קיעור מוגדל של עצב הראייה בילדים
מאמרים הרפואה • כרך • 152חוב' • 2פברואר 2013 קיעור מוגדל של עצב הראייה בילדים תקציר: הקדמה :קיעור עצב הראייה הוא גומה מרכזית בראש עצב הראייה .גודלו של הקיעור נקבע יחסית לגודל ראש עצב הראייה וקיעורו האנכי (הוורטיקלי) משמש כמדד הנפוץ להערכת הקיעור .הפתולוגיה הנפוצה ביותר לקיעור מוגבר היא מחלת הברקית ( ,)Glaucomaאולם קיימות מחלות אחרות של עצב הראייה ומערכת העצבים המרכזית העלולות לגרום להסתמנות זו .מימצא אקראי של קיעור מוגבר בילדים אינו נדיר בילדים ואין כיום קווים מנחים לבירור אבחוני במצבים אלה .אנו מציגים במאמרנו הנוכחי סדרת פרשות חולים של קיעור מוגבר בילדים ,יחד עם המלצות לבירור המומלץ בילדים אלה. מטרה :להציג סידרת פרשות חולים־ילדים עם מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה ,ולהגדיר מדדים קליניים המצריכים בדיקת דימות של המוח. שיטות :סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים. תוצאות :נכללו 12מטופלים ,גודל הקיעור הממוצע של עצב הראייה היה 0.75בשתי העיניים .הוריות לדימות של המוח היו :אנמנזה של פגות או תסמונת מלידה ,פגמים בשדה הראייה .שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת דימות ללא הוריה סגולית (No specific .)indicationמתוך התיקים עולה ,כי 11מהילדים אובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי ,ובילד אחד נמצא Peri-Ventricular Leucomalaciaנ( )PVLבעקבות בדיקת דימות של המוח .לא נצפתה החמרה בחדות הראייה או בגודל הקיעור במהלך מעקב ממוצע של שנה. מסקנות :בהתאם לסידרה שהוצגה במאמרנו ולנוכח סקירת הספרות בנושא -מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים ,בהיעדר אנמנזה בעייתית או מימצאים חיוביים נוספים בבדיקה נירואופתלמולוגית ,יכול להיות מאובחן כקיעור פיזיולוגי ,ללא צורך בבירור נוסף. מילות מפתח: עצב הראייה; קיעור; ברקית; דימות של המוח; ילדים. :KEY WORDS .Optic nerve; Excavation; Glaucoma; Brain imaging; Children 69 דפנה מיצד יגאל לייבוביץ ענת לבנשטיין שמעון קורץ מחלקת עיניים ,מרכז רפואי סוראסקי ,תל אביב הפקולטה לרפואה סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב הקדמה שיטות קיעור עצב הראיה Optic disc cuppingהוא למעשה גומה מרכזית בראש עצב הראייה .גודל קיעור עצב הראייה נקבע באופן יחסי לגודל עצב הראייה ( .)Cup to disk ratioהקיעור האנכי (הוורטיקלי) ,שנקבע לפי קוטר קיעור עצב הראייה הוורטיקלי ומהווה מדד נפוץ ביותר ,הוא לרוב 0.4-0.1 מהקוטר האנכי של ראש עצב הראייה (תמונה .)1יחס קיעור לראש עצב ראייה של 0.6ומעלה קיים באופן תקין ב– 5%מהאוכלוסייה [.]1 ההבדל הנורמאלי במידת קיעור ראש עצב הראייה בין שתי העיניים של אותו אדם הוא פחות מ־ .0.2נמצא בעבר ,שקיעור עצב הראייה גדל בהדרגה עם הגיל [ ,]2ועל כן איננו מצפים למצוא קיעור גדול בעצבי הראייה של ילדים .