‫סקירות‬
‫השתלות שיניים ממוחשבות‬
‫ואנדוסקופיות‬
‫השתלות דנטאליות בשיטה זעיר פולשנית באמצעות האנדוסקופ הדנטאלי‬
‫תוך ביצוע תכנון ממוחשב‪ ,‬המתחשב בשיקולים הכירורגיים והפרותטיים‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‪ ,‬ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬ד"ר עמי זגורי‬
‫ש‬
‫יקום הפה באמצעות שתלים דנטאליים‬
‫מצוי בארסנל הכלים של רופאי השיניים‬
‫כבר למעלה מ‪ 4-‬עשורים‪ .‬טיפול זה‬
‫תופס מקום גדל והולך באלטרנטיבות הטיפוליות‬
‫המוצעות לאוכלוסיה הכללית‪ ,‬הודות להיותו‬
‫טיפול שמרני שאינו פוגע במשנן הקיים וליכולתו‬
‫להוות אלטרנטיבה לתותבות קונבנציונאליות‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫שתלים דנטאליים מבוצעים כיום ברוב מרפאות‬
‫השיניים בארץ‪ ,‬כשישראל נמנית על שלוש‬
‫המדינות המובילות בעולם ביחס למספר השתלים‬
‫לתושב‪ .‬היקף המכירות העולמי השנתי של שתלים‬
‫דנטאליים ושל אביזרים נלווים נאמד בכ‪ 3-‬מיליארד‬
‫דולר‪ .‬נתונים אלה מצביעים על השקעה כלכלית‬
‫נרחבת במחקר ובפיתוח של מוצרים וטכנולוגיות‬
‫הקשורים בשתלים דנטאליים‪.‬‬
‫מאז ההשתלה הדנטאלית התוך גרמית הראשונה‬
‫שביצע ברנמרק בשנת ‪ ,1965‬השתנתה ללא היכר‬
‫הגישה הטיפולית בשימוש בשתלים‪ .‬בעבר‪ ,‬הוכתב‬
‫מיקום השתלים בלסתות על ידי זמינות העצם‬
‫באתר ההשתלה והצלחת הטיפול נקבעה עם קבלת‬
‫אוסטאואינטגרציה טובה‪ .‬הרופא המשקם נאלץ‬
‫להתאים את השיקום המבוצע לתוצאה הכירורגית‬
‫שהתקבלה ובדרך זו התקבלה לעיתים תוצאה‬
‫שיקומית מוגבלת פונקציונאלית אך אסתטית‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬עם ההתפתחות הטכנולוגית של אמצעי‬
‫ההדמיה‪ ,‬השתלים וחלקי השיקום שלהם‪ ,‬ובמקביל‬
‫גם פיתוח שיטות כירורגיות לבניית עצם‪ ,‬השתנתה‬
‫הפרדיגמה ומיקום השתלים הוכתב על ידי הצרכים‬
‫הפרותטיים תוך שימת דגש על קבלת תוצאה‬
‫פונקציונאלית ואסתטית טובה‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬בנוסף לדרישה לתוצאה שיקומית אסתטית‬
‫ופונקציונאלית טובה‪ ,‬יש דרישה הולכת וגדלה‬
‫לטיפול זעיר פולשני המבוצע עם מעורבות כירורגית‬
‫מצומצמת ככל הניתן‪ .‬אתגר זה העומד לפתחנו‬
‫הביא לפיתוחן המואץ של טכנולוגיות שונות‪ ,‬כמו‬
‫גם לאימוצן של גישות טיפוליות שמטרתן לענות‬
‫על צורך זה‪.‬‬
‫במאמר זה נסקור שני פיתוחים טכנולוגיים המשלימים‬
‫זה את זה‪ ,‬ומהווים קפיצת מדרגה ביכולתנו להעניק‬
‫טיפול באמצעות שתלים דנטאליים‪ .‬השילוב של‬
