‫האחריות המקצועית‬
‫של הרופא המטפל –‬
‫איך למנוע את הכשלים?‬
‫עו"ד טליה חלמיש‪-‬שני‬
‫מנכ"ל קבוצת מדנס‬
‫יוני ‪2010‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תביעות הרשלנות הרפואית –‬
‫מכנס ‪ 2007‬לכנס ‪2010‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תמונת המצב – מצגת מכנס ‪2007‬‬
‫בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה‬
‫בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה‪.‬‬
‫התופעה מאופיינת הן בעליה של מספר התביעות והיקף‬
‫הפיצויים המשולמים מידי שנה והן בעליה ניכרת של‬
‫פרמיות הביטוח‪.‬‬
‫לפי הנתונים של מדנס גדלו התשלומים לתביעות רשלנות‬
‫רפואית בעשור האחרון פי עשרה לערך !‬
‫במקביל גדלו הפרמיות בחמש השנים האחרונות ב‪-‬‬
‫‪ 200%‬לערך‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫התפתחות התביעות בבימ"ש‬
‫‪1994-2006‬‬
‫‪1,100‬‬
‫‪1,000‬‬
‫‪900‬‬
‫‪800‬‬
‫‪700‬‬
‫‪600‬‬
‫‪500‬‬
‫‪400‬‬
‫‪300‬‬
‫‪200‬‬
‫‪100‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪2003‬‬
‫‪2002‬‬
‫‪2001‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪2000‬‬
‫‪1999‬‬
‫‪1998‬‬
‫‪1997‬‬
‫‪1996‬‬
‫‪1995‬‬
‫‪1994‬‬
‫מדד גידול התשלומים‬
‫‪1994-2006‬‬
‫‪4500%‬‬
‫‪4100%‬‬
‫‪3700%‬‬
‫‪3300%‬‬
‫‪2900%‬‬
‫‪2500%‬‬
‫‪2100%‬‬
‫‪1700%‬‬
‫‪1300%‬‬
‫‪900%‬‬
‫‪500%‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪2003‬‬
‫‪2002‬‬
‫‪2001‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪2000‬‬
‫‪1999‬‬
‫‪1998‬‬
‫‪1997‬‬
‫‪1996‬‬
‫‪1995‬‬
‫‪1994‬‬
‫לאן מועדות פנינו? ‪2007 -‬‬
‫ המשך החמרה שיפוטית ?‬
‫ התמתנות והתייצבות ?‬
‫☺ התערבות חקיקתית ?‬
‫ימים יגידו‪....‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תמונת מצב – כנס ‪2010‬‬
‫עליה דרמטית בתשלומים לתובעים‬
‫עליה מסויימת בתכיפות התביעות‬
‫עליה ניכרת בפרמיות הביטוח‬
‫נטישת מבטחים‬
‫הגבלת תנאי הכיסוי הביטוחי‬
‫מוסדות פרטיים ורופאים המבוטחים באופן פרטי‬
‫)במיוחד גינקולוגים ופלסטיקאים( מתקשים להשיג‬
‫ביטוח‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫התפתחות התביעות בבימ"ש‬
‫‪1995 - 2009‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫מדד גידול התשלומים‬
‫‪1995 - 2009‬‬
‫‪3100%‬‬
‫‪2800%‬‬
‫‪2500%‬‬
‫‪2200%‬‬
‫‪1900%‬‬
‫‪1600%‬‬
‫‪1300%‬‬
‫‪1000%‬‬
‫‪700%‬‬
‫‪400%‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪2008‬‬
‫‪2007‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪2003‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪2002‬‬
‫‪2001‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪1999‬‬
‫‪1998‬‬
‫‪1997‬‬
‫‪1996‬‬
‫‪1995‬‬
‫משבר הרשלנות הרפואית ‪ -‬הסיבות‬
‫התפתחויות חברתיות‬
‫מודעות גבוהה וציפיות מוגברות‬
‫פרסומים בתקשורת‬
‫ריבוי עו"ד העוסקים בתחום‬
‫התפתחויות רפואיות‬
‫טכנולוגיות חדשות‬
‫הנחיות קליניות‬
‫התפתחויות משפטיות‬
‫חקיקת חוק זכויות החולה‬
‫החמרה של בתי המשפט עם הרופאים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫ההחמרה השיפוטית‬
‫גידול בפיצוי הכספי הנפסק לתובעים‪.‬‬
‫ראשי נזק חדשים פרי הפסיקה‪.‬‬
‫חריגה מפרקטיקה מקובלת‪.‬‬
‫החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבת‪.‬‬
‫הקלה בדרישות הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫פיצוי עבור כאב וסבל‪-‬‬
‫‪1993-2006‬‬
‫‪1200000‬‬
‫‪1000000‬‬