הפתולוגיה הנפוצה ביותר הגורמת לקיעור מוגבר של עצב הראייה היא מחלת הברקית ,אך נירופתיות נוספות של עצב הראייה עשויות לגרום להסתמנות זו. קיעור מוגבר יכול להיגרם בשל נירופתיות איסכמיות קדמית או אחורית של עצב הראייה [ ,]4,3דלדול אופטי [ ,]5חריגויות (אנומליות) מלידה של עצב הראייה כמו קולובומה ,Pits ,דרוזן ,דיספלזיה והטיית ראש עצב הראייה [ ,]6נירופתיה משנית ללחץ [ ]8,7ו–PVLנ[ .]9מימצא אקראי של קיעור מוגבר של עצב הראייה אינו נדיר בילדים ,אך לא קיימים קווים מנחים לבירור מצבם של חולים אלו .כיוון שהאבחנה המבדלת מגוונת, המטרה בעבודתנו היא להציג סדרת פרשות חולים–ילדים עם קיעור מוגבר בעצב הראייה בילדים ,יחד עם סקירת ספרות רלוונטית בנושא, ועל פיהן לנסח המלצה לגבי הבירור המומלץ והצורך בבדיקת דימות. בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של תיקי ילדים שנבדקו במירפאתנו בין ינואר 2002ליולי ,2008לאחר שאובחנו עם קיעור מוגבר של עצב הראייה .בוצעה סריקה של הסתמנות קלינית ,בדיקת תפקודי עצב הראייה (חדות ראייה ,ראיית צבעים ,שדה ראייה) ,מראה עצב הראייה ומימצאים בבדיקת דימות (כאשר בוצעה) .שדה הראייה ובדיקת הדימות של המוח עברו נשנית על ידי נירואופתלמולוג מומחה. המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי סוראסקי. חשד לקיעור מוגדל של עצב הראייה הוגדר כיחס בין קוטר קיעור לקוטר דיסקה ורטיקלי השווה ל– 0.5או גדול ממנו ,ללא חריגויות (אנומליות) אחרות של עצב הראייה בבדיקת נירואופתלמולוג מומחה. בנוסף ,כל הילדים עברו הערכה על ידי מומחה ברקית ,ובכולם לחץ תוך עיני נמצא תקין .כל אימת שהתעורר חשד לברקית עם לחץ תוך עיני תקין ,בוצעה בדיקת עובי קרנית (פאכימטריה) ועקומת לחץ תוך עיני .הכללנו בסדרה זו רק ילדים שנשללה לגביהם אבחנה של ברקית. בנוסף לא נכללו חולים עם שולי דסקות חיוורים (- )Disk pallor מימצא המעורר חשד גבוה לנירופתיה אופטית ,או כל מימצא המצריך בירור מעמיק .הפרעות אחרות בעיניים או מחלות מערכתיות לא היוו הוריה לפסילת חולים מהכללתם במחקר. הערכנו 12ילדים עם קיעור מוגדל בעצבי הראייה .בחמישה ילדים בוצעה טומוגרפיה מחשבית ( ,)CTבשלושה ילדים בוצעה בדיקת תהודה מגנטית ( .)MRIנתוני הילדים מוצגים בטבלה .1 מאמרים הרפואה • כרך • 152חוב' • 2פברואר 2013 טבלה :1 נתונים נירואופתלמולוגיים ודימויים בקרב 12ילדים עם קיעור מוגבר שדה ראייה עין ימין שדה ראייה עין שמאל בדיקת דימות של המוח lt. homonymous hemianopsia שינויים בחמר הלבן PVL תקינה קיעור פיזיולוגי קיעור פיזיולוגי ראיית צבעים עין שמאל קיעור ימין קיעור שמאל 1 11.5 זכר CP 1.0 1.0 8/8 8/8 1 0.9 lt. homonymous hemianopsia 2 10 זכר CP 1.0 1.0 8/8 8/8 0.8 0.8 temporal defect mild nasal defect 3 12 זכר Premature, Craniosynosthosis 0.8 0.8 8/8 8/8 0.8 0.7 תקין תקין תקינה 4 17 זכר Noonan syndrome 0.63 0.63 8/8 8/8 0.9 0.9 תקין תקין תקינה קיעור פיזיולוגי 5 9.11 נקבה - 1.0 1.0 8/8 8/8 0.7 0.8 superionasal defect תקין תקינה קיעור פיזיולוגי 6 8.1 זכר - 1.0 1.0 8/8 8/8 0.8 0.8 תקין תקין תקינה קיעור פיזיולוגי 7 17 זכר - 1.0 1.0 8/8 8/8 0.7 0.8 תקין תקין תקינה קיעור פיזיולוגי 8 7 זכר - 0.8 0.8 8/8 8/8 0.8 0.8 תקין תקין תקינה קיעור פיזיולוגי 9 5 נקבה - 0.8 0.8 8/8 8/8 