‫השתלות ממוחשבות ואנדוסקופיות מאפשר טיפול‬
‫בטוח‪ ,‬צפוי‪ ,‬שמבוצע לרוב בגישה זעיר פולשנית‪.‬‬
‫שילוב זה מייתר‪ ,‬במקרים רבים‪ ,‬את הצורך בביצוע‬
‫של אוגמנטציות עצם נרחבות‪ .‬בנוסף יוצגו שני‬
‫תיאורי מקרה המדגימים שיטות אלו‪.‬‬
‫השתלות ממוחשבות‬
‫תוכנות ממוחשבות המאפשרות הנחייה כירורגית‬
‫בביצוע השתלות דנטאליות קיימות מזה למעלה‬
‫מ‪ 20-‬שנה‪ ,‬כאשר ההיגיון הטיפולי בהן הוא‬
‫לאפשר טיפול בעל דיוק מירבי‪ ,‬בטוח וקל‪ .‬בבסיס‬
‫השיטה יש "המרה" של ההדמיה הטומוגרפית‬
‫המבוצעת למטופל למצג תלת מימדי המאפשר‬
‫זיהוי של סטרוקטורות אנטומיות חשובות‪ ,‬כמו גם‬
‫את מתאר העצם ואיכותה (תמונה ‪.)1‬‬
‫התמונה התלת מימדית הממוחשבת של הלסתות‬
‫שמתקבלת מאפשרת גם הוספת נתונים שיקומיים‬
‫בדרך של הכנת סד רדיואופקי רנטגני‪ ,‬שנכלל‬
‫בצילום ה‪ CT-‬או בדרך של מיקום שיניים‬
‫וירטואליות באמצעות התוכנה עצמה‪.‬‬
‫במקרים שבהם השיניים הנותרות מאפשרות סגר‬
‫יציב והמימד האנכי תקין‪ ,‬ניתן להכין סד סיליקוני‬
‫דק בעובי של ‪ 1‬מ"מ ולבצע צילום כאשר השיניים‬
‫בארטיקולציה מלאה‪ .‬המרת הצילום במצב זה‬
‫מאפשרת קבלת "ארטיקולטור וירטואלי" שבו‬
‫ניתן להעמיד שיניים ביחסי סגר נכונים באמצעות‬
‫התוכנה‪ .‬לאחר עיבוד הפרמטרים האנטומיים‬
‫והשיקומיים ניתן למקם את השתלים הדנטאליים‬
‫בהתייחס למיקומם‪ ,‬רוחבם ואורכם האידיאלי הנגזר‬
‫מהשילוב שבין הנתונים הכירורגיים והשיקומיים‪.‬‬
‫חשוב לציין כי תוכנות אלו כוללות ספריות של‬
‫השתלים וחלקי השיקום שלהם בהתאם לחברות‬
‫הדנטאליות השונות‪ ,‬והתכנון המתקבל הוא‬
‫ספציפי למערכת השתלים שאיתה יבוצעו ההשתלה‬
‫והשיקום בפועל‪.‬‬
‫תוכנית הטיפול הדיגיטאלית שנקבעה מאפשרת‬
‫את יצירת הסד הכירורגי המכיל את הקדחים‬
‫המכוונים את הכירורג בעת החדרת המקדחים ואף‬
‫את השתל עצמו‪ .‬נכון להיום‪ ,‬השיטות המתקדמות‬
‫ביותר להכנת סדים הן ממשפחת ה‪CAD/-‬‬
‫‪Computer Assisted Drilling/ Computer( CAM‬‬
‫‪ ,)Assisted Manufacturing‬העושות שימוש‬
‫בטכנולוגיית ה‪ .3D Printing-‬דוגמה לטכנולוגיה זו‬
‫היא ה‪ ,Stereolightography-‬העושה שימוש במודל‬
‫רזיני המאוקטב על ידי לייזר ללא מגע יד אדם‪.‬‬
‫מאחר והתוצאה המתקבלת לאחר החדרת השתלים‬
‫מדויקת מאוד ביחס לתוכנית הטיפול הממוחשבת‪,‬‬
‫מתאפשרת הכנה מראש של מודל העבודה של‬
‫המטופל הכולל את השיקום הזמני או הקבוע‪,‬‬
‫שיימסר לו בהעמסה מיידית או מאוחרת‪ ,‬בהתאם‬
‫לבחירתו של הרופא המטפל‪.‬‬
