקרידטציה אך קיים הצורך בהתאמה‬ ‫תרבותית לתרבות הארצית בישראל‪ .‬זה אומר שאתה צריך לקבל את ההנחיות של ‪ JCI‬אחרת לא תעבור‬ ‫את ההסמכה ‪ .‬אנחנו לא הולכים שם לעשות צחוק מעצמינו‪ .‬אז לכן גם את הפרוטוקול שלהם צריך‪ ,‬צריך‬ ‫‪ 42‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לראות איך מגיירים אותו לישראל‪ .‬איך מעבירים אותו לשפה העברית ולתרבות העברית‪ .‬אבל בעיקרון‬ ‫כל מה שכתוב שם‪ ,‬רוח הדברים חייבת להיות כאן‪".‬‬ ‫סיוון‪" :‬גם השוואה לארצות אחרות שאני מניחה שהן בעיקר ארצות הברית שהיא לא תעזור לנו מאוד‪ ,‬כי‬ ‫התרבות הארגונית היא אחרת בארצות הברית‪ ,‬לבטח יותר טובה משלנו בהקשר הזה‪ ,‬אבל היא פשוט‬ ‫אחרת‪ ,‬אני תוהה אם יש ישימות לתרבות אמריקאית בישראל‪ ,‬למרות שהייתי רוצה שיהיה ‪ ,‬אני לא‬ ‫יודעת‪,‬נראה לי לא ריאלי‪".‬‬ ‫חסמים כנגד הטמעת תוכנית טיפול מערכתית‬ ‫הנחקרים ששייכים לדפוס זה טוענים שלמרות הרצון להפסיק התנהגות זו‪ ,‬עומדים בפני ההנהלה אתגרים‬ ‫יותר חשובים על כן טיפול בהתנהגות מפריעה אינו בראש סדר עדיפויות ההנהלה‪.‬‬ ‫סיוון‪" :‬למנהל בארגון הזה המון המון אתגרים למרות שאני יגידו אולי זה צריך להפסק אני לא בטוחה‬ ‫שזה יהיה בראש סדר העדיפויות‪ ,‬כי יש דברים יותר חשובים ותכופים שהם צריכים להתמודד איתם‪ .‬אני‬ ‫שוב אומרת שלשכבת הניהול הבכירה יש מספר אתגרים שהיא צריכה להתעסק איתם חוץ מהאתגר הזה‬ ‫והסדר עדיפויות יהיה קשה‪ .‬צריך לנסות להציף את הנושא שוב ושוב ולחכות לנקודת ההזדמנות‬ ‫המתאימה מבחינת הזמן הארגוני ‪,‬יש כל כך הרבה דברים ארגוניים כרגע בשנה הקרובה שאם ינסו להפוך‬ ‫את זה לנושא מרכזי השנה זה יהיה כשלון ואולי הוא ירפה כאבי מי שעוסק בו‪ ,‬צריך למצוא לנקודת הזמן‬ ‫המתאימה ואת העיתוי המתאים‪".‬‬ ‫קובי טוען שהתנהגות מפריעה איננה ניתנת למדידה ויש בה חלק סובייקטיבי ועל כן קשה להוכיחה‪:‬‬ ‫קובי‪" :‬בחלק מהמקרים יש מצב של תפיסה‪ .‬זאת אומרת אין מצב של‪ ,‬אתה לא לוקח בדיקה ואומר‬ ‫האיש הזה ההתנהגות שלו הייתה בדיקת דם ואומר היא הייתה מאיימת‪ .‬הסביבה תופסת את ההתנהגות‬ ‫שלו כמאיימת‪ .‬אלא אם כן יש דברים מאוד ברורים‪ ,‬אם מישהו הרביץ מכות לאחר ויש אלימות פיזית‪ ,‬אז‬ ‫זה דבר שהוא חצי אובייקטיבי‪ ,‬זאת אומרת‪ ,‬אבל אם יש מישהו שאתה‪ ,‬אני מתרשם שאת מתנהגת אלי‬ ‫בהתנהגות של‪ ,‬או אלימות מילולית‪ ,‬או או איום מוסווה כזה או אחר‪ ,‬אז זה דבר שלא תמיד אפשר‬ ‫להוכיח‪ ,‬כי האיום המוסווה הזה בתפיסה שלך זה יכול להיות שההתנהגות שלי היא אחרת‪".‬‬ ‫סיכום‬ ‫קבוצה זו מאופיינת בהיותה בעד יישום תוכנית טיפול מערכתית כחלק מהדרישות לצורך האקרידטציה‬ ‫של ה‪ , JCI -‬אך מוסיפה שקיימים בפני ההנהלה אתגרים רבים כך שהתנהגות מפריעה אינו בסדר‬ ‫העדיפויות של ההנהלה כרגע‪ .‬בנוסף לכך המרואיינים מציגים את הצורך בלמידת התופעה‪ ,‬ההנחיות של‬ ‫ה‪ JC -‬והתאמתם לתרבות הישראלית על מנת להביא ליישומם‪.‬‬ ‫תפיסת התנהלות הדברים בבית חולים‪:‬‬ ‫המרואיינים סבורים שהמצב טעון שיפור ועל כן יש מקום להטמיע תוכנית טיפול ‪ ‬על אף שזה לא בסדר‬ ‫העדיפויות לאור העובדה שהדברים מטופלים ברמה המקומית ועומדים בפני ההנהלה אתגרים רבים‪.‬‬ ‫‪ 43‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אליהן מתווסף בני מועד העובדים שרואה שהדברים מתנהלים לטובה‪ ,‬אך יישום תוכנית טיפול מערכתית‪ ‬‬ ‫יכול להועיל ולשפר את המצב‪.‬‬ ‫שכיחות ההתנהגות המפריעה‪:‬‬ ‫קיימת מחלוקת בין יורם שהינו מנהל בכיר מההנהלה הקודמת של הארגון לבין סיוון וקובי שהינם חדשים‬ ‫בארגון‪ ,‬ובני מוועד העובדים‪ .‬הם מאמינים שהתנהגות מפריעה שכיחה בארגון בשל האופי ההיררכי של‬ ‫מקצועות הרפואה‪ .‬לעומתם‪ ,‬יורם מאמין שהתנהגות זו אינה שכיחה‪ ,‬היא מתרחשת לרוב בהידברות בין‬ ‫המחלקות‪ .‬כמו כן הוא טוען שהיא איננה נמצאת בשימוש הדרג הניהולי כנגד כפיפיהם‪.‬‬ ‫האם העובדה שקובי וסיוון חדשים במוסד ובאים מארגון אחר בעל תרבות ארגונית אחרת משפיעה על‬ ‫עמדותיהם בקשר לשכיחות? האם הם רואים שהתנהגות מפריעה שכיחה יותר במוסד הזה בהשוואה‬ ‫לארגוני בריאות אחרים בהם עבדו? מדבריה של סיוון נראה שהיא סבורה שבארגונים הקודמים בהם‬ ‫עבדה התנהגות מפריעה לא בהכרח הייתה קיימת ובהדסה כן‪.‬‬ ‫בנוסף לזה קובי ויורם מציגים את העובדה שמקרים של התנהגות מפריעה אינם מגיעים להנהלה כי הם‬ ‫מטופלים ברמת היחידה המחלקתית‪ .‬מפה עולה ההארה שאולי בעקבות זאת נוצרת תת הערכה של המצב‬ ‫ושל התופעה על ידי המנהלים‪.‬‬ ‫גורמים המחמירים את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪:‬‬ ‫המרואיינים נותנים חשיבות להשפעת התרבות הארצית‪ ,‬החינוך‪ ,‬העומסים בעבודה‪ ,‬בעיות במבנה וחוסר‬ ‫אוורור‪ ,‬והתרבות הארגונית על התנהגות מפריעה וביטוייה‪.‬‬ ‫השפעת ההיררכיה על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫רוב הנחקרים בדפוס זה מדגישים שהתנהגות מפריעה משמשת נתח גדול מההנהלה כנגד הכפופים להם‪.‬‬ ‫השפעת שיטת הניהול על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫המרואיינים הציגו פתרונות שונים לטיפול בתופעה כמו הפחתת עומסים בסביבות עבודה עמוסות‪ ,‬חינוך‬ ‫לתקשורת יעילה ויחסי אנוש בבתי ספר להכשרה מקצועית‪ ,‬דגש על צורך במנהיגות חיי יומיומית שתביא‬ ‫להטמעת תרבות ומדיניות עם אפס סובלנות לביטויי התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫קשר בין מאפיינים אישיים לבחירת מקום עבודה‪:‬‬ ‫אחת המרואיינות טוענת שהתנהגות מפריעה שכיחה יותר בסקטור הרפואה מאשר בסקטור הסיעוד‪.‬‬ ‫צורך בהעלאת מודעות להתנהגות מפריעה‬ ‫הנחקרים בדפוס זה רואים מקום להעלאת מודעות‪ ,‬חינוך‪ ,‬ועידוד דיווח מבלי פחד מענישה או נקמנות תוך‬ ‫מתן חסות מההנהלה למדווחים‪ .‬הם מסכימים שקשה לטפל בתופעה זו מבלי הכרה בקיומה וללא הסכמה‬ ‫של דרגות הניהול השונות שהתנהגות זו אינה מקובלת‪ .‬עם זאת עולה הבעיה שלא כל דרגי הניהול‬ ‫מעוניינים לטפל בתופעה כי תופעה זו משרתת אותם כנגד העובדים‪.‬‬ ‫צורך בחקר התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫המרואיינים רואים מקום לחקר התופעה‪ ,‬היקפה‪ ,‬הגורמים לה‪ ,‬ולטיפולה בהתאם‪.‬‬ ‫‪ 44‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫טבלה שמסכמת את הדפוס‪ :‬בעד אך לא בסדר עדיפויות‪:‬‬ ‫דפוס‬ ‫בעד‬ ‫יישום‬ ‫תוכנית‬ ‫טיפול‪ ‬‬ ‫אבל לא‬ ‫בסדר‬ ‫עדיפויות‬ ‫‪4‬‬ ‫נחקרים(‬ ‫תפיסת‬ ‫התנהלות‬ ‫הדברים‬ ‫בבית‬ ‫החולים‬ ‫יש מקום‬ ‫לשיפור‬ ‫שכיחות‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫לא שכיח‪,‬‬ ‫מטופלים‬ ‫ברמה‬ ‫המקומית‬ ‫ופחות‬ ‫מגיעים‬ ‫להנהלה‬ ‫גורמים‬ ‫מחמירים‬ ‫את‬ ‫ההתנהגות‬ ‫המפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫ההיררכיה‬ ‫על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫שיטת‬ ‫הניהול על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫תרבות‬ ‫ארגונית‪,‬‬ ‫סביבות‬ ‫עבודה‬ ‫עמוסות‪,‬‬ ‫חוסר‬ ‫אוורור‪,‬‬ ‫בעיות‬ ‫מבנה‪,‬‬ ‫חינוך‬ ‫מהבית‬ ‫התנהגות‬ ‫המושפעת‬ ‫מהבדלי‬ ‫מעמד וותק‬ ‫דרושה‬ ‫מנהיגות‬ ‫שמעודדת‬ ‫דיווח‬ ‫ונותנת‬ ‫חיסיון‬ ‫למדווחים‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫מאפיינים‬ ‫אישיים‬ ‫לבחירת‬ ‫מקום‬ ‫עבודה‬ ‫שכיחה‬ ‫יותר‬ ‫בסקטור‬ ‫הרפואה‬ ‫מאשר‬ ‫הסיעוד‬ ‫שכיחה‬ ‫בסקטור‬ ‫עובדי‬ ‫המשק‬ ‫צורך‬ ‫בהעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫להתנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫קיים צורך‬ ‫בהעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫לתופעה‬ ‫והכרה‬ ‫בקיומה‬ ‫בחקר‬ ‫צורך‬ ‫תופעת התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫קיים צורך בחקר‬ ‫התופעה‪ ,‬היקפה‬ ‫והגורמים לה‬ ‫ולטפל בהתאם‬ ‫‪ 45‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דפוס ‪ :3‬ספקנות והתלבטות לגבי יעילות יישום תוכנית טיפול מערכתית‪ ‬‬ ‫מגמה זו מאופיינת בשתי זרועות‪ :‬הזרוע הראשונה מיוצגת על ידי דליה‪ ,‬אחות ראשית באחת המחלקות‬ ‫הפנימיות שטוענת שהתופעה שכיחה אך בספק אם יש יכולת לטפל ולשנות משהו כי התנהגות מפריעה‬ ‫נתמכת לרוב בהיררכיה של וותק ומעמד‪ .‬למרות שקיימת הצהרת השליחות וחזון הסיעוד וקיימות‬ ‫מוסכמות חברתיות התנהגות זו עדין קיימת‪.‬‬ ‫הזרוע השנייה מיוצגת על ידי תמר‪ ,‬מרואיינת מההנהלה הבכירה‪ ,‬שטוענת שהתנהגות מפריעה שכיחה‬ ‫בממשקי עבודה גדולים‪ ,‬אך מצד שני טוענת שהתופעה אינה שכיחה ויש לקחת את הדברים בפרופורציה‬ ‫המתאימה‪ .‬היא רואה מקום לקוד חיובי המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬מדגישה את הצורך בהעלאת מודעות‪,‬‬ ‫וחקר התופעה לצורך הקצאת משאבים למחלקות בסיכון‪.‬‬ ‫בדפוס זה נמצאו שתי מרואיינות‪:‬‬ ‫דליה‪ :‬בת ‪ ,41‬בעלת תואר שני בסיעוד‪ ,‬אחות ראשית בפנימית‪ ,‬ותק במוסד ‪ 21‬שנים‪.‬‬ ‫תמר‪ :‬בת ‪ ,52‬בעלת ‪ ,PHD‬הנהלה בכירה בסיעוד‪.‬‬ ‫שכיחות‬ ‫תמר טוענת שהתנהגות מפריעה שכיחה במחלקות בעלות ממשק גדול‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬מי שיש לו ממשק עבודה יותר גדול‪ ,‬יותר רחב‪ , ,‬אז סיכוי למצוא תופעה כזאת"‪ ",‬מחלקות שיש‬ ‫להם ממשקים את שומעת יותר‪ ,‬מיון‪ ,‬מחלקות‪ ,‬חדר ניתוח והתאוששות‪".‬‬ ‫מצד שני תמר טוענת שהתנהגות מפריעה אינה נפוצה ושיש לקחת את הדברים בפרופורציה הנכונה‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬תראי‪ ,‬קודם כל לפי הנתונים שאת מציגה כאן בעיה לא שכיחה מאוד‪ .‬פגיעה מילולית קשה זה ‪.7%‬‬ ‫זה לא צריך להיות אפילו באחוז‪ .‬זה לא שאת מגיעה ל‪ 90%-‬שכל חבר הצוות מרגיש שפגעו בו‪ .‬ואני לא‬ ‫יודעת מה הייתה השאלה אבל בגדול מעטים האנשים שחוו פגיעה שהיא פגיעה מילולית קשה‪ .‬אני לא‬ ‫רואה פה בעיה מאוד גדולה מערכתית‪ ,‬את עושה מזה‪ ,‬אנחנו עושים משהו‪ ,‬מדברים על משהו שכאילו הוא‬ ‫בעיה קשה ביותר בתוך בית החולים‪ .‬גם הנתונים שלך מראים שלא‪ .‬אז קודם כל צריך לקחת את זה‬ ‫בפרופורציה שזה קיים‪ .‬חלק מהפרופורציה שזה קיים זה תפיסה של אנשים את האחרים שפה אותו‬ ‫מתנשאים‪ .‬זה משהו שהוא כל כך סובייקטיבי שאני לא יודעת איך אפשר לטפל בזה ואם זה רק ברמת‬ ‫יחידה‪ .‬ואלימות לשמה כמעט ולא קיימת ואם היא קיימת‪".‬‬ ‫סיבות להתלבטות לגבי הטמעת תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה בקרב הצוות הרפואי‬ ‫תמר טוענת שקיים הצורך בעיגון תרבות ארגונית מכבדת עם דגש על ערכים חיובים המעודדים התנהגות‬ ‫רצויה ופחות מאמינה בקוד פוסל של ענישה‪.‬‬ ‫‪ 46‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר‪" :‬אני לא יודעת מה להגיד על זה‪ ,‬האמת היא שאני חצויה בדעתי לא כי אני חושבת שהתנהגות‬ ‫מפריעה היא נכונה‪ .‬אנחנו צריכים לחסל התנהגות כזאת‪ .‬האם צריך קוד‪ ,‬אני לא בטוחה‪ .‬נכון שכן צריך‬ ‫ערכים‪ ,‬כן צריך לעגן תרבות‪ ,‬להביא לתרבות שהיא תרבות מכבדת‪ .‬ואני חושבת שבמקום קוד שפוסל‬ ‫התנהגות מפריעה‪ ,‬אני חושבת שצריך קוד שהוא ידבר על כבוד הדדי‪ .‬בדרך ה‪ ,...‬בכיוון החיובי ולא בכיוון‬ ‫השלילי כי הכיוון השלילי מביא כבר עונש‪ .‬אם לא‪ ,‬אם התנהגתי ככה אז אני אענש ככה‪ .‬ואני חושבת‬ ‫שחלק מההתנהגויות‪ ,‬בטח שאני רואה כאן הם התנהגויות שצריך לטפל בהם לא באמצעי ענישה של‬ ‫אנשים‪ ,‬אלא באמצעים התנהגותיים ושל שכנוע‪ ,‬שבסופו של דבר כל אחד מאיתנו רוצה לעבוד במקום‬ ‫שהוא מקום מכבד ולכן אני לא בטוחה שאני‪ ,‬שקוד התנהגות פוסל‪ ,‬אלא קוד מכבד‪ ,‬קוד שהרעיון שלו‬ ‫הוא ניסוח בכיוון החיובי‪ .‬זה חלק של הרבה שיחות‪ ,‬זה חלק של העלאת מודעות‪ ,‬זה חלק של טיפול‬ ‫במובן‪ ,‬בחלקים של למה זה קורה‪ .‬לא אם עשית את זה אז אתן לך על הראש‪ .‬הרעיון הוא להביא אותי‬ ‫למודעות של ההתנהגות שלי שלא בענישה אלא במודעות אחרת"‪.‬‬ ‫תמר טוענת שקיים הבדל בין התרבות האמריקאית לתרבות הישראלית‪:‬‬ ‫תמר‪" :‬קודם כל התרבות האמריקאית היא תרבות יותר סבלנית מהתרבות‪ ,‬מהתרבות הישראלית‪.‬לצערי‬ ‫הישראלים לא שם‪ .‬אני חושבת‪ ,‬עוד פעם אני חושבת שהקוד צריך להיות קוד חיובי‪".‬‬ ‫תמר מאמינה שיש לדבר על תופעה זו ולטפל בה ברמה המקומית ובצורה פרטנית‪ ,‬לא ברמת הבית חולים‪.‬‬ ‫תמר‪":‬חלק מהאחיות מתייחסות לאחרות בצורה מתנשאת‪ ,‬בצורה לא מכבדת‪ ,‬בעיניי צריך לפתוח את זה‬ ‫לשיחה ולדבר על זה‪ ,‬לראות איך‪ ,‬מה עושים ואיך עושים‪ ,‬כי יכול להיות שהם פשוט לא מודעות לזה‪ ,‬יכול‬ ‫להיות שהם לא מתכוונות וזה הסגנון שלהם וזה נתפס יודע אחרים כסגנון ‪....‬סגנון פוגעני‪ .‬אבל צריך‬ ‫לפתוח את זה‪ ,‬לא ברמת בית חולים‪ .‬אני לא מאמינה שפה אפשר לקחת ‪ 5000‬איש ולטפל בזה‪ ,‬אלא ברמה‬ ‫פרטנית‪ ,‬כי זה משהו שחשים ברמה גנרית‪ ,‬ברמה של המחלקה‪ ,‬ברמה של היחידה‪".‬‬ ‫תמר מאמינה שיש לגנות אלימות מילולית ופיזית ולהציג אמצעי ענישה חמורים יותר‪:‬‬ ‫תמר‪" :‬בוודאי שהתנהגות אלימה היא התנהגות שצריך לגנות אותה וצריך לטפל בה‪.‬יש התנהגות שהיא‬ ‫התנהגות פוגעת שהיא התנהגות שצריך לטפל בה בכלים אחרים מאשר התנהגות אלימה‪.‬אם מישהו צועק‬ ‫עליי או אם מישהו זורק עליי משהו או אם מישהו פוגע בי פיזית זאת התנהגות אלימה ואסור לקבל את‬ ‫זה‪ .‬צריך לחתוך את זה באמצעי ענישה‪ ,‬משיחה אצל המנהל עד לאמצעי ענישה יותר חמורים‪ .‬והתנהגות‬ ‫פוגענית היא התנהגות שבוודאי צריך להגיד‪".‬‬ ‫תמר טוענת שהתנהגות מפריעה שאינה אלימה מצריכה גישה יותר מעודנת לטיפול בה עם דגש על כבוד‬ ‫לזולת‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬אנחנו מכבדים את האנשים‪ ,‬אנחנו לא רוצים לפגוע בחברי הצוות שלנו אבל אני הייתי מנסחת את‬ ‫זה בצורה החיובית‪".‬‬ ‫‪ 47‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר מוסיפה שהתנהגות מפריעה הינה סובייקטיבית כך שמה שנתפס על ידי ‪ X‬כהתנהגות מפריעה יכול‬ ‫להתפרש על ידי ‪ Y‬כהתנהגות רגילה‪ ,‬על כן לא ניתן לבנות קוד שמציג סנקציות לענישה בשל היותה‬ ‫התנהגות בלתי מדידה‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬ניקח דוגמא ממה שלקחתם כאן על פגיעה שפת גוף שלילית‪ .