הסכמה מדעת מטרניטי - יולי 2013

‫ה‬
‫תאריך_________________‬
‫הנדון‪ :‬הפניה לבדיקת ‪MaterniT21‬‬
‫שם הנבדקת ___________________ מס' תעודת זהות__________________________‬
‫תאריך לידה _________________‬
‫מופנית לביצוע בדיקת ‪( MaterniT21‬בדיקת דם האם לזיהוי מומים כרומוזומיליים בעובר) באמצעות‬
‫חברת פרונטו דיאגנוסטיקה‪.‬‬
‫להלן נתונים אודות הנבדקת‪:‬‬
‫משקלה __________‬
‫גובהה_____________‬
‫השיטה באמצעותה נקבע גיל ההריון‪:‬‬
‫גיל ההריון ______________ שבועות‪.‬‬
‫‪LMP‬‬
‫הריון רב עוברי‬
‫אולטרסאונד‬
‫מספר עוברים‪_________ :‬‬
‫גורם סיכון (סמן אחד או יותר)‪:‬‬
‫גיל האם __________‬
‫בדיקת סרום ביוכימית‬
‫ממצאי אולטרסאונד‬
‫היסטוריה משפחתית‬
‫אחר‬
‫הערות נוספות ________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫פרטי התקשרות עם הרופא המפנה לצורך מתן התשובה‪:‬‬
‫טלפון __________________‬
‫פקס ________________________‬
‫טלפון נייד (לשימוש במקרים דחופים) _______________________‬
‫דואר אלקטרוני_____________________________________________‬
‫חתימה וחותמת _________________‬
‫לאחר קבלת ההפניה מהרופא‪ ,‬אנא צרי עימנו קשר בטלפון‪ 370-1216222 :‬על מנת לתאם מועד לביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫כתובתנו‪ :‬פרונטו דיאגנוסטיקה ‪ -‬קרית עתידים‪ ,‬בנין ‪ ,0‬כניסה ‪ ,1‬תל‪-‬אביב‪6228331 ,‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪F1190-03 121112‬‬
‫פרונטו‬
‫ד י א ג נ ו ס ט י ק ה‬
‫הסכמה מדעת לבדיקת ®‪ MaterniT21‬לאיתור טריזומיות בעובר ‪ -‬בדם האם ההרה‬
‫®‬
‫‪ MaterniT21‬של חברת ‪ Sequenom‬האמריקאית‪ ,‬משמשת לזיהוי טריזומיות בעובר‪ ,‬בנשים הרות בשבועות ‪ 11-85‬כמפורט‬
‫בדיקת‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫נתוני הדיוק של הבדיקה אופיינו במספר מחקרים בנשים בהריון עם אחד או יותר ממאפייני הסיכון הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬גיל האם מעל ‪.39‬‬
‫‪ ‬היסטוריה אישית או משפחתית של מומים כרומוזומליים‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאים בבדיקת אולטרסאונד של העובר שיכולים להצביע על מומים כרומוזומליים‪.‬‬
‫‪ ‬תוצאות חיוביות של בדיקות סקר ביוכימית‪.‬‬
‫להלן נתוני הדיוק שנימצאו במחקרים אלה‪:‬‬
‫‪ o‬רגישות הבדיקה לזיהוי טריזומיה ‪ 81‬היא ‪( 55.1%‬סיכוי של ‪ 1.5%‬לתוצאה שלילית כוזבת) וספציפיות הבדיקה היא ‪( 55.5%‬סיכוי של‬
‫‪ 1.1%‬לתוצאה חיובית כוזבת)‪.‬‬
‫‪ o‬רגישות הבדיקה לזיהוי טריזומיה ‪ 12‬מעל ‪ 55.5%‬והספציפיות שלה ‪.55.2%‬‬
‫‪ o‬רגישות הבדיקה לזיהוי טריזומיה ‪ 51.5% 13‬והספציפיות שלה ‪.55.5%‬‬
‫‪ o‬נוכחות כרומוזום ‪ Y‬זוהתה בדיוק של ‪.55.0%‬‬
