Schwartz-Arad D. - מרכז כירורגי שוורץ – ארד
סקירות
השתלה מיידית והעמסה מיידית
על גבי שתלים באזור האסתטי
סקירה ופרמטרים להצלחה
ד"ר דבורה שוורץ ארד
ע
יתוי ביצוע העמסה על גבי שתלים נקבע
בעבר על פי התפישה כי אוסאואינטגרציה
מוצלחת תלויה בהעדר עומס על גבי
השתלים .בעבר ,העמסה מיידית של שתלים הובילה
לחיבור פיברוטי ( .)Fibrous encapsulationזמן
המתנה של 6-3חודשים ללא עומס נקבע כתקופת
ריפוי מומלצת על ידי .1Brånemark et al .
בשנת ,1977והיווה תנאי מקדים להשגת חיבור
גרמי ללא יצירת רקמת חיבור צלקתית .2,1
אף על פי שהעמסה מוקדמת על גבי השתלים
נחשבה לסיבה ליצירת חיבור פיברוטי ,העמסה
מיידית כשלעצמה אינה אחראית לאנקפסולציה
אלא עודף תנועות-זעירות ) )micromotionבמהלך
תקופת הריפוי הן המפריעות לריפוי העצם.
מחקרים מוקדמים בנושא העמסה מיידית הראו
תוצאות מעודדות .3העמסה מיידית מאפשרת את כל
היתרונות של ניתוח בשלב אחד .בנוסף ,המטופל לא
צריך להרכיב שחזור נשלף בתקופת הריפוי הראשונית
לאחר ההשתלות .השפעת ההעמסה המיידית על
מידת נסיגת העצם האלביאולרית הצווארית עדיין לא
נחקר באותה מידה של יסודיות כפי שנחקרה אותה
תופעה בריפוי לאחר תקופת המתנה ללא העמסה.4
ממשק העצם ( )interfaceבאזור ההשתלה הוא
החלש ביותר ובסיכון הגבוה ביותר להעמסת יתר
6-3שבועות לאחר ההשתלה היות שהעצם היא פחות
מסוידת ומאורגנית בתקופה זו של ה.remodeling-
הניתוח עצמו והכנת האתר להשתלה מעודדים האצה
של ריפוי העצם מסביב לשתל .6,5יחד עם זאת,
כאשר הפצע הכירורגי הוא נרחב או כאשר העומס
המכאני גדול במיוחד ,עלולה להיווצר רקמת חיבור
ולא עצם .יצירת רקמת חיבור במגע עם פני שטח
השתל עלולה לגרום לניידות וכשלון ההשתלה.7
טיטניום ,כידוע ,הוא חומר ביוקומפטבילי המאפשר
החלפה פונקציונלית של שיניים חסרות .השתלה
מוצלחת תלויה באוסאואינטגרציה שהיא ,כידוע,
10
חיבור בלתי אמצעי בין העצם לשתל .ידוע כי תכונות
כימיות ופיסיקליות של שטח פני השתל כמו חספוס
וציפוי השתל משפיעים על התגובה הביולוגית
בממשק שתל-עצם וזו אחת הסיבות למאמצים הרבים
המושקעים לפיתוח פני השטח של השתלים.8
הבנת התהליכים הביולוגים של אוסאואינטגרציה יחד
עם היכולת להאיץ את תהליכי האפוזיציה והשחלוף
של העצם סביב השתלים הובילה את הדרך ליצירת
פרוטוקולים של העמסה מיידית .במקרים מסוימים,
ניתן לשקול ביצוע העמסה מיידית .כאשר המאפיינים
להצלחה מוגדרים ,העמסה מיידית על גבי שתלים
הוכחה כלא פחות מוצלחת מהעמסה מאוחרת לאחר
תקופת המתנה מקובלת .יכולת פיקוח על מידת
התנועתיות הינה מפתח להצלחה או אי הצלחה של
אוסאואינטגרציה של השתל המועמס מיידית .ניתן
להפחית תנועתיות בשיטות שונות המאפשרות עיגון
ויציבות של השתלים המועמסים .יציבותו של השתל
הבודד חשובה גם כן .עיגון בעצם קורטיקלית ,במיוחד
במקסילה ,יכול להוות יתרון להעלאת היציבות של
השתל .יתרה מכך ,אם ניתן ,ביצוע העמסה מיידית
ללא מגע סגרי ,מועדפת.
הגדלת torqueחדירת השתל מפחיתה את רמת
התנועתיות של השתל .בנוסף ,איכות נמוכה של
העצם מעלה את הסיכוי לתנועתיות ,דבר העלול
לגרום לכשל של אוסיאואינטגרציה .לכן ,יש
להתייחס בזהירות להעמסה מיידית פונקציונלית
בעצמות בעלות איכות נמוכה( 9תמונה מס' .)1
גורמים שונים משפיעים על ריפוי הממשק שתל-
עצם .המנגנון הביולוגי לא ברור עדיין לחלוטין בעיקר
ביחס לריפוי בעת העמסה על גבי שתלים.12-10
מספר מחקרים קליניים והיסטולוגים הראו כי
העמסה מיידית של שתלים היא חלופה שימושית
וברת קיימא ,ברם ,הבנה טובה יותר של שלבים
מוקדמים של אוסאואינטגרציה עשויה לספק בסיס
נוסף לתמיכה בטיפול באמצעות העמסה מיידית.17-13
השפעה של העמסה מיידית מבוקרת ועיצוב השתל
על יצירה ואיכות העצם סביב השתל נבדקה .נמצא
כי העמסה מיידית מאיצה הסתיידות באזור הממשק
שתל-עצם.18
השתלה מיידית ושחזור מיידי
(עם או בלי מגע סגרי)
שחזור נתמך שתלים מציע אפשרות טיפול צפויה
(פרדקטבילית) להמרת שן .19הקושי במתן תחליף
לשן שנעקרה או צפויה להיעקר ,באזור האסתטי,
טמון בצורך בשמירה על רכיבי ומתאר הרקמות
(קשה ורכה) בסביבה הטבעית של השיניים.
