‫מועצה אזורית "אלונה"‬ ‫טופס הרשמה לחוגים תשע"ד ‪3102-3102‬‬ ‫תאריך‪___________:‬‬ ‫לכבוד‪ :‬מ‪.‬א אלונה‬ ‫לידי חוי‪ ,‬רכזת חוגים ‪ /‬מזל אליעז – מח' גביה‬ ‫פקס‪40-3688866 :‬‬ ‫משפחת‪ _______________:‬כתובת‪__________________________________ :‬‬ ‫שם האב‪ _____________:‬מס' ת‪.‬ז‪_______________:‬טל' נייד‪_______________:‬‬ ‫שם האם‪ _____________:‬מס' ת‪.‬ז‪_______________:‬טל' נייד‪_______________:‬‬ ‫דואר אלקטרוני ‪ ___________________________:‬טל' בבית ______________‬ ‫פרטי המשתתף ‪:‬‬ ‫שם המשתתף‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫לידה‬ ‫כיתה‬ ‫שם החוג‬ ‫עלות‬ ‫שנתית‬ ‫הנחה‬ ‫סה"כ‬ ‫לתשלום‬ ‫הצהרת בריאות‬ ‫הריני מצהיר‪/‬ה כי אין‪ /‬יש לבני‪/‬בתי מגבלה רפואית המפריעה לו לעמוד במאמץ הדרוש לתחום‬ ‫הפעילות הנבחר על ידו‪ .‬במידה וקיימת מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח‪.‬‬ ‫הערות בריאות במידה ויש‪ ,‬נא פרט‪_____________________________________ :‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫שם ההורה‪ ______________:‬חתימת ההורה‪________________:‬‬ ‫אישור פרסום תמונות‬ ‫הרינו מאשרים למועצה לפרסם את תמונות ילדנו בפרסומי המועצה באתר האינטרנט או בדפי מידע‪.‬‬ ‫שם הילד‪ _____________:‬שם ההורה‪ _____________:‬חתימת ההורה‪__________:‬‬ ‫אמצעי תשלום‪:‬‬ ‫‪ ‬ב ‪ 01 -‬צקים לפקודת מ‪.‬א‪ .‬אלונה‪.‬‬ ‫‪ ‬בהוראת קבע‬ ‫‪ ‬בכרטיסי אשראי קרדיט ‪:‬‬ ‫פרטי האשראי‪ -‬ויזה‪ /‬ישראכרט‪ /‬אחר_______________‬ ‫מס' הכרטיס‪_______________________________:‬‬ ‫תוקף כרטיס (שנה‪/‬חודש)‪_ _ / _ _:‬‬ ‫מס' זהות בעל הכרטיס‪________________________:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪____________________________:‬‬ ‫מס' טלפון‪_________________________________:‬‬ ‫מס' נייד‪__________________________________:‬‬ ‫מס' תשלומים __________‬ ‫הנני מאשר כי מילוי טופס רישום לחוגים וחתימתי עליו‪ ,‬מהווים את התחייבותי להסדיר את התשלום בזמן‬ ‫וכן כי קראתי את הנחיות המידע בחוברת החוגים‪.‬‬ ‫תאריך _____‪__/__/‬‬ ‫חתימת ההורה __________________‬