‫יתרון נוסף ומשמעותי של ההשתלות הממוחשבות‬
‫הוא באפשרות לבצע השתלות ללא הרמת‬
‫מיתלה חניכיים‪ .‬לשיטת טיפול זו יתרונות רבים‬
‫וביניהם‪ ,‬הענות רבה יותר של המטופלים לטיפול‬
‫עם שביעות רצון גבוהה מהתוצאה הטיפולית‬
‫המתקבלת‪ .‬בנוסף קיים סיכון מופחת לזיהום משני‬
‫ומהלך פוסט אופרטיבי קל יותר למטופל‪ .‬יש לציין‬
‫שלרוב התוצאה האסתטית המתקבלת ללא הרמת‬
‫מיתלה טובה יותר‪ ,‬שכן נמנעת הפגיעה בחניכים‬
‫של השיניים הסמוכות‪.‬‬
‫ניתוחים ללא הרמת מיתלה ניתן ליישם‪ ,‬כאשר‬
‫זמינות העצם טובה הן במימד הרוחבי והן במימד‬
‫האורכי‪ ,‬כך שבהחדרת השתלים "בשיטה עיוורת"‬
‫יקטן החשש לפגיעה בסטרוקטורות אנטומיות או‬
‫לפריצה מעבר למעטפת העצם‪ .‬תנאי נוסף הוא‪,‬‬
‫שאין צורך בעיבוי עצם או בהרמת ריצפת הסינוס‪.‬‬
‫החיסרון בביצוע השתלות ממוחשבות ללא הרמת‬
‫מיתלה חניכיים הוא בכך שמדובר ב"שיטה עיוורת"‪,‬‬
‫כך שלא ניתן לראות את גבולות המתאר של העצם‬
‫אליה מוחדרים השתלים‪ .‬בנוסף ישנה חשיבות‬
‫מכרעת לקיבועו ולייצובו של הסד הכירורגי בלסת‬
‫והצלחת הטיפול תלויה בכך‪ .‬זוהי מגבלה אמיתית‬
‫הפוגעת בביטחונו של הרופא המשתיל‪ ,‬שצריך‬
‫לתת אמון מלא ברמת הדיוק של השיטה‪ ,‬גורם‬
‫המהווה לעיתים מחסום בפני אימוצה כשיטת‬
‫טיפול נרחבת‪.‬‬
‫בנוסף יש לוודא כי בעת השתלה המבוצעת ללא‬
‫הרמת מיתלה חניכיים יש כמות מספקת של חניכיים‬
‫צמודות סביב קדח השתל המתוכנן‪ ,‬פרט שאין‬
‫באפשרותנו לקבל בשיטת ההדמיה כיום‪ .‬במידה‬
‫ויש חסר של חניכיים צמודות באתר ההשתלה יש‬
‫להרים מיתלה חניכיים מצומצם המאפשר מניפולציה‬
‫של הרקמה הרכה‪.‬‬
‫יש לזכור כי השימוש בהשתלה ממוחשבת באזורים‬
‫אחוריים בחלל הפה מחייבת פתיחת פה תקינה של‬
‫כ‪ 45-‬מ"מ‪ ,‬שכן לאורך המקדח מתווסף גם גובה‬
‫הסד הכירורגי‪ ,‬שדרכו מועברים המקדחים בעת‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫האנדוסקופ הדנטאלי‬
‫אנדוסקופים משמשים ברפואה מזה מספר עשורים‪.‬‬
‫לרפואת השיניים הוכנס האנדוסקופ כשיטה‬
‫מקובלת לטיפול בהצרויות ובאבנים בבלוטות הרוק‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬השימוש באנדוסקופים ככלי עזר בכירורגיה‬
‫אוראלית ולביצוע טיפולי שורש הולך וגובר‪.‬‬
‫האנדוסקופ הדנטאלי מורכב משלוש תעלות‬
‫המכילות‪ :‬סיב אופטי‪ ,‬המאפשר צפייה במסך‬
‫בתמונה המוגדלת עד פי ‪ ,20‬תעלת שטיפה ושאיבה‬
‫ותעלת עבודה שלתוכה ניתן להכניס מכשירי עבודה‬
‫ממוזערים‪ .‬קוטרו בקצהו נע בין ‪ 1.2-0.5‬מ"מ‪.‬‬
‫(תמונה ‪.)5‬‬