‬שפת גוף שלילית לפעמים אני לא‬ ‫מרגישה בה‪ .‬אז אם יש קוד של התנהגות פוגעת‪ ,‬אז אם את חושבת שהייתה לי שפת גוף שלילית‪ ,‬אז‬ ‫תענישי אותי‪ .‬אני לא ידעתי בכלל שהתנהגתי ככה‪ .‬שפה או טון מתנשאים‪ .‬מזה השפה או טון מתנשאים?‬ ‫אני מדברת איתך עכשיו‪ ,‬את יכולה להגיד לי‪" :‬אורלי‪ ,‬את מדברת איתי בגובה עיניים"‪" .‬מה זה מתנשא‬ ‫עליי‪ ,‬חבל על הזמן‪ .‬אני לא מרגישה‪ ,‬אני מנסה לכבד אותך אבל יכול להיות שאת תופסת אותי כמשהו‬ ‫אחר‪ .‬אז בקוד התנהגות כזה‪ ,‬מה? תענישי אותי‪ .‬אני בכלל לא התכוונתי‪ .‬בחלק של שפה או טון מתנשאים‬ ‫צריך לאתר את זה‪ .‬צריך לאתר את זה‪ .‬ואת יודעת מה‪ ,‬יש אנשים שזה‪ ,...‬יש להם טון דיבור מתנשא‪ .‬אם‬ ‫הם מתכוונים לזה‪ ,‬אני לא יודעת‪ ,‬אם הם רוצים לפגוע‪ ,‬אני גם לא יודעת‪".‬‬ ‫לעומתה דליה מאמינה שקיימת הצהרת השליחות‪ ,‬חזון הסיעוד‪ ,‬נוהל הטרדה מינית ומוסכמות חברתיות‬ ‫שמהוות בסיס והגדרה של התנהגות ראויה והתנהגות לא ראויה‪ ,‬אך עדין החוסר כבוד‪ ,‬הזלזול‪,‬‬ ‫וההטרדות המיניות קיימות‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬אז אני חושבת שזה גם כתוב בחוק זכויות החולה מצד החולים‪ ,‬אני חושבת שזה גם כתוב אני‬ ‫פתאום מנסה לחשוב מה את יודעת? למעשה אין לנו נוהל התייחסות של אנשים אחד לשני‪ .‬אין כזה דבר‬ ‫בארץ נכון? יש או אין?כן‪ .‬אני לא יודעת אם יש נוהל‪ ,‬זה כמו שתכתוב את עשרת הדיברות‪ ,‬כאילו בערך‪.‬‬ ‫את יודעת תכתוב לא תרצח‪ ,‬לא תגנוב לא זה‪ ,‬זאת אומרת אני אני חושבת שאנשים יודעים מה זה דבר‬ ‫מוסרי‪ ,‬ומה זה דבר לא מוסרי‪ ,‬ומה זה דבר פוגע‪ ,‬ומה זה דבר לא פוגע‪ .‬ויהיה כתוב את יכולה להגיד את‬ ‫זה בהטרדה מינית‪ ,‬ועדיין יש יותר נוהל של הטרדה מינית בעקבות תופעות‪".‬‬ ‫דליה מעלה את החשש שהצגת קוד לא תביא לשינוי ולמיגור התופעה‪ .‬אך הצגת קוד כזה לא תזיק‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬יכול שכן יכול להיות שזה יכול לתרום‪ .‬שיהיה כתוב התנהגויות שעשה‪ ,‬ואל תעשה‪ .‬זאת אומרת‬ ‫יכול מאוד להיות שזה תלוי באיזה מקום זה יהיה נחמד שזה יהיה‪ ,‬זאת אומרת להזיק זה בטח שלא יזיק‪.‬‬ ‫למרות שאני מאמינה שגם בן אדם שלא קיבל את את הדברים הוא יודע מה מה כן‪ ,‬מה לא‪ .‬ואם יש לו‬ ‫אישיות כזאתי גם אם תלמדי אותו זה לא יעזור הרבה‪ .‬זאת אומרת אם תכתבי לו רשימה של חיוב מה‪,‬‬ ‫איך הוא צריך לדבר או מה לעשות אז נו מה זה יעזור לו‪ ,‬אבל שוב עדיין יש היום אותו דבר בהטרדה‬ ‫מינית בן אדם יודע מה זה הטרדה מינית‪ ,‬אבל עדיין יהיו הרבה מטרידנים‪ .‬אז ייקחו נוהל‪ ,‬וירשמו בגדול‬ ‫נוהל הטרדה מינית שבעצם הוא יוצר מגן עליך מהצד השני שאם הוא פגוע‪ ,‬והוא יכול להגיד הנה זה כתוב‬ ‫פה‪ .‬אתה הערת לי הערה כזאת‪ ,‬וזה לא הערה מקובלת‪ .‬אז יכול להיות שכן שצריך סטנדרטים‪ ...‬אני לא‪,‬‬ ‫היום לדעתי אין דבר כזה‪ .‬זאת אומרת זאת דעתי אז אני לא יודעת‪.‬אולי‪ .‬זאת אומרת יכול להיות שכן‪.‬‬ ‫קשה לי כלומר לגוון‪ ,‬ולראות את התכנים של הנוהל הזה‪".‬‬ ‫דליה מציגה את הספקנות שלה לגבי יעילות הצגת קוד וביכולתו להביא לשינוי אך טוענת שהצגת קוד לא‬ ‫תזיק אלה תציג את מאפייני המוסד‪.‬‬ ‫‪ 48‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דליה‪" :‬אני אני אני לא יודעת אם זה יעזור לשנות התנהגות‪ ,‬אבל לפחות שאם בן אדם בעצם יהיה מוכן‬ ‫לקרוא את זה‪ ,‬והוא יתנהג אחרת מזה‪ ,‬אז אולי זה ייתן יותר חוזק לזה שהוא התנהג לא לא כראוי כאילו‪.‬‬ ‫זאת אומרת את מבינה אני לא יודעת כאילו אם יהיה לו רשימה של דברים שאסור לו לעשות או‪...‬או‪.‬קיי‪,‬‬ ‫יש לנו את זה בהצהרת השליחות של הסיעוד‪.‬ששותפות‪ ,‬כבוד‪ ,‬וכל הערכים האלה הם רשומים‪ .‬גם‬ ‫בשבועת היפוקרטס יש את הדברים האלה‪.‬זאת אומרת זה כל כל אחד מהסקטורים יש לו את את‬ ‫ההצהרות שלו‪ .‬אני מאמינה שאנחנו כיום בהצהרת השליחות כל אחות חדשה שנכנסת כל אחת היא יודעת‬ ‫את הערכים‪ ,‬וזה כתוב חד משמעית בחזון שלנו אין בעיה‪ .‬לרופאים לדעתי גם עשו את זה דרך היפוקרטס‪,‬‬ ‫וגם גם היום הם לומדים בקורסי תקשורת וכו'‪ .‬אני אומרת שאף פעם זה לא מזיק לכתוב דברים כתובים‪,‬‬ ‫ולהראות לאנשים כאילו את החזון אולי של הדסה בגדול‪ ,‬לאחד את החזון של הסיעוד עם החזון של‬ ‫הרפואה‪ ,‬ולכתוב אני כעובד הדסה מחויב להתייחס בכבוד לאנשים האלה‪ ,‬ולהזיק בטח שזה לא מזיק‪,‬‬ ‫לפחות הוא גם יידע שיש דגש במוסד שלנו על הדברים האלה‪".‬‬ ‫השפעת מודעות המנהלים לתופעה ולשכיחותה וההדגשים שלהם על גישת הטיפול בה‬ ‫דליה נותנת משקל להדגשים של המנהל המקומי ולגישתו לתופעה זו‪ ,‬אם אווירת עבודה נעימה קיימת‬ ‫בסדר העדיפויות של המנהל המקומי אז זה יבוא לידי ביטוי‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬זאת אומרת מה שאני אומרת כמו במחלקה שלי אם הדגש הוא שיהיה אווירה טובה אז העובדים‬ ‫שעובדים פה הם יודעים שזה מה שחשוב‪ .‬אז יכול להיות אם זה ייצא בהצהרה גדולה שזה משהו‬ ‫שסטנדרט כזה שיהיה רשום‪ ,‬אני יותר קוראת לזה חזון‪ .‬יותר מאשר סטנדרט‪ ,‬יותר מאשר נוהל‪ .‬אם‬ ‫החזון יהיה בצורה כזאת של יחסים בין אישיים‪ ,‬וזה המוטו‪ ,‬וזה הצהרת השליחות של כל מי שעובד פה גם‬ ‫הרופאים‪ ,‬גם האחיות‪ ,‬ג גם המנקים גם הכול ומחלקי אוכל‪ ,‬פיזיותרפיסטים‪ ,‬כולם עובדים סוציאליים אז‬ ‫זה יותר בקטע שבן אדם בא ואומר מה מאפיין את המוסד שאתה עובד בו‪ ,‬ואז אומר לו זה המאפיין‪:‬‬ ‫כבוד‪ ,‬שותפות ותא תא‪ ,‬כן ועובדה שזה דברים שאנחנו צריכים לדרוש גם מהצוות‪".‬‬ ‫תמר מאמינה שניתן לטפל בבעיה על ידי הגברת המודעות אליה‪ ,‬בנוסף לזה לאתר מחלקות שבהן התנהגות‬ ‫זו הינה שכיחה ולטפל בה ברמה המקומית‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬אני חושבת שקודם כל מודעות לבעיה‪ .‬מודעות לבעיה זה הטיפול הראשוני‪ ,‬כמו כל דבר‪ .‬אני‬ ‫חושבת שטיפול הוא במסגר‪ ,...‬במסגרות מחלקתיות קטנות ויחידות ארגוניות קטנות שבהם אני מניחה‬ ‫שיש ארגונים או יחידות ארגוניות שבהם התופעה יותר נפוצה מאשר יחידות אחרות‪ ,‬וצריך לאתר את זה‬ ‫שם ולטפל בזה בצורה‪ ,‬וכלים מעולים‪ .‬שיחות‪ ,‬סדנאות‪ ,‬איתור גורמים‪ ,‬איתור קריטריונים שמביאים לזה‪.‬‬ ‫יכול להיות שזה אנשים יותר וותיקים או יותר צעירים‪ ,‬מהעבודה שאני מכירה מבילינסון‪ .‬היה לאחיות‬ ‫צעירות ואחיות וותיקות שדווקא אחיות וותיקות מתעמרות יותר באחיות הצעירות‪ .‬אז צריך לאתר את‬ ‫הגורמים ובהתאם לאיתור הגורמים לטפל בתופעה‪ ,‬גם בצד של התחושות וגם בצד של ההתנהגות‪".‬‬ ‫תמר נותנת חשיבות לתקשורת פתוחה בין מנהלים לעובדים‪ ,‬לאפשר לעובד ביטוי רגשות וטיפול במצוקות‬ ‫שלו‪.‬‬ ‫‪ 49‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר‪" :‬כשבן אדם לא מרגיש טוב‪ ,‬כשהוא מרגיש שעושים לו דברים שהוא לא מצפה‪ ,‬אז צריך לטפל בזה‪.‬‬ ‫צריך לדבר איתו‪ ,‬צריך לעורר את הרגשות‪ ,‬צריך לתת מקום לביטוי לרגשות‪ ,‬צריך לפת‪ ,...‬אני חושבת‬ ‫שצריך לפתוח את הדברים‪ ,‬לא לסגור אותם"‪.‬‬ ‫קיים צורך בחקר הבעיה‪ ,‬איתור גורמים ומקומות המיועדים לפורענות ופוקוס בטיפול במחלקות בסיכון‬ ‫תמר מציגה את חשיבות חקר הבעיה והגורמים לה‪ ,‬איתור מקומות מיועדים לפורענות‪ ,‬ומתן דגש לטיפול‬ ‫במקומות האלה‪ .‬בנוסף היא מציעה חקר עמדות של מנהלים תוך התחשבות בתרבות הארגונית בתוך‬ ‫המחלקות הקטנות ובתוך בית החולים בצורה כללית‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬את עושה מחקר עכשיו למה אנשים חושבים‪ .‬אני חושבת שצריך לפתוח ולהיות במקומות‬ ‫שמקומות יותר מועדים‪ .‬אני לא יודעת אם יש מקומות כאלה‪ .‬יכול להיות שהשלב הראשון זה לאתר‬ ‫המקומות שהם מועדים לפורענות יותר מאחרים ובמקומות הא‪ ,...‬לשים את הפוקוס יותר במקומות‬ ‫האלה ולראות האם במקומות האלה שיש יותר פורענות במה מטפלים בכלל‪ .‬יכול להיות שצוות סיעודי‬ ‫מטפל במשהו אחד‪ ,‬צוות רפואי – במשהו אחר‪ .‬צריך לראות איפה עמדות של המנהלים‪ ,‬צריך להסתכל על‬ ‫התרבות הארגונית‪ ,‬גם ביחידה באותו מקום וגם בבית החולים‪".‬‬ ‫קשר בין מאפיינים אישיים לבחירת מקום עבודה‬ ‫דליה מאמינה שקיים קשר בין מאפיינים אישיים לבין בחירת מקום עבודה ומדגישה את ההבדל בין‬ ‫כירורגים לפנימאים‪ ,‬ומציגה שהכירורגים הם אנשים ביצועיים לעומת הפנימאים שנותנים דגש על‬ ‫התקשורת‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬בוודאי בוודאי אין בכלל ספק‪ ,‬גם ניראה לי שזה כתוב בספרות‪ .‬האישיות של רופאים והאחיות‬ ‫בפנימית הם שונים לגמרי מכירורגיה‪ .‬הם שונים לגמרי ממחלקות של ילדים‪ ,‬מחלקות של זה זאת אומרת‬ ‫יש לנו בוודאי וזה לשני הכיוונים‪ .‬וזה מראש הפנימאים הם אנשים שהם אז זהו זה סטיגמה אולי‪ ,‬אולי‬ ‫זה‪ ,‬אבל יש גם על זה ספרות‪ .‬שמראש מי שבוחר כירורגיה הם אנשים שהם יותר את יודעת יודעת יותר‬ ‫משימתיים‪ ,‬יותר עובדים עם הידיים‪ ,‬פחות יש שיחות עם החולים‪ ,‬פנימאי במהותו הוא איש יותר‬ ‫תקשורתי‪ ,‬יותר מדבר‪ ,‬יותר שומע את הנרטיב של החולה‪ ,‬וזה משהו אחר לגמרי‪ .‬בוודאי שזה משפיע‬ ‫המחלקה היא חד משמעית‪ ,‬סוג המחלקה זה חד משמעית משפיע על האווירה‪ ,‬ועל על הפרעות וכו'‪.‬כאילו‬ ‫אולי משפיע מאוד‪ ,‬מאוד מאוד‪ .‬לשמחתי הרבה היא לא קוראת אצלי הרבה‪".‬‬ ‫דליה טוענת שבסיעוד אין הבדלים במאפיינים אישיים בין האנשים שהולכים לעבוד בכירורגיה לפנימית‪,‬‬ ‫כי בסיעוד פחות או יותר זה אותה עשייה בשתי המחלקות‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬אני חושבת שמבחינת האחיות אין הרבה פערים בין אחות שבוחרת לעבוד בכירורגיה לאחות‬ ‫שבוחרת לפנימית‪ ,‬כי כי התפקיד הסיעודי הוא אותו תפקיד בשתי המחלקות‪ .‬אם יש לך את ה‪ caring-‬וזה‬ ‫לא כל כך משנה אם את‪ ,...‬כי זה אנשים מבוגרים שאת משוחחת איתם‪ ,‬אולי יש ככה אחיות של פנימית‬ ‫‪ 50‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫יותר כזה לא אכפת להם לעבוד עם מבוגרים‪ .‬אבל גם היום בכירורגיות יש אנשים מבוגרים‪ .‬הנושא של‬ ‫שאלה על כאב‪ ,‬הנושא של ‪ ,caring‬הנושא של סיעוד‪ ,‬הנושא של מטפלים באחיות זה מאוד דומה‪".‬‬ ‫הקשר בין העומס והלחץ במחלקה להתבטאות התנהגות מפריעה‬ ‫דליה מאמינה שקיים קשר בין העומס והלחץ במחלקה להתבטאות התנהגות מפריעה‪ ,‬אך מוסיפה‬ ‫שקיימת תרומה לגורמים אישיותיים באנשי הצוות כך שיש כאלה שנפגעים יותר וכאלה שפחות‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬קודם כל זה קשור בבן אדם עצמו‪ .‬או‪.‬קיי‪ ,‬יש אנשים שהם יותר משני הכיוונים‪ .‬יותר בוחרים‬ ‫להיפגע‪ ,‬ויש כאלה שמיסודם יותר יכולים להיות פוגעניים כאלה‪ .‬זה קשור לאישיות‪ .‬אבל בנוסף יש‬ ‫מצבים ככל שמחלקה עמוסה יותר‪ ,‬או אם מצבי לחץ גדולים יותר‪ ,‬ככל עמוסה יותר בחולים מורכבים‪ .‬כי‬ ‫מספרים אנחנו פחות או יותר באותם מספרים של חולים‪ .‬אין לנו פה מצב שכל הפרוזדורים מלאים‬ ‫בחולים‪ ,‬אז מקסימום שניים בפרוזדור שזה לא ממש כיף‪ ,‬אבל מבחינת המורכבות‪ .‬היה לנו תקופות שהיו‬ ‫חולים מאוד מאוד מאוד קשים‪ .‬אז זה יוצר מתח נגיד אם אתה יום אחרי יום בחדר הקשה אז מראש אתה‬ ‫כאילו מרגיש למה אני צריך לקחת את החדרים הקשים עוד הפעם‪ ,‬ואז זה זה נותן ברור שיש מחלקה יותר‬ ‫קלה‪ ,‬ומבחינת מורכבות החולים האווירה כאילו יותר נינוחה‪ ,‬ויותר קלה ברמת המצב רוח הכללי‪,‬‬ ‫כשמחלקה יותר קשה זה תורם בהחלט‪".‬‬ ‫דליה נותנת משקל לאופי של הסניור באותה תקופה ומאמינה שאישיותו של הרופא הבכיר באה לידי ביטוי‬ ‫באווירת ובסביבת העבודה‪ .‬כך שרופא בכיר נינוח‪ ,‬יביא לאווירה נינוחה ורגועה‪ ,‬ואילו רופא בכיר עצבני‪,‬‬ ‫יביא לאווירה מתוחה‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬דברים נוספים זה בהחלט תורם מי הרופאים באותה תקופה במחלקה‪ .‬זאת אומרת אם יש לנו‬ ‫סניורים בדיוק דיברנו על זה עכשיו‪ ,‬אם יש לנו סניורים שהם יותר תקשורתיים‪ ,‬יותר חברותיים אז‬ ‫באותה תקופה‪ ,...‬סניור זה רופא בכיר שמגיע לעשות תקופה של חודש למחלקה‪ .‬אז אם יש סניור שיש לו‬ ‫אישיות יותר נינוחה‪ ,‬יותר נעימה אז משרה אווירה יותר כזאת חיובית‪ ,‬ופוזיטיבית וכו'‪ .‬אם יש סניור‬ ‫שהוא יותר כזה עם פתיל קצר כמו עכשיו אז זה כן אז הוא יכול לשדר מתח מהרגע שהוא נכנס למחלקה‬ ‫הוא משדר מתח‪ ,‬ולמה החולה הזה שוכב בחדר הזה ולא בחדר הזה‪ ,‬למה‪ ,...‬כאילו מתחיל את הבוקר‬ ‫בשאלות ‪ ,wh question‬וזה פשוט שיכול להוציא אותך מדעתך‪ .‬גם אני כאחות ראשית יכולה לצאת‬ ‫מדעתי מהדברים האלה‪ .‬כלומר הפוקוס שלו בדברים לא רלוונטיים‪ .‬זאת אומרת הוא מתעמק בדברים‬ ‫שהם חסרי חשיבות בכלל‪ .‬כמו למשל אם החולה שבצד הזה למה הוא שוכב בצד ההוא? עכשיו אני‬ ‫השיקולים שלי כאחות ראשית‪ ,‬והשיקולים של הצוות של המומחים לסדר חדרים לפי ההתאמה בין‬ ‫החולים‪".‬‬ ‫תפיסת שיטת הטיפול הקיימת במוסד‬ ‫תמר מדווחת שאינה יודעת איך היא תופסת את שיטת הטיפול הקיימת במוסד אך טוענת שהתנהגות זו‬ ‫אינה מקובלת‪.‬‬ ‫‪ 51‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר‪" :‬אני לא יודעת‪ ,‬אני יודעת שהנהלה מצהירה בכל פה‪ ,‬שהתנהגות אלימה התנהגות לא מקובלת‪ ,‬שלא‬ ‫רק שלא מקובלת אלא היא התנהגות פסולה‪ ,‬בית החולים לא מקבל אותה והנהלת‪ ,‬הנהלה בית החולים‬ ‫נוקטת ביד שלא משתמע‪ ,‬היא לא משתמעת בשני פנים‪".‬‬ ‫תמר טוענת שהתנהגות כזו הינה יותר נפוצה ברמת המחלקות הקטנות ומערבת אנשים מאותו מקצוע או‬ ‫ממקצועות שונים‪ ,‬ופחות מגיעות להנהלה‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬אני חושבת שהתנהגות מפריעה באיזה שהיא צוות זו תופעה פחות בולטת כי פחות מגיעה להנהלה‪.‬‬ ‫היא יותר בין חברי צוות‪ ,‬באותו סוג של חברי צוות או בין צוותים שונים בתוך מחלקה או בין מחלקות‪ .‬אז‬ ‫בין מחלקות יותר שונים‪ ,‬אחות בחדר ניתוח עם אחות במחלקה‪ ,‬צעקות הרבה פעמים בין מחלקות‪,‬‬ ‫מחלקות שיש להם ממשקים את שומעת יותר‪ ,‬מיון‪ ,‬מחלקות‪ ,‬חדר ניתוח והתאוששות מחלקות‪ .