‫‪800000‬‬
‫‪NIS‬‬
‫‪..‬‬
‫‪600000‬‬
‫‪400000‬‬
‫‪200000‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2008‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪2002‬‬
‫‪Years‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪1998‬‬
‫‪1996‬‬
‫‪1994‬‬
‫‪1992‬‬
‫פיצוי עבור כאב וסבל ‪-‬‬
‫‪1998-2009‬‬
‫‪1600000‬‬
‫‪1400000‬‬
‫‪1200000‬‬
‫‪1000000‬‬
‫‪800000‬‬
‫‪600000‬‬
‫‪400000‬‬
‫‪200000‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪2007‬‬
‫‪2005‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪2003‬‬
‫‪2001‬‬
‫‪1999‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1997‬‬
‫ממוצע תשלום לתובע ברשלנות רפואית ‪-‬‬
‫ללא מיילדות‬
‫‪1/1996-5/2010‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫ממוצע תשלום לתובע ברשלנות רפואית ‪-‬‬
‫תיקי מיילדות‬
‫‪1/1996-5/2010‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הפיצוי הממוצע לתובעים‬
‫שנת תשלום‬
‫‪2003‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2007‬‬
‫‪2008‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪5/2010‬‬
‫ממוצע תשלום לתובע )‪($‬‬
‫‪36,530‬‬
‫‪39,217‬‬
‫‪49,378‬‬
‫‪52,354‬‬
‫‪62,070‬‬
‫‪81,057‬‬
‫‪75,612‬‬
‫‪97,306‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החמרה שיפוטית‬
‫גידול בפיצוי הכספי הנפסק לתובעים‪.‬‬
‫ראשי נזק חדשים פרי הפסיקה‪.‬‬
‫חריגה מפרקטיקה מקובלת‪.‬‬
‫החלת נורמות התנהגות רטרוספטיבית‬
‫הקלה בדרישות הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫"השנים האבודות"‬
‫פס"ד תקדימי שניתן במרץ ‪ ,2004‬קבע כי עזבון של‬
‫קטין‪ ,‬זכאי לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות ב"שנים‬
‫האבודות"‪ ,‬בהן לא זכה לחיות ולהתפרנס‪ .‬כך גם‬
‫במקרה של בגיר שהלך לעולמו‪.‬‬
‫נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי‬
‫בהתבסס על פסק הדין לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות‬
‫שלו ב"שנים האבודות"‪.‬‬
‫פסיקה זו הגדילה את העלויות של התביעות במקרים‬
‫הרלבנטיים ב‪ 30% -‬בממוצע‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הגידול בפיצוי במקרה של פטירת ילדים‬
‫‪1998-2009‬‬
‫‪1800000‬‬
‫‪1600000‬‬
‫‪1400000‬‬
‫‪1200000‬‬
‫‪1000000‬‬
‫‪800000‬‬
‫‪600000‬‬
‫‪400000‬‬
‫‪200000‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪2008‬‬
‫‪2007‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪2004‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪2003‬‬
‫‪2002‬‬
‫‪2001‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪1999‬‬
‫‪1998‬‬
‫החמרה שיפוטית‬
‫גידול בפיצוי הכספי הנפסק לתובעים‪.‬‬
‫ראשי נזק חדשים פרי הפסיקה‪.‬‬
‫חריגה מפרקטיקה מקובלת‪.‬‬
‫החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית‪.‬‬
‫הקלה בדרישות הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"‬
‫העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת‬
‫בתחומו‪ ,‬היא כשלעצמה‪ ,‬אינה מעניקה לו הגנה‬
‫מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע‪ ,‬כי‬
‫פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת‬
‫הזהירות של רופא כלפי מטופל‪.‬‬
‫פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר‪ ,‬ואפילו פרמטר‬
‫חשוב‪ ...‬אולם אין היא הפרמטר היחיד אשר בית‬
