‫מספר מסמך‪:‬‬ ‫‪25803‬‬ ‫תאריך‪______________:‬‬ ‫ויתור על סודיות רפואית‬ ‫אני החתום מטה‪( :‬במקרה של חסוי או נפטר ירשמו פרטיו)‬ ‫שם משפחה‪ ________________:‬שם פרטי‪ _______________:‬מס' ת‪.‬ז‪______________:‬‬ ‫נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי לרבות קופות החולים ו‪/‬או בתי חולים כללים (ציבורים ו‪/‬או פרטיים) ו‪/‬או לצבא‬ ‫הגנה לישראל ו‪/‬או למשרד הביטחון לרבות ללשכה לפניות הציבור במשרד הביטחון ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי (ובכלל זה מחלקת‬ ‫השיקום) ו‪/‬או למשרד החינוך ו‪/‬או קצין תגמולים ו‪/‬או קרן כלשהי ו‪/‬או לשירות בתי הסוהר ו‪/‬או למשרד הפנים ו‪/‬או למנהל‬ ‫האוכלוסין ו‪/‬או למשרד העלייה ו‪/‬או הקליטה ו‪/‬או לשירות הפסיכולוגי – חינוכי ו‪/‬או למשרד הבריאות ו‪/‬או למכון מור ו‪/‬או בתי‬ ‫חולים פסיכיאטריים ו‪/‬או בי"ח גהה ו‪/‬או למרפאות בריאות הנפש ו‪/‬או טיפת חלב ו‪/‬או כל רשות שלטונית ו‪/‬או רפואית אחרת‪,‬‬ ‫רופאיהם‪ ,‬עובדיהם‪ ,‬ועדותיהם הרפואיות ו‪/‬או מי מטעמם של המוסדות ו‪/‬או הגופים הנ"ל למסור ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ"‬ ‫(להלן‪" :‬המבקשת") ו‪/‬או כל עובדיה ו‪/‬או כל שלוחיה ו‪/‬או כל סוכניה ו‪/‬או כל מי הבא מטעמה ו‪/‬או בשמה את כל המידע שיידרש‬ ‫על ידי המבקשת ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקשת לרבות מידע על מצבי הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבי‬ ‫בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או לעניין פרטי תעודת הזהות ו‪/‬או פרטי תאריך הלידה ו‪/‬או השגים בלימודים ו‪/‬או מידע על‬ ‫תשלומים ששולמו לי ו‪/‬או משולמים לי ו‪/‬או מצבי הפסיכיאטרי ו‪/‬או הפסיכולוגי ו‪/‬או הנפשי ובכלל זה‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה‬ ‫מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת כולל כרטיס טיפת חלב‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני‬ ‫נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח למסור למבקשת ו‪/‬או מי מטעמה חומר ו‪/‬או מידע המתייחס לביטוחים הקיימים על שמי‬ ‫ו‪/‬או לטובתי וכן מידע על תביעות מכל סוג ו‪/‬או תאונות קודמות ו‪/‬או מאוחרות שעברתי כולל מצב התביעה‪ ,‬סכום התביעה‪ ,‬סכום‬ ‫הסילוק ומועדו וכל מידע בנוגע למצבי הבריאותי ‪.‬‬ ‫אני משחרר בזה את כל המוסדות דלעיל וכל רופא מרופאיהם ו‪/‬או כל עובד רפואי ו‪/‬או כל עובד מעובדיהם ו‪/‬או כל מוסד‬ ‫ממוסדותיהם הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפיהם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית לרבות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו‪/‬או‬ ‫השיקומי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או הנפשי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתי ו‪/‬או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי‬ ‫המבקשת ו‪/‬או מי מטעמה ולא תהיה לי אל כל המוסדות המפורטים לעיל ו‪/‬או מי מטעמם כל טענה ו‪/‬או תביעה מסוג כלשהו‬ ‫בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬ ‫* כתב ויתור זה מחייב את עזבוני‪,‬ילדיי וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬ ‫_________‬ ‫תאריך‬ ‫_________________‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫_____ __________________‬ ‫עד לחתימה ומספר ת"ז‬ ‫______________‬ ‫חתימה עד לחתימה‬ ‫במקרה של חסוי – חתימת האפוטרופוס (יש לצרף צו מינוי אפוטרופוס)‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫__________________ ______________‬ ‫ת"ז‬ ‫שם האפוטרופוס‬ ‫________________‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫__________________ ______________‬ ‫ת"ז‬ ‫שם העד לחתימה‬ ‫________________‬ ‫חתימת העד‬ ‫__________________ ______________‬ ‫ת"ז‬ ‫שם האפוטרופוס‬ ‫________________‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫__________________ ______________‬ ‫ת"ז‬ ‫שם העד לחתימה‬ ‫________________‬ ‫חתימת העד‬ ‫במקרה של נפטר‪ ,‬יש למלא פרטי היורשים (יש לצרף צו ירושה‪ /‬צוואה‪ +‬צו קיום צוואה)‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫שם‪_______________ :‬‬ ‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫שם‪_______________ :‬‬ ‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬ ‫יפוי כח (ע"י המבוטח או בא כוחו)‬ ‫הריני מייפה את כוחו של נציג דקלה חברה לביטוח בע"מ לקבל‪ /‬למסור את המידע הרפואי כולל מידע ממשרד הפנים המפורט‬ ‫לעיל‪.‬‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫שם‪ +‬שם משפחה‬ ‫_______________‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫משרד ראשי‪ :‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬ת‪.‬ד‪ 309 .‬בני ברק ‪ 2110102‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬ ‫תביעות סיעוד‪ :‬טל‪ 09-5112222 .‬פקס‪09-7911237 .‬‬