‬בתוך‬ ‫המחלקות אני לא בטוחה שהם מאוד שונים‪ .‬זה משהו שכנראה הנהלת מחלקה יותר חשה וזה‪ .‬אם זה לא‬ ‫עולה למעלה לא שומעת‪".‬‬ ‫תמר מאמינה שהמקרים המדווחים שמגיעים להנהלה מטופלים כהלכה‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬צריך לטפל בה‪ .‬אין ספק‪ .‬ואני יודעת שמטפלים‪ .‬מה שמגיע למנהלים‪ ,‬מטופל‪".‬‬ ‫דליה מייחסת חשיבות רבה לשביעות רצון העובד מהעבודה‪ ,‬ולגיבוי ולתמיכה מהמנהל הישיר‪ .‬כשעובד‬ ‫מתוסכל ושחוק זה בעל השלכות הן על התפקוד שלו במחלקה והן על אווירת המחלקה‪ .‬עובד מתוסכל יטה‬ ‫להיעדר מהעבודה יותר‪ ,‬תהיה פגיעה בתחושת השייכות שלו למקום עבודה‪ ,‬דבר שנקלט על ידי הנוכחים‬ ‫בסביבתו‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬לשמחתי הרבה היא לא קוראת אצלי הרבה‪ .‬שוב‪ ,‬כי אני נותנת גיבוי לצד בוודאי וזה אני חושבת‬ ‫ששביעות רצון של עובד‪ ,‬זאת אומרת הכיף שלו לבוא לעבודה היא לפני הכול קשורה לאווירה הזאת‪ .‬אם‬ ‫מישהו שהוא מרגיש שלא מכבדים אותו‪ ,‬או מישהו שמרגיש שמזלזלים בו‪ ,‬או מישהו שמרגיש זה אין‬ ‫סיכוי שיהיה לו כיף לבוא לעבודה‪ .‬אז זה בא לידי ביטוי בשחיקה‪ ,‬ובפנצ'רים‪ ,‬בהמון דברים‪ .‬ומי שהוא‬ ‫טוב לו חברתית‪ ,‬וטוב לו הוא יודע שיש לו‪ ,‬יש בו צורך‪ ,‬והוא מרגיש שייך לצוות‪ ,‬ושייך מבחינת גאווה‪ ,‬וכל‬ ‫הגאוות יחידה והכול אז הוא בא אחרת לעבודה‪.‬‬ ‫השפעת התרבות הארגונית והסוציאליזציה במדינה על התנהגות זו‬ ‫תמר רואה שהתנהגות מפריעה מושפעת מהתרבות הארגונית מקומית בנוסף לסוציאליזציה ולתרבות‬ ‫הארצית‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬הוא נמצא תוך יחידה ארגונית קטנה‪ .‬אני חושבת שחלק מזה‪ ,‬ואני אומרת פה דברים לגמרי‪ ,‬לגמרי‬ ‫סובייקטיביים‪ .‬חלק מזה‪ ,‬זה איזה שהיא תרבות וסוציאליזציה שאנחנו גדלים איתה‪ .‬אני חושבת שחלק‬ ‫זה פן תרבותי של המדינה בכלל וככל שבמדינה נעשים פחות סובלניים בחוסר כבוד‪ ,‬אז זה משפיע‪ ,‬אז הוא‬ ‫משפיעה בכל הרמות‪ .‬הוא משפיע גם במקצועות שלנו‪".‬‬ ‫‪ 52‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר טוענת שהתרבות במדינה סבלנית לאלימות ומשפיעה על החברה בכל המעגלים‪ ,‬גם במעגל העבודה‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬כל אחד יכול לצעוק ואם עשית איזה שהיא טעות אפשר גם לזרוק לך כל מיני מילים לא יפות‪ ,‬אז‬ ‫זה לא מה שמתקבל בהבנה אבל זה איזה שהיא תרבות שהיא תרבות של המדינה שלנו שבתוכה אנחנו‬ ‫חיים שיש בה אלימות מסוימת שיהיה בכל המעגלים‪ .‬כנראה גם במעגל העבודה‪ ,‬מעגל עבודה לא מנותק‪.‬‬ ‫אנחנו חווים אלימות שאלימות מאוד‪ ,‬מאוד קשה שלוגית שהחברה סובלנית אליה אבל היא לא נזעקת אל‬ ‫ה‪ 30-‬נשים שנרצחו בלוד‪ .‬זה משהו שהדת לא סובלת‬ ‫קשר בין היררכיה של ותק ומקצוע להתנהגות מפריעה‬ ‫דליה מדגישה את תרומתה החשובה של ההיררכיה של הוותק והמקצוע על ביטויי התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫תופעה זו שכיחה בקרב אנשי צוות ממקצוע מסוים בעלי פערים בותק‪ ,‬וותיקים מתעמרים בצעירים‪.‬‬ ‫להתבטאותה כמו כן זה בא לידי ביטוי בקרב אנשי מקצוע ממקצועות שונים ועמדות שונות‪ ,‬לדוגמא בין‬ ‫רופא לאחות וכדומה‪ .‬היא מציינת שבגלל שאנשים עם מעמד וותק יותר גבוה מרשים לעצמם להתנהג‬ ‫בצורה לא נאותה כלפי אלה שמתחתיהם‪ ,‬אין כל כך אפשרות להתערב בנדון‪.‬‬ ‫דליה‪" :‬זה לא כל כך פשוט לטפל בנושא בגלל שעדיין יש לנו פה היררכיה של רופאים ותיקים יותר‬ ‫שמגיעים לעבוד בשיטת עבודה שונות‪ ,‬ישנות‪ ,‬הם לא פתוחים לחידושים‪ ,‬ועם כל הידע המקצועי הגדול‬ ‫שלהם ברפואה‪ ,‬וב‪ teaching-‬גדול‪ ,‬והרבה מאוד תכונות אופי‪ ,‬ודברים טובים יש את הנושא של קושי‬ ‫לבצע שינויים‪ .‬אני חושבת שבסיעוד‪ ,‬כן אבל נגיד אם אח צעיר יקבל נזיפה מאחות בכירה‪ ,‬וזה יכול להיות‬ ‫אחראית משמרת‪ ,‬יכול להיות אחות בכירה אחרת הוא יקבל את זה יותר קשה‪ .‬או‪.‬קיי‪ ,‬זאת אומרת אם‬ ‫רבו‪ ,‬היה איזה משהו בין שני אחים בני אותו פחות או יותר מעמד נקרא לזה‪ ,‬היררכיה‪-‬מעמד‪ ,‬אז יכול‬ ‫להיות שהמשמעות תהיה פחות חזקה בהרגשה של הענשה‪ ,‬בהרגשה של לאן זה ילך קדימה מה‪ ...‬להגיד‬ ‫שמבחינה הרופא‪ ,‬כאילו הרופאים כן‪ .‬זאת אומרת אחד הרופאים מרשה לעצמו דברים בגלל שהוא פשוט‬ ‫רופא בכיר‪ .‬כאילו אם הוא היה רופא זוטר הוא לא לא לא היה מרשה לעצמו להתנהג ככה‪ ,‬הוא היה‬ ‫מתאים את עצמו אלינו‪ .‬אבל שוב זה עניין ותק‪ ,‬ושינוי הרגלים‪ ,‬ודברים שקשה יותר לדור המבוגר יותר‪,‬‬ ‫ובמקרה גם הדור הזה בדרך כלל גם במעמדי היררכיה גבוהים יותר‪ .‬אין אין לי מה לעשות עם זה‪".‬‬ ‫תמר מאמינה שהתנהגות מפריעה פחות נפוצה בקרב מנהלים‪ ,‬אך חושבת שהבדלי וותק משחקים תפקיד‬ ‫מכריע ביחסים ובתקשורת בין אישית בקרב אנשי הצוות‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬אני לא חושבת שדווקא בקרב מנהלים‪ ,‬אני לא חושבת‪ ,‬אבל אני חושבת שוותק מאוד משחק‬ ‫בתפקיד‪ .‬אני דרך אגב חושבת שבעבר זה היה יותר קשה מאשר היום‪".‬‬ ‫תמר טוענת שמקצועות הרפואה מאופיינים במבנה היררכי וסוציאליזציה שתורמת לעליה בשכיחות‬ ‫התנהגות מפריעה בקרב הצוות‪.‬‬ ‫‪ 53‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫תמר‪" :‬אנחנו זה גם הרופאים וגם האחיות בעיקר‪ .‬אחיות הצעירות‪ ,‬יש להם איזה שהיא יראה מאחיות‬ ‫הוותיקות ומאחיות שיש להם יותר ידע‪ .‬ולכן כשהם סופגות דברים מסוימים‪ ,‬אז יכול להיות שזה מתקבל‬ ‫אולי לא בהבנה אבל כחלק מאיזה שהיא סוציאליזציה שקיימת‪ .‬גם אצל הרופאים‪ ,‬אם הרופאים‬ ‫הצעירים והרופאים הוותיקים‪ ,‬בוודאי הרופאים הבכירים‪ ,‬הסוציאליזציה הזאת קיימת והיררכיה‬ ‫והחשש אפילו לפנות לתורן של שמה יפריעו לו‪ ,‬קיים בכלל גדול מהמחלקות‪ .‬שזה אומר שאחיות צעירות‬ ‫יותר מפחדות מהאחיות הוותיקות‪ ,‬והאחיות הוותיקות מרשות לעצמם על הרופאים הצעירים‪ ,‬והרופאים‬ ‫הוותיקים מרשים לעצמם על הרבה מאוד אחרים‪ .‬כי זה חלק מתרבות היררכית של בעל מעלה ובעל‬ ‫תפקיד ובעל פוזיציה ארגונית ובעל ידע‪".‬‬ ‫בנוסף לזה דליה מאמינה שהעונש מושפע מהתפקיד והוותק‪ ,‬בנוסף לעובדה שרופאים מוערכים לפי‬ ‫הכישורים הביצועיים שלהם ופחות לפי הכישורים התקשורתיים שלהם‪ .‬דליה טוענת שאם מישהו בעל‬ ‫וותק או תפקיד יתנהג בצורה לא נאותה כלפי הצוות או המשפחות זה יכול להסתיים בשיחה אצל מנהל‬ ‫בית החולים‪ ,‬אבל זה לא ישפיע על התקדמותו במקצוע‪.‬‬ ‫דליה‪":‬אין לך מה מה לטפל באנשים המסוימים האלה אני יכולה לפטר רופא בכיר? תראי היום יש‬ ‫ברפואה אני יודעת יש את נציב פניות הציבור של הדסה אם יש נגיד משפחה שמרגישה אלימות פיזית‪ ,‬לא‬ ‫לא פיזית‪ ,‬מילולית מרופא וזה אז משפחות למשל יכולות לכתוב מכתב‪ ,‬ואני יודעת שקוראים לזימון רופא‬ ‫שיש עליו תלונה‪ .‬זאת אומרת אם משפחה כתבה שהתייחס אליהם בצורה מזלזלת וזה וזה‪ ,‬מזמנים את‬ ‫הרופא לשיחה‪ .‬זאת אומרת שמדברים פה על היררכיה שיש עסק למנהל בית החולים‪ ,‬למנהל המחלקה‬ ‫שוב עם אותו בחור עם הזה‪ .‬או‪.‬קיי‪ ,‬עכשיו להגיד לך אם זה ישפיע על הקריירה שלו או לא אני לא יודעת‬ ‫להגיד לך אני לא לא בסקטור הזה את יכולה לשאול את הרופאים מה קורה אצלם"‪.‬‬ ‫דליה " זה בעיניי תראי אם זה בן אדם שזה יחזור ויחזור ויחזור אז אולי זה ידליק איזה נורה אדומה‪ ,‬אבל‬ ‫אני חושבת שעד היום הרופאים נמדדים יותר במשימתיות שלהם‪ .‬זאת אומרת אם הוא עושה תורנויות‪,‬‬ ‫ועושה את הקבלות בזמן‪ ,‬והוא מאבחן דברים‪ ,‬והוא עושה דברים‪ ,‬זאת אומרת פחות בחלק ה‪-‬‬ ‫‪ communication‬שלהם‪ .‬ויכול להיות מצב שיהיה רופא שהוא מאוד לא ‪ communicate‬עם האחיות‪,‬‬ ‫וקבוע שהיה לו כבר התמחות‪ ,‬וגם מי שהיה לו בהדסה‪ .‬אני אני לא מאמינה שזה יפריע לו להתקדם‬ ‫בסולם‪ .‬יכול להיות שכן ילוו אותו‪ ,‬אבל זה לא זה לא יפריע לו‪".‬‬ ‫דור אחר שלא מקבל התנהגות זו על כן התופעה במגמת ירידה‬ ‫תמר חושבת שהתנהגות מפריעה הינה פחות נסבלת על ידי הדור החדש של מקצועות הסיעוד והרפואה‬ ‫והם יודעים להתמודד איתה‪ ,‬מה שמביא לירידה בשכיחותה ביחס לעבר‪.‬‬ ‫תמר‪" :‬אבל אם אני מסתכלת לתקופה כשאני הייתי אחות צעירה‪ .‬לעומת היום‪ ,‬אני חושבת שהיום הדור‬ ‫הצעיר פחות סובלני לדברים האלה‪ ,‬לא יודעת למה‪ .‬אני חושבת שהדור הצעיר בכלל יודע לענות‪ .‬הוא לא‬ ‫כנוע והוא לא בעבר היו הרבה יותר כנועים‪ .‬בגלל שיותר כנועים אז כל מי שהיה יותר וותיק וכל מי שהיה‬ ‫לו יותר מעמד במחלקה‪ ,‬היה יכול להגיד לכל אחד מה שבא לו‪ .‬אף אחד לא העיז להגיד משהו למישהו‪.‬‬ ‫היום זה פחות‪ ,‬זה יותר גלוי‪ ,‬זה פחות נסבל‪".‬‬ ‫‪ 54‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סיכום‬ ‫העבודה הנוכחית עסקה בנושא תפיסת התנהגות לקויה אצל עובדי בית החולים וכיצד העמיתים רואים‬ ‫התנהגות זו‪.‬‬ ‫תפיסת התנהלות הדברים בבית החולים נבחנה על מספר עובדים‪ .‬נמצא כי ההתלבטות קיימת מחלוקת‬ ‫לגבי יעילות ישום תוכנית התערבות מערכתית לפי הנחיות ה‪ ,JC -‬הראשונה מאמינה שהתנהגות מפריעה‬ ‫בקרב הצוות הינה תופעה שכיחה ומעלה את הספק לגבי יכולת ההנחיות לשנות התנהגות זו‪ .‬היא טוענת‬ ‫שקיימים קודים התנהגותיים רבים אך הם אינם מביאים לשינוי לאור העובדה שהתנהגות מפריעה‬ ‫משרתת בעיקר אנשים בעלי מעמד וותק גבוה אשר מרשים לעצמם להפגין התנהגות זו כלפי עובדים‬ ‫בעמדות מתחתיהם‪ .‬לעומתה המרואיינת השנייה מההנהלה הבכירה מאמינה שהתנהגות מפריעה שכיחה‬ ‫במחלקות בעלי משק גדול‪ ,‬אך המקרים המדווחים מטופלים ברמה מספקת‪ .‬היא רואה מקום להצגת קוד‬ ‫ענישה‪.‬‬ ‫ללא‬ ‫רצויה‬ ‫התנהגות‬ ‫המעודד‬ ‫חיובי‬ ‫השפעת גורמים מחמירים את ההתנהגות המפריעה בקרב הצוות‪:‬‬ ‫דליה טוענת שלשילוב בין גורמים אישיותיים לעומס וללחץ בעבודה יש השפעה על שכיחות התנהגות‬ ‫מפריעה‪ .‬לעומתה תמר מאמינה שהתנהגות מפריעה הינה פונקציה של התרבות הארצית הסבלנית‬ ‫לאלימות ושל התרבות הארגונית שמדגישה את ההיררכיה של הוותק והמעמד‪ ,‬וטוענת שהתנהגות‬ ‫מפריעה הינה שכיחה יותר על רקע וותק מאשר על רקע מעמד‪.‬‬ ‫השפעת ההיררכיה על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫דליה מדגישה את השפעת ההיררכיה של הוותק והתפקיד על חומרת העונש שמקבל מפגין התנהגות זו‬ ‫ומוסיפה שרופאים נמדדים לפי ביצועים ולא לפי תקשורת‪ ,‬העונשים שניתנים לאנשים אלה הם קלים ללא‬ ‫השפעות מרחיקות לכת על הקידום והמשך הקריירה במוסד‪ .‬לעומתה המרואיינת מההנהלה הבכירה‬ ‫טוענת שלהבדלי הוותק יש תרומה יותר גדולה בביטוי התנהגות מפריעה מתרומת הבדלי המעמד וכי‬ ‫במידה וקיים ניצול כוח על ידי מנהלים הוא זניח‪.‬‬ ‫השפעת שיטת הניהול על התנהגות מפריעה‪:‬המרואיינות מאמינות שהמנהל המקומי נותן את הטון בסוגיה‬ ‫לפי ההדגשים שהוא נותן במחלקה שלו ועד כמה טיפול בהתנהגות מפריעה נמצא בסדר העדיפויות שלו‪.‬‬ ‫קשר בין מאפיינים אישיים לבחירת מקום עבודה‪:‬‬ ‫דליה טוענת שקיים קשר בין מאפיינים אישיותיים לבין בחירת מקום עבודה‪ .‬אנשים ביצועיים עם פחות‬ ‫יכולות תקשורתיות פונים להתמחות בכירורגיה‪ ,‬ואילו אנשים בעלי כישורים תקשורתיים פונים‬ ‫להתמחות בפנימית‪ .‬מכאן נובעת השכיחות הגבוהה של התנהגות מפריעה המיוחסת לצוות הכירורגי‬ ‫בהשוואה לפנימי‪.‬‬ ‫צורך בהעלאת מודעות להתנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫המרואיינות מייחסת חשיבות להעלאת המודעות להתנהגות מפריעה בקרב הצוות על ידי העלאת הסוגיה‬ ‫לדיון בישיבות צוות והעלאת מודעות המנהלים‪ .‬ניתן לראות שתפיסתה של דליה מאופיינת בתחושת חוסר‬ ‫אונים שמשהו יוכל להביא לשינוי‪ ,‬טיפול ומיגור התנהגות מפריעה‪.‬העובדה שהעונש מושפע מהתפקיד‬ ‫והוותק מאפשרת למנהלים להשתמש בכוחם לרעה כנגד הכפופים להם ללא חשש מעונשים‪ .‬לעומתה‪,‬‬ ‫תמר מתלבטת בקשר ליעילות קוד ענישה ומציעה קוד חיובי שמעודד התנהגות רצויה‪ .‬היא מבדילה בין‬ ‫שתי התנהגויות‪ ,‬התנהגות אלימה שמצריכה גינוי וקוד ענישה בעל סנקציות חריפות‪ ,‬לעומת התנהגות‬ ‫‪ 55‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מפריעה שאיננה מדידה‪ ,‬והינה סובייקטיבית‪ ,‬דבר שלא מאפשר ענישה ועל כן דרוש לה קוד חיובי המעודד‬ ‫התנהגות רצויה‪.‬‬ ‫צורך בחקר התנהגות מפריעה בקרב הצוות‪:‬‬ ‫תמר מדגישה את הצורך בחקר התנהגות מפריעה‪ ,‬זיהוי גורמים‪ ,‬סביבות עבודה המיועדות לפורענות‬ ‫ולהתערב בהתאם‪.‬‬ ‫‪ 56‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫להלן טבלה המסכמת את מאפייני קבוצת הספקנות‪ -‬התלבטות‪:‬‬ ‫דפוס‬ ‫ספקנות‬ ‫והתלבטו‬ ‫ת לגבי‬ ‫יעילות‬ ‫הטמעת‬ ‫תוכנית‬ ‫טיפול ‪ ‬‬ ‫ויכולתה‬ ‫לשנות‬ ‫את המצב‬ ‫שתי‬ ‫נחקרות‬ ‫תפיסת‬ ‫התנהלות‬ ‫הדברים‬ ‫בבית‬ ‫החולים‬ ‫שכיחות‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫דליה‪:‬מתנ‬ ‫הלים לא‬ ‫טוב‬ ‫דליה‪:‬‬ ‫שכיח‬ ‫תמר‪:‬הדב‬ ‫רים‬ ‫מטופלים‬ ‫טוב ברמת‬ ‫המחלקה‬ ‫תמר‪:‬‬ ‫לא שכיח‬ ‫מטופלים‬ ‫ברמה‬ ‫המקומית‬ ‫ופחות‬ ‫מגיעים‬ ‫להנהלה‬ ‫גורמים‬ ‫מחמירים‬ ‫את‬ ‫ההתנהגות‬ ‫המפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫ההיררכיה‬ ‫על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫שיטת‬ ‫הניהול על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫מאפיינים‬ ‫אישיים‬ ‫לבחירת‬ ‫מקום‬ ‫עבודה‬ ‫דליה‪:‬‬ ‫שילוב של‬ ‫תכונות‬ ‫אישיות עם‬ ‫סביבת‬ ‫עבודה‬ ‫לחוצה‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫שכיחה‬ ‫בעקבות‬ ‫ההיררכיה‬ ‫של המעמד‬ ‫והוותק על‬ ‫קשה‬ ‫כן‬ ‫להילחם‬ ‫בה‪.‬‬ ‫העונש‬ ‫מושפע‬ ‫מהתפקיד‬ ‫המנהל‬ ‫המקומי‬ ‫נותן את‬ ‫הטון‬ ‫בסוגיה לפי‬ ‫ההדגשים‬ ‫שלו‬ ‫דליה‪:‬כירור‬ ‫הם‬ ‫גים‬ ‫אנשים‬ ‫משימתיים‬ ‫לעומת‬ ‫פנימאים‬ ‫שהם‬ ‫אנשים עם‬ ‫על‬ ‫דגש‬ ‫תקשורת‬ ‫ויחסי אנוש‬ ‫אין הבדל‬ ‫צוות‬ ‫בין‬ ‫סיעודי‬ ‫בכירורגיה‬ ‫לפנימית‬ ‫תמר‪:‬‬ ‫תרבות‬ ‫ארצית‬ ‫שסובלת‬ ‫אלימות‪.