‫המשפט יתחשב בו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החמרה שיפוטית‬
‫גידול בפיצוי הכספי הנפסק לתובעים‪.‬‬
‫ראשי נזק חדשים פרי הפסיקה‪.‬‬
‫"חריגה מפרקטיקה מקובלת"‪.‬‬
‫החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית‪.‬‬
‫הקלה בדרישות הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הטלת חובות רטרוספטיבית‬
‫בשנת ‪ 2005‬נקבע ע"י ביהמ"ש העליון )בעניין סידי( כי‬
‫על הרופאים המבצעים מעקב הריון‪ ,‬חלה כבר בסוף‬
‫שנות ה‪ 80 -‬ותחילת שנות ה‪ 90 -‬חובה‪ ,‬לתת הסבר‬
‫לנשים הרות על האפשרות לבצע בדיקות פרטיות שאינן‬
‫כלולות בסל‪ ,‬לשם גילוי מומים עובריים )אולטרא‬
‫סאונד מורחב ובדיקות גנטיות שהיו בחיתוליהן(‪.‬‬
‫בתי‪-‬משפט מטילים על הרופאים חובות הסבר שלא היו‬
‫בגדר המקובל ואף לא בגדר המצופה בשעתן‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החמרה שיפוטית‬
‫גידול בפיצוי הכספי הנפסק לתובעים‪.‬‬
‫ראשי נזק חדשים פרי הפסיקה‪.‬‬
‫חריגה מפרקטיקה מקובלת‪.‬‬
‫החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית‪.‬‬
‫הקלה בדרישות הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫קשר סיבתי נסיבתי – "סיבתיות עמומה"‬
‫)פס"ד עדן מלול(‬
‫כאשר יש גורמי סיכון שונים שתרמו לנזק‪ ,‬שחלקם‬
‫תוצאה של התרשלות וחלקם לא – ניתן לתת משקל‬
‫סטטיסטי לכל גורם ולקבוע קשר סיבתי חלקי‪.‬‬
‫"סיבתיות עמומה" ‪ -‬כאשר יש גורמי סיכון שונים‬
‫שתרמו לנזק‪ ,‬שלא ניתן לתת להם משקל סטטיסטי‪ ,‬אך‬
‫לפי הנסיבות ניתן להניח שהיה קשר סיבתי‪ ,‬יכול‬
‫ביהמ"ש לאמוד את שיעור הקשר הסיבתי לפי שיקול‬
‫דעתו ולפסוק פיצוי בהתאם‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫לאן מועדות פנינו ‪?2010‬‬
‫ המשך החמרה שיפוטית ?‬
‫ התמתנות והתייצבות ?‬
‫☺ התערבות חקיקתית ?‬
‫ימים יגידו‪....‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫איך למנוע את הכשלים‬
‫והתביעות המשפטיות ?‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫אינטראקציות רפואיות ‪2009 -‬‬
‫‪ 45‬מיליון ביקורים אצל רופאים‬
‫‪ 4.6‬מיליון התייעצויות טלפוניות‬
‫עם רופאים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תקשורת !!!‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪Harvard Medical Practice Study‬‬
‫בחן את שיעור ההתרחשות של תקלות רפואיות‬
‫בקרב חולים מאושפזים בבתי חולים במדינת ניו‪-‬‬
‫יורק ב‪.1984 -‬‬
‫בחן את שיעור מקרי הרשלנות הרפואית מתוך‬
‫התקלות הרפואיות‪.‬‬
‫בחן את הקשר בין מקרי הרשלנות להגשת‬
‫תביעות משפטיות‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪Harvard Medical Practice Study‬‬
‫נמצא כי תקלות רפואיות אירעו בכ‪ 4 % -‬מכלל‬
‫האשפוזים‪.‬‬
‫כ‪ 28 % -‬מן התקלות היו תוצאה של רשלנות‬
‫רפואית‪.‬‬
‫כ‪ 14% -‬מן התקלות גרמו לפטירה של המטופל‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪Harvard Medical Practice Study‬‬
‫נמצא כי למעלה מ‪ 80 % -‬מן המטופלים שהגישו‬
‫תביעות משפטיות כלל לא נפגעו כתוצאה‬
‫מרשלנות רפואית‪.‬‬
‫למעלה מ‪ 50 % -‬מהתובעים לא סבלו מנזק‬
‫כלשהו‬
‫במקרים רבים בהם אובחן נזק יאטרוגני כתוצאה‬
‫מרשלנות רפואית‪ ,‬לא הוגשה כלל תביעה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪Harvard Medical Practice Study‬‬
‫ההסבר שניתן על ידי עורכי המחקר –‬
‫“הכשל התקשורתי” עם המטופל הביא אותו או‬
‫את בני משפחתו להגיש תביעה משפטית‪ .‬הרופא‬
‫המטפל לא שוחח עמם‪ ,‬לא הסביר את הבעיה‬