‫עם החדרת האנדוסקופ לקדח הראשוני של השתל‬
‫ניתן לקבל תמונה ברורה ומלאה של כל דפנותיו‪,‬‬
‫ובכך להפוך השתלה ללא הרמת מיתלה חניכיים‬
‫"בשיטה העיוורת" לכזו עם ראיה ישירה‪ .‬בשיטה‬
‫זו ניתן אף לזהות קירבה לסטרוקטורות אנטומיות‬
‫חשובות כמו תעלת העצב המנדיבולרי ורצפת‬
‫הסינוס לגבולות החיצוניים של הלסת ולהימנע‬
‫מפגיעה בהן‪.‬‬
‫האנדוסקופ אינו כלי אבחנתי בלבד אלא משמש גם‬
‫ככלי טיפולי המסייע בניתוחים כירורגיים כדוגמת‬
‫הרמת ריצפת הסינוס המקסילרי וריצפת האף‪ .‬עם‬
‫זיהוי רצפת הסינוס דרך קדח ההשתלה‪ ,‬מבוצעת‬
‫חשיפה של הרירית באמצעות אוסטאוטומים ולאחר‬
‫מכן מוחדרת קנולה דרך האנדוסקופ‪ ,‬המזרימה‬
‫תמיסה פיזיולוגית בלחץ תוך כדי ראייה ישירה‪.‬‬
‫בדרך זו יש הפרדה טובה של רירית הסינוס וניתן‬
‫להחדיר תחליפי עצם ואת השתל עצמו ללא צורך‬
‫בפתיחת חלון עצם בקיר הלטראלי‪ .‬מאחר והטיפול‬
‫מבוצע בראיה ישירה ניתן לאבחן קרע ברירית‬
‫במידה וקיימת‪ ,‬ולהשתמש בחסמים שונים כמו‬
‫ממברנה מלאכותית או בקולגן ספונג' לאיטומה‪.‬‬
‫בשיטה זו ניתן לקבל תוצאות של הרמת רצפת‬
‫הסינוס הדומות לאלו המתקבלות בהרמת סינוס‬
‫בשיטה "הפתוחה" וזאת עם מהלך פוסט אופרטיבי‬
‫קל ביותר‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬האנדוסקופ הדנטאלי מאפשר ליישם גישה‬
‫טיפולית זעיר פולשנית הן על ידי היכולת לבצע‬
‫הרמת סינוס אנדוסקופית והן באמצעות הבקרה‬
‫בפני פגיעה בסטרוקטורות אנטומיות‪.‬‬
‫תאור מקרה ראשון‬
‫אישה בת ‪ 63‬הסובלת מהפרעות קצב ומטופלת‬
‫בקומדין פנתה לשיקום חסר השיניים הקדמי‬
‫והאחורי מימין בלסת התחתונה‪ .‬לאחר המרת‬
‫ה‪ CT-‬הדנטאלי לתלת מימד בוצע תכנון השתלים‬
‫והשיקום העתידי בעזרת תוכנת ‪.SimPlant‬‬
‫לאחר קבלת סד כירורגי בוצעה ההשתלה של שתלים‬
‫‪ 42,32‬ללא הרמת מתלה חניכיים ועם הברגת כיפות‬
‫המשך תיאור מקרה בעמוד ‪> 14‬‬
‫‪7‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ .1‬מסך עבודה של תוכנת ‪ SimPlant‬הכולל ארבעה מסכים נפרדים‪ :‬חתך אקסיאלי‪ ,‬חתך טרנסברסלי‪ ,‬חתך‬
‫פנורמי ותמונה תלת מימדית‪ .‬ניתן לשים לב למנשך שיכול לסייע בהעמדת השיניים הווירטואליות‬
‫תמונה ‪ .3‬האנדוסקופ המורכב משלוש תעלות‪ :‬הסיב האופטי‪ ,‬תעלת שטיפה‬
‫ושאיבה ותעלת עבודה‬
‫תמונה ‪ .2‬האנדוסקופ הדנטאלי המורכב ממסך‪ ,‬יחידת‬
‫תאורה ואנדוסקופ ובעל יכולת שמירת נתונים‬
‫תמונה ‪ .5‬הרמת סינוס אנדוסקופית‪ .‬החדרת שתל באורך‬
‫של ‪ 13‬מ"מ כשגובה העצם ההתחלתי היה של ‪ 3‬מ"מ‬