‬‬ ‫תמר‪:‬‬ ‫הבדלי‬ ‫הוותק‬ ‫תורמים‬ ‫יותר‬ ‫מהבדלי‬ ‫המעמד‬ ‫דליה‪:‬‬ ‫חוסר‬ ‫אונים‬ ‫תמר‪ :‬קיים‬ ‫צורך בקוד‬ ‫חיובי ללא‬ ‫ענישה‬ ‫להתנהגות‬ ‫מפריעה‪,‬‬ ‫יש‬ ‫אך‬ ‫לנקוט‬ ‫בסנקציות‬ ‫מחמירות‬ ‫לטיפול‬ ‫בהתנהגות‬ ‫אלימה‬ ‫צורך‬ ‫בהעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫להתנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫בחקר‬ ‫צורך‬ ‫תופעת התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫מקום‬ ‫יש‬ ‫להעלאת‬ ‫הסוגיה לדיון‬ ‫בישיבות‬ ‫צוות‪,‬‬ ‫והעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫המנהלים‬ ‫קיים צורך בחקר‬ ‫התופעה‪ ,‬זיהוי‬ ‫גורמים ומקומות‬ ‫מיועדים‬ ‫לפורענות‬ ‫ולהתערב בהתאם‬ ‫‪ 57‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דפוס ‪ :4‬התנגדות ליישום תוכנית התערבות מערכתית לאור העובדה שהתופעה אינה‬ ‫שכיחה‪ ,‬וכי הטיפול הקיים כיום מספק‬ ‫קבוצה זו מאופיינת בנטייה להתנגדות לישום תוכנית התערבות מערכתית לאור העובדה שלדעתם התופעה‬ ‫אינה שכיחה‪ .‬‬ ‫קבוצה זו כוללת ‪ 5‬מרואיינים‪:‬‬ ‫שניים מתוכם הן נשים מהנהלת הסיעוד‪:‬‬ ‫עינת‪ :‬בת ‪ ,57‬מנהלת בכירה בסיעוד‪ ,‬בעלת תואר שני בסיעוד‪ ,‬וותק של ‪ 33‬שנים ‪.‬‬ ‫גלית‪ :‬בת ‪ ,57‬מנהלת אחת החטיבות בהנהלת הסיעוד הבכירה‪ ,‬תואר שני בבריאות הציבור‪ ,‬ותק של ‪35‬‬ ‫שנים במוסד‪.‬‬ ‫שני המרואיינים האחרים הינם מכירורגיה‪:‬‬ ‫פיק‪ :‬בן ‪ ,49‬פרופסור ומנהל מחלקה כירורגית‪ ,‬ותק של ‪ 24‬שנים במוסד ככירורג ‪.‬‬ ‫הדר‪ :‬בת ‪ ,40‬בעלת תואר שני בבריאות הציבור‪ ,‬ותק של ‪ 17‬שנים במוסד‪ ,‬אחות ראשית בכירורגיה‪.‬‬ ‫והמרואיין החמישי הינו מנהל אחת החטיבות הרפואיות במוסד‪:‬‬ ‫כרמי‪ :‬בן ‪ ,59‬פרופסור‪ ,‬מנהל חטיבה‪ ,‬ותק במוסד ‪ 10‬שנים ‪.‬‬ ‫כאמור אופייני למשתתפים בקבוצה זו ההנחה כי הדברים במחלקות בית החולים מתנהלים כהלכה ואין‬ ‫צורך בהכנסת שינויים במדיניות‪ .‬הבעיה לא שכיחה על כן אינה מצריכה התערבות נוספת ואינה מצריכה‬ ‫הקמת ועדה קבועה‪.‬‬ ‫פיק‪" :‬קודם כל את יוצרת מצב שאני לוקח כעובדה שיש בעיה ואני לא חושב שיש בעיה כל כך גדולה‪ ,‬אני‬ ‫חושב שסה"כ ההתנהגות של הצוות היא התנהגות נאותה‪ ,‬בטח כלפי עצמם‪ ,‬פה זה התנהגות בין צוות‬ ‫לצוות את בטח מדברת ולא צוות לחולים? אז אני לא רואה את הבעיה הגדולה‪ ,‬אני חושב שהצוות מתנהג‬ ‫אחד עם האחר בצורה טובה מאוד ואנשים הם מאוד מנסים לעזור אחד לשני ‪ ,‬אני לא רואה בעיה חמורה‪,‬‬ ‫כשיש בעיות הבעיות לא חמורות‪ ,‬אני לא ראיתי אלימות פיזית‪ ,‬אני לא ראיתי קללות‪ ,‬אני לא ראיתי זה‪,‬‬ ‫ראיתי התנשאות‪ ,‬ראיתי חוסר סבלנות‪ ,‬ראיתי ויכוחים שהם גלשו לאולי הרמת קול אבל לא ראיתי‬ ‫דברים חריגים ולא ראיתי משהו שדורש ועדה קבועה שתטפל בו‪ .‬אני חושב שהמצב הוא בסדר והוא‬ ‫מטופל היטב"‪ ".‬לא‪ ,‬הסוגיה הזאת היא לא מעוררת בעיות‪ ,‬ביומיום ‪ ,‬כי אין בעיה ביומיום‪ ,‬היא מתעוררת‬ ‫כשיש ויכוח בין שני אנשים‪ ,‬בין שני אנשי צוות אה ואז כן מטפלים בה ואז כן עושים שיחות והדברים‬ ‫מגיעים בסופו של דבר כשיש בעיה היא מתגלה ומטופלת זה לא משהו שהוא מכוסה מתחת לשטח‪".‬‬ ‫פיק‪" :‬לעיתים רחוקות ‪,‬מדי פעם אנשים עייפים‪ ,‬טרודים אז מתנגדים מתנהגים בצורה מפריעה‪ ,‬אבל זה‬ ‫עובר בסך הכל הצוות הוא בסדר גמור"‪" .‬לא נפוצים!"‪" ,‬זה מאוד נדיר‪ ,‬זה קורה אבל מאוד נדיר"‪".‬בחדר‬ ‫ניתוח זה לא קורה כמעט‪".‬‬ ‫עינת‪" :‬זה לא נפוץ‪ ,‬זה לא שכיח‪ ,‬אבל יכול להתגלות בפרקי זמן כאלה או אחרים‪".‬‬ ‫גלית‪" :‬זה לא נפוץ‪ ,‬לא נותנים לזה‪ ,‬ממגרים את זה‪ ,‬בתור מנהלת את יכולה למגר‪ ,‬אם התנהגות אלימה‬ ‫בין רופאים כלפי אחיות‪ ,‬מלמדים אחיות לא לקבל התנהגות זו‪ ,‬אם תצעק עלי לא אשתף פעולה‪ ,‬בין אחות‬ ‫‪ 58‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לאחות זה מנדט שלי‪ ,‬אטפל בזה אפילו שתמצא את עצמה במקום אחר‪ ,‬אם זה חוזר על עצמו הועד לא‬ ‫יכול לעזור‪".‬‬ ‫הדר‪" :‬לא! כל אחד בהגדרה שלו‪ ,‬אחד רואה שמישהו מתנשא עליו והשני לא רואה‪".‬‬ ‫לעומתם כרמי מאמין שהבעיה אינה שכיחה ושאין גישה מוסדית לטיפול בסוגיה‪ ,‬הבעיה נובעת מחוסר‬ ‫מודעות והטיפול בה הינו העלאת מודעות‪.‬‬ ‫כרמי‪" :‬הא לא מאוד‪".‬‬ ‫מקרים בעייתיים מטופלים בצורה מספקת‬ ‫בנוסף לזה קבוצה זו מאמינה שהמקרים המדווחים מטופלים בצורה מספקת‪ .‬קיים חזון הסיעוד והצהרת‬ ‫השליחות שמציגים את הערכים שמחייבים את העובדים בעשייה שלהם‪ ,‬קיימות ועדות משמעת שמטפלות‬ ‫במקרים חריגים‪ ,‬ואין צורך בעוד הנחיות‪.‬‬ ‫גלית‪" :‬צריך להיות כללים אבל לא צריך ועדה‪ ,‬בן אם שיודע שיש כללים‪ ,‬זכויות וחובות של מטפלים‪ ,‬זה‬ ‫חלק מהכללים‪ ,‬יש מוסכמות חברתיות בכל מקום‪ ,‬אי אפשר להוציא נוהל )אמנת שירות(‪ :‬תתנהג בכבוד‪,‬‬ ‫תהיה אדיב‪ ,‬תציג את עצמך‪ ,‬החזון שלנו זה חלק מהנוהל‪ ,‬זה מסרים להתנהגות‪.‬אם עושים כללים אז‬ ‫עושים ועדת היגוי‪ ,‬שתוציא את זה החוצה‪ ,‬לצאת עם מסמך‪ ,‬יש במערכת מנגנון טיפול‪ :‬בכוח אדם יש‬ ‫אפשרות לבירורים משמעתיים ובהנהלת הסיעוד‪ ,‬לא צריך להוציא עוד‪".‬‬ ‫גלית‪" :‬אני מרגישה שהדברים מטופלים‪ ,‬מה שלפחות באים אלינו‪ ,‬להביא מקרים קיצונים כ ‪case‬‬ ‫‪ report‬כדי להגביר את המודעות שיש דרכי טיפול ואז אנשים נרתעים על מנת לא לפגוע בעצמם‪ ,‬כמו‬ ‫הצגת אירוע חריג שתלמדי מה קרה ולא תעשי את אותו הדבר‪".‬‬ ‫עינת‪" :‬בהחלט הנושא של כבוד הדדי זה הערך שמוביל אותנו בסיעוד‪ ,‬והוא כתוב בהצהרת השליחות‬ ‫שלנו‪".‬‬ ‫עינת‪" :‬קודם כל על ידי זה שעצם העובדה שאנחנו הצבנו ערכים לעצמנו‪ ,‬שהמהווים את המצפן זה אחד‬ ‫הכלים שאיתו אנחנו מתמודדים ‪ ,‬ולהעלות את הנושא כל פעם בישיבות צוות ולדון מחדש עוד פעם על‬ ‫הדברים האלה ולהביא את הדוגמאות שאנחנו חושבים שאינן מכבדות‪ ,‬ואינן ראויות‪ ,‬ואינן מתאימות‬ ‫לדיון כדי לשנות ובמקרים קיצוניים מאוד להרחיק את אותו בן אדם מהארגון שלנו‪".‬‬ ‫מרואיינים השייכים לדפוס זה טוענים שקיימות ועדות משמעת שמטפלות במקרים בעייתיים ובמקרים‬ ‫חריגים ניתן להרחיק עובדים‪.‬‬ ‫הדר‪" :‬בסדר‪ ,‬יש ועדות משמעת‪ ,‬לא נתקלתי מספיק בבעיות כאלה‪ ,‬אנשים כאלה אפשר להרחיק‪ ,‬להעלות‬ ‫לועדות משמעת‪ ,‬להוריד מאחריות משמרת"‪ " ,‬לדעתי יש הנחיות בבית החולים‪ ,‬אם זה מדווח מעלים‬ ‫לועדת משמעת ושם יושבים מנהלים בכירים‪,‬לא רואה צורך בהקמת ועדה נוספת והנחיות חדשות‪".‬‬ ‫‪ 59‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫המרואיינים בדפוס זה מדווחים שקיים הצורך להעלות סוגיה זו לדיון בישיבות צוות‪.‬‬ ‫הדר‪" :‬לדעתי יש הנחיות בבית החולים‪ ,‬אם זה מדווח מעלים לועדת משמעת ושם יושבים מנהלים‬ ‫בכירים‪,‬לא רואה צורך בהקמת ועדה נוספת והנחיות חדשות‪.‬אולי בקבלה לבית חולים כשעושים‬ ‫אוריינטציה לדבר על זה‪ ,‬אני חושבת שזה קיים בהצהרת השליחות‪ :‬להתייחס בכבוד זה לזה‪ ,‬אפשר‬ ‫שהאחיות הראשיות ידברו על נושא זה בישיבות צוות‪ ,‬על חשיבות לדבר בכבוד זה לזה‪ ,‬בצורה נעימה‬ ‫שיהיה נעים לעבוד באותו מקום‪".‬‬ ‫פיק‪" :‬אני לא יודע‪ ,‬איזה ועדות משמעת יש‪ ,‬לא נתקלתי אף פעם בבעיה כזאת ואני בכל זאת עובד יותר מ‬ ‫‪ 20‬שנה פה בהדסה‪ ,‬א‪ .....‬אני לא יודע מה‪ ,....‬אני מעריך שאם יש בעיות משמעת חמורות אז צריך להעלות‬ ‫אותם לוועדה‪ ,‬אבל ברוב המקרים הדברים נפתרים בשטח מיד ‪ ,‬לא צריך להגיע לועדות משמעת‪ ,‬א‪....‬אני‬ ‫חושב שהדרך הכי טובה היא לדבר עם האנשים ולפתור את הבעיות בין שני האנשים שיש ביניהם מחלוקת‬ ‫ולהגיע לדרך השווה‪".‬‬ ‫השפעת הלחץ והעומס על התנהגות מפריעה‬ ‫קיימים חילוקי דעות בתוך אותה קבוצה אודות השפעת האינטנסיביות של המחלקה והלחץ והעומס על‬ ‫התבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬אלה שבאים מכירורגיה מתוך השטח מאמינים שישנה השפעה גדולה לעומס‬ ‫בעבודה ולעייפות על התנהגות אנשי הצוות‪ ,‬בני אדם עייפים מפגינים התנהגות פחות סובלנית כלפי הזולת‪.‬‬ ‫פיק‪" :‬אלף‪ :‬למנוע עייפות‪ ,‬אם אנשים לא יעבדו ‪ 20-30‬שעות רצוף ולא ישנו בלילה אז יהיו הרבה יותר‬ ‫נינוחים א‪ ,,,,,‬לחץ בעבודה זה לא דבר שאפשר למנוע כי זה האופי של העבודה שלנו‪ ,‬יש מדי פעם מצבים‬ ‫מאוד מלחיצים‪ .‬הדבר העיקרי האפקטיבי שאפשר לעשות זה למנוע עייפות‪ ,‬אנשים שהם עייפים הם לא‬ ‫סבלניים‪ ,‬זה טבעי!! ‪ " ,‬אז אני אומר לך ל‪ ...‬להוסיף אנשים כדי שלא יהיה עייפות‪ ,‬להוסיף תקנים‪ ,‬אם‬ ‫יהיו יותר רופאים‪ ,‬ולא תהיה עייפות אז יהיה הרבה פחות חוסר סבלנות‪".‬‬ ‫הדר מכירורגיה נותנת משקל לעומס אך לא מתעלמת מתרומת האופי של בני האדם‪.‬‬ ‫הדר‪" :‬בדרך כלל זה עומס‪ ,‬בנוסף לאופי של בן אדם‪ ,‬אם זה בן אדם עם נטייה להתפרצות‪".‬‬ ‫בזמן שעינת וגלית נותנות משקל רב לאופי של הבן אדם וליכולתו האישית להתמודד במצבי לחץ‪.‬‬ ‫גלית‪" :‬לא הולכת לתירוצים‪ ,‬במקצוע שלנו צריך להיות מוכנים למצוקות‪ ,‬תמיד יגידו לחץ‪ ,‬אינטנסיביות‬ ‫הם שוחקים‪ ,‬הם לא צריכים להביא את הבן אדם להתנהגות זו‪ ,‬הבן אדם הזה מרגיש שלא מקשיבים לו‪,‬‬ ‫זה שהבן אדם לא מסוגל להתמודד עם סיטואציה‪ ,‬הוא משדר לחצים שזה מתבטא בלחצים‪".‬‬ ‫כרמי שולל השפעה של גורמים הקשורים לאופי העבודה ועונה בלא בלי פירוטים‪.‬‬ ‫‪ 60‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫קשר בין מאפיינים אישיים לבחירת מקום עבודה‬ ‫גלית מאמינה שקיים הבדל באופי של אנשים שהולכים לכירורגיה לאלה שהולכים לפנימית כך שכירורגים‬ ‫הם אנשים משימתיים עם פחות דגש על תקשורת לעומת הפנימאים‪ ,‬שנותנים דגש לתקשורת צופים ולכן‬ ‫טוענים שהתנהגות מפריעה הינה נפוצה יותר בקרב הכירורגיה‪.‬‬ ‫גלית‪" :‬בקרב הרופאים הכירורגים מתקתקים את העבודה במחיר לדרוך על מישהו‪ ,‬הם צריכים לתקתק‬ ‫את העבודה‪".‬‬ ‫גלית‪" :‬בפנימיות הצוות שונה במובן הנתינה והמסירות‪ ,‬בכירורגיה כמעט בריאים ופנימית יש חולים‬ ‫כרוניים יש חמלה אליהם ויש יחסים של כבוד‪".‬‬ ‫מצד שני פיק טוען שגם בכירורגית וגם בפנימית יש טיפוסים לא נעימים‪ ,‬אך הכירורגיה היא סביבה יותר‬ ‫אינטנסיבית ויותר מלחיצה על כן התנהגות כזו היא יותר נפוצה בכירורגיה‪ .‬אך‪ ,‬הוא מסכים שקיים הבדל‬ ‫באישיות של האנשים שפונים לכירורגיה לאלה שפונים לפנימית‪ ,‬בכירורגיה מחפשים אתגרים ואילו‬ ‫בפנימית מחפשים איכות חיים‪.‬‬ ‫פיק‪" :‬וגם בפנימית יש טיפוסים שהם מאוד לא נעימים כמו גם בכירורגיה אני לא רואה הבדל בין פנימית‬ ‫לכירורגיה מבחינת האנשים‪ ,‬אופי העבודה בכירורגיה הרבה יותר קשה מאשר בפנימית‪ ,‬אין מה לעשות‬ ‫נגד‪ ,‬יש הרבה יותר לחץ והרבה יותר עייפות‪ ,‬אז ברור שדברים כאלה קורים יותר בכירורגיה מאשר‬ ‫בפנימית‪".‬‬ ‫פיק‪" :‬גם קשור קצת לאופי האנשים‪ ,‬ה‪ ,....‬יש ‪ ,‬יש איזה שהוא איזה שהוא שינוי באופי של האנשים‬ ‫שהולכים לכירורגיה לאנשים שהולכים לפנימית‪ ,‬כי זה אנשים שרוצים לעבוד קשה ורוצים יותר אתגרים‬ ‫והאנשים שהולכים לפנימית יש להם שיקולים אחרים מעבר לעבודה פרופר‪ ,‬כמו האיכות חיים ודברים‬ ‫כאלה‪ ,‬אז זה ברור שה‪....‬שיש איזה שהוא שינוי אישיות של מנתחים לעומת לא מנתחים אבל זה לא דבר‬ ‫שאפשר לשנות‪ ,‬זה כך בכל העולם‪".‬‬ ‫מהדר ועינת לא הצלחתי לקבל אינפורמציה אודות הנושא‪ .‬כאשר העליתי סוגיה זו היא נענתה על ידי עינת‬ ‫בהנהונים לא ברורים ואילו הדר נעצה בי מבט חד‪ ,‬ואמרה‪" :‬אני לא יכולה לדעת‪ ,‬מה זה השאלות האלה?‬ ‫אני לא יכולה לדעת‪ ,‬אצלי במחלקה יש רק אחות אחת שמתייחסת בחוסר סבלנות‪ ,‬זה לא דברים‬ ‫מדידים‪".‬‬ ‫השפעת החינוך והתרבות על התנהגות מפריעה‬ ‫קיימת הסכמה בין רוב המרואיינים בקבוצה זו שהתנהגות מפריעה מושפעת מהתרבות ומהחינוך אותו‬ ‫רכש בן אדם בבית ובמהלך חייו‪.‬‬ ‫עינת‪" :‬אני לא חושבת שלא מסתכלים עליה מספיק ולא מטפלים בה ואני חושבת שחלק באים מהבית‪,‬‬ ‫חלק זה עניין של תרבות‪ ,‬חלק זה עניין של חינוך‪".‬‬ ‫‪ 61‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫גלית‪" :‬יש כל כך הרבה אנשים במערכת כל אחד בא מתרבות אחרת מסביבה אחרת‪ ,‬זה בא מהרבה‬ ‫סיבות‪ ,‬לא חושבת שזה בא מחוסר מודעות‪ ,‬הכלל קובע‪ ,‬אם מטפלים ולא מטאטאים מתחת לשטיח זה‬ ‫נותן מענה‪".‬‬ ‫כרמי‪":‬הא חוסר תרבות וחוסר חינוך"‬ ‫השפעת ההיררכיה על התקשורת בקרב הצוות‬ ‫מרואיין אחד‪ ,‬פיק‪ ,‬הציג נקודה מעניינת אודות השפעת ההיררכיה על התקשורת הבין אישית בקרב‬ ‫הצוות‪.‬‬ ‫פיק‪ ...." :‬וגם אתה צריך להבין שיש הבדל בין א‪ ....‬בין חוסר סבלנות בין אנשים באותו ‪ level‬לבין‬ ‫אנשים בליוילים שונים ב ‪ level‬שונה‪ ,‬אז חוסר סבלנות באותו לוול זה גם נובע ממתחים אישיים‪ ,‬את זה‬ ‫אתה לא יכול למנוע‪".‬‬ ‫כרמי לא מזכיר את השפעת ההיררכיה בצורה ישירה אך נותן דוגמאות למתחים בין אנשי צוות בעלי‬ ‫הבדלים במעמד המקצועי ובוותק‪.‬‬ ‫כרמי‪" :‬תראי‪ ,‬יש מתחים בין הא‪ ,‬בין רופאים ואחיות‪ ,‬בין מתמחים לרופאים בכירים‪".‬‬ ‫עינת מההנהלה מקווה שמספר המנהלים שמנצלים את תפקידם לרעה כנגד אלה הכפופים להם הינו זעיר‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫תפיסת התנהלות הדברים בבית החולים‪:‬‬ ‫רב המרואיינים מאמינים שהדברים מתנהלים כהלכה בבית חולים‪ ,‬קיימים כללים וועדות משמעת במוסד‬ ‫אשר מטפלים בהתנהגות מפריעה בצורה מספקת‪ .‬לעומתם כרמי מאמין שאין גישה מוסדית לטיפול‬ ‫בהתנהגות‪.‬‬ ‫שכיחות התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫בקרב הנחקרים בקבוצה רווחת הטענה שהתנהגות מפריעה בקרב הצוות אינה שכיחה ועל כן אינה‬ ‫מצריכה התערבות מיוחדת‪.‬‬ ‫גורמים המחמירים את ההתנהגות המפריעה של הצוות‪:‬‬ ‫קיימים חילוקי דעות בין שני המרואיינים שבאים מהשטח מכירורגיה לשאר לגבי השפעת הלחץ והעומס‬ ‫בעבודה על התבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬המרואיינים מכירורגיה נותנים חשיבות לתרומת הלחץ‪ ,‬העומס‬ ‫והעייפות על החוסר סבלנות של אנשי הצוות כלפי עמיתיהם‪ .‬לעומתם המרואיינות מההנהלה נותנות דגש‬ ‫על מאפיינים אישיותיים של העובד ועל יכולתו להתמודד עם לחצים‪ ,‬אליהם מתווסף מר כרמי שמאמין‬ ‫שהתנהגות מפריעה הינה תוצר של חינוך ותרבות‪.