0.7 0.7 תקין תקין - קיעור פיזיולוגי 10 9.11 זכר - 1.0 1.0 8/8 8/8 0.5 0.6 תקין תקין - קיעור פיזיולוגי 11 6 נקבה - 1.0 1.0 8/8 8/8 0.6 0.6 לא בוצע לא בוצע - קיעור פיזיולוגי 12 7 זכר - 1.0 0.8 8/8 8/8 0.6 0.6 לא בוצע לא בוצע - קיעור פיזיולוגי ממוצע 9.90 0.74 0.75 מס"ד גיל בזמן הבדיקה מיגדר אנמנזה רפואית חדות ראייה עין ימין חדות ראייה עין שמאל ראיית צבעים עין ימין תוצאות הוכללו במחקר 12ילדים בגילים 17-5שנים (גיל ממוצע 10שנים) (טבלה - )1תשעה בנים ושלוש בנות .בכל הילדים ,קיעור עצב הראייה הוערך ונמדד על ידי נירואופתלמולוג מנוסה .כמו כן ,כל הילדים נבדקו על ידי מומחה ברקית ,ובהתאם למימצאים הומלץ על המשך בירור והפנייה לבדיקות דימות. יחס קיעור לקוטר דיסקה ממוצע היה 0.74בעין ימין ו– 0.75בעין שמאל .הקיעורים היו סימטריים בכל הילדים .בדיקת שדה ראייה בוצעה בכל הילדים באמצעות מכשיר גולדמן או האמפרי .בשני ילדים בגילים 7-6שנים תוצאות בדיקת שדה הראייה לא היו אמינות. בשלושה ילדים (ילדים מספר )5,2,1זוהו פגמים בשדה הראייה ,אם כי בילד מספר 2הפגם נעלם בבדיקה נשנית שבוצעה כעבור שנה. בכל הילדים שנמצא בהם פגם בשדה הראייה ,בוצעה בהמלצת נירואופתלמולוג בדיקת דימות של המוח .שלושה מהילדים נולדו פגים ,בשני ילדים אובחן שיתוק מוחין ובילד נוסף אובחנה תסמונת נונאן ( .)Noonanכל הילדים הללו עברו בדיקת דימות של המוח בהמלצת נירואופתלמולוג .כמו כן ,שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת דימות של המוח ,ללא אנמנזה מחשידה או מימצא כלשהו בבדיקה (ילדים מספר .)8-6בארבעה ילדים נוספים ,אשר פרט לקיעור מוגדל של הדיסקה ,היו ללא מימצאים פתולוגיים בבדיקה מקיפה ובשדה הראייה ,וללא אנמנזה מחשידה ,הומלץ על מעקב בלבד .ילד אחד אבחנה סופית אובחן כלוקה ב– PVLבעקבות בדיקת דימות של המוח .זמן המעקב הממוצע אחר כל הילדים שאובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי נמשך כשנה (נע בין חודש ל– 32חודשים) .בתקופת המעקב לא נצפו הגדלה של קיעור עצב הראייה ,שינויים בשדה הראייה או שינויים בחדות הראייה .שני ילדים אבדו ממעקב. דיון קבוצת נבדקים זו ,של 12ילדים עם קיעור מוגדל של עצב הראייה, היא הקבוצה הגדולה ביותר שנחקרה בהקשר זה בספרות הרפואית. באחד־עשר מהילדים נקבעה אבחנה של קיעור פיזיולוגי (.)92% הקיעור המוגבר היה מימצא יחיד ואי תסמיני .ילד יחיד ( )8%אובחן בשל הבירור הנוסף שבוצע באמצעות ,PVLוגם בילד זה בלט פגם בשדה הראייה. קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה נחקר רבות בעבר ,בעיקר במבוגרים [ .]10,8,7,4ברקית (גלאוקומה) היא הסיבה הנפוצה להסתמנות זו ,ואחד מגורמי הסיכון העיקריים לברקית הוא לחץ תוך עיני מוגבר .ברקית בנוכחות לחץ תוך עיני תקין מאובחנת על סמך מראה אופייני של עצב הראייה (תמונה )2וממצאים בבדיקת שדה הראייה .לעצב הראייה במחלת הברקית יש מאפיינים ,כגון הידקקות ממוקדת (פוקלית) של שולי העצב ,Overpassing vessels ,דימומים מסוג Splinterועוד [.]10,8,5 70 מאמרים הרפואה • כרך • 152חוב' • 2פברואר 2013 (פרי)־ונטריקולרי .