יתרונה הברור של העמסת שתלים מיידיים הוא
בפתרון המיידי למטופל ,בהורדת זמן ריפוי,
בצורך בפחות התערבויות ניתוחיות ,בחוסר הצורך
בשחזור מעבר נשלף ,בהפחתה באטרופיה של עצם
אלביאולרית ,ובקבלת תוצאות אסתטיות מיטביות,20
זהו פתרון פשוט יותר עבור המטופל ותורם לשיפור
איכות החיים .פעולה זו מתאפשרת לעיתים ללא
הרמת מתלה ( .)flapless surgeryבסופו של דבר,
שילוב זה עשוי לא רק להוביל לירידה בזמן הטיפול
הכולל ,אלא גם באופן משמעותי לשימור רקמות
ושיפור התוצאה האסתטית.24-21
הרציונל וההצדקה הקלינית לבצוע שחזור זמני
מיידי על גבי שתלים מיידיים באזור האסתטי ,הם
שילוב יתרונות ההשתלה המיידית עם יתרונות
השחזור המיידי ,דהיינו ,היכולת לשלב את שימור
ארכיטקטורת הרכס האלביאולרי הנובע מהשתלה
מיידית עם שימור ארכיטקטורת הרקמה הרכה
בעקבות שחזור מיידי.
מספר הדיווחים המתייחסים למחקרים ארוכי טווח
בנושא העמסה מיידית על גבי שתלים מיידיים עדיין
מועט .בעיקר נכון הדבר בנוגע להיעדר מחקרים ומידע
המתייחסים לאזור המקסילה הקדמית המבוססים על
קריטריונים אסתטיים אובייקטיבים.25,24
תמונה .1עקירה והשתלה מיידית של ניב מקסילרי מימין עם חסר עצם מזערי בעקבות שבר בשורש השן בשליש צווארי ( .)1-4אוגמנטציה של המרווח בין קירות
מכתשית השן לשתל באמצעות xenograftמעורב עם שאריות עצם אוטוגניות שנאספו בזמן הקידוח ( .)5לא בוצע כל ניסיון לסגירה מיידית ( .)6לא בוצעה העמסה
מיידית בשל איכות עצם נמוכה .לאחר זמן המתנה מקובל של שישה חודשים ,בוצעה חשיפת השתל ושחזור קבוע .מעקב לאחר 3שנים (.)9-7
משקם :ד"ר מאיר קלטר ,רמת-גן
1
6
2
3
7
בהסתמך על כ 30-מחקרים קליניים ,התוצאות
המדווחות על שחזורים מיידיים/מוקדמים על גבי
שתלים מיידיים באזור המקסילה הקדמית ,מראות כי
אחוז ההישרדות היה 96.6אחוז לתקופה של עד
5שנים .פרוטוקולים אלה כללו שחזורים מיידיים
על גבי שתלים מיידיים ללא העמסה סיגרית במהלך
האוסיאואינטגרציה.
יחד עם זאת ,לא הייתה התייחסות לפרמטרים
אסתטיים גרידא ,כמו נסיגת חניכיים .לאחרונה,
הראו מחקרים כי השתלות מיידיות באזור האסתטי,
ללא העמסה ,הציגו נסיגת חניכיים מסוימת אולם
במאמרים אלה אין השוואה לשתלים מיידיים בהם
בוצעה העמסה מיידית.28-26
מחקר אשר בוצע לאחרונה מצא כי לאחר תקופת
מעקב של 15.6חודשים ,שחזורים זמניים על גבי
שתלים מיידיים הוכחו כטיפול פרדקטבילי בעל
סיכויי הישרדות של 97.6אחוז.25
תצפיות היסטולוגיות ממספר מחקרים בחיות ובבני
אדם ,מראות חיבור עצם-שתל ללא רקמת חיבור
לאחר העמסה מיידית .30,29לא נקבע כמה עצם
נשמרה כאשר השתלים בוצעו מייד לאחר העקירה
ויש צורך במחקרים נוספים כדי להבהיר ולבסס את
תהליכי ה remodeling-במקרים אלה.
הצלחת שתלים מיידיים והעמסתם תלויה במספר
פרמטרים קליניים ,לכן ,טיפול זה ניתן להחלה
במטופלים שנבחרו כראוי כאשר ניתן להשיג ייצוב
ראשוני ובאתרים עם מכתשית שמורה ללא פגם.
יש לבצע שחזור מיידי רק אם הInitial insertion-
torqueהנו ראוי.31
בניסיון לקבוע מהם הקריטריונים לבחירה בין
4
8
העמסה מיידית ,מוקדמת ומאוחרת ,הוצעו ההמלצות
הבאות (כאשר ההעמסה מבוצעת תוך 48שעות מזמן
ההשתלה):
אורך וקוטר שתל מספיקים ,יציבות ראשונית של
השתל ,שחזור ללא מגע סגרי כאשר הדבר ניתן,
אין להסיר את השחזור במהלך תקופת הריפוי
הנמשכת כ 6-שבועות.
העמסה מוקדמת (שבוע עד 2חודשים) לאחר
ההשתלה ,עשויה להיחשב "שמרנית" יותר ,26אך
יחד עם זאת יש לזכור כי תהליכי ,remodeling
3-2שבועות לאחר ההשתלה" ,מחלישים" את
העצם וזוהי התקופה הגרועה ביותר להעמסה על
גבי השתל ולכן העמסה מיידית או מאוחרת עדיפה
ובטוחה יותר.
שתל יחיד בין שתי שיניים טבעיות
קיימת ספרות רבה התומכת בתפישה כי שחזור
מיידי של שן בודדת באזור האסתטי לא יפגע
בקבלת אינטגרציה וזאת במערכות שונות של שתלים
ופרוטוקולים.36-32
ברור לנו כמטפלים כי חסר שן באזור האסתטי הנו
לא רק פיסי אלא גם רגשי .במשך יותר מ 50-שנה,
הציעה רפואת השיניים גישה "שמרנית" לשחזור
שן קדמית חסרה באמצעות שחזור קבוע ,המערב
השחזה של שיניים סמוכות.