‬‬ ‫מקבוצה זו עולה נקודה מעניינת‪ :‬הקבוצה שבאה מתוך העשייה מאמינה שלגורמים חיצוניים כמו לחץ‬ ‫ועייפות יש השפעה ותרומה להעלאת שכיחות התנהגות מפריעה‪ ,‬ומציעים פתרונות כמו הוספת תקנים‬ ‫‪ 62‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫להפחתת עומסים ועייפות‪ .‬לעומתם ההנהלה נותנת משקל רב לגורמים אישיותיים הקשורים לאופי של‬ ‫העובד עצמו ושלכאורה אין השפעה עליהם מלבד המנגנון שנקרא ועדות משמעת שבמקרים חריגים מטפל‬ ‫בבעיה על ידי הרחקת עובדים בעייתיים‪.‬‬ ‫השפעת ההיררכיה על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫אחד המרואיינים מכירורגיה ציין שקיימת השפעה של ההיררכיה בקרב הצוות על התנהגות מפריעה‪,‬‬ ‫לעומתו עינת טוענת שהעובד אינו יכול להעריך את הממונים עליו כי מדובר ב‪ level -‬אחר ‪ ,‬דבר שמדגיש‬ ‫את ההיררכיה ואת ניצול הכוח לרעה‪.‬‬ ‫כרמי רואה בהתנהגות מפריעה כלי ניהולי סמוי בידי ההנהלה כנגד העובדים על כן‪ ,‬אין למנהלים שום‬ ‫אינטרס לטפל בבעיה זו‪.‬‬ ‫השפעת שיטת הניהול על התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫קבוצה זו מאמינה שתופעה זו מושפעת מהחשיבות שנותן המנהל המקומי לטיפול בהתנהגות מפריעה‬ ‫וסביבת עבודה ואווירה בטוחה‪ .‬ככל הנראה התנהגות מפריעה הינה כלי ניהולי סמוי בידי ההנהלה‬ ‫שמנצלת את כוחה להרחקת עובדים בעייתיים‪ .‬וזה נתמך באמירה‪" :‬אם אדם לא שבע רצון‪ ,‬לא באים‬ ‫לקראתו ואז הוא נפלט מהמערכת בצורה אוטומטית‪".‬‬ ‫קשר בין מאפיינים אישיים לבחירת מקום עבודה‪:‬‬ ‫בקרב קבוצה זו רווחת הטענה שקיים הבדל באופי בין אנשים שפונים לפנימית לאלה שפונים לכירורגיה‬ ‫כך שפנימאים שמים דגש על תקשורת ויחסי אנוש‪ ,‬ואילו הכירורגים הם משימתיים ש"מתקתקים את‬ ‫העבודה במחיר של לדרוך על מישהו‪".‬‬ ‫צורך בהעלאת המודעות לתופעת התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫קבוצה זו רואה מקום להעלאת הסוגיה לדיון בישיבות הצוות‪ ,‬בנוסף לצורך בהעלאת מודעות בקרב‬ ‫המנהלים שנותנים את הטון ברמת המחלקה לטיפול בתופעה‪ .‬כרמי חושב שהעלאת המודעות לסוגיה הינה‬ ‫הכלי הטוב ביותר לטיפול בהתנהגות זו‪.‬‬ ‫צורך בחקר תופעת התנהגות מפריעה‪:‬‬ ‫קבוצה זו בעד חקר התנהגות מפריעה‪ ,‬זיהוי גורמים לה‪ ,‬מחלקות בסיכון יתר להתרחשות התנהגות‬ ‫מפריעה ולהתערב בהתאם לממצאי המחקר‪.‬‬ ‫‪ 63‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫טבלה המסכמת את קבוצת ההתנגדות ליישום תוכנית התערבות מערכתית ‪:‬‬ ‫דפוס‬ ‫התנגדות‬ ‫לישום‬ ‫תוכנית‬ ‫התערבות‬ ‫)‪5‬‬ ‫נחקרים(‬ ‫תפיסת‬ ‫התנהלות‬ ‫הדברים‬ ‫בבית‬ ‫החולים‬ ‫שכיחות‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫הדברים‬ ‫מתנהלים‬ ‫בדרך כלל‬ ‫כהלכה‪,‬‬ ‫מקרים‬ ‫מדווחים‬ ‫מטופלים‬ ‫ברמה‬ ‫מספקת‬ ‫לא שכיח‬ ‫על כן אין‬ ‫מקום‬ ‫להתערבות‬ ‫נוספת‬ ‫גורמים‬ ‫מחמירים‬ ‫את‬ ‫ההתנהגות‬ ‫המפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫ההיררכיה‬ ‫על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫השפעת‬ ‫שיטת‬ ‫הניהול על‬ ‫התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫בין‬ ‫קשר‬ ‫מאפיינים‬ ‫אישיים‬ ‫לבחירת‬ ‫מקום‬ ‫עבודה‬ ‫בעיקר אופי‬ ‫ואישיות‪,‬‬ ‫חינוך ותרבות‬ ‫תרומה שולית‬ ‫לסביבת‬ ‫העבודה‬ ‫הלחוצה‬ ‫לרוב אין‬ ‫ניצול של‬ ‫מעמד על‬ ‫ידי ההנהלה‬ ‫המנהל‬ ‫המקומי‪ ,‬נותן‬ ‫את הטון‬ ‫בסוגיה לפי‬ ‫ההדגשים‬ ‫שלו‪.‬‬ ‫כירורגים‬ ‫הם אנשים‬ ‫משימתיים‬ ‫שמחפשים‬ ‫אתגרים‬ ‫לעומת‬ ‫פנימאים‬ ‫שהם‬ ‫אנשים עם‬ ‫דגש על‬ ‫תקשורת‬ ‫‪,‬יחסי אנוש‬ ‫ואיכות‬ ‫חיים‬ ‫צורך‬ ‫בהעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫להתנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫יש מקום‬ ‫להעלאת‬ ‫הסוגיה לדיון‬ ‫בישיבות צוות‪,‬‬ ‫והעלאת‬ ‫מודעות‬ ‫המנהלים‬ ‫בחקר‬ ‫צורך‬ ‫תופעת התנהגות‬ ‫מפריעה‬ ‫קיים צורך בזיהוי‬ ‫גורמים‪,‬מחלקות‬ ‫בסיכון ולהתערב‬ ‫בהתאם‬ ‫‪ 64‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סיכום תוצאות המחקר‬ ‫להלן סקירה כללית של נתונים חשובים שלא נכללו בניתוח הממקד‪ ,‬לאחר שבחרנו להתמקד בתפיסת‬ ‫הגורמים להתנהגות מפריעה לגישת המנהלים ליישום שיטת טיפול במערכתית‪ ,‬לעיון בתכנים אלה‪ ,‬יש‬ ‫לעיין בנספח ‪ - 2‬ניתוח ממפה‪.‬‬ ‫המרואיינים הציגו טווח רחב של הגדרות שנכללו תחת הכותרת התנהגות מפריעה‪ :‬ביטויים לא מילוליים‬ ‫של שפת גוף מאיימת‪ ,‬לרוב ביטויים של התנשאות‪ ,‬זלזול‪ ,‬רכילות‪,‬וביטויים מילוליים עד לאלימות‬ ‫מילולית‪ ,‬וטוענים שהתנהגות פיזית אלימה הינה נדירה מאוד‪.‬‬ ‫רוב הנחקרים מאמינים שהתנהגות מפריעה הינה בעלת השלכות על המטופל כך שתקשורת לקויה מובילה‬ ‫לפגיעה באיכות ובבטיחות הטיפול‪ ,‬הן בשל העלאת סיכון לפגיעה גופנית על רקע תקשורת לקויה בקרב‬ ‫הצוות‪ ,‬המונעת בירור הוראות לדוגמא‪ ,‬ומתן טיפול שגוי‪ .‬בנוסף לפגיעה נפשית כך שהתנהגות מפריעה‬ ‫באה לידי ביטוי בסביבת החולים‪ ,‬משפיעה על שביעות רצון המטופלים‪ ,‬ופוגעת ברווחתם ואף גורמת‬ ‫לירידה בשיתוף הפעולה שלהם בטיפול‪.‬‬ ‫אך על אף זאת המרואיינים מאמינים שלרוב הצוות הינו מקצועי כך שביכולתו לתת טיפול באיכות מרבית‬ ‫על אף היותו שרוי תחת השפעת התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫המרואיינים מדווחים שלהתנהגות מפריעה השלכה שלילית על הצוות‪ ,‬כך שאנשי צוות השרויים תחת‬ ‫התנהגות מפריעה הינם פגיעים יותר וחווים שחיקה ונשירה מהמקצוע‪ ,‬בנוסף לירידה במוסר העבודה‪.‬‬ ‫המרואיינים רואים חשיבות רבה לטיפול בהתנהגות מפריעה‪,‬ופורסים מגוון רחב של אמצעים לטיפול‬ ‫בהתנהגות מפריעה ‪:‬‬ ‫‪ (1‬יצירת תרבות מכבדת‪:‬‬ ‫א( חינוך בבתי הספר להכשרה מקצועית‪ ,‬ומתן דגש על הקניית מיומניות תקשורת‪ .‬‬ ‫ב( חינוך הצוות בעבודה בנוכחות מנהיגות בכירה שתומכת ומציגה דגם תפקיד הן ברמת ההנהלה‬ ‫המקומית והן ברמת ההנהלה הבכירה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מתן הדרכות באורינטציה לקליטת עובדים חדשים אודות חשיבות התנהגות מכבדת בקרב הצוות‪,‬‬ ‫כתובת לפניה ודרכי טיפול במקרה חשיפה להתנהגות מפריעה‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫העברת סדנאות לתקשורת ויחסים בינאישיים תוך דגש על שותפות ושיתוף פעולה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫העלאת סוגיה זו לדיון בישיבות צוות בצמוד להיארעות מקרים אלה להפקת לקחים ולהעלאת‬ ‫מודעות הצוות לחשיבות הטיפול בהתנהגות מפריעה בקרב אנשי הצוות‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הכרת המנהלים והעלאת מודעותם אודות התנהגות מפריעה‪ ,‬השלכותיה וחשיבות הטיפול בה‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עידוד דיווח אודות התנהגות מפריעה ומתן חסות למדווחים‪ .‬‬ ‫‪ 65‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מעורבות ההנהלה כדוגמא אישית שמציגה ערכים רצויים ומגנה התנהגות מפריעה ורואה את‬ ‫חשיבות הטיפול‪ ,‬והשקעת משאבים לצורך הטמעת תהליך הטיפול בסוגיה זו‪ .‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כתובת לפניות‪:‬פניה למנהל ישיר\ בכיר\ ועד‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ (2‬בהתערבות בסמוך להיארעות מקרים של התנהגות מפריעה‪ ,‬הצוות ממליץ על מספר שיטות‬ ‫לטיפול‪:‬‬ ‫ שיחות בין המעורבים באירוע מה שמאפשר הצגת עמדות והגעה להסכם\ פשרה ביניהם‪.‬‬‫במידה והתנהגות מפריעה חוזרת על עצמה בין אותם גורמים על אף הניסיונות לעזור ולתמוך‬ ‫במעורבים תוך עמידה על הגורמים להתבטאות התנהגות זו‪ ,‬וניסיון להתערבות למניעת הישנותם‪,‬‬ ‫ובמקרים חריגים‪ .‬חוזרים על עצמם‪ ,‬יש לנקוט בסנקציות מעשיות‪:‬‬ ‫ ועדות משמעת‪.‬‬‫ הורדה מאחריות משמרת‬‫ לא לחדש חוזה‪.‬‬‫ ניוד\ הפרדת כוחות‪.‬‬‫ הרחקה‪.‬‬‫הנתונים מהמחקר שבוצע בהדסה ב ‪ 2009‬הוצגו בפני המרואיינים במהלך הראיונות‪ ,‬המנהלים הבכירים‬ ‫דיווחו שלשמחתם לא מדובר באחוזים גבוהים של התנהגות מפריעה בקרב הצוות‪ ,‬ואילו המנהלים‬ ‫המקומיים חלק מהם דיווח שהנתונים משקפים את המצב‪ ,‬וחלק טען שמדובר באחוזים יותר גבוהים‬ ‫בעיקר בביטויי התנשאות‪.‬‬ ‫לאור ניתוח הנתונים הממקד במחקר נראה שלפי תפיסת המנהלים קיימים מספר גורמים התורמים‬ ‫להופעת התנהגות מפריעה )ראה נספח ‪:(2‬‬ ‫‪ (1‬גורמים מערכתיים הכוללים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תרבות ארגונית המסתעפת לשני חלקים הראשון הינו המבנה ההיררכי של הצוות הן היררכיה‬ ‫בין המקצועות והן היררכיה של הוותק וההשכלה בתוך כל מקצוע לעצמו‪ .‬בתקופה האחרונה‬ ‫חל שינוי במעמד האחיות כך שרובן אקדמאיות ועדין קיים קושי אצל הדור הישן של‬ ‫הרופאים לקבל את השינוי במעמד האחות עניין שיוצר חיכוכים‪ .‬החלק השני קשור לשיטת‬ ‫הניהול המתייחסת ליחסי מנהל עובד‪ ,‬לצידה ניצול כוח לרעה וחוסר מודעות לבעיה‪.‬‬ ‫‪ (2‬סוציאליזציה ותרבות ארצית של הארץ המאופיינת בסבילות לאלימות‪ .‬הבדלי דורות‪ ,‬מדובר‬ ‫בדור שאינו יכול לספוג התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫‪ (3‬גורמים אישיים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מאפייני קבוצה הקשר בין אופי למקום עבודה כך שרוב המרואיינים דיווחו שקיים הבדל בין‬ ‫האנשים שהולכים לעבוד בפנימית לבין אלה שעובדים בכירורגיה ודיווחו שאלה שבכירורגיה‬ ‫יותר עסוקים בביצועים דבר הבא על חשבון התקשורת הבין אישית‪ .‬יש לציין שדווקא שני‬ ‫המרואיינים מכירורגיה דיווחו שלא נחשפו להתנהגות כזו ושהינה נדירה בכירורגיה‪ ,‬בעוד‬ ‫‪ 66‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫שמנהל המחלקה דיווח שהעניין מאוד מושפע מהלחץ בעבודה‪ .‬בעוד שהאחות הראשית‬ ‫סיפרה שהתנהגות מפריעה הינה תוצאה של אופי‪ ,‬ושלא כולם מגיבים לסביבה באותה צורה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫עייפות‪ ,‬חוסר שינה‪ ,‬דאגות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תרבות וחינוך‪ :‬הרקע התרבותי והחינוך שהעובד מקבל הן בביתו הן במהלך עבודתו באים‬ ‫לידי ביטוי בהקשר של התנהגות מפריעה‪ .‬אך לא התייחסו להשפעת השוני התרבותי על‬ ‫היחסים בקרב אנשי הצוות‪ ,‬וללא התייחסות לרב גוניות בחברה הישראלית ולהשפעת‬ ‫הקונפליקטים בין בני המיעוטים על התייחסותם אחד כלפי השני בסביבת העבודה‪.‬‬ ‫‪ (4‬גורמים סביבתיים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫קונפליקטים בן הצוות‪:‬‬ ‫ קונפליקטים על סגנונות עבודה‪.‬‬‫ קונפליקטים על חלוקת עבודה והגדרת תפקידים בלתי ברורה‪.‬‬‫ בעיות של רעש‪ ,‬של מבנה‪ ,‬של מחסור בציוד‪.‬‬‫ אופי של מחלקה הכולל סכנה לחולה ואינטנסיביות‪.‬‬‫ עומס‪ ,‬לחץ‪ ,‬חוסר זמן‪ ,‬סכנה לחולה ואינטנסיביות וכן נחלקו הדעות בין מסכימים ללא‬‫מסכימים והרוב דיווח שסביבות מסוימות הם יותר מיועדות לחשיפה להתנהגות מפריעה אך‬ ‫האופי של הבן אדם הינו בעל משקל רב בביטוי הקושי להתמודד עם לחצים אלה על ידי הפגנת‬ ‫התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫בנוסף לכך אחת המרואיינות התייחסה להשפעת המגדר ותרומתו להתנהגות מפריעה כך שלטענתה נשים‬ ‫נוטות יותר להתעמר אחת בשנייה מאשר בקרב גברים לעצמם או נשים לגברים‪ ,‬יש לבדוק טענה זו לעומק‬ ‫כי קיימת הטענה הידועה שקיימת השפעה למגדר על הקונפליקטים בין רופאים לאחיות‪ ,‬כך שמקצוע‬ ‫הרפואה בעבר היה מקצוע גברי לעומת מקצוע הסיעוד שבזמנו נחשב לנשי‪.‬‬ ‫בנוסף לכך ניתן לראות שקיימים ‪ 4‬דפוסים של גישת מנהלים ליישום תוכנית התערבות מערכתית‪ ,‬ניתן‬ ‫לראות שהחלוקה הינה גסה לפי קווים גדולים משותפים בקרב כל קבוצה אך בתיאור הממצאים עמדנו על‬ ‫השוני והייחודיות שקיימת בתוך חברי הקבוצה‪ ,‬וניתן לראות שהחלוקה נעשתה לגבי הגישה לתוכנית‬ ‫התערבות מערכתית‪ ,‬בקבוצות מסוימות הייתה נוכחות של הנהלה בכירה והנהלה מקומית ועל אף זאת‬ ‫היה ניתן לראות ולהוכיח טענתנו להבדל בתפיסת התנהגות מפריעה בקרב ההנהלה הבכירה וההנהלה‬ ‫המקומית‪:‬‬ ‫דפוס ‪ :1‬מאופיין בנטייה לתמיכה ביישום תוכנית התערבות מערכתית‪ ,‬מורכב משבעה מרואיינים אשר‬ ‫רובם באים מתוך העשייה כמנהלי מחלקות‪ ,‬אחיות ראשיות‪ ,‬ראש ועד‪ .‬הם אשר נוטים להיות בעד הטמעת‬ ‫תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה תוך הדגשת הצורך בהעלאת מודעות וחינוך להתמודדות עם התנהגות‬ ‫מפריעה‪ ,‬הצגת קוד וסנקציות לענישה ודגש על הצורך במנהיגות וועדת היגוי שתביא להטמעת קוד זה‪.‬‬ ‫דפוס ‪ :2‬מאופיין בנטייה לתמיכה ביישום תוכנית התערבות מערכתית לטיפול בהתנהגות מפריעה אך‬ ‫לא בסדר עדיפויות‪ ,‬מורכב משלושה מרואיינים מההנהלה הבכירה של המוסד ומרואיין מועד העובדים‪.‬‬ ‫שלושת המרואיינים מההנהלה מדגישים שבפני ההנהלה עומדים אתגרים רבים ולא בטוח שטיפול בסוגיה‬ ‫זו נמצא בסדר העדיפויות של ההנהלה כעת‪.‬‬ ‫‪ 67‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫המצב הנוכחי בו שרוי הארגון תחת גירעון כספי עצום אינו סוד‪ ,‬ולאחרונה ננקטים צעדים לייעול ע"י‬ ‫ההנהלה הכוללים קיצוץ בתקציבים‪ ,‬הקפאת קליטת עובדים חדשים‪ ,‬ותוכנית לפטר מספר עובדים על‬ ‫מנת לצמצם בהוצאות‪ ,‬מאפשרת הבנה לעמדה זו תחת תנאים קיימים‪.‬‬ ‫בנוסף לזה נראה כי הם בעד הטמעת תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה בשל היותה אחת מהדרישות‬ ‫לקראת האקרדיטציה של המוסד‪ .‬המרואיין מאחד הועדים מצהיר שכל מה שיכול לשפר את המצב יתקבל‬ ‫בשמחה‪ ,‬על אף שבעיניו המצב מטופל במוסד בצורה מספקת‪.‬‬ ‫דפוס ‪ :3‬מאופיין בספקנות והתלבטות לגבי יעילות יישום תוכנית טיפול להתנהגות מפריעה ויכולתם‬ ‫לשנות את המצב‪ .‬מורכב ממרואיינת אחת‪ ,‬אחות ראשית באחת הפנימיות‪ ,‬אשר מעלה ספקנות לגבי‬ ‫יעילות הטמעת תוכנית טיפול לאור העובדה שהתנהגות מפריעה משרתת בעיקר בעלי התפקידים‪ .‬נוצר‬ ‫קושי לטפל בבעיה בשל מעורבות המנהלים אשר הינם גורם הכרחי לטיפול בהתנהגות מפריעה והם בו‬ ‫זמנית הצורכים העיקריים שלה כנגד הכפופים להם‪ .