להסתמנות הקלינית כתוצאה מנזק זה שונות רבה, תמונה :1 עצב ראייה עם קיעור תקין 0.2 תמונה :2 עצב ראייה עם קיעור לא תקין 0.6 והיא יכולה לכלול הפרעת ראייה בקליפת המוח [ .]15הקשר בין PVL לשיתוק מוחין ( )CPחשוב ומעניין .נמצא ,כי בעוד שבקרב 90%-72% מהילדים עם שיתוק מוחין קיים נזק מסוג ,PVLהרי שרק שיעור קטן מבין הילדים עם נזק מסוג PVLלוקים בשיתוק מוחין [.]13 אחת ההסתמנויות הקליניות של PVLהיא קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בקוטר נורמאלי .הסתמנות זו היא צורה של היפופלזיה של עצב הראייה [ .]16,9אחד הילדים בסדרה במאמרנו זה ,אובחן עם PVLבעקבות בדיקת הדימות שעבר .קיעור מוגדל מלידה של ראש עצב הראייה יכול להיות חלק מחריגות (אנומליה) של עצב הראייה ,כגון קולובומה של עצב הראייה .לקולומבה זו יש מאפיינים נוספים בבדיקת קרקעית העין פרט לקיעור מוגדל [ .]5קיעור מוגדל יכול להופיע גם בנירופתיות אופטיות תורשתיות ,כגון Leber’s Hereditary Optic Neuropathyנ( )LHONו–Dominant Optic Atrophyנ()DOAנ[,]18,17 אך במצבים אלו קיימת תמיד גם פגיעה משמעותית בתפקודי עצב הראייה .קיעור מוגדל פיזיולוגי של ראש עצב הראיה הוא וריאנט מלידה ,ללא פגיעות נלוות בתפקודי עצב הראייה או חסרים אחרים [ .]19אבחנה זו ניתנת רק בדרך השלילה ,לאחר שנשללו אבחנות אחרות .קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים אינו הסתמנות נדירה ,ולמרות זאת לא קיימים קווים מנחים ברורים לשם בירור .אנו מאמינים ,כי בכל מטופל כזה יש לשלול תחילה ברקית ולתעד לצורך מעקב עתידי (צילומי צבע) .יש לבצע הערכה נירואופתלמולוגית מלאה הכוללת הערכה יסודית של תפקודי עצב הראייה :חדות ראייה ,ראיית צבעים ,שדה ראייה ,תנועות עיניים ותפקודים של עצבי הגולגולת. כל מימצא נירולוגי חיובי מהווה הוריה לבירור נוסף בטומוגרפיה מחשבית ( )CTאו תהודה מגנטית ( .)MRIחיוורון של שולי עצב הראייה (מעבר לאזור הקיעור עצמו) אינו אופייני לברקית [.]20,10 אם הקיעור חד צדדי ,ניתן להשוות את מידת החיוורון לעין השנייה. נירופתיה אופטית חד צדדית עם אי סימטריה בין העיניים במידת הקיעור מעלה את החשד לנגע קומפרסיבי [ .]7תהליכים תופסי מקום ( )Mass lesionsהלוחצים על מסלולי הראייה הקדמיים ( Anterior )visual pathwayהם פעמים רבות טבים ( )Benignוניתנים לטיפול, ועל כן קיימת חשיבות בביצוע בדיקות דימות ואיתורים .אם מתעורר חשד לנגע באוכף הטורקי ,יש להשלים גם בירור אנדוקרינולוגי מלא. בעבר דווח על מטופלים עם קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה שהופיע כהסתמנות של נגע לוחץ על ארובת העין .אולם במצבים אלו ההסתמנות הקלינית תהא מרשימה יותר ותכלול בלט עין ,הגבלה בתנועות העין ,וכן פגיעה בחדות הראייה ובשדה הראייה. לסיכום 71 פורסמו בספרות דיווחים רבים על קיעור מוגבר של עצב הראייה על רקע מצבים נרכשים שאינם קשורים לברקית ,ביניהם דלדול (אטרופיה) של עצב הראייה על רקע דלקת עצב הראייה ( Optic ,)neuritisנירופתיה אופטית מחבלה ,נירופתיה אופטית איסכמית, נירופתיה אופטית על רקע לחץ בשל תהליך תופס מקום כגון שאתות סופרה–סלאריות ,מפרצת במוח ,קרניופארינגיומה ,גליומות ומנינגיומות [ ,]14-10,8,7,5-3וכן חיוורון של שולי עצב הראייה. כל המימצאים הללו מעלים חשד גבוה מאוד לדלדול עצב הראייה ומצדיקים בירור יסודי .