‫‪ o‬נתונים דומים של ספציפיות ורגישות התקבלו גם בהריונות מרובי עוברים‪.‬‬
‫קבלת תוצאת ‪ Negative‬איננה שוללת באופן מוחלט את קיומן של טריזומיות אלו בעובר שלך‪ ,‬ואינה מהווה ערובה לבריאותו‪.‬‬
‫בנוסף לטריזומיות המפורטות לעיל‪ ,‬דו"ח התוצאות עשוי לכלול ממצאים חיובים (ככל שיימצאו) לגבי אנפלואידיות ותסמונות נוספות כפי‬
‫שיפורט בהמשך‪ .‬במקרה בו לא מתקבל ממצא שקשור לתסמונות הללו או שהממצא שהתקבל אינו ברור דיו‪ ,‬דו"ח התשובה לא יכלול‬
‫נתונים לגבי אותן תסמונות‪ .‬העדר ממצא נוסף אינו מעיד על תשובה שלילית‪.‬‬
‫להלן האנאופלואידיות והתסמונות הנוספות‪:‬‬
‫‪ .1‬אנפלואידיות של כרומוזמי המין ‪ -‬תסמונות טרנר‪ ,‬קליינפלטר‪ ,‬יעקובס וטריפל ‪ .X‬רגישות הבדיקה היא ‪ 52.8%‬והספציפיות היא ‪.55.5%‬‬
‫בדיקת תסמונות הקשורות לכרומוזומי המין אינה רלוונטית עבור הריונות מרובי עוברים‪.‬‬
‫‪ .8‬טריזומיות ‪ 12‬ו‪ - 22-‬רגישות הבדיקה מעל ‪ 55%‬וספציפיות הבדיקה מעל ‪.55%‬‬
‫‪ .3‬תסמונות נוספות שנגרמות עקב חסרים חלקיים בכרומוזום )‪ (micro-deletions‬ספציפיות השיטה מעל ‪ 55%‬ורגישותה ‪ 21-50%‬בהתאם‬
‫לגודל החסר‪:‬‬
‫‪ ‬סינדרום ‪ –1p36‬נגרם עקב חסר בזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ 1‬האחראי ל‪ 01%-‬ממקרי המחלה‪.‬‬
‫‪ –DiGeorge ‬הבדיקה יכולה לזהות חסר בזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ 22‬שאחראי על ‪ 29%‬ממקרי המחלה‪.‬‬
‫‪ -Angelman/Prader Willi Syndromes ‬חסר בזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ 19‬שאחראי לכ‪ 51%-‬ממקרי המחלה‪.‬‬
‫‪ -Cri-du-chat ‬חסר חלקי בזרוע הקצרה של כרומוזום ‪.5‬‬
‫‪ -Wolf-Hirschhorn ‬חסר חלקי בכרומוזום ‪.4‬‬
‫‪ -Jacobsen ‬חסר חלקי בכרומוזום ‪.11‬‬
‫‪ -Langer-Giedion ‬חסר חלקי בכרומוזום ‪.2‬‬
‫‪‬‬
‫במקרים הבאים‪" :‬תאום נעלם"‪ ,‬דילול עוברים‪ ,‬הפחתת עוברים ועובר שלא שרד‪ ,‬כאשר מתקבלת תוצאה חיובית‪ ,‬יתכן שהמקור לתוצאה זו‬
‫הוא העובר שהפסיק להתפתח‪.‬‬
‫נתוני הדיוק של הבדיקה אופיינו גם בניסוי בו נבדקו ‪ 1,821‬נשים שלא היה להן אף אחד מגורמי הסיכון שהוזכרו למעלה‪ .‬נמצא שיעור ספציפיות‬
‫של ‪ 55.2%‬לזיהוי טריזומיה ‪ .81‬כיוון שבניסוי זה לא היו הריונות עם התסמונות הנבדקות‪ ,‬לא ניתן היה לקבוע את הרגישות ולפיכך את הסיכוי‬
‫לתשובה שלילית כוזבת‪.‬‬
‫תהליך הבדיקה‪:‬‬
‫‪ ‬לצורך ביצוע הבדיקה נלקחת דגימת דם של כ‪ 81-‬מיליליטר מהאם הנבדקת‪.‬‬
‫‪ ‬הדגימה נשלחת למעבדת ‪ Sequenom CMM‬בארצות הברית אשר מבצעת את הבדיקה ומפיקה את תוצאותיה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים נדירים מאוד ייתכן ולא תתקבל תוצאה לבדיקה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים מסוימים‪ ,‬ייתכן ויהיה צורך במסירת דגימת דם נוספת לצורך ביצוע בדיקה חוזרת‪.‬‬