השחזת שיניים סמוכות בריאות כדי לשחזר שן חסרה
קדמית עליונה הנה פתרון טיפולי אגרסיבי ולא שמרני
עבור חלק מהמטפלים והמטופלים .למרות שגשר
שלש יחידות הוא טיפול עם תוצאה צפויה לטיפול
בשן חסרה ,הטבע הפולשני של הטיפול יכול להוביל
5
9
לסיבוכים אחרים לאורך זמן .סיבוכים יכולים לכלול
העמסת יתר על השיניים המעגנות והחלשתן או אפילו
שבירתן ,צורך בטיפולי שורש ,בעיות פריודונטיות,
עששת ,וכישלון השחזור כולו .בנוסף ,שמירת
ההיגיינה האורלית במקום נעשית יותר מגושמת.37
יחד עם זאת ,אריכות חיי השחזור תלויה במידה רבה
בסטטוס הבריאות של הרקמות התומכות ,בריאות
המוך והיקף השחזור.
במחקר של 38Holm-Pedersen et al.בוצעה השוואה
בין אריכות חיי השחזור על גבי שתלים בהשוואה
לשחזור באמצעות גישור שיניים סמוכות ,והוטל
ספק בהעדפה של טיפול באמצעות שתלים .על פי
ממצאיהם ,שתלים שנבדקו לאחר עשור לא הראו
הצלחה גבוהה יותר מאשר שחזורים "קונבנציונליים".
יחד עם זאת יש לזכור כי בניגוד לכישלון של שתל
בודד ,כשלון גשר אינו ממוקד לשן אחת בלבד אלא
מעיד על הרס השיניים הסמוכות ,והנו כשלון מסוג של
"מגדל קלפים" או "דומינו".
ככל שמטופלים נעשים יותר מודעים לאלטרנטיבות
הטיפול ולאופציה להחליף שן יחידה על ידי שתל
יחיד ,הטיפול הופך פופולרי יותר ויותר ,במיוחד
במטופלים צעירים( 39תמונה מס' .)2
דיווחים רבים מעידים כי שחזור על גבי שתל בודד
הנו בעל הצלחה גבוהה כירורגית ופרותטית.42-40
בעוד שאוסאואינטגרציה סביב שתלים הנה תופעה
מתועדת היטב ,עיצוב השתל עובר שינויים מבניים
כדי להגשים את הדרישות האסתטיות והפרותטיות.
אחד היתרונות המובילים של השחזור המיידי על
גבי שתל בודד הוא הירידה המשמעותית במספר
הפעולות הכירורגיות הנחוצות ,ירידה בצורך בשחזור
11
סקירות
תמונה .2השתלה מיידית במיקום שן צנטרלית מקסילרית משמאל .ניתן לראות בצילום CTכי לא קיים חסר גרמי ניכר ויש נוכחות של פלטה בוקאלית דקה ( .)1-4השן
נעקרה בעזרת "חולץ" (® )Easy X-Trac, Titanהמאפשר עקירה א-טראומטית ומניעת פגיעה ברקמות התומכות ( .)11-5בוצעה השתלה מיידית ואוגמנטציה באמצעות
פירורי עצם אוטוגנית ותחליפי עצם ( )xenograftשל מרווח המכתשית -שתל .כתר מיידי הותאם למבנה זמני מיידי על גבי השתל לאחר בדיקת יציבות ראשונית ,ללא
מגע סגרי .לאחר 6חודשים בוצע תח"ק על גבי השתל ( .)18-12בתהליך השיקום ,שוקמה גם שן 11באמצעות תח"ק
משקמת :ד"ר סימה אופיר ,רמת השרון
2
1
5
9
14
3
6
10
זמני נשלף בתקופת ההחלמה וסיכויים לשמירה
על מורפולוגית העצם והרקמה הרכה שתוצאתם
אסתטיקה טובה יותר וארכיטקטורה נכונה יותר של
הרקמות התומכות (עצם ורקמה רכה) .פעולה זו
הנה בעלת סיכויי הצלחה קלינית צפויים .43סיכויי
הצלחה של שחזורים מיידים לאחר השתלה מיידית
באופן כללי הנם טיפול בטוח עם סיכויי הצלחה של
98-94אחוז 40וכך גם לגבי שחזור מיידי על גבי
שתלים באזור האסתטי .44,35,26בהקשר זה ,פותחו
כלים להערכה אובייקטיבית של אסתטיקת השחזור
והחניכיים הצמודים (Pink Aesthetic Score
ו )White Aesthetic Score-לאחר ביצוע שתל בודד
קדמי.
עקירה א-טראומטית הנה חיונית ומהותית להצלחה
של השתלה מיידית באזור האסתטי ,ולשמירת
העצם הבוקאלית הדקה (תמונה מס' .)2
מספר גורמים עיקריים הנם דרישות קדם
להעמסה מיידית של שתל בודד :יציבות ראשונית
מספיקה של השתל הנה דרישה בסיסית חיונית
ו Insertion torque-של כ 40 N/cm-ויציבות
12
7
11
15
4
8
12
16
13
17
ראשונית של המבנה.
המרת השן באמצעות שתל ושחזור מיידי אינה
מייצגת בהכרח העמסה פונקציונלית ,מאחר
ובד"כ השחזור מבוצע ללא מגע סגרי ולכן יש
הפרדה בין הגדרות המתייחסות לשחזורים זמניים
שאינם מועמסים לאלה הנמצאים במגע סגרי.
אחד היתרונות הבולטים של השתלה והעמסה מיידיית
הוא מניעת הצורך בשחזור זמני נשלף לתקופת ההמתנה
והתוצאות האסתטיות המועדפות המתקבלות .יתרה
מכך ,נמנע הצורך בכירורגיה לחשיפת השתל ומתאר
החניכיים המתקבל סביב השתל הנו יציב בד"כ
ותורם לשמירת הפפילות הסמוכות .תוצאות קליניות
אלו מורידות את הצורך בפעולות כירורגיות נוספות
לשיפור מתאר החניכיים.