‫תמונה ‪ .4‬הגישה האינטרא‪-‬אורלית בשימוש עם האנדוסקופ‬
‫תמונה ‪ .6‬לאחר ‪ 6‬שבועות‪ ,‬בניית עצם ראשונית סביב‬
‫השתל מתמונה ‪5‬‬
‫‪8‬‬
‫בשטח‬
‫תאור מקרה ראשון‬
‫תוכנת ‪ SimPlant‬המדגימה את ארבעת מסכי התכנון‬
‫שתל ‪ 45‬של חברת אלפא ביו ‪ SPI‬ברוחב ‪ 4.2‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ הממוקם אינפריורית‬
‫ולינגואלית לעצב המנדיבולרי‬
‫מצג ה‪ CT-‬התלת מימדי המדגים את הלסת התחתונה‪ ,‬העצב המנדיבולרי‪,‬‬
‫השיניים הטבעיות‪ ,‬אזורי חסר השיניים ומישור הסגר של השיניים העליונות‬
‫שתל ‪ 46‬של חברת אלפא ביו ‪ SPI‬ברוחב ‪ 4.2‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ הממוקם‬
‫אינפריורית ולינגואלית לעצב המנדיבולרי‬
‫תכנון השיניים הוירטואליות וכיווניי השתלים המתוכננים‬
‫שתל ‪ 42‬של חברת אלפא ביו ‪ SPI‬ברוחב ‪ 3.75‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ‬
‫בחינת עמדת השתלים ביחס למיקום תעלת העצב והכתרים המתוכננים‬
‫שתל ‪ 32‬של חברת אלפא ביו ‪ SPI‬ברוחב ‪ 3.75‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ‬
‫‪10‬‬
‫סקירות‬
‫הסד הכירורגי שהתקבל לאחר לקיחת מטבע‬
‫של הלסת התחתונה‬
‫קידוח לאורך ולרוחב‪ .‬עבודה תוך שימוש בכפיות‬
‫המותאמות למקדח שבשימוש‬
‫בחינת שלמות דפנות ורצפת קדח ההשתלה‬
‫טרם החדרת השתלים‬
‫העמקת השתלים לעומק סופי‬
‫השתלים בעומק סופי‬
‫בדיקה קלינית של הסד בפה המטופל‪ .‬ניתן לשים לב לחלונות‬
‫שתוכננו על הניבים לשם בדיקת הדיוק של הושבת הסד‬
‫החדרת השתל דרך הסד הכירורגי‬
‫סיום עם כיפות ריפוי ללא הרמת מיתלה חניכיים‬
‫ביצוע חיתוך של החניכיים במיקום השתלים‬
‫הסרת החניכיים שמעל לאתר ההשתלה תוך שמירה‬
‫על זמינות החניכיים הצמודות‬
‫‪12‬‬
‫מאחר והסד הכירורגי הנבחר הוא סד אוניברסאלי הפתוח לכל‬
‫סוגי השתלים‪ ,‬יש להסיר את הסד לאחר הגעה לעומק כמעט‬
‫סופי‪ .‬ניתן להתרשם מהתאמת השתל לטבעת הסד הכירורגי‬
‫הרמת מתלה חניכיים לאור זמינות נמוכה של חניכיים צמודות‬
‫סקירות‬
‫קידוח לאורך ולרוחב‪ .‬עבודה תוך שימוש בכפיות‬
‫המותאמות למקדח שבשימוש‬
‫העמקה סופית של השתלים לאחר הסרת הסד הכירורגי‪.‬‬
‫ניתן התרשם מהמקביליות ומהמיקום המזיודיסטלי‬
‫ריפוי בו זמנית‪ .‬שתלים ‪ 46 ,45‬בוצעו לאחר הרמת‬
‫מיתלה חניכים במטרה לשמור על שלמות החניכיים‬
‫הצמודות‪ .‬השתלים מוקמו לינגואלית לתעלה‬
‫המנדיבולרית ומתחת לגובה שלה‪ .‬קידוחי השתלים‬
‫לוו בבדיקה אנדוסקופית ששללה חדירה לתעלה‬