‫‪ ‬על הרופא המפנה אותך להסביר לך את תוצאות הבדיקה ומשמעותן‪.‬‬
‫‪ ‬על פי חוק‪ ,‬המידע הגנטי המתקבל מבדיקות נשמר בסודיות‪ .‬בידיך ההחלטה על מסירת המידע לגורמים אחרים ‪ -‬כולל לבני משפחתך‪.‬‬
‫‪ .1‬הובהר לי כי הבדיקה אותה אני מתכוונת לעבור אינה חובה‪.‬‬
‫‪ .8‬קראתי וברור לי כל המידע המוסבר לעיל‪.‬‬
‫‪ .3‬אני מאשרת שקיבלתי ייעוץ גנטי בקשר לעריכת הבדיקה‪ ,‬מגבלותיה ומשמעות תוצאותיה‪ ,‬וברור לי שבהתאם לתוצאות הבדיקה הרופא‬
‫המטפל עשוי לבקש‪/‬להמליץ על ביצוע בדיקות נוספות‪ ,‬לרבות בדיקת מי שפיר‪.‬‬
‫‪ .0‬ברור לי כי הבדיקה אינה מבוצע ת על ידי פרונטו ואני מסכימה כי פרונטו לא תישא באחריות כלשהי בקשר לביצוע הבדיקה ולתוצאותיה‪.‬‬
‫‪ .9‬אני מבינה שפרונטו אינה אחראית על המעקב או על ביצוע כל פעולה אחרת לאחר מסירת תוצאות הבדיקה בהתאם להנחיותיי להלן‪.‬‬
‫‪ .2‬אני מאשרת לפרונטו לשלוח את כל תוצאות הבדיקה כמפורט להלן (נא סמני ‪ X‬באחת או בשתי האלטרנטיבות הבאות)‪:‬‬
‫□ לרופא שהפרטים שלו מפורטים להלן (דרושים פרטים מלאים של הרופא‪/‬ה; תוצאות יימסרו לו‪/‬ה באחד מאמצעי התקשורת שציינת)‪:‬‬
‫שם הרופא‪/‬ה ‪ .......................................................‬פקס' ‪ .......................................................‬טל' ‪........................................‬‬
‫אי‪-‬מייל ‪ ..............................................................‬עיר ‪ ......................‬רחוב ‪ ..................‬מספר ‪ ......‬דירה ‪ ......‬מיקוד ‪..............‬‬
‫□ אלי‪ ,‬הנבדקת‪ ,‬בהתאם לפרטים הבאים (נא להשלים את כל הפרטים; תוצאות יימסרו לך באחד מאמצעי התקשורת שציינת)‪:‬‬
‫שם פרטי של הנבדקת ‪ .........................................‬שם משפחה ‪..............................................‬ת‪.‬ז‪......................................... .‬‬
‫כתובת ‪ ..............................................................‬טלפון ‪.......................................................‬פקס‬
‫אי‪-‬מייל ‪ ..............................................................‬תאריך ‪........./........./.........‬‬
‫‪......................................‬‬
‫חתימה ‪......................................‬‬
‫הערות‪........................ .................................................................................................................................... :‬‬
‫כתובת‪ :‬בנין ‪ ,3‬קרית עתידים‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,92185 .‬תל אביב‪ 2192118 ,‬טלפון‪ 153.8182199 :‬פקס‪ 153.8182100 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫‪F1142-09 251213‬‬