ההצלחה האסתטית של שתלים באזור הקדמי הייתה
והינה נושא לדיונים נרחבים במשך שנים רבות.
השתלה מיידית ללא הרמת מתלה ( )flaplessבאזור
הקדמי של המקסילה הנה טיפול הצובר פופולאריות
רבה בשנים האחרונות .מחקר שבוצע לאחרונה על
הצלחת שתלים מיידיים ללא הרמת מתלה בהשוואה
18
לשתלים שבוצעו עם הרמת מתלה ולשתלים מאוחרים
במקרים של שתל בודד באזור ממסילה קדמית ,מצא
כי הניקוד הגבוה ביותר להצלחת שתלים לאחר 3
חודשי העמסה היה לשתלים מידיים שבוצעו ללא
הרמת מתלה ,לאחריהם שתלים מיידיים עם מתלה.
את הניקוד הנמוך ביותר קבלו שתלים מאוחרים.
בנוסף ,בהתייחס למצב הרקמות התומכות קלינית
ורנטגנית ,הוכח כי כאשר המרחק בין נקודת המגע
לבין שיא הרכס היה נמוך מ 5-מ"מ ,הפפילה נכחה
ב 100-אחוז של המקרים .כאשר המרחק עלה ל6-
מ"מ הפפילה הייתה נוכחת ב 46.5-אחוז וכאשר
המרחק עלה על 7מ"מ ,נוכחות הפפילה נצפתה רק
ב 24-אחוז מהמקרים הנבדקים.45
קיום המרחב הביולוגי ( )The biologic widthמסביב
לשיניים מתועד בפירוט בספרות .בשנת ,1961
46Gargiulo et al.קבע תובנה חדשה לממד פיסיולוגי
זה .המרחק הממוצע מבסיס הסולקוס לשיא הרכס הינו
2.04ממ' .מרחק החיבור של החניכיים (epithelial
)attachmentהנו 0.97ממ' ואורך רקמת החיבור
הממוצע שנמדד הנו 1.07ממ' .נוכחות המרווח
סקירות
תמונה .3השתלת רקמת חיבור בעת הפרוצדורה להשתלה מיידית והעמסה מיידית ,עשויה להשביח את טיב
החניכיים ()6-1
משקמת :ד"ר אילנית לופו ,כ"ס
1
2
3
4
5
6
תמונה .4האיור הממחיש את מצב נסיגת העצם
הצווארית באזור השתלים במצב של השתלה מאוחרת
( )Aומיידית ( .)Bניתן לראות כי למרות שהנסיגה
הראשונית לאחר השתלה מיידית גדולה יותר מאשר
בהשתלה מאוחרת (המקטע האפור בתמונות) ,אין
היא מבטאת את הנסיגה שכבר התרחשה באזור
ההשתלות המאוחרות טרם ההשתלות ולאחר ביצוע
העקירות .לפיכך התוצאה הסופית היא במצב של
השתלות מיידיות של מספר שתלים סמוכים; יש
נוכחות של עצם בין השתלים המייצרת פפילה טובה
יותר מאשר במצב של השתלות מאוחרות כאשר
ארכיטקטורת העצם באזור היא שטוחה .באדיבות
®Dental Master
הביולוגי מסביב לשתלים נמדדה ואומתה .50-47המרווח
הביולוגי סביב שתלים אינו קשור להעמסה וקיים גם
בשתלים שלא הועמסו כלל.49
שאלת המרווח הביולוגי סביב שיניים ושתלים נחקרה
בהרחבה על ידי 50Tarnow et al.ההיגיון הביולוגי
הוא כי עצם שנחשפה לחלל הפה תמיד "תכסה
עצמה" בפריאוסט ורקמת חיבור ,בנוסף ,רקמת
החיבור תמיד "תכסה עצמה" באפיתל.50
אם נוצר גירוי כרוני ,במרווח בין השתל למבנה,
מסיבות של התרופפות המבנה או הוצאתו לאחר ריפוי
ראשוני 48או בשל גירוי כרוני על ידי חיידקים,52-51
העצם האלביאולרית סביב צוואר השתל תיספג כדי
להתרחק מאזור הגירוי.
החלפת שן בודדת קדמית במקסילה באמצעות
תח"ק נתמך שתל הנה טיפול תובעני .בתקופת
הריפוי שלאחר ההשתלה ,השחזור הזמני עשוי לייצר
פרופיל בקיעה אופטימלי אם הוא מבוצע בתיאום עם
מתאר החניכיים.53
במספר מחקרים ,שיעור הצלחת הטיפול והתוצאות
הרדיולוגיות של שחזור מיידי על שתלים מיידים
הושוו לאלה של העמסה מאוחרת .השתלה מיידית
ושחזור זמני מיידי של שן קדמית מקסילרית ,ללא
העמסה סיגרית ,יכולה להיחשב אופציה טיפולית
מועדפת במטופלים נבחרים.56-54
ה Gingival biotype-הנו גורם נוסף שנחקר לאחרונה
בהתייחסות לתוצאות האסתטיות בעקבות השתלה
והעמסה מיידית ,57Kan et al. .הסיק בעבודתו כי
העמדה תקינה של שתל בשלושת הממדים ,מלווה
באוגמנטציה במרווח שנוצר בין קירות המכתשית
לאחר העקירה והשתל והשתלת רקמת חיבור,
תשמר את מתאר החניכיים ומיקומן ללא קשר
ל Gingival biotype-הראשוני של החניכיים .ניתן,
אם כן ,להמיר מבנה דק של חניכיים לעבה באופן
מורפולוגי והתנהגותי באמצעות טכניקה זו (תמונה
מס' .)3יחד עם זאת ,בחירת המטופלים לפרוצדורה
14
זו צריכה להיעשות בקפידה ,ונדרשת מיומנות כדי
להגיע לתוצאות מוצלחות.