לכן לא הכללנו בסדרה זו ילדים שנצפו עם חיוורון שולי ראש עצב הראייה. הגורמים לקיעור מוגבר בילדים שונים מאשר במבוגרים PVL .נגרמת כתוצאה מנזק איסכמי עם ריווי חמצן נמוך (היפוקסי) לחומר הלבן הסב עבודה זו היא רטרוספקטיבית וזהו חסרונה העיקרי .בנוסף ,הוכללה בעבודתנו סידרה לא גדולה של מטופלים .עם זאת ,סידרה זו היוותה בסיס לדיון וסקירת ספרות בנושא החשוב של מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים .אנו מאמינים ,שבכל מימצא אקראי כזה בילד שהיה פג יש לברר נוכחות נגע במסילות הראייה האחוריות [ ,]15,9בשל PVLשלא אובחן בבדיקת דימות של המוח .כל אירוע אחר עם קיעור מוגדל מבודד ,בנוכחות בדיקה נירואופתלמולוגית מדוקדקת תקינה ולאחר שנשללה ברקית ,אינו מצריך בירור נוסף ,וניתן לעקוב אחר ילדים אלו קלינית בלבד ,ללא צורך בביצוע בדיקת דימות. • מחבר מכותב :שמעון קורץ מחלקת עיניים ,מרכז רפואי סוראסקי ,איכילוב פקס ,03-6925693 :דוא"ל[email protected] : מאמרים 2013 • פברואר2 ' • חוב152 הרפואה • כרך ביבליוגרפיה 1. Armaly MF, The optic cup in the normal eye. Cup width, depth, vessel displacement, ocular tension and outflow facility. Am J Ophthalmol, 1969;68:401-407. 2. Bentsson B, The alteration and asymmetry of cup and disk diameters. Acta Ophthalmologica, 1980:58:726-732. 3. Eagling EM, Sanders MD & Miller SJ, Ischaemic papillopathy. Clinical and fluorescein aniographic review of forty cases. Br J Ophthalmol, 1974;58: 990-1008. 4. Hayreh SS, Pathogenesis of cupping of the optic disk. Br J Ophthalmol, 1974;58:863-876. 5. Radius RL & Maumenee AE, Optic atrophy and glaucomatous cupping. Am J Ophthalmol, 1978;85:145-153. 6. Dutton GN, Congenital disorders of the optic nerve: excavations and hypoplasia. Eye, 2004;18:1038-1048. 7. Bianchi-Marzoli S, Rizzo JF 3rd, Brancato R & al, Quantitative analysis of optic disc cupping in compressive optic neuropathy. Ophthalmology, 1995;102:436-440. 8. Kupersmith MJ & Krohn D, Cupping of the optic disc with compressive lesions of the anterior visual pathway. Ann Ophthalmol, 1984;16:948-953. 9. Jacobson L, Hellström A & Flodmark O, Large cups in normal-sized optic discs: a variant of optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol, 1997;115:1263-1269. 10.Trobe JD, Glaser JS, Cassady & al, Nonglaucomatous excavation of the optic disc. Arch Ophthalmol, 1980;98:1046-1050. 11.Anderson RL, Panje WR & Gross CE, Optic nerve blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology, 1982;89:445-455. 12.Drance SM, Morgan RW & Sweeney VP, Shockinduced optic neuropathy: a cause of nonprogressive glaucoma. N Engl J Med, 1973;288:392-395. 