‫המנדיבולרית או לגבולות המנדיבולה‪ .‬יש לציין‬
‫ששתל ‪ 47‬לא בוצע בגלל פתיחת פה מוגבלת שלא‬
‫אפשרה את החדרת השתל דרך הסד‪ .‬האפשרות‬
‫של ביצוע השתל ללא הנחייה ממוחשבת נזנחה‬
‫בגלל הסיכון לפגיעה בעצב המנדיבולרי‪.‬‬
‫תאור מקרה שני‬
‫החדרת השתלים דרך הסד הכירורגי‬
‫סיום עם סגירה ראשונית של החניכיים‬
‫אישה בת ‪ 74‬הסובלת מיל"ד מאוזן תרופתית‪,‬‬
‫פנתה להמרת התותבת העליונה בתותבת נתמכת‬
‫שתלים‪ .‬טרם הטיפול השתמשה בתותבת חלקית‬
‫להוצאה שנתמכה בשתלים מימין ושיניים מאחזות‬
‫משמאל‪ .‬לאחר כשלון השתלים והשיניים המאחזות‬
‫והוצאתן עברה לשימוש בתותבת זמנית שלמה‪.‬‬
‫הלסת התחתונה הייתה משוקמת באמצעות תותבת‬
‫שלמה נתמכת שתלים‪.‬‬
‫עם קבלת ה‪ CT-‬הדנטאלי נמצאה זמינות עצם‬
‫מצומצמת מאוד להשתלה עם פגם גרמי נרחב באזור‬
‫‪ 15 ,14‬שבו היו ממוקמים השתלים הישנים שנכשלו‪.‬‬
‫תאור מקרה שני‬
‫תוכנת ‪ SimPlant‬המדגימה את ארבעת מסכי התכנון‪ .‬ניתן לשים לב לזמינות בעצם הנמוכה‬
‫ולהרס הגרמי הנרחב באזור ‪14‬בו הוצאו השתלים הישנים שנכשלו‬
‫תכנון ‪ 4‬שתלים לתותבת על עם מקביליות אופטימאלית‬
‫תכנון שתל ‪ .16‬שתל ‪ 3i‬ברוחב של ‪ 4‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ‬
‫שתל ‪ 16‬הצריך הרמת סינוס אנדוסקופית עם בניית עצם של ‪ 8‬מ"מ‬
‫תכנון שתל ‪ .13‬שתל ‪ 3i‬ברוחב של ‪ 3.4‬מ"מ ובאורך של ‪ 11.5‬מ"מ‬
‫‪14‬‬
‫סקירות‬
‫תכנון שתל ‪ .23‬שתל ‪ 3i‬ברוחב של ‪ 3.4‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ‬
‫תכנון שתל ‪ .26‬שתל ‪ 3i‬ברוחב של ‪ 4‬מ"מ ובאורך של ‪ 13‬מ"מ‬
‫מאחר והסד הנבחר היה נתמך עצם התקבל סד כירורגי‬
‫לאחר יצור מודל מדויק של המקסילה‬
‫שימוש באנדוסקופ הדנטאלי לבדיקת שלמות קדח ההכנה‬
‫של השתלים ולהרמת סינוס אנדוסקופית‬
‫הסד הכירורגי‬
‫קידוח דרך הסד הכירורגי‬
‫חשיפת רירית הסינוס המקסילרי וניתוקה בעזרת קנולת‬
‫האנדוסקופ המזרימה תמיסה פזיולוגית בלחץ‬
‫רירית הסינוס לאחר שהתנתקה מרצפת הסינוס המקסילרי‬
‫המקסילה המדגימה גם קלינית הרס עצם נרחב‬
‫באזור המלתעות מימין‬
‫‪16‬‬
‫תמונה אנדוסקופית המדגימה את ריצפת הסינוס‬
‫המקסילרי‬
17
‫סקירות‬
‫ארבעת השתלים שהוחדרו דרך הסד תוך הגעה לעומק‬
‫סופי‪ .‬ניתן להתרשם מהמקביליות ומפיזור השתלים‬
‫האידיאלי כפי שמתקבל על ידי מובילי השתלים‬
‫בניית העצם בסינוס לאחר ‪ 6‬חודשים‬
‫הוחלט לבצע המרה ל‪ CT-‬תלת מימדי ולבצע‬
‫השתלה ממוחשבת בעזרת תוכנת ‪ SimPlant‬תוך‬