‬לאור המציאות שלרוב אין מה לעשות כנגד בעלי‬ ‫התפקידים והמעמד‪ ,‬המרואיינת מפגינה חוסר אונים וחוסר תקווה שמשהו יביא לשיפור המצב הקיים‪.‬‬ ‫המרואיינת השנייה מההנהלה הבכירה של הבית חולים מבטאת התלבטות לגבי יעילות תוכנית טיפול‬ ‫מערכתית‪ ,‬היא טוענת שהמקרים המדווחים מטופלים ברמה מספקת ברמה המקומית‪ ,‬התופעה אינה‬ ‫שכיחה ויש לקחת את הדברים בפרופורציה הנכונה‪ .‬היא מציעה הצגת קוד חיובי שמעודד התנהגות רצויה‬ ‫בהיעדר דגש על ענישה לנוכח העובדה שהתנהגות מפריעה הינה סובייקטיבית ולאור זה שלרוב מפגיני‬ ‫התנהגות זו אינם בהכרח מתכוונים לכך‪ .‬המרואיינת מבדילה בין שני סוגי התנהגות‪ :‬התנהגות מפריעה‬ ‫שהפתרון לה הוא הצגת קוד חיובי המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ומצד שני התנהגות אלימה המצריכה גינוי‬ ‫מההנהלה והצגת אמצעי ענישה מחמירים‪.‬‬ ‫דפוס ‪ :4‬מאופיין בנטייה להתנגדות להטמעת תוכנית התערבות מערכתית לטיפול בהתנהגות מפריעה‬ ‫בקרב הצוות‪ .‬מורכב מחמישה מרואיינים‪ ,‬שניים מההנהלה הבכירה במוסד‪ ,‬שני מנהלים מתחום‬ ‫הכירורגיה ואחד ממנהלי החטיבות הרפואיות‪ .‬קבוצה זו הינה בעלת נטייה להתנגדות להטמעת תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית לאור העובדה שהתנהגות מפריעה אינה שכיחה‪ ,‬וכי המקרים המדווחים מטופלים בצורה‬ ‫מספקת‪ .‬קיים מנגנון טיפול במערכת‪:‬חזון הסיעוד‪ ,‬הצהרת השליחות שמדגישים ערכים של כבוד ושיתוף‬ ‫פעולה‪ ,‬בנוסף לכך קיימות ועדות משמעת שמטפלות במקרים חריגים‪.‬‬ ‫מנהל אחת החטיבות בבית החולים נוטה להתנגד להטמעת תוכנית טיפול בגלל אמונתו שהתנהגות מפריעה‬ ‫נובעת מחוסר מודעות‪ , ,‬ואם הבעיה נובעת מחוסר מודעות הרי שהטיפול הכי יעיל הינו העלאת המודעות‪.‬‬ ‫ניתן לראות מתיאור התוצאות שחלק רב מהנחקרים יחס חשיבות מרובה לחקר התופעה‪ ,‬בלמידה‬ ‫והתאמה תרבותית של התוכנית המוצעת לטיפול בהתנהגות מפריעה לתרבות הישראלית‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 68‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫דיון‬ ‫לאור ניתוח הנתונים הממוקד יש להבחין במספר נקודות מעניינות‪:‬‬ ‫קיים שוני בהבנה של חומרת הבעיה בקרב מנהלים בכירים ומנהלים מקומיים‬ ‫נראה שיש קשר בין המעמד )התפקיד בבית החולים( לבין הגישה ליישום תוכנית התערבות מערכתית‬ ‫‪.‬שכפי שראינו‪ ,‬הקבוצה הראשונה שמורכבת בעיקר מאנשים שנמצאים בתוך העשייה‪ ,‬הן כמנהלי‬ ‫מחלקות‪ ,‬והן כאחיות ראשיות‪ ,‬ראש ועד וכדומה‪ ,‬הינם מודעים יותר לחומרת הבעיה‪ ,‬ודורשים טיפול‬ ‫הולם בה‪ .‬הם רואים מקום להצגת קוד התנהגות‪ ,‬אמצעי ענישה כנגד המפרים‪ ,‬ומנהיגות וועדת היגוי‬ ‫להטמעת קוד זה‪.‬‬ ‫הקבוצה השנייה‪ ,‬שמורכבת משלושה מרואיינים מההנהלה הבכירה במוסד‪ ,‬נוטה להיות בעד הטמעת‬ ‫תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה אך טוענת שקיימים בפני ההנהלה אתגרים רבים אשר דוחקים את‬ ‫הטיפול בהתנהגות מפריעה לתחתית סולם העדיפויות שלה‪ .‬בנוסף לכך נראה שקבוצה זו מעוניינת ביישום‬ ‫תוכנית לטיפול בהתנהגות מפריעה שהינה מאחר וזוהי דרישה של ארגון ה‪ JCI-‬לצורך קבלת רישוי לבית‬ ‫החולים‪ .‬טענה זו איננה נכונה‪ .‬ארגון ה‪ JCI-‬איננו דורש טיפול בהתנהגות מפריעה )בניגוד ל‪ JC-‬בארה"ב(‬ ‫כנראה מתוך אמונה שהבדלים תרבותיים יקשו על יישום דרישה זו‪ .‬עם זאת נמסר שבעתיד הדבר ייכנס‬ ‫לחלק מדרישות ה‪ .(2012Mark Chassin, personal communication to Dr.Brezis, ) JCI-‬קבוצה זו גם‬ ‫מדווחת כי הדיווחים על התנהגות מפריעה פחות מגיעים להנהלת בית החולים בשל היותם מטופלים‬ ‫ברמה המקומית על ידי המנהל המקומי‪ .‬עניין זה מחזק את הנקודה שההבדל בגישה כלפי ישום תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית מושפע מהתפקיד והמעמד בבית החולים‪ .‬המנהלים המקומיים יותר חשופים להתנהגות‬ ‫מפריעה מההנהלה הבכירה ונדרשים לטפל במקרים שמתרחשים במחלקותיהם ועל כן הם יותר מודעים‬ ‫לחומרת הבעיה ודורשים טיפול בתופעה‪.‬‬ ‫האם ניתן ליחס השוני בתפיסת הסוגיה‪ ,‬חומרתה‪ ,‬והגישה לטיפול בה לשוני בדרישות התפקיד בין‬ ‫ההנהלה הבכירה להנהלה המקומית ‪.‬‬ ‫נקודה מעניינת היא שעל אף שרוב המרואיינים מתוך העשייה היומיומית דיווחו שהתנהגות מפריעה הינה‬ ‫שכיחה‪ ,‬שני המרואיינים מכירורגיה דיווחו שהתנהגות מפריעה אינה שכיחה‪ ,‬וכי שיטת הטיפול הקיימת‬ ‫מספקת‪ .‬יש לציין שחלק רב מהמרואיינים הדגיש את ההבדל באופי בין רופאים בכירורגיה לבין שאר‬ ‫ההתמחויות‪ .‬דיווחו שהאנשים שפונים לכירורגיה הינם אנשים משימתיים עם דגש על ביצועים גם במחירי‬ ‫של לפגוע במישהו‪ ,‬בהשוואה לדוגמא לעובדים בפנימית אשר הינם יותר סבלניים עם יותר דגש על יחסי‬ ‫אנוש ותקשורת‪ .‬יש לציין שהמרואיינים דיווחו שאין הבדל בסקטור הסיעוד שעובד בפנימית לבין אלה‬ ‫שעובדים בכירורגית בשל האופי הכביכול דומה של העשייה‪.‬‬ ‫נראה כי קיים קשר בין מאפיינים של קבוצת הכירורגיה לבין תפיסתם את חומרת התופעה והגישה לטיפול‬ ‫בה‪ .‬בשל היותם כביכול משימתיים הם אינם מודעים לקיום התופעה ולכן‪ ,‬המצב הקיים נתפס כטוב‬ ‫בעיניהם על אף שהמרואיינים דיווחו שהתנהגות מפריעה שכיחה בתחום הכירורגיה‪.‬‬ ‫בנוסף לכך אמיר מדווח שהתנהגות מפריעה כמעט ואינה קיימת בסביבת חדר ניתוח‪ ,‬על אף שבהיותי‬ ‫עובדת במערכת‪ ,‬פעמים רבות הגיעו לאוזני סיפורים על רופאים מנתחים או אחים אשר זורקים מכשירים‬ ‫וצועקים בזמן ניתוח‪ .‬באחת הפעמים חברה שלי מחדר ניתוח התקשרה לשתף אותי ואמרה לי שהיא לא‬ ‫רוצה לדווח למנהל ש‪ X‬צעק עליה וזרק מכשיר לרצפה בזמן ניתוח כדי שלא תיתפס על ידי המנהל כטיפוס‬ ‫‪ 69‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בעייתי‪ .‬במהלך האימון הקליני המתקדם שלי הייתי עדה לאירוע בו אחד הרופאים העליב אחות כי חתכה‬ ‫חוט תפירה כשלא ביקש ממנה‪ ,‬והוסיף‪" :‬למה חתכת אותו? את יודעת כמה הוא עולה? הוא עולה יותר‬ ‫מהמשכורת היומית שלך‪ ".‬האחות המשיכה לעבוד כאשר דמעותיה הספיגו את המסכה שכיסתה את פניה‪,‬‬ ‫לא אמרה כלום והמשיכה לבכות‪ ,‬ובחדר לא הייתה שום תגובה מאנשי הצוות‪ ,‬כאילו שהתנהגותו הייתה‬ ‫בסדר‪ .‬בנוסף לכך במהלך אותו אימון קליני מתקדם בזמן העברת אחד המטופלים מחדר המתנה לחדר‬ ‫ניתוח אחד הכירורגים דחף את המיטה חזק על הרגל שלי בצורה שגרמה לי לכאב עז‪ ,‬חייך ואמר בתגובה‬ ‫לצעקה שלי בשל הכאב‪":‬אין מה לעשות בחרת מקצוע שנמעכים בו"‪ .‬אירועים אלה הדהדו בי שנים ולא‬ ‫אשכח אותם כי בעקבות אירועים אלה‪ ,‬ומבלי להיות שיפוטית‪ ,‬החלטתי שלא מתאים לי לעבוד בחדר‬ ‫ניתוח ‪.‬‬ ‫השפעת המעמד בהיררכיה המקצועית על תפיסת חומרת הבעיה ותפיסת שיטת ההתמודדות עם הבעיה‬ ‫הקיימת במוסד‬ ‫מיקום בהיררכיה‬ ‫תפיסה‬ ‫הנהלה בכירה‬ ‫רפואית‬ ‫הנהלה בכירה סיעוד‬ ‫מנהלי‬ ‫רפואיות‬ ‫חומרת הבעיה‬ ‫קיימת‬ ‫שכיחה‬ ‫לא‬ ‫קיימת במידה מועטה‬ ‫שכיחה בפנימית‬ ‫שכיחה‬ ‫לא‬ ‫בכירורגית‬ ‫תפיסת שיטת טיפול‬ ‫קיימת‬ ‫בצורה‬ ‫מטופל‬ ‫ברמת‬ ‫מספקת‬ ‫ההנהלה המקומית‬ ‫מטופל ברמה מספקת‬ ‫ברמה המקומית וגם‬ ‫ההנהלה‬ ‫ברמת‬ ‫הבכירה‬ ‫‪:‬לא‬ ‫אך‬ ‫מחלקות‬ ‫פנימית‬ ‫מספקת‬ ‫כירורגית ‪:‬מספקת‬ ‫אחיות ראשיות‬ ‫עדויות‬ ‫מהשטח ‪ ‬‬ ‫פנימית‪ :‬שכיחה‬ ‫לא‬ ‫כירורגית‪:‬‬ ‫שכיחה‬ ‫מיון‪ :‬שכיחה‬ ‫שכיחה ‪ ‬‬ ‫פנימית‪ :‬לא מספקת‬ ‫כירורגית ‪ :‬מספקת‬ ‫מיון ‪:‬לא מספקת‬ ‫)לא‬ ‫מספקת( ‪ ‬‬ ‫תופעה זו אינה נתפסת כחמורה להצדיק התערבות‬ ‫לאור ניתוח הנתונים נראה מהדפוס הרביעי בעיקר שהתופעה אינה נתפסת כחמורה מספיק בקרב גורמי‬ ‫מפתח על מנת להצדיק התערבות‪ .‬רוב המרואיינים מההנהלה הבכירה מאמינים שהתופעה אינה שכיחה‪,‬‬ ‫והמקרים המדווחים מטופלים ברמה המקומית מחלקתית כהלכה על כן אין הצדקה להתערבות נוספת‪.‬‬ ‫קיום הבעיה מסתיר בעיות עוד יותר חמורות בתפקוד בית החולים‬ ‫בדפוס השלישי אחת מהמרואיינות העלתה ספקנות לגבי יעילות הטמעת תוכנית טיפול לאור כך שלרוב‬ ‫התנהגות מפריעה משרתת חלק רב מבעלי התפקידים הבכירים‪ ,‬ולרוב האמצעים שננקטים נגדם אינם‬ ‫מספיק מרתיעים מכדי להביא להפסקת התנהגות זו‪.‬‬ ‫רוב המרואיינים מההנהלה המקומית וראשי הועדים מדווחים שקיים שימוש בהתנהגות מפריעה בקרב‬ ‫בעלי המעמד והוותק כנגד הכפופים להם‪ ,‬מה שמקשה על הטיפול בתופעה זו לאור העובדה שאין מה‬ ‫לעשות כנגד מנהלים אלה‪ ,‬ולאור העובדה שהעונשים הניתנים אינם מספיק מרתיעים כדי להביא להפסקת‬ ‫התנהגות זו‪ ,‬נראה שהתהליכים הפורמאליים הקיימים אינם יעילים להתמודדות עם התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫בנוסף לכך נראה שקיים הפחד מנקמנות בקרב העובדים החשופים להתנהגות מפריעה מהמנהלים שלהם‪,‬‬ ‫לנוכח העובדה שברוב המקרים של עובדים שדיווחו על כך הם הועברו או הורחקו מהמוסד‪.‬‬ ‫ניתן לראות שבהיעדר מדיניות ברורה ואחידה לטיפול בהתנהגות מפריעה מנהל יכול להרשות לעצמו‬ ‫להתנהג כרצונו כלפי הכפופים לו‪ .‬העונש מושפע מתפקיד ועמדה‪ ,‬ולרוב הסנקציות שינקטו כנגד המנהל‬ ‫לא ישפיעו על התקדמותו במערך‪.‬‬ ‫‪ 70‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫אך‪ ,‬מצד שני חלק ניכר מההנהלה הבכירה )מרואיינים שהמשיכו את תפקידם לאחר כניסת המנכ"ל‬ ‫החדש(‪,‬מאמינים שלרוב אין ניצול כוח לרעה על ידי מנהלים ובמידה והוא קיים הוא זניח או בשוליים‪.‬‬ ‫להבדיל מהמרואיינים מההנהלה הבכירה החדשה אשר כן נוטים לדווח שקיים ניצול מעמד ותפקיד לרעה‪.‬‬ ‫ומפה עולה השאלה האם אנחנו עומדים בפני תקופה חדשה והנתונים והמאפיינים המוצגים כאן מתארים‬ ‫את המצב תחת ההנהלה הקודמת?‬ ‫טבלה הבוחנת את הקשר בין המעמד בהיררכיה לגישה ליישום תוכנית התערבות מערכתית ‪:‬בעד‪ ,‬נגד‪,‬‬ ‫ספקנות‪:‬‬ ‫מעמד‬ ‫גישה‬ ‫הנהלה בכירה‬ ‫רפואית‬ ‫הנהלה‬ ‫סיעוד‬ ‫בכירה‬ ‫בעד יישום תוכנית‬ ‫טיפול מערכתית‬ ‫‪+‬‬ ‫מרואיין‬ ‫ספקנות \ התלבטות‬ ‫לגבי יישום תוכנית‬ ‫התערבות מערכתית‬ ‫‪) +‬מרואיין(‬ ‫נגד יישום תוכנית‬ ‫התערבות‬ ‫בעד אבל לא בסדר‬ ‫העדיפויות‬ ‫‪ 3)+‬מרואיינים(‬ ‫מנהלי‬ ‫רפואיות‬ ‫מחלקות‬ ‫‪+‬‬ ‫)‪ 3‬מרואיינים(‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫אחיות ראשיות‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫עדויות מהשטח ‪ ‬‬ ‫‪+‬‬ ‫) ‪ 2‬מרואיינים(‬ ‫‪ ) +‬מרואיין(‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ 3) +‬מרואיינים(‬ ‫קשר בין תפיסת הגורמים המחמירים לגישה להטמעת תוכנית טיפול‬ ‫קיים קשר בין תפיסת הגורמים המחמירים לגישה להטמעת תוכנית טיפול‪ .‬בקבוצת המתנגדים‬ ‫המרואיינות מההנהלה הדגישו שהתנהגות מפריעה לרוב מושפעת מהאופי של הבן אדם‪ .‬הקבוצה‬ ‫הראשונה נותנת דגש על תרומת העומסים והלחצים להתבטאות התנהגות מפריעה‪ .‬על כן‪,‬אם המרואיינות‬ ‫מההנהלה מאמינות שהתנהגות מפריעה מושפעת בעיקר מגורמים אישיים ותכונות אופי של הבן אדם‪ ,‬לה‬ ‫כהנהלה אין מה להתערב בכך כי יכולת ההשפעה שלה זניחה‪ ,‬מעבר לכך שהיא יכולה לנייד או להרחיק‬ ‫עובדים בעייתיים‪ .‬באותה קבוצה‪ ,‬פיק‪ ,‬שבא מתחום הכירורגיה‪ ,‬נותן משקל להשפעת הלחץ והעומסים על‬ ‫התבטאות התנהגות מפריעה ודורש הוספת תקנים להפחתת עומסים והפחתת עייפות ככלי לטיפול בחוסר‬ ‫סבלנות וכיוצא מכך התנהגות מפריעה‪.‬‬ ‫בנוסף לכך ניתן לראות שרוב המרואיינים מההנהלה שמים דגש על החינוך והתרבות ממנה בא האדם‬ ‫והתרבות הארצית שמאופיינת בסבילות לאלימות שכמובן להנהלה אין מה להשפיע על זה‪.‬‬ ‫ניתן לראות שלפי הקבוצה השנייה‪ ,‬טיפול בהתנהגות מפריעה אינו בסדר עדיפויות כך מפני שבפני ההנהלה‬ ‫עומדים אתגרים רבים העולים בחשיבותם על הטיפול בהתנהגות מפריעה‪ .‬אך המנהלים כן דורשים זמן‬ ‫ללימוד ההנחיות‪ ,‬חקר היקף התופעה על מנת לדעת איך להתערב‪ .‬דיווחה של אחת המרואיינות מהקבוצה‬ ‫הראשונה מחזק את הטענה הזו‪ ,‬טיפול בהתנהגות מפריעה נמצא בתחתית סולם העדיפויות של ההנהלה‪.‬‬ ‫ההנהלה אינה מעוניינת להשקיע משאבים לטיפול בסוגיה זו‪ .‬רוב המרואיינים מההנהלה הבכירה‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ 71‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בקבוצה השלישית‪ ,‬סוברים שהתופעה הינה נקודתית ומושפעת מאופי של בני אדם‪ ,‬ועל כן אין אפשרות‬ ‫לשנותה ולא שווה להשקיע בה‪.‬‬ ‫להלן טבלה שמציגה סיבות לדחיית\ התנגדות ליישום תוכנית מערכתית ‪:‬‬ ‫הנהלה בכירה‬ ‫רפואית‬ ‫עמדה‬ ‫סיבות‬ ‫לא‬ ‫הבעיה‬ ‫חמורה להצדיק‬ ‫התערבות‬ ‫התנהגות‬ ‫סובייקטיבית‬ ‫ניתנת‬ ‫לא‬ ‫למדידה‬ ‫שיטת טיפול‬ ‫קיימת מספקת‬ ‫בסדר‬ ‫לא‬ ‫עדיפויות‬ ‫בחקר‬ ‫צורך‬ ‫הבעיה‬ ‫צורך בלמידת‬ ‫התהליך‬ ‫והתאמתו‬ ‫תרבותית לארץ‬ ‫ולארגון‬ ‫הנהלה‬ ‫סיעוד‬ ‫בכירה‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2‬מרואיינים‬ ‫‪+‬‬ ‫מרואיין‬ ‫מנהלי‬ ‫רפואיות‬ ‫מחלקות‬ ‫כירורגית‬ ‫מרואיין‬ ‫אחיות ראשיות‬ ‫כירורגית‬ ‫מרואיין‬ ‫‪+‬‬ ‫מרואיין‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2‬מרואיינים‬ ‫כירורגית‬ ‫מרואיין‬ ‫כירורגית‬ ‫מרואיין‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 3‬מרואיינים‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫‪+‬‬ ‫‪3‬מרואיינים‬ ‫אין משאבים‬ ‫‪+‬‬ ‫)‪ 3‬מרואיינים(‬ ‫נושא טעון‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫ראשי ועדים ‪ ‬‬ ‫‪+‬‬ ‫מרואיין‬ ‫‪+‬‬ ‫)‪ 2‬מרואיינים(‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2‬מרואיינים‬ ‫‪+‬‬ ‫מרואיין‬ ‫‪+‬‬ ‫)מרואיין(‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2‬מרואיינים‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ 2‬מרואיינים‬ ‫בעלי עניין מרכזיים מאמינים שהתופעה הינה בעיה שהעובד יכול להתמודד איתה בכוחות עצמו‬ ‫הקבוצה השלישית הציגה את העובדה שקיימת השפעה רבה לאופי ותכונות אישיות על התנהגות מפריעה‪,‬‬ ‫והציעו כפיתרון את האפשרות שניתן לאפשר לעובדים מעבר בין מחלקות ושינוי מקום עבודה עד להתאמת‬ ‫מקום עבודה לאופי וליכולות האישיות שלהם‪ .