מספר שתלים סמוכים באזור האסתטי
התוצאה האסתטית של שתלים באזור המקסילה
הקדמית היא דאגה עיקרית בביצוע פרוצדורת שלב
אחד אשר מערבת עקירה ,השתלה ,אוגמנטציה
והעמסה מיידית בטיפול יחיד .טיפול זה הפך
פופולרי לאחרונה .אף על פי שפרוצדורה זו מציעה
יתרונות לגבי שמירת ארכיטקטורת הרקמות קשה
ורכה ,היא גם מהווה סיכון גבוה להופעת סיבוכים
כאשר בחירת המטופלים אינה זהירה דייה .בעוד
שהשתלה והעמסה מיידית של שתל בודד הן בעלות
תוצאות אסתטיות צפויות טובות ביותר ,לא בהכרח
הדבר כך במקרים של מספר שתלים סמוכים .חשוב
לקבוע האם היתרון הנצפה בשתל בודד ישים גם
בשתלים סמוכים.58
השתלה והעמסה מיידית לאחר עקירת מספר שיניים
סמוכות באזור האסתטי במקסילה אינן מתועדות
בהרחבה .התוצאות האסתטיות אינן תמיד צפויות
היות שהמכניזם הביולוגי של הרקמה אינו מובן די
צרכו .60,59המרחק של שיא הרכס מנקודת המגע של
השחזור משפיע ,כידוע ,על נוכחות או אי-נוכחות
הפפילה ,62,61דבר המצביע על חשיבות שמירת העצם
באזור זה לצורך רגנרציה של הפפילה.64-62
שחזור ותחזוקה ארוכות טווח של פפילה אסתטית בין
שני שתלים סמוכים באזור האסתטי ,נחשבות לרוב
כמשימה קשה .זאת בשל המגבלה האנטומית באזור
השתלים ,מיצוב השתלים וספיגת העצם .יש מעט
דיווחים על יצירה מחדש של פפילה .תשומת הלב
לרקמה רכה הנה קריטית לתוצאת הטיפול.66,65
היחסים בין השחזור על גבי שתלים והרקמה הקשה
והרכה בסביבתם קובעים את התוצאות הסופיות של
הטיפול .67קביעת המרווח הביולוגי עצמו קשורה
לשרשרת אירועים שתוצאתם התחדשות העצם סביב
בהיסטומורפומטריה68
השתלים ,עובדה שנצפתה גם
ובבדיקת רדיוגרפיות.69
השפעת המרחק מנקודת המגע אל שיא הרכס על
המצאות או היעדר הפפילה נמדדה על ידי מספר
חוקרים .נמצא ,כי תתקבל תוצאה אסתטית טובה
כאשר מרחק זה קטן מ 6-ממ'.
על פי ,50Tarnow et alיש רכיב לטרלי (הוריזונטלי)
לאובדן העצם סביב שתלים לאחר היווצרות המרווח
הביולוגי .המשמעות הקלינית של תופעה זו היא אובדן
עצם נוסף המוביל להרחקה של נקודת המגע משיא
הרכס .התרחקות זו של שיא הרכס עלולה לקבוע אם
הפפילה נוכחת או נעדרת .בין שני שתלים ושיניים,
הפרש של 1מ"מ היה בעל משמעות קלינית .70כאשר
המרחק מנקודת המגע לרכס היה 5מ"מ ,הפפילה
הייתה נוכחת במרבית המקרים .כאשר נמדד מרחק
של 6מ"מ ,הפפילה מלאה את חלל האמברזורה רק
ב 55-אחוז מהמטופלים שנבדקו.
יש קושי רב יותר לשמר או לברוא פפילה בין שני
שתלים סמוכים מאשר לשמר או לברוא פפילה בין
שתל לשן .במקרים של שתלים סמוכים ,מומלץ
מרחק של 3מ"מ לרכיב הלטרלי של ספיגת העצם
ויצירת המרווח הביולוגי .דבר זה מצריך בחירת
שתלים בעלי קוטר קטן יחסית כאשר מספר שתלים
מתוכננים באזור האסתטי.50
ביצוע שתלים סמוכים רחבי קוטר באזור האסתטי
אינו מומלץ מאחר ושימוש בשתלים אלה עלול
לצמצם את המרווח בין השתלים ובאופן פוטנציאלי
להוביל לספיגת עצם צווארית.
גודל וצורת הפפילה הנם גורם בעל חשיבות רבה
לקבלת תוצאה אסתטית בזמן שיקום על גבי
שתלים באזור האסתטי של המקסילה .42יחד עם
זאת התנהגות הפפילה בין השתלים אינה מובנת
די-צרכה .וגובהה אינו תמיד פרדיקטבלי.61
לפיכך ,מבנה שיא הרכס משפיע על גובה הפפילה
ועל התוצאה האסתטית הצפויה .תצורת העצם
סקירות
תמונה .5ארבע שיניים קדמיות חותכות מקסילריות הומרו באמצעות שתלים מיידיים והעמסה מיידית .הגשר הזמני שהוכן מראש שימש בתחילה כסד מנחה כירורגי
להשתלות וקובע לשיניים סמוכות באמצעות שתי "כנפיים" אשר הוסרו לאחר סיום הפרוצדורה הכירורגית בעת הכנת התח"ק הזמני על גבי המבנים הזמניים .התח"ק
הזמני הותאם ללא מגע סגרי .לאחר 6חודשים ,תח"ק קבוע נמסר למטופלת.