‫ביצוע הרמת סינוס אנדוסקופית לשתל ‪ .16‬לאחר ‪6‬‬
‫חודשים בוצעה חשיפה ושיקום ע"י תותבת נתמכת‬
‫שתלים בלסת העליונה והתחתונה‪.‬‬
‫דיון‬
‫בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחות משמעותית‬
‫בתחום ההשתלות הדנטאליות‪ ,‬המתווכת ע"י‬
‫חברות השתלים‪ ,‬כאשר אלו מרחיבות את היצע‬
‫השתלים וחלקי השתלים העומדים לרשותנו‪ .‬רוב‬
‫חברות השתלים הגדילו את ארסנל השתלים וחלקי‬
‫השתלים על ידי ייצור של שתלים צרים‪ ,‬רחבים‬
‫או קצרים בנוסף לייצור מבנים זוויתיים עם זווית‬
‫נרחבת‪ .‬בנוסף התפתחו גישות טיפוליות חדשות‬
‫המבוססות על שיקום הפה באמצעות שתלים‬
‫מוטים‪ .‬אלו גם אלו מטרתם לאפשר לקלינאי לתקן‬
‫בדרך פרותטית את עמדת השתלים ולאפשר את‬
‫השימוש בשתלים דנטאליים במקרים בהם ישנה‬
‫מגבלה של זמינות עצם להשתלה בכדי להימנע‬
‫‪18‬‬
‫כיסוי השתלים בברגי ריפוי‪ .‬ניתן להתרשם מזמינות העצם‬
‫המועטה ומהרס העצם הנרחב בין שתלים ‪ 13‬ל‪16-‬‬
‫מכירורגיה נרחבת‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הגישה הטיפולית הנהוגה כיום מחייבת‬
‫לרוב מיומנות גבוהה בשיטות של עיבוי עצם‪,‬‬
‫כדוגמת הרמת ריצפת הסינוס‪ ,‬עיבוי עצם מודרך‬
‫ומניפולציה של רקמה רכה‪ .‬טיפולים כירורגיים‬
‫אלה דורשים לרוב התערבות ניתוחית נרחבת‪,‬‬
‫דבר הטומן בחובו מהלך פוסט אופרטיבי קשה‬
‫למטופלים וסיכון מוגבר לכישלון השתלים‪.‬‬
‫לא אחת‪ ,‬בעת הצגת תוכנית הטיפול המערבת‬
‫ניתוחי השתלה נרחבים‪ ,‬נענים הרופאים בשלילה‪,‬‬
‫תוך בקשה לתוכנית טיפול חליפית‪ ,‬שהיא לרוב‬
‫מוגבלת ביכולתה להעניק תוצאה אסתטית‬
‫ופונקציונלית‪.‬‬
‫לאור זאת עולות לדיון שתי שאלות מהותיות‪.‬‬
‫השאלה הראשונה היא האם נכון יותר לתקן את‬
‫עמדת השתל באמצעים פרותטיים או שיש לאמץ‬
‫גישות טיפול המאפשרות השתלה צפויה יותר‬
‫שמתחשבת בשיקום העתידי המתוכנן?‬
‫השאלה השנייה היא האם יש צורך בבניית עצם‬
‫מודרכת במקרים בהם זמינות העצם גבולית או‬
‫בביצוע הרמת סינוס פתוחה לעומת גישה טיפולית‬
‫המאפשרת מיקום מדויק של השתל בהתאם‬
‫לזמינות העצם והמנעות מפתיחת חלון עצם בקיר‬
‫הלטרלי של הסינוס? דומני כי התשובה מצויה בגוף‬
‫השאלה‪ .‬יש לאמץ גישה טיפולית המבוססת על‬
‫ניתוח כירורגי בטוח‪ ,‬צפוי וזעיר פולשני‪.‬‬
‫אימוץ השיטה הטיפולית המודגמת במאמר תאפשר‬
‫להעניק למטופלינו תוצאה שיקומית אסתטית‬
‫ופונקציונאלית טובה יותר וכל זאת בשיטה זעיר‬
‫פולשנית‪ ,‬המאפשרת מהלך פוסטאופרטיבי קל‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬עם ההתקדמות הטכנולוגית‪ ,‬ובעיקר זו‬