‬עניין זה הינו באחריותו של העובד לבוא‪ ,‬לפנות ולבקש‬ ‫שינוי‪ ,‬ובמקרים בעייתיים שהתנהגות זו חוזרת על עצמה‪ ,‬נראה כי הרחקת עובד שלא מצליח להשתלב‬ ‫ולהתאים את עצמו למערך הינה פיתרון הקסם לתופעה‪ .‬מכאן נראה שאין את הרצון לטיפול אפקטיבי‬ ‫בהיות שהעובד יכול להתמודד עם הבעיה בכוחות עצמו‪.‬‬ ‫נקודה נוספת מעניינת שעלתה מהמחקר היא שקיים הבדל בתפיסת חומרת הבעיה בקרב המנהלים מתחום‬ ‫הכירורגיה לתפיסת שאר המנהלים‪ .‬לרוב המרואיינים שבאים מתוך העשייה דיווחו שהתופעה שכיחה‬ ‫ואילו שני המרואיינים מכירורגיה דיווחו שהתופעה אינה שכיחה וששיטת הטיפול בה הולמת ומספקת‪.‬‬ ‫לאחר השוואה בין הספרות לבין תוצאות המחקר ניתן לראות שהמצב בהדסה אינו שונה מהנתונים‬ ‫המוצגים בסקירת הספרות‪ ,‬אך ניתן לראות הבדל בין הספרות לבין הנתונים של המחקר הנוכחי‪ ,‬כך‬ ‫שהמטופלים הציגו דוגמאות של התנהגות מפריעה המתמקדים בהצגה כגון‪ :‬השפלות‪ ,‬העלבות‪ ,‬צעקות‪,‬‬ ‫רכילות‪ ,‬ללא התייחסות לצורת הכוחניות שלרוב מופעלת על ידי בעלי המעמד והתפקידים הפעלת כוח‪,‬‬ ‫מניעת הטבות‪ ,‬חסימת אופציות‪ ,‬מניעת קידום ‪ ,‬מניעת הכרה וגניבת קרדיט‪ ,‬הוספת מטלות‪ ,‬התמקדות‬ ‫‪ 72‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בשלילי‪ .‬כך שאפילו באחת השיחות שלא קשורות למחקר עם אחת המשתתפות במחקר אמרה שאינה‬ ‫חושבת שחסימת קידום נכנסת תחת ההגדרה של התנהגות מפריעה‪ .‬אך אחת המרואיינות הציגה דוגמא‬ ‫של כוחניות ע"י ניצול סידור עבודה ע"י מנהלים\ אחיות ראשיות כדרך להתעמרות בצוות‪.‬‬ ‫לפי נתוני המחקר אחד הגורמים העיקריים להתנהגות מפריעה הינו המבנה ההררכי של מקצועות‬ ‫הבריאות ולרוב נפוצה יותר בקרב הרופאים‪,‬דבר שתומך בספרות‪ ,‬כך שלרוב התנהגות מפריעה מתרחשת‬ ‫כאשר יש תלות רגשית\ כלכלית\ חומרית‪ .‬בנוסף לכך הן בספרות והן במחקר התנהגות מפריעה בחלקה‬ ‫מיוחסת לסגנון ניהולי לא הולם וניצול כוח לרעה‪ .‬כך שתחושת הסטאטוס והחסינות מאפשרת לבעלי‬ ‫המעמד והתפקיד להתייחס בחוסר כבוד לכפופים להם‪.‬‬ ‫לפי הספרות התנהגות מפריעה הינה מושפעת מגורמים אישיים של העובד‪ ,‬במחקר הנוכחי הוצגו החוסר‬ ‫ידע‪ ,‬חוסר יכולת התמודדות עם מצבים של לחץ‪ ,‬תרבות וחינוך שקיבל העובד בבית ובבתי ספר‪ ,‬בנוסף לזה‬ ‫בספרות הוצג החוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה‪,‬אנשים השרויים תחת לחץ להצליח וקורבנות לשעבר‬ ‫של התנהגות מפריעה‪ .‬במחקר אחד המנהלים הבכירים טען שהתנהגות מפריעה נוצרת בעקבות העובדה‬ ‫ששיטת הלימוד בבתי הספר להכשרה מקצועית לא נותנת דגש לתקשורת מכבדת ‪.‬‬ ‫הספרות תומכת בעובדה שהתנהגות מפריעה מושפעת מסביבת עבודה לחוצה ואינטנסיבית‪ ,‬כך שלרוב‬ ‫הינה באה לביטוי בכירורגיה ובחדרי ניתוח‪ .‬רוב המרואיינים במחקר טענו שהתנהגות מפריעה נפוצה יותר‬ ‫בכירורגיה‪ ,‬מלבד המרואיינים שבאו מתחום הכירורגיה וחדרי ניתוח התופעה בעיניהם אינה נתפסת‬ ‫כחמורה‪ ,‬אולי כי הינה חלק מהתרבות המקומית על כן אינה נתפסת כחריגה ‪.‬‬ ‫המחקר תמך בעובדה שקורבנות התנהגות מפריעה חווים סימפטומים של שחיקה כגון עייפות‪ ,‬עצבנות‪,‬‬ ‫היעדרות מהעבודה ואף בסיכון לנשירה מהמקצוע‪.‬‬ ‫לפי הספרות תחום ההתנהגות הארגונית הזניח את תחום ההתנהגות המפריעה מאחר ובדרך כלל ההנהלה‬ ‫הינה מעוניינת פחות בלימוד התנהגות מפריעה והרבה פחות בפרסום ממצאים אלה‪ ,‬בהיותה ממוקדת‬ ‫תפוקה ותוצאה ואינה מיחסת חשיבות להשפעת התנהגות מפריעה על איכות ותוצאות הטיפול‪ .‬גם במחקר‬ ‫הנוכחי ניתן לראות שהמנהלים מאמינים שהתנהגות מפריעה אינה פוגעת באיכות הטיפול כי הצוות הינו‬ ‫מקצועי ויודע לנטרל את רגשותיו ולתפקד בצורה מקצועית בזמן אמת‪.‬‬ ‫מסקנות‬ ‫ניתן לראות שהמצב בארגון אינו שונה מהספרות ברחבי העולם‪ .‬התנהגות מפריעה קיימת בצורות שונות‬ ‫בקרב אנשי הצוות‪ .‬לרוב גורמי המפתח אינם מודעים לה‪ ,‬ואינם שמים דגש לטפל בה‪ ,‬הן לאור העובדה‬ ‫שהם מאמינים שהיא זניחה‪ ,‬או לאור כך שהינה נושא טעון שמסתיר חלק מהדינאמיקה הניהולית‬ ‫שמשתמשת בהתנהגות מפריעה ככלי ניהולי‪ ,‬ואף מנצלת את כוחה כנגד העובדים הכפופים לה‪.‬‬ ‫‪ 73‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫המלצות‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫קיים הצורך בהעלאת מודעות המנהלים והצוות לסוגיה זו‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לאור המחקר שבוצע בהדסה ב ‪,2009‬והמחקר הזה רואים שהתופעה קיימת והינה בעלת השלכות‬ ‫על איכות השירות הרפואי הניתן למטופלים בנוסף להשלכותיו על העובדים‪,‬ולכן קיים הצורך‬ ‫בתחילת תהליך מעשי התערבותי להטמעת תרבות מכבדת שכוללת הכרה בתופעה‪ ,‬הצגת קוד‬ ‫להתנהגות נאותה‪ ,‬המגנה התנהגות מפריעה ולא מכבדת‪ ,‬בשילוב עם ועדה להיגוי והטמעת תרבות‬ ‫מכבדת‪,‬תוך אפשרות לטיפול באנשים מפריעים עד לנקיטת סנקציות מעשיות‪ ,‬תוך הפעלת תהליך‬ ‫של בקרה והערכת איכות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לאור העובדה ששיטת הטיפול הקיימת אינה מספקת ולא מאפשרת רתיעה כנגד מנהלים בכירים‬ ‫המשתמשים בכוחם כלפי הכפופים להם‪ ,‬נובע הצורך במנגנון המעודד דיווח‪ ,‬עוקב אחר מקרים‬ ‫כאלה‪ ,‬נותן חסות לעובדים ומונע פגיעה בזכויותיהם‪ .‬מוצגת האופציה של מנגנון דיווח אנינימי‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעקבות העובדה שהתנהגות מפריעה הינה משרתת חלק מהשכבות הניהוליות נובע הצורך‬ ‫בבחירה קפדנית למנהלים‪ ,‬בעלי כישרונות ניהוליים והכשרה ביחסי אנוש‪ ,‬תוך מנגנון בקרה‬ ‫והערכה מתמשך אודות עבודתם‪ .‬יש לציין שבעשר שנים האחרונות נכנס להדסה מנגנון בחירה‬ ‫מחדש של מנהלי חטיבות רפואיות אחת לתקופה‪ ,‬דבר שאמור לדרבן מנהלים להתנהג כשורה‬ ‫במטרה להיבחר מחדש‪ ,‬שיטה זו יכולה להציג פתרון כנגד מנהלים מפריעים ויש להרחיבה‬ ‫לסקטורים אחרים כגון סיעוד ומנהלים בכירים‪ ,‬דבר המאפשר תחלופה ומעורבות הכוח הצעיר‬ ‫שיביא לשינוי בגישה הקיימת‪ .‬אך בפועל זה ממש לא מרתיע או מרסן מנהלים בהדסה משתי‬ ‫סיבות ראשית‪ ,‬המכרז על התפקיד מתבצע אחת לעשר שנים שזה תקופה ארוכה‪ ,‬שנית לאחר‬ ‫עשר שנים‪ ,‬מחדשים להם כמעט אוטומאטית את המשרה‬ ‫לסיכום‪ ,‬מול סקרים המצבעים על הימצאות נפוצה של התנהגות מאיימת במחלקות שונות במוסד‪,‬‬ ‫תפיסת מנהלים מתאפיינת בשורת תגובות שהמכנה המשותף שלהן הוא התחמקות מתובנה של הצורך‬ ‫בטיפול מערכתי‪ .‬תגובות אלו כוללות הטיעונים הבאים‪ :‬הבעיה שולית ו‪/‬או מטופלת באופן משביע‬ ‫רצון‪ ,‬הבעיה נובעת מאילוצים שאין עליהם שליטה )לחץ העבודה‪ ,‬נתונים אישיים של מיעוט עובדים(‪,‬‬ ‫הבעיה נובעת מתרבות יחסי אנוש במדינה‪ ,‬הבעיה דורשת מחקר נוסף‪ ,‬הבעיה אינה מסכנת חולים‬ ‫לרוב‪ ,‬הבעיה איננה פוגעת קשה בעבודה‪ ,‬אין לבעיה פתרון או הפתרון יימצא כשנגיע לאקרדיטציה‬ ‫)למרות שטיפול בהתנהגות מאיימת אינו כלול בדרישות הנוכחיות של אקרדיטציה(‪ .‬נראה שאין‬ ‫למנהלים תובנה מעמיקה על המחיר הכבד שהתנהגות מאיימת גובה דרך פגיעה בתרבות העבודה בתוך‬ ‫הצוות‪ ,‬פגיעה באיכות התקשורת דרך חשש מדיווח‪ ,‬ולבסוף כעס‪ ,‬עזיבה ושחיקת עובדים‪ .‬מאכזב‬ ‫לראות שגם מנהלים חדשים במוסד האמורים להביא להתחדשות תרבות העבודה טרם השכילו לתכנן‬ ‫טיפול יסודי ומערכתי בתופעה תוך הוקעת התנהגות מאיימת כפי שממליצים ללא סייג ארגונים‬ ‫מובילים בעולם‬ ‫‪ 74‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫מגבלות המחקר‬ ‫‪ (1‬הטיית דיווח‪ :‬המחקר מתבסס על ראיונות עם מנהלים‪ ,‬דבר שעלול להביא להטיית דיווח‪ ,‬כך‬ ‫שמנהלים יטו לספק את התשובות המתאימות לתפקיד שלהם ולפי מה שנראה להם שהחוקרת רוצה‬ ‫לשמוע‪.‬‬ ‫‪ (2‬שנים מהנחקרים סירבו להקלטות על כן בוצעו הראיונות ללא הקלטה‪ ,‬תוך תיעוד קפדני‪ ,‬עשיר‪,‬על‬ ‫מנת לא לאבד את תרומתם למחקר‪.‬‬ ‫‪ (3‬עצם העובדה שאוכלוסיית המחקר הינה קבוצת מנהלים בבית החולים הדסה‪ ,‬אנשים שמתוקף‬ ‫תפקידם עמוסים‪ ,‬היה קשה להתרחב בראיונות מטעם קוצר הזמן והלו"ז העמוס שלהם‪ ,‬על כן‬ ‫הראיונות התמקדו במספר מסוים של נושאים‪ ,‬עניין שיכול להגביל את עושר התכנים‪ ,‬אך אין ספק‬ ‫שמחקר זה תרם להבנתנו את המצב הקיים בהדסה מדגיש את הצורך במחקרים נוספים‪.‬‬ 75 ‫ביבליוגרפיה‬ Ball, C. (1996). Management of Bullying and Bullying in Management. Accident and Emergency Nursing, 4, 114-118. Clearly, M., Hunt, G.E., Walter, G., & Robertson, M. (2009). Dealing with bullying in the workplace: toward zero tolerance. Journal of psychsocial nursing and mental health services, 47(12). 34-41. College of Physicians and Surgeons of Ontario. (2008). Ontario Hospital Association. Guidebook for Managing Disruptive Physician Behavior. Toronto, Ontario, Canada: College of Physicians and Surgeons of Ontario. Guba, E.G. & Lincoln, Y.S. (1989). Fourth generation evaluation. Newbury Park CA: Sage. Hickson G., & Pichert. J. (2010). One step in promoting patient safety: Addressing disruptive behavior. Physician Insurer. Fourth quarter , 40-43 . Hofmann, P.B.(2010). Fulfilling Disruptive-Behavior Policy Objectives. Healthcare Executive ,25(3), 60-63. Johnson, S.L., & Rea, R.E. (2009). Workplace bullying: Concern for nurse leaders, the journal of nursing administration, 39,(2), 84-90. Joint Commission Resources. (2007). defusing disruptive behavior: a workbook for health care leaders, 1-90. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. (2008). The Joint Commission Accreditation Program: Office-Based Surgery National Patient Safety Goals. Kirk, J. & Miller, M.L. (1986). Reliability and validity in qualitative research. Beverly Hills: Sage. Lars, J.H., & Anders, S., & Stale, E. (2007). Relationships between stressful work environments and bullying: Results of a large representative study. Work & Stress, 21(3), 220-242. Leape et al. (2009). Transforming healthcare: a safety imperative . QSHC, 18, 424-428. Leape, L.L., & Shore. M.F., & Dienstag. J.L., & Mayer. R.J., & EdgmanLevitan. S., & Meyer. G.S., & Healy.G.B. (2012). Perspective: A culture of respect, 76 Part 1: Nature and Causes of Disrespectful Behavior by Physicians. Academic Medicine,87(7), 845-52. Leape, L.L., & Shore. M.F., & Dienstag. J.L., & Mayer. R.J., & EdgmanLevitan. S., & Meyer. G.S., & Healy.G.B. (2012). Perspective: A culture of respect, Part 2: Creating a culture of respect.. Academic Medicine, 87(7), 1-6. Leonard, M., & Graham, S., & Bonacum, D. (2004). The human factor : The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual saf health care,13, 85-90. Mark Chassin, personal communication to Dr.Brezis,2012 Randle, J., Stevenson, K. & Grayling, I.(2007) Reducing workplace bullying in healthcare organizations. Nursing Standard, 21(22), 49-56. Rosenstein, A.H. (2010). Measuring and managing the economic impact of disruptive in the hospital. Journal of Healthcare Risk Management, 30,2, 2-20. Rosenstein, A.H., & O’Daniel, M. (2005). Disruptive behavior and clinical outcomes: Perceptions of nurses and physicians. Am J Nurs, 105, 54–64. Rosenstein, A.H., & O’Daniel, M. (2008). A Survey of the Impact of Disruptive Behaviors and Communication Defects on Patient Safety. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, Volume 34 Number 8, 464-471. Rosenstein, A.H., & O’Daniel, M.(2006). Disruptive Behavior in the Perioperative Arena. Journal of the American College of Surgeons, Vol. 203, No. 1, 96-105. Sandlin-Leming, D. (2008) Dealing With Intimidating and Disruptive Behaviors in the Health Care Setting, Journal of PeriAnesthesia Nursing, 23(6), 434-436. Strauss, A. & Corbin, J. (1990). Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques. Newbury Park: Sage. Vessey, J., DeMarco, R.F., Gaffney, D., & Budin, W. (2009). Bullying of nurses in the workplace: A preliminary study for developing personal and organizational strategies for the transformation of hostile to healthy workplace environments. Journal of Professional Nursing. 25(5), 299-306. Yildirim, A., & Yildirim, D. (2007). Mobbing in the workplace by peers and managers: mobbing experienced by nurses working in healthcare facilities in Turkey and its effect on nurses ,Journal of clinical nursing,16,(8), 1444-1453. Yin, R.K. (1984). Case study research: designs and methods. Beverly Hills, CA, Sage. Youssi, M.D. (2002). JCAHO standards help address Disruptive behavior. The Physician executive, 28,6,12-13. ‫‪ 77‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪http://www.jointcommissioninternational.org/about-jci‬‬ ‫ברמן‪-‬קישוני‪ ,‬ט‪ .(2011) .‬קונפליקטים בין רופאים מתמחים לאחיות בבתי החולים‪ :‬גורמים‪,‬‬ ‫השפעות על איכות הטיפול ופתרונות‪ .‬מועדון החוקרים‪,‬‬ ‫>‪<http://www.israelhpr.org.il/1054/481.htm‬‬ ‫בן דב‪ ,‬ש‪ .(2009) .‬הערכת מדדי תקשורת חשובים לאיכות ובטיחות קלינית בקרב הצוות הרפואי‬ ‫בהדסה‪ .‬עבודת גמר לקבלת תואר דוקטור ברפואה מטעם בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית‬ ‫ירושלים‪.‬‬ ‫ויסברג‪ ,‬הילה‪ %31 .(2012) .‬מהעובדים בישראל סבלו ב‪2011-‬מהתעמרות בעבודה‪ .‬דה מרקר‪,‬‬ ‫‪.31/1/2013 ,http://www.themarker.com/career/1.1799026‬‬ ‫שקדי‪ ,‬א‪ .(2003) .‬מילים המנסות לגעת‪:‬מחקר איכותני‪ -‬תיאוריה וישום‪ .‬תל אביב‪ :‬הוצאת רמות‪.