‫הרפואית‪ ,‬את מהות הטיפול ואת טיב התקלה‬
‫שאירעה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הקשר בין פגיעה במטופל‬
‫תקשורת ונטייה לתבוע‬
‫‪A‬‬
‫‪C‬‬
‫‪A‬‬
‫‪B‬‬
‫‪C‬‬
‫‪B‬‬
‫כל האירועים של פגיעה מטיפול רפואי‬
‫אירועים הקשורים בתקשורת ללא פגיעה יטרוגנית‬
‫פגיעה יאטרוגנית ‪ +‬בעיה תקשורת = סיכון גבוה לתביעה‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫קשר בין תקשורת לתביעות משפטיות*‬
‫מטרה‪ :‬לזהות את הקשר בין “כישורים‬
‫תקשורתיים” של מטפל בקהילה לבין‬
‫חשיפה לתביעות רשלנות רפואית‬
‫‪Levinson (et al) JAMA 1997 Feb 19; (7): 553-559‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫*‬
‫תקשורת ותביעות משפטיות‬
‫)‪(2‬‬
‫משתתפים‪ 124 :‬רופאי קהילה מאורגון‬
‫וקולורדו אשר חולקו לקבוצת אלה שנתבעו‬
‫בעבר ולקבוצת אלה שלא נתבעו‪.‬‬
‫שיטת מחקר‪ :‬ניתוח הקלטות‬
‫האינטראקציות בין הרופאים למטופליהם‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫של‬
‫תקשורת ותביעות משפטיות‬
‫)‪(3‬‬
‫תוצאות‪ :‬נמצאו הבדלים משמעותיים‬
‫בהתנהגויות התקשורתיות בין רופאים‬
‫שנתבעו בעבר לכאלה שלא נתבעו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תקשורת ותביעות משפטיות‬
‫)‪(4‬‬
‫רופאים שלא נתבעו בעבר‪:‬‬
‫ נתנו יותר הסברים למטופלים‬
‫ השתמשו יותר בהומור‬
‫ דובבו יותר את המטופלים‬
‫ הביקור היה ארוך יותר בממוצע )‪ 18.3‬דק’ לעומת‬
‫‪ 15‬דק’(‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תקשורת ותביעות משפטיות‬
‫)‪(5‬‬
‫מסקנות‪ :‬המחקר מזהה התנהגויות‬
‫תקשורתיות שניתן לאמצן לשם הקטנת‬
‫החשיפה לתביעות רשלנות רפואית‬
‫בקרב רופאי קהילה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪J. of Family Practice Study‬‬
‫נבדקו ‪ 414‬מטופלים מ‪ 20 -‬מרפאות שונות‬
‫ברפואת המשפחה‪ ,‬אשר נתבקשו לדרג את‬
‫התנהגות הרופא המטפל ואת דרגת האמון בו‪.‬‬
‫השאלון הועבר שוב כעבור חודש‪ ,‬ופעם נוספת‬
‫אחרי חצי שנה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪J. of Family Practice Study‬‬
‫ממצאים‪:‬‬
‫התנהגויות הרופא הקשורות לרמת אמון גבוהה‬
‫של המטופל הן‪:‬‬
‫הבעת דאגה למטופל‬
‫יצירת אווירה נעימה בבדיקה‬
‫מתן הסברים ועידוד המטופל לשאול‬
‫מיומנות טכנית‬
‫יכולת לתקשר עם המטופל‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫‪J. of Family Practice Study‬‬
‫ממצאים )המשך(‪:‬‬
‫ מטופלים שהביעו רמת אמון גבוהה במטפלים‬
‫חשו שביעות רצון רבה יותר מן הטיפול‪.‬‬
‫מטופלים שהביעו רמת אמון גבוהה במטפלים‬
‫היו בעלי היענות גבוהה יותר להוראות‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫השפעות התקשורת‬
‫שיפור איכות הטיפול הרפואי‬
‫שיפור ההיענות לטיפול רפואי‬
‫הקטנת המוטיבציה להגשת תביעות משפטיות‬
‫הקטנת ההפסדים הכלכליים כתוצאה מתקלות‬
‫רפואיות‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תקשורת ומעקב ב"מצבים מיוחדים"‬
‫מטופלים עם הרגלים מסכני חיים‬
‫מטופלים שאינם משתפים פעולה‬
‫מטופלים עם בעיות רפואיות מסכנות חיים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת האזהרה של מטופלים‬
‫עם הרגלים מסכני חיים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת האזהרה –‬
‫פס"ד עטיה‬
‫חולה‪ ,‬מעשן כבד‪ ,‬התלונן לאורך זמן רב על כאבים ברגלו‬
‫הימנית‪.‬‬
‫רופא המשפחה‪ ,‬אורתופדים ונוירולוגים שבדקו אותו איבחנו‬
‫תסמונת של לחץ על שורשי העצבים בחוט השדרה ובהמשך‬
‫דלקת זיהומית‪ .‬הוא קיבל טיפולים בהתאם‪.‬‬