שיקום :ד"ר ירון וולפשטיין ,תל-אביב
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
בזמן ההשתלה שונה במקרים של השתלה מיידית
מאשר במצב של השתלה מאוחרת .ארכיטקטורת
ה scallope-חשובה לשמירת הפפילה .שחלוף
העצם עלול לגרום לשינוי בתצורה של הרקמה הקשה
ובעקבותיה הרכה סביב השתלים .ועל כן שמירה על
ארכיטקטורת העצם בין השתלים הנה בעלת ערך רב
באזור המקסילה הקדמית מסיבות אסתטיות.42
במחקר שביצענו לפני מספר שנים ,נמדד גובה
העצם בין שתלים סמוכים באזור המקסילה הקדמית
ובוצעה השוואה בין שתלים מיידיים למאוחרים.62
המחקר בוצע על מטופלים בהם היה צורך לפחות
בשני שתלים סמוכים באזור הקדמי של המקסילה
אשר בוצעו באותה פעולה כירורגית .גובה העצם
בין השתלים נמדד בקו האמצע בין השתלים (באזור
שיא הפפילה .)mid inter-dental-נמדדה נסיגת
העצם מרגע ההשתלה עד לביקורת אחרונה (לפחות
שנה לאחר שיקום) .נמצא כי שתלים מיידיים אבדו
יותר עצם באזור הנמדד משתלים מאוחרים בתקופת
המעקב .תופעה זו יכולה להיות מוסברת בעובדה
שספיגת העצם הראשונית לאחר העקירה היא המהירה
ביותר והנכרת ביותר .ההנחה של המחברים היא כי אכן
בשתלים מיידיים אובדן העצם הראשוני לאחר השתלה
גבוה יותר מאשר בשתלים מאוחרים אולם ,במצב של
רכס שטוח (זמן רב לאחר עקירות) כפי שקיים בעת
השתלה מאוחרת ,מיקום השתל נמצא אפיקלית יותר
מאשר שתל הממוקם מייד לאחר העקירה .הפרש זה
במישור של צוואר השתלים יכול להסביר את העובדה
16
כי בשתלים מיידיים יש שמירה על מתאר החניכיים
והעצם יותר מאשר בשתלים מאוחרים למרות הספיגה
הרבה יותר מייד לאחר ההשתלה .בשתלים מאוחרים
מיקום השתלים הסמוכים הוא על רכס ישר אשר
סיים את שלבי הספיגה הראשוניים ועל כן השתלים
הממוקמים לאחר סיום הספיגה הראשונית ,על רכס
שטוח ,הנם אפיקלים יותר מאשר שתלים מיידיים
(תמונה מס' .)4
בניגוד למחקר זה ,מרבית עבודות המחקר המבוצעות
על נסיגת עצם לאחר השתלות ,מבוצעת סמוך
לצוואר השתל ( ,)Marginal Bone Lossעיתוי
ההשתלה הוא גורם חשוב התורם לפחות ספיגת עצם
צווארית ולעליית הצלחת השתלים .71שימור ממדי
הרכס האלביאולרי הוא הרעיון והסיבה העיקרית
להשתלה מיידית.
הצלחת העמסה מיידית על גבי מספר שתלים סמוכים
גבוהה מזו של העמסה על שתל בודד ,הסיבה לכך
יכולה להיות נעוצה בעובדה שחלוקת כוחות הלעיסה
בין השתלים הסמוכים טובה יותר ויש מניעה של
תנועות סיבוביות העלולות להכשיל שחזור על גבי
שתל בודד( 25תמונה מס' .)5
בדומה לשתל בודד ,המטפל צריך להסיר כל מגע
סגרי מהשחזור הזמני למשך 6-3חודשים ,לפני
ביצוע השחזור הסופי.
יחד עם זאת ,לא תמיד הצלחה אסתטית זהה
להצלחה כירורגית (המבוססת על בדיקת מידת נסיגת
עצם הנצפית בצילומי רנטגן).
פרמטרים להצלחה
במחקר שבוצע לאחרונה ,הושווה שיעור הצלחת
השתלים שנמדד בשיטה ה"מסורתית" לפרמטרים
אסתטיים (הצלחה אסתטית) של שתלים בודדים באזור
מקסילה קדמית ,שנה עד 9שנים לאחר השיקום.42
כמו-כן נמדדה מידת שביעות הרצון של הבודקים.
ההישרדות המצטברת לתשע שנים הייתה 98.1
אחוז .אחוז ההצלחה (נמדד לפי מידת נסיגת
עצם צווארית) לאותו פרק זמן ,היה 92.6אחוז.
שביעות רצון הבודקים הייתה 86.3אחוז וההצלחה
האסתטית 82.4אחוז .הפרמטר האסתטי החשוב
ביותר שהשפיע על ההצלחה היה הפפילה
האינטר-דנטאלית ולאחריו קיום חניכיים צמודים.42
נמצאה מובהקות ברורה בין מידת שביעות רצון
הבודקים וההצלחה האסתטית שנמדדה על פי
פרמטרים אובייקטיביים ( .)p<0.001לעומת זאת,
לא נמצאה כל התאמה סטטיסטית בין מידת ספיגת
העצם הצווארית והצלחה אסתטית.42
שיטה חדשה לבדיקת הצלחה אסתטית תוארה
לאחרונה והיא מקובלת כיום למדידה אובייקטיבית
באזור מקסילה קדמית .ה)pink esthetic score( PES-
אשר תואר על ידי 72Fürhauser et al.להערכה של
רקמה רכה סביב שתלים בודדים.