13.Grimson BS & Perry DD, Enlargement of the optic disk in childhood optic nerve tumors. Am J Ophthalmol, 1984;97:627-631. 14.Sebag J, Thomas JV, Epstein DL & al, Optic disc cupping in arteritic anterior ischemic optic neuropathy resembles glaucomatous cupping. Ophthalmology, 1986;93:357-361. 15.Jacobson LK & Dutton GN, Periventricular leukomalacia: an important cause of visual and ocular motility dysfunction in children. Surv Ophthalmol, 2000;45:1-13. 16.Hellström A, Optic nerve morphology may reveal adverse events during prenatal and perinatal lifedigital image analysis. Surv Ophthalmol, 1999;44:S63-73. 17.Ortiz RG, Newman NJ, Manoukian SV & al, Optic disk cupping and electrocardiographic abnormalities in an American pedigree with Leber’s hereditary optic neuropathy. Am J Ophthalmol, 1992;113:561-566. 18.Buono LM, Foroozan R & Sergott RC, Unexplained Visual Loss. Surv Ophthalmol, 2003; 48:626-630. 19.Greenfield DS, Glaucomatous versus nonglaucomatous optic disc cupping: clinical differentiation. Semin Ophthalmol, 1999;14:95-108. 20.Schwartz B, Cupping and pallor of the optic disc. Arch Ophthalmol, 1973;89:272-277. כרוניקה הקשר בין תעסוקה לבין לקות בזאבת בשבדיה .)0.72 ולגברים0.73 לנשיםSIR ( מופחת לאשפוז עקב זאבת החוקרים מסבירים מימצא זה במעמד סוציו־אקונומי גבוה יותר איכות ודרך חיים המפחיתה את החשיפה,בקרב המשכילים יותר המימצא השני הבולט היה כי במספר.למזהמים סביבתיים וזאת רק,מקצועות נמצא סיכון מוגבר לאשפוז עקב זאבת שהלך ועלה עם חשיפה פוטנציאלית גדולה יותר,בקרב גברים : לפי מקצועות היוSIR ערכי.עקב המקצוע למזהמים סביבתיים כורים ועובדי חפירות,)3.63( זבנים ומנהלי חנויות,)2.52( אמנים ) ואנשי4.54( מנקי ארובות,)4.43( עובדי זכוכית וקרמיקה,)6.04( .)3.01( צבא החוקרים מצביעים על החומרים המשותפים בחשיפה ברוב , שמני מכונות, רעידות, סיליקה- קבוצות העובדים שצוינו לעיל , מתכות וגזי פליטה של מנועי בעירה פנימית,ממסים אורגניים .וכן חשיפה לאסבסט בקרב עובדי ענף הבנייה איתן ישראלי 72 בפרסומים רבים בספרות הצביעו החוקרים על קשר בין חשיפה כולל,לחומרים סביבתיים לבין לקות במחלות אוטואימוניות ) חלק מחומרים אלה הוגדרו כמימרצים (אדז'ובנטים.זאבת ASIA כולל, אשר גורמים למחלות אוטואימוניות שונות,סביבתיים .או תסמונת שינפלד ניסתה לברר האם ניתן,' לי וחב,קבוצת חוקרים בשבדיה למצוא קשר של גורמי סיכון במקצועות שונים ללקות בזאבת החוקרים ערכו בסיס נתונים ארצי.)J Rheumatol 2012;39:743( שקשר בין המפקדים האזרחיים לבין רשומות שחרור מבתי ובדקו אשפוזים עקב אבחון זאבת ראשוני או שניוני,חולים SIR החוקרים חישבו מקדם שנקרא.2008-1970 במהלך השנים . לגבי מקצועות שונים,)(Standardized Incidence Ratio נשים שאושפזו42,290 גברים ו־8,921 החוקרים עקבו אחר המימצא הראשון הבולט היה. שנים15 עקב זאבת והיו בגיל מעל הייתה קשורה עם סיכון, שנה12שהשכלה גבוהה של למעלה מ־
© Copyright 2024