‫כעבור ‪ 3‬שנים בבדיקה נוספת בתלונות על כאבים הוסברה לו‬
‫סכנת העישון‪.‬‬
‫בהמשך אובחן כסובל ממחלת כלי דם )בירגר( הגורמת‬
‫לחסימת כלי דם ולסתימת עורקי הגפיים ועבר כריתה של‬
‫הרגל מתחת לברך‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫האזהרה !‬
‫"מתלונן על כאבים באורך רגל ימין ובמיוחד בכף‬
‫הרגל‪ ,‬אין נפיחות‪ ,‬ותנועות חופשיות‪ ,‬אין רגישות‬
‫ללחץ‪ ,‬דופקים של דורסליס פריסטיביליס מצד‬
‫ימין נמושים אבל חלשים לעומת רגל שמאל‪.‬‬
‫הוסבר לנ"ל על סכנת העישון‪ ,‬נא לתת טיפול‬
‫סימפטומי כולל אינדומד‪ ,‬שני נרות ליום למשך‬
‫שבועיים וגם וזודילטטורים"‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת האזהרה‬
‫קיימת חשיבות מכרעת להפסקת העישון ואין הרופא‬
‫יכול להסתפק בחצאי הסברים‪ ,‬בהסברים הניתנים אגב‬
‫אורחא‪ ,‬או בהסברים כלליים שעניינם בכך שהעישון‬
‫מזיק לבריאות‪.‬‬
‫על הרופא הסביר להעמיד את החולה על חומרת מצבו‪,‬‬
‫ולהבהיר לו הבהר היטב את ההכרח שיפסיק את‬
‫העישון באופן מוחלט ולצמיתות במצבו המיוחד בשל‬
‫החולי שהוא לוקה בו‪ ,‬כך שהחולה ידוע ידע שאין כל‬
‫ברירה ושהמשך העישון מסכן את חייו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת האזהרה‬
‫האזהרה צריך שתעמוד ביחס ישר לגודל‬
‫הסכנה הצפויה לחולה‪ .‬אזהרה כללית‪ ,‬ללא‬
‫הבהרת התוצאה במקרה שבו הסכנה הנשפת היא‬
‫רצינית‪ ,‬אינה שלמה והיא מהווה‪ ,‬בנסיבות העניין‪,‬‬
‫רשלנות‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫מי כאן האחראי ?!‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החולה שאינו משתף פעולה‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הרופא אינו שמרטף של החולה‬
‫" הרופא אינו שמרטף של החולה ועל פי הדין‪ ,‬החולה‬
‫יכול לקבל הכרעות הקשורות לבריאותו גם בניגוד‬
‫לעצת רופאו‪ .‬מנגד‪ ,‬מבחינת החולה‪ ,‬הרופא הוא‬
‫הסמכות המקצועית בעלת המשקל החזק‪ ...‬כאשר‬
‫הרופא ממליץ על תרופות כרוניות מסויימות‪ ,‬הוא יכול‬
‫להניח בדרך כלל שיתוף פעולה של החולה בנטילת‬
‫התרופות‪ ,‬בהעדר ראיות נוגדות‪ .‬כאשר אין בפני‬
‫הרופאים כל בסיס להניח שהחולה אינו משתף פעולה‬
‫אין להטיל עליהם אחריות כלשהיא‪"...‬‬
‫ת"א ‪ 260/07‬בלומנפלד נ' שב"כ‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫)פס"ד בלומנפלד(‬
‫יליד ‪ ,'46‬מעשן‪ ,‬יל"ד‪ ,‬כולסטרול‬
‫‪ CVA‬חריף‪ ,‬משותק בפלג גוף שמאלי‬
‫טענה לרשלנות באבחון ‪ TIA‬שגרם להדרדרות‬
‫האם הומלץ לתובע על טיפול באספירין והאם נטל ?‬
‫ ‪ 2‬אזכורים בתיק הרפואי לכך בשנת ‪ 2000‬ניתנה‬
‫הוראה לאספירין‪.‬‬
‫ הרופאים לא וידאו שהתובע ממשיך ליטול אספירין‪.‬‬
‫הכלל המנחה הוא להניח שיתוף פעולה של החולה‬
‫בנטילת התרופות‪ ,‬בהעדר ראיות נוגדות‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החולה שאינו משתף פעולה‬
‫)פס"ד אלבז(‬
‫בן ‪ 47‬אובחן כסובל מסכרת מסוג ‪ 2‬יתר לחץ דם והשמנה‬
‫טופל ע"י רופאת משפחה במשך ‪ 7‬שנים‬
‫לא שיתף פעולה ולא נטל טיפול תרופתי בצורה מסודרת‬
‫בדיקות סוכר בצום מעל ‪ 300‬ו ‪ HbA1C‬מעל ‪13‬‬
‫כתוצאה מסיבוכי הסכרת נפגעו כליותיו‪ ,‬ראייתו ורגליו‬
‫והוא הפך נכה קשה‬
‫אין רישומים בתיק הרפואי על בדיקות לחץ דם‪ ,‬בדיקות‬
‫שתן והפניה לבדיקות עיניים‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫וכך נכתב בתיק הרפואי של המטופל‬
‫הצעתי לו להעלות את הגלוקופאז‪ ,‬אך הוא לא‬
‫מסכים‬
‫לא מבין לא רוצה כדורים‬
‫מזלזל בצורה נוראית במחלה‬