בעקבות פרסום זה 35Buser et al.ו44Belser et al.-
התאימו את האינדקס הוורוד והלבן (.)PES and WES
כל הפרמטרים נבדקו בהשוואה לשן המקבילה
(קונטרהלטרלית) .במקרה של זהות הניקוד הוא ,10
סקירות
תמונה .6שן חותכת מקסילרית משמאל מיועדת לעקירה ,סמוכה לה לטרלית חסרה .בשלב ראשון בוצא תיקון עמדת חניביים רק על ידי שינוי השחזור לשחזור זמני חדש עם
מתאר תקין ( )1,2בוצעו שני שתלים ,מיידי במיקום החותכת ומאוחר במיקום הלטרלית החסרה הצמודה לה .כמו-כן בוצעה בניית עצם מודרכת לאוגמנטציה הוריזונטלית במיקום
שתל לטרלי מקסילרי .השן החותכת חוברה בתח"ק שלש יחידות עם הניב המקסילרי השמאלי (.)6-3
שישה חודשים לאחר מכן ,בוצע השלב השני של חשיפת השתל במיקום שן חותכת לטרלית מקסילרית ובוצע שחזור קבוע על גבי השתלים בנפרד מהניב(.)9-7
מקרה זה מדגיש את האסימטריה כתוצאה מאיבוד שיניים בצד אחד של קו האמצע ,מקרים של אסימטריה מציבים אתגר קשה ביותר למשקם .ניתן לשים לב כי הפפילה בין
שתל ושן קדמית שמורה היטב .לעומת זאת למרות נוכחות עצם ברמה ניכרת גם בין השתלים ,הפפילה בין השתלים קצרה יותר מהפפילה המקבילה לה בצד ימין .קו החיוך
הנמוך ,במקרה זה ,מכסה על אי-הסימטריה בקו החניכיים
משקם :ד"ר ערן דולב ,תל-אביב
1
5
2
6
הניקוד המינימלי לקבלת שחזור אסתטי נקבע כ.6-
הניקוד הגבוה ביותר שיכול להתקבל משני האינדקסים
( PESו )WES-יחד הוא 20כאשר הדבר מייצג דמיון
מקסימלי ברקמות רכות ובשחזור לשן הנגדית.44,35
למרות שהאינדקס פותח לשתל בודד ,ניתן ליישמו
גם לשחזורים של מספר שתלים באזור הקדמי.
חשיבות הסימטריה לעין האנושית
הגדרה של סימטריה ( )symmetryהיא :זהות בין שני
צדדיו של ציר מרכזי אחד .הציר יכול להיות דמיוני
או נראה לעין.
התפישה של סימטריה היא אחד מהעקרונות
האוניברסאליים המשמשים לתפישה של כמות עצומה
של נתונים שהנם תוצאתם של המפגש בין התופעות
הטבעיות לבין התפישה האבסטרקטית .הערך של
הסימטריה התגלה על ידי אמנים קדמונים ושולב לא
רק באומנות אלא גם בארכיטקטורה .עם התפתחות
המחשוב ,התפתחה מתודולוגיה לעיבוד ויצירה של
מידע בכמויות אדירות .ניסיון יום יומי מראה כי
סימטריה משפיעה על התפישה החזותית של צורה.
המבט הראשון בד"כ הוא המשמעותי ביותר .קיבעון
עינו של המתבונן מראה שציר הסימטריה הוא בד"כ
נקודת ציון תפישתית לשם חקירה ויזואלית.
סימטריה דינמית משפרת חיפוש חזותי; סימטריה
סטאטית מגבילה חיפוש .חיפוש חזותי של תרכובות
3
7
9
8
סימטריות מחוברות לעירור ושיקולי דעת אסתטיים.
תפישת סימטריה סטאטית על ידי המערכת
עין-מוח ,הנה תכונה יסודית .ההמצאה של סימטריה
דינמית נתנה לאומנים ואדריכלים עקרון תפישתי
עוצמתי שאפשר להם לצאת מהאילוצים המוכתבים
על ידי סימטריה סטאטית קפדנית ועדיין להשתמש
בתועלת שלה בארגון התפיסה החזותית.73
סימטריה סטאטית וסימטריה דינמית מתקיימות
בעולם זו לצד זו .מרבית המחקרים בתחום זה מניחים
כי מערכת עין-מוח משתמשת בציר הסימטריה כציר
משען (ציר עוגן) לצורכי גילוי וניתוח המידע המתקבל.
גילוי המידע מונחה לא רק על ידי התוכן המבני של
התמונות אלא גם מההקשר הרגשי המחובר אליהן.
באופן אנלוגי ,כאשר מדובר באסימטריה של שחזור
דנטאלי ,כמו במקרה של שיקום על גבי שני שתלים
הנמצאים בצד אחד של קו האמצע (תמונה מספר ,)6
האתגר הוא להתגבר על ההפרעה האסתטית על ידי
השמה של כללי האסתטיקה הדינמית .הפתרון המושלם
למצבים א-סימטריים מצריך מחקר ופיתוח נוספים.
באופן מעשי
במקרה של השתלה מיידית והעמסה מיידית של שן
בודדת באזור האסתטי ,יש לבדוק היטב את אזור
ההשתלה .ביצוע CTהוא חיוני (למרות שמדובר בשן
בודדת) כדי לאבחן את שלמות המכתשית .במידה ויש
}רשימה ביבליוגרפית{
8. Kim TI, Jang JH, Kim HW, Knowles JC, Ku Y. Biomimetic approach to dental implants. Curr
Pharm Des 2008;14:2201-2211. Review.
9. Trisi P, Perfetti G, Baldoni E, Berardi D, Colagiovanni M, Scogna G. Implant micromotion is
related to peak insertion torque and bone density. Clin Oral Implants Res 2009;20:467-471.
10. De Smet E, Jaecques S, Vandamme K, Vander Sloten J, Naert I. Positive effect of early
loading on implant stability in the bicortical guinea-pig model. Clin Oral Implants Res
2005;16:402-407.
11. Duyck J, Vandamme K, Geris L, et al. The influence of micro-motion on the tissue differentiation around immediately turned titanium implants. Arch Oral Biol 2006;51:1-9.
12. Slaets E, Carmeliet G, Naert I, Duyck J. Early trabecular bone healing around titanium
implants: A histologic study in rabbits. J Periodontol 2007;78:510-517.
13. Ledermann PD, Schenk R, Buser D. Long-lasting osseointegration of immediately
loaded bar-connected TPS screws after 12 years of function: A histologic case report of a
18
4
חסר של פלטה בוקאלית רצוי לבצע תחילה עקירת
השן ורק לאחר מכן אוגמנטציה והשתלה (בשלבים
נפרדים או סימולטנית) במידה והתקבלה החלטה
לבצע השתלה מיידית והעמסה מיידית ,ולאחר בדיקת
אזור ההשתלה יש להקפיד על כללי ביצוע קפדניים.