‫שהוצגה במאמר זה‪ ,‬אנו עדים לשינוי בתפיסה‪,‬‬
‫כי שיקום באמצעות שתלים צריך שיתבצע על ידי‬
‫צוות של רופא משקם ורופא כירורג‪ .‬יש להניח כי‬
‫חלק גדל והולך של רופאי השיניים יאמצו שיטות‬
‫אלו והטיפול יתבצע ברוב המקרים על ידי רופא‬
‫שיניים‪ ,‬כשהאחריות הכוללת לטיפול ולתוצאותיו‬
‫תהיה באחריותו המלאה ולא תתחלק בין מספר‬
‫סגירה ראשונית של אתר ההשתלה‬
‫רופאים‪ .‬ביצוע ההשתלות בשיטה זו על ידי כלל‬
‫רופאי השיניים יאפשר את זמינות הטיפול לחלקים‬
‫גדולים יותר של האוכלוסיה וייטיב משמעותית את‬
‫בריאות השינים של האוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫סיכום‬
‫הדגמנו טיפול המשלב שימוש באנדוסקופ דנטאלי‬
‫והשתלות ממוחשבות‪ .‬שיטת טיפול זו‪ ,‬המשלבת‬
‫השתלות מונחות מחשב ואנדוסקופ דנטאלי‪,‬‬
‫מאפשרת שיקום על גבי שתלים שהוא בטוח‪ ,‬קל‪,‬‬
‫צפוי וזעיר פולשני‪ ,‬המאפשר בחלק מהמקרים‬
‫הימנעות מביצוע טיפולים כירורגיים נרחבים‬
‫כדוגמת הרמת ריצפת הסינוס‪ .‬יש לזכור כי כל אחת‬
‫משיטות הטיפול הללו עומדת בפני עצמה וניתן‬
‫לעשות בה שימוש נפרד אך השילוב של שתיהן‬
‫יחד יכול להביא לתוצאה אופטימלית‪.‬‬
‫יש להניח כי בעתיד נוכל להסתייע בפיתוחים נוספים‬
‫שיותאמו לשימוש אנדוסקופי כדוגמת תחליפי‬
‫עצם‪ ,‬שניתן יהיה להחדירם מתחת לחניכיים על‬
‫מנת לתקן פגמים גרמיים‪.‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‪ ,‬מנהל היחידה לכירורגיית הפה‬
‫והלסתות‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬מנהל היחידה לטיפול בחולים‬
‫בסיכון גבוה‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫ד"ר עמי זגורי‪ ,‬רופא בכיר‪ ,‬היחידה לכירורגיית הפה‬
‫והלסתות‪ ,‬המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫גילוי נאות ‪ -‬פרופ' עודד נחליאלי הינו יועץ‬
‫טכנולוגי של חברת סיאלוטכנולוגיה ישראל‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Jee-Won Moon, et al. New bone formation in the‬‬
‫‪maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 69:2357-2367,‬‬
‫‪2011‬‬
‫‪2. Nahlieli O, Moshonov J, Zagury A, Michaeli E, and‬‬
‫‪Caspy N: Endoscopic approach to dental implantol‬‬‫‪ogy. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jan;69(1):186-91.‬‬
‫‪3. Moshonov J, Michaeli E, Nahlieli O. Endoscopic root‬‬
‫‪canal treatment. Quintessence Int 2009; 40:739–744.‬‬