‫מכחיש שיש לו סכרת! לא רוצה לקחת תרופות‬
‫חושב שאין לו סכרת‪ ,‬אומר שאין לו סוכר גבוה‪.‬‬
‫מסרב אינסולין‬
‫‪ 338‬סוכר ואין לו שום חשק להוריד אוכל‬
‫‪IQ=0‬‬
‫האיש הכי טיפש בעולם‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫האחריות של הרופא המטפל‬
‫)אלבז(‬
‫המעקב הרפואי נועד לבדוק את מצבו של חולה‬
‫הסובל ממחלה מתמשכת וזאת על מנת לבחון את‬
‫אפקטיביות הטיפול המוענק לחולה ובמידת הצורך‪,‬‬
‫בהתאם לנסיבות ולאינדיקציות הרפואיות‪ ,‬לשנות‬
‫את הטיפול או לפנות לטיפול מסוג אחר‪.‬‬
‫חובת המעקב נגזרת מחומרת המחלה‪ ,‬גורמי‬
‫סיכון מהם סובל החולה ומידת שיתוף הפעולה‬
‫שלו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החולה שאינו משתף פעולה‬
‫)אלבז(‬
‫כאשר רופא מטפל בחולה המדחיק את דבר מחלתו ואינו‬
‫מוכן להפנים את הסיכונים הכרוכים בחוסר טיפול הולם‬
‫במחלתו‪ ,‬ואף אינו מגיע למעקב במשך תוקפה ניכרת‪ ,‬הרי‬
‫שגוברת חובתו של הרופא‪.‬‬
‫כאשר רופא מקבל לידיו תשובה של מטופל המצריכה‬
‫המשך בירור‪ ,‬עליו לפעול באופן אקטיבי ליצירת קשר‬
‫עם המטופל והעובדה שהמטופל אינו שב לרופא‪ ,‬אינה‬
‫פוטרת אותו מאחריות לנקוט צעדים הנדרשים לצורך‬
‫הפנית המטופל להמשך טיפול‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫החולה שאינו משתף פעולה במופגן ‪-‬‬
‫קיום חובה מוגברת‬
‫זימון התובע וייזום המעקב אחריו‬
‫ניסיון לערב בני משפחה‬
‫עירוב מטפלים נוספים‬
‫העברתו של החולה לרופא אחר‬
‫עירוב רופא בכיר במחוז לצורך קבלת הנחיות‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת המעקב אחר המטופלים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת המעקב ‪ -‬השאלות‬
‫האם יש לצפות מרופא מקצועי סביר‪ ,‬לבצע מעקב‬
‫אחר כל מטופל אשר נשלח על ידו לביצוע בדיקות‬
‫או לרופא אחר ?‬
‫מה היקף המעקב הנדרש ?‬
‫מה היקף אחריותה של קופת החולים שבמסגרתה‬
‫ניתנו הטיפולים ?‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובות המעקב – "האיזון"‬
‫"בשל הצורך באיזון בין החשיבות שבמעקב אחר‬
‫המשך הטיפול לבין ההכבדה העשויה להיגרם‬
‫בשל כך לציבור הרופאים ולעבודתם‪ ,‬מן הראוי‬
‫לערוך הבחנה בין ציבור המטופלים הזקוק למעקב‬
‫אקטיבי‪ ,‬אם משום חומרת המחלה ואם בשל קשיי‬
‫אופי ומצב אישי של מטופל ספציפי‪ ,‬לבין ציבור‬
‫המטופלים שאינו זקוק למעקב שכזה"‬
‫א' ) י‪-‬ם( ‪ 3194/01‬זליג צפורה נ' לאומית‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת ההסבר למטופלים המופנים‬
‫רופא השולח מטופל לביצוע בדיקה מחוייב להסביר‬
‫לו באופן ברור ובמידה סבירה‪ ,‬את מהות הבדיקה‪,‬‬
‫חשיבותה והסיכונים העלולים להיגרם בעטיה‪.‬‬
‫הסבר זה נדרש לא רק לשם קבלת הסכמה מדעת‬
‫לביצוע הבדיקה‪ ,‬אלא גם כדי לאפשר לחולה להיות‬
‫שותף מושכל בהליך קבלת ההחלטות בעניינו‪ ,‬ולסייע‬
‫בידו לקחת אחריות על בריאותו‪.‬‬
‫ללא הסבר זה‪ ,‬גם המטופל האחראי ביותר אינו מסוגל‬
‫לקחת אחריות אמיתית על מצבו הבריאותי והטיפול בו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת המעקב –‬
‫)פס"ד רייניץ(‬
‫מטופלת בהריון עם ‪ Rh‬שלילי‪ ,‬הופנתה ע"י‬
‫הרופאה המטפלת לבדיקת ‪ Coombs‬בשבוע ‪24‬‬
‫להריון‪ ,‬לצורך החלטה אם לתת חיסון אנטי ‪.D‬‬
‫המטופלת לא פנתה לביצוע הבדיקה ושבה‬
‫לרופאה רק בשבוע ה‪ 34 -‬להריון‪.‬‬
‫לא התקיים איתה דיון על אי ביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת מסירת המידע‬
‫)רייניץ(‬
‫על הרופאה היה להסביר לתובעת "ברחל בתך הקטנה"‬