השתלה מיידית והעמסה מיידית של שתל בודד
במקסילה ,היא פרוצדורה פרדקטבילית כאשר
מבוצעת כהלכה העשויה לסייע בשמירה על
ארכיטקטורת הרקמה הרכה והקשה ובכך לתרום
לקבלת תוצאה אסתטית טובה.
במקרים של השתלה מיידית והעמסה מיידית של
מספר שיניים באזור הקדמי של המקסילה ,שחזור
אסתטי ותחזוקה לטווח ארוך של הפפילה בין השתלים
מהווה אתגר וזאת בשל המגבלות האנטומיות באזור
ההשתלה ,מיקום השתלים וספיגת העצם .יחד עם
זאת ,עם הכנה מספקת וטכניקה כירורגית ושיקומית
קפדנית ,ביצוע מספר שתלים סמוכים יכול להתבצע
בהצלחה ובאופן פרדקטבילי ,כך שהרקמות התומכות
עצם ורקמה רכה יישמרו על הארכיטקטורה שלהן.
פרוצדורות כירורגיות לתיקון רקמה רכה יכולות
להשביח את התוצאה האסתטית.
ד"ר דבורה שוורץ ארד ,מרכז כירורגי שוורץ-ארד,
רמת השרון
www. dsa.co.il
1. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period.
Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1-132.
2. Klinger A, Mijiritsky E, Kohavi D. Biological and clinical rationale for early implant loading.
Compend Contin Educ Dent 2006;27:29-34; quiz 35-36.
3. Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma spray (TPS) screw implants for the
reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Mxillofac Surg 1986;44:274-282.
4. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby; 2008: 327-366.
5. Frost HM. The regional acceleratory phenomenon: a review. Henry Ford Hosp Med Bull
1983;31:309.
6. Buchs AU, Levine L, Moy P. Preliminary report of immediately loaded Altiva natural tooth
replacement dental implants. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:97-106.
7. Frost HM. Perspectives: bone's mechanical usage windows. Bone Miner 1992;19:257-271. Review
סקירות
95-year-old patient. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:552-563.
14.Rocci A, Martignoni M, Miranda Burgos P, Gottlow J, Sennerby L. Histology of retrieved
immediately and early loaded oxidized implants: Light microscopic observations after 5 to 9
months of loading in the posterior mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:88-98.
15.Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D, Ong AH. Histological and histomorphometric evaluation of peri-implant bone subjected to immediate loading: An experimental
study with Macaca fascicularis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:44-51.
16.Degidi M, Iezzi G, Scarano A, Piattelli A. Immediately loaded titanium implant with
a tissue stabilizing/maintaining design (‘beyond platform switçh’) retrieved from man
after 4 weeks: A histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral
Implants Res 2008;19:276-282.
17.Abrahamsson I, Albouy JP, Berglundh T. Healing at fluoride modified implants placed in
wide marginal defects: An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2008;19: 53-159.
18.Vandamme K, Naert I, Geris L, Vander Sloten J, Puers R, Duyck J. Influence of controlled
immediate loading and implant design on peri-implant bone formation. J Clin Periodontol 2007;34:172-181.
19.Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: a procedure without
incisions. J Periodontol 1998;69:743-750.
20.Novaes AB, Papalexiou V, Muglia V, Taba M. Influence of interimplant distance on
gingival papilla formation and bone resorption: Clinical-radiographic study in dogs. Int J
Oral Maxillofac Implants 2006;21:45-51.
21.Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV, Esposito M.
Interventions for replacing missing teeth: Different times for loading dental implants.
Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD003878.
22.Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate functional loading of
Bränemark single tooth implants. An 18 months’ clinical pilot follow-up study. Clin Oral
Implants Res 2000;11:26-33.
23.Ferrara A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. Immediate provisional restoration of postextraction implants for maxillary single-tooth replacement. Int J Periodontics Restorative
Dent 2006;26:371-377.
24.Ganeles J, Wismeijer D. Early and immediately restored and loaded dental implants for
single-tooth and partial-arch applications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl): 92-102.
25.Schwartz-Arad D, Laviv A, Levin L. Survival of immediately provisionalized dental
implants placed immediately into fresh extraction sockets. J Periodontol 2007;78:219-223.
26.Grütter L, Belser UC. Implant loading protocols for the partially edentulous esthetic
zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):169-179. Review.
27.Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: Clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res 2007;
18:552-562.
28.Evans CJD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral
Implants Res 2008;19:73-80.
29.Romanos GE, Testori T, Degidi M, Piattelli A. Histologic and histomorphometric findings from retrieved, immediately occlusally loaded implants in humans. J Periodontol
2005;76: 1823-1832.
30.Guida L, Iezzi G, Annunziata M, Salierno A, Iuorio G, Costigliola G, et al. Immediate
placement and loading of dental implants: a human histologic case report. J Periodontol
2008;79:575–581.
31.Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque
and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:769-776.
32.Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches:
Two-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:545-551.
33.Crespi R, Capparè P, Gherlone E, Romanos GE. Immediate occlusal loading of implants
placed in fresh sockets after tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:955-962.
34.Degidi M, Piattelli A, Carinci F. Immediate loaded dental implants: Comparison
between fixtures inserted in postextractive and healed bone sites. J Craniofac Surg
2007;18:965-971.
35.Buser D, Halbritter S, Hart C, et al. Early implant placement with simultaneous GBR
following single-tooth extraction in the esthetic zone. 12-month results of a prospective
study with 20 consecutive patients. J Periodontol 2009;80:152-162.
36.Mijiritsky E, Mardinger O, Mazor Z, Chaushu G. Immediate provisionalization of singletooth implants in fresh extraction sites at the maxillary esthetic zone: Up to 6 years of
follow-up. Implant Dent 2009;18:326-333.
37.Rubinstein S, Nidetz AJ, Hoshi M. A multidisciplinary approach to single-tooth replacement. Quientessence