‬‬ I Abstract In every organization there are people whose behavior is not always appropriate, to say the least. These workers behavior varies from anti‐social behavior to any other disruptive behavior (Youssi, 2002). The range of disruptive behaviors is wide ‐ some can be dangerous to the man himself and some to the environment. The problem is that such workers can work for many years in different organizations in a variety of positions while harming their environment. Researchers note that people with anti ‐ social personality persistently violate the rights of others and scorn them through misleading conduct, aggressive, or anti – social behavior, usually with no regrets or loyalty to anyone. Individual with anti ‐ social personality posses enough wisdom and charisma to plan sophisticated schemes and lure their victims. These people are characterized by the absence of conscience, charisma, manipulations and a smooth tongue. They also tend to disguise their personalities by doing things for the greater good. The result of their behavior is bullying other employees and immoral behavior including fraud, lies, abuse, double partners and so on. A prominent feature of the disorder is suffering from a lack of a sense of regret after taking these actions. (Rosenstein, Lauve & Russell, 2002). The objective of this research is to reveal managers perception of the disruptive behavior among staff, the severity of the problem and its causes. Also I would like to show their perception of the existing treatment method and approach to implement the guidelines of the JC for this behavior among staff. Research Population This study interviewed 18 of the key position holders in the institution: Seven interviewees from the senior management, from both the medical staff and the nursing staff, director of the medical division, two department managers, the human resources manager, head of the doctors union, head of the workers union, head of nursing union, three head nurses and a manager from a nursing division. Research Method This study uses the qualitative‐constructivist method that describes and explains complex phenomena by attempting to capture the subject's viewpoint, so as to create grounded theory. The research strategy is Multiple Case Studies, where each case, i.e. informant, has his own narrative that expresses his particular experiences. The sum total of all the cases reflects experiences with II similar characteristics. The data was collected by in depth semi‐structured interviews. All the interviews were recorded and transcribed verbatim. The managers were encouraged to describe the causes for disruptive behavior, their thoughts about the existing treatment and approach about implementing the JC guidelines. Second‐order questions that were brought up after the interviews dealt with the relation between the managers’ perception of the causes for disruptive behavior and their attitudes towards implementing the JC guidelines. The analysis was conducted in four stages, accompanied by theoretical explanations from the literature. Main Findings The analysis revealed that: 1) There is a difference among the senior managers of the hospital and the junior managers of the departments in their perception of the severity of disruptive behavior among medical staff, the existing treatment system and approach to implementing the JC guidelines for this phenomenon. 2) There is a difference in perception of the causes for disruptive behavior between senior management and junior management. The senior management attributes disruptive behavior to personal traits and cultural education, making the problem untreatable. The junior management ascribes the behavior to stressful and intense work environment and can be treated by enlarging the staff. 3) There is a difference in perception of the effect of the hierarchical structure of the institution in the expression of disruptive behavior between senior executives of the hospital and the junior managers of the departments. The senior management believes that the effect of hierarchy is negligible, while the junior management believes that seniority differences affects the expression of disruptive behavior. An analysis of the data revealed four patterns regarding the approach towards implementing the JC guidelines: 1) A pattern that supports the implementation of the JC guidelines: local managers who see that disruptive behavior is serious support the implementation of the JC guidelines for treating disruptive behavior and offer methods to prepare infrastructure for the implementation of these guidelines. 2) A pattern that supports the implementation of the JC guidelines but not as a top priority: senior executives don’t find the phenomenon to be so common and the local level treatment is sufficient in their opinion. In their eyes the management deals with many challenges and treatment of disruptive behavior is a not a top priority. III 3) A pattern debating about applying the JC guidelines: This pattern consists of two positions. One undecided about the efficiency of the implementation of the JC guidelines and their ability to change and deal with the problem, in light of the fact that disruptive behavior is led by managers and therefore is difficult to treat. The second position is undecided as to applicability and efficiency of a punishing code compared with a code that encourages desirable behavior. 4) A Pattern that opposes the application of the JC guidelines: This Pattern finds that disruptive behavior is not common, and that is adequately treated and doesn’t need further intervention. One interviewee believes that the phenomenon is a result of lack of awareness and the treatment amounts to raising awareness. Contribution of the Research The study joins a number studies on disruptive behaviors among staff that described the phenomenon from the perspective of ordinary employees. The main contribution of this study is the focus it puts on the perception of managers description of the phenomenon and its attempt to reveal the relationship between the perception of the managers to the problem, its causes and the existing treatment method and their approach to the treatment proposed by the JCI (Rosenstein, O'Daniel 2005). The study also revealed a connection between the hierarchical management system to the perception of the problem and its treatment. Discussion The study found a link between a person's status (position in the hospital) and approach towards the JC guidelines. Employees that come from the "field work" at the hospital like managers of departments and primary nurses are more aware of the seriousness of the problem and demnad proper care. This group emphasizes the contribution of stress to the expression of disruptive behaviors. Most of the senior management respondents believe the condition is common, and that reported incidents are handled sufficiently at the department level. The senior management group believes that the behavior is mainly influenced by education and culture and character of the person and therefore the management has no reason to intervene, since its effect is negligible. Most respondents from the junior management reported that senior managers use disruptive behavior against subordinates. In the absence of clear policy for this behavior managers can afford to act as they please with their subordinates. People of the senior management who were on duty before the new CEO believe that the exploitation of power abuse by managers is a fringe phenomenon. The new senior management is more aware of the problem. Another interesting point deriving from the study is that there is a difference in the perception of the severity of the problem in different department, the surgical staff is less aware of the problem. IV In conclusion, surveys point to the widespread presence of disruptive behavior in different departments in the institution. The management ignores the need of a systemic treatment for the problem, perhaps because they don’t understand that this behavior is damaging the work culture within the team, hurting communication, and finally causes anger, abandonment and erosion of workers. It is disappointing to see that the new managers at the institution who are supposed to bring cultural renewal failed to work yet a thorough and systemic treatment also condemning threatening behavior as recommend unreservedly by leading organizations in the world. Contents Hebrew Abstract .......................................................................................................................... 1 Introduction ................................................................................................................................. 4 Literature Review ......................................................................................................................... 7 Abroad ..................................................................................................................................... 7 Israel...................................................................................................................................... 12 Methodology ............................................................................................................................. 15 Research field ......................................................................................................................... 15 Resaerch process .................................................................................................................... 16 Analyzing the data .................................................................................................................. 17 Research credability................................................................................................................ 18 Research Validity .................................................................................................................... 18 Research goals........................................................................................................................ 19 Population ............................................................................................................................. 20 Findings ..................................................................................................................................... 23 Pattern 1 ................................................................................................................................ 23 Pattern 2 ................................................................................................................................ 34 Pattern 3 ................................................................................................................................ 45 Pattern 4 ................................................................................................................................ 57 Summary................................................................................................................................ 64 Discussion .................................................................................................................................. 68 Bibliography ............................................................................................................................... 75 Abstract ........................................................................................................................................ I Hebrew University of Jerusalem The School of Public Health and Community Medicine Perception of managers about the disruptive behaviors among health care staff at Hadassah Ein Karem Hospital Rasha Hussiein ID: 037006517 Under the supervision of: Prof. Brezis Mrs. Galit Shefer 07-02-13