‫את טיבה של בדיקת ‪ Coombs‬ואת תכליתו של חיסון‬
‫‪ ,Anti D‬את הצורך בהם‪ ,‬ואת המשמעויות של הימנעות‬
‫מקבלת החיסון במועד‪.‬‬
‫על הרופא המטפל מוטלת חובה למסור לחולה את‬
‫המידע הנוגע למצבו ולמשמעותו של הטיפול שהוא‬
‫עתיד לעבור‪ .‬מסירת המידע הינה תנאי לקבלת הסכמתו‬
‫של החולה לביצוע הטיפול הרפואי )ס' ‪ 13‬לחוק זכויות‬
‫החולה(‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת מסירת המידע‬
‫)רייניץ(‬
‫רופא לא ישמע בטענה כי נמנע ממעקב בהסתמכו על‬
‫אחריותו של המטופל‪ ,‬אם לא מילא אחר חובתו ליתן‬
‫למטופל הסבר בסיסי סביר לגבי הטיפול וחשיבותו‪.‬‬
‫משלא ניתן לתובעת הסבר‪ ,‬לא הועברה אליה אחריות‬
‫והרופאה הותירה אצלה את חובת המעקב‪.‬‬
‫הרופאה נמנעה ממעקב כנדרש – היא נהגה בדרך של‬
‫"שגר ושכח"‪ ,‬לא טרחה לוודא כי הבדיקה אכן נעשתה‪,‬‬
‫לא התעניינה בתוצאותיה ולא התריעה על אי עשייתה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת המעקב הרפואי האקטיבי‬
‫קיימים מקרים בהם על הרופא לנהל מעקב אקטיבי אחר‬
‫המטופל וזאת ‪-‬‬
‫כאשר מדובר במטופל הסובל מבעיה חמורה‬
‫ולהערכת הרופא ‪ -‬המטופל לא יבצע את הבדיקה‬
‫בשל כושר הבנה לקוי או חוסר הענות‬
‫כאשר הבעיה אינה חמורה במיוחד וניתן לסמוך על‬
‫כושר ההבנה של המטופל ועל המהימנות שלו‪ ,‬אין צורך‬
‫לבצע מעקב כלשהו‪ ,‬כיוון שעל המטופל לקחת אחריות‬
‫על גורלו‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובות המעקב – סוגי המטופלים‬
‫סוגי מטופלים שלגביהם יש חובת מעקב על הרופא –‬
‫פסולי דין‬
‫סובלים ממחלות כרוניות קשות‪ ,‬המקשות עליהם לקחת‬
‫אחריות על מצבם‬
‫כל מטופל אחר‪ ,‬שהרופא השולח לבדיקה או לטיפול חש‬
‫כי עקב גילו‪ ,‬השכלתו‪ ,‬רקעו החברתי או העדר‬
‫יכולתו להבין‪ ,‬אינו מסוגל להפנים את מלוא חשיבות‬
‫הטיפול או הבדיקה אליהם הוא נשלח ואת תוצאות‬
‫ההמנעות מביצועם‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫היקף האחריות של הרופא הראשוני‬
‫מעצם העובדה כי הרופא הראשוני הינו‪ ,‬בד"כ הדמות‬
‫הרפואית הראשונה אליה פונה מטופל עם הופעת‬
‫סימפטומים שונים‪ ,‬נותנת בידי הרופא הראשוני את‬
‫הכלים הטובים ביותר לדעת את מכלול בעיותיו‬
‫הרפואיות של המטופל‪.‬‬
‫אם הרופא הראשוני הוא המפנה לרופא המקצועי מוטלת‬
‫עליו החובה לברר מה היו תוצאות ההפניה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫היקף האחריות של הקופה‬
‫הרופאים הראשוניים והרופאים המומחים פועלים מטעם‬
‫הקופה‪ .‬מעצם היותה הגוף המרכז את כל הפעילות‬
‫הרפואית של מטופליה‪ ,‬על קופת החולים מוטלת החובה‬
‫המשפטית ליצור מנגנון מעקב אחר כל מטופל ומטופל‪.‬‬
‫על מנגנון זה להבטיח שיתוף פעולה בין הרופאים‬
‫המטפלים באופן שבו יזכה המטופל לטיפול מיומן‪,‬‬
‫לרבות מעקב רפואי ראוי‪.‬‬
‫היום בעידן המחשב והרשת אין הקמת מנגנון שכזה‬
‫מעבר ליכולותיה של הקופה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫קוים מנחים לגבולות האחריות‬
‫מצבו של החולה וחומרת המחלה‬
‫רמת המודעות של החולה למצב‬
‫מידת שיתוף הפעולה של החולה וההענות להוראות‬
‫קבלת תשובה של בדיקה המחייבת המשך בירור מחייבת‬
‫פניה יזומה לחולה‬
‫אין מקום להציב רף של "נדנוד" לחולה ובלבד שניתנו‬
‫האזהרות הנדרשות על חומרת הסכנה הכרוכה באי‬
‫שיתוף פעולה‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫המטופל האחראי לגורלו ?‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הרישום הרפואי !!!‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫חובת הרישום הפן הרפואי‬
‫הגיונה של חובת הרישום נעוץ בשני פנים – הפן‬
‫הטיפולי והפן התיעודי‪ -‬רישומי‪.‬‬
‫הפן הראשון שייך לתחום הרפואה והטיפול בחולה –‬
‫התיעוד הרפואי יכול להביא לכך שהחולה יטופל בצורה‬
‫היעילה והטובה ביותר‪.‬‬
‫הפן השני שייך לתחום המשפט – בחינה פרוספקטיבית‬
‫של טיפול העבר‪ .‬תיעוד מלא דרוש כדי שתיהיה‬
‫אפשרות בידי בית המשפט לבחון באופן מלא וראוי את‬
‫פעולותיו של הרופא או המוסד הרפואי‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫הרישום בראי המשפט‬
‫התיעוד הרפואי מסייע לרופאים עצמם ללמוד מכל‬
‫מקרה‪ ,‬וכך מצטבר ידע רפואי )גם בעקבות לקחים‬
‫מכשלים(‪ ,‬ובדרך זו‪ ,‬תימנענה טעויות דומות בעתיד‪.‬‬
‫בהעדר תיעוד רפואי העומד בסטנדרטים מקובלים עובר‬
‫נטל השכנוע המוטל בדרך כלל על כתפי התובע אל‬
‫כתפי הנתבע‪.‬‬
‫א' ) י‪-‬ם( ‪ 3194/01‬זליג צפורה נ' לאומית‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫היקף חובת הרישום‬
‫חובת הרישום הנאות אינה חובה מוחלטת‪ ,‬ואמת המידה‬
‫לרמת התיעוד הנדרשת נגזרת ממבחן הסבירות‪ .‬אל מול‬
‫חשיבותו של התיעוד‪ ,‬עומדים שיקולים מעשיים של‬
‫אפשרויות ויכולת מבחינת תנאי עבודתו של הרופא‪,‬‬
‫דחיפות פעולתו‪ ,‬העומס המוטל עליו והדגש אותו ראוי‬
‫לשים על הרישום‪ ,‬כאשר אין חולק כי בזמן אמת‬
‫הטיפול בחולה הוא העיקר‪.‬‬
‫א' ) י‪-‬ם( ‪ 3194/01‬זליג צפורה נ' לאומית‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תוכן הרישום‬
‫הרישום צריך לכלול –‬
‫תלונה עיקרית שבשלה פנה המטופל לרופא‬
‫תולדות העבר‬
‫הרגלים וגורמי סיכון‬
‫רגישויות‬
‫תולדות משפחה‬
‫תרופות‬
‫תוצאות בדיקה גופנית ממוקדת בעיה בכל ביקור‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תוכן הרישום‬
‫תוצאות בדיקות נוספות )אם ישנן(‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫תוכנית טיפול ומעקב‬
‫הסבר ביחס לחשיבות המשך הטיפול והמעקב‬
‫הפניות לבדיקות מעבדה והדמייה‪ ,‬או הפניה ליועצים‬
‫המלצות לטיפול תרופתי‪ ,‬כולל ציון תופעות הלוואי‬
‫אלטרנטיבות טיפוליות כולל הסבר על הסיכונים‬
‫אזהרות ביחס להרגלים מזיקים‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫ואם כבר קרתה תקלה ?‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫מוטיבציה להגשת תביעות‬
‫חשד של הסתרה )‪(cover up‬‬
‫אי הכרה ואי הודאה בטעויות‬
‫יחס אדיש ולא איכפתי מצד המטפל‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תגובת מטופלים לטעויות של רופאים‬
Patient Response
Minor
Mistake
(n=148)
Moderate
Mistake
(n=144)
Severe
Mistake
(n=146)
I would keep seeing my physician if
Informed of mistake
Not informed of mistake
69%
13%
41%
8%
7%
3%
I would report my physician if
Informed of mistake
Not informed of mistake
8%
26%
23%
52%
69%
78%
I would file a lawsuit if
Informed of mistake
Not informed of mistake
1%
4%
12%
20%
60%
76%
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫גילוי נאות בעקבות כשל רפואי‬
‫מקדם מטרות אתיות ומוסריות‪.‬‬
‫מקדם את האינטרסים של המטופלים לקבל החלטות טיפוליות‬
‫על סמך מלוא המידע על בריאותם‪.‬‬
‫מאפשר תקשורת טובה עם מטופל שנפגע ומשפר את סיכויי‬
‫ההחלמה שלו‪.‬‬
‫עשוי להקטין את כמות התביעות המוגשות‪.‬‬
‫עשוי להקטין את העלויות הכרוכות בתביעות‪.‬‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬
‫תודה !‬
‫החברה לניהול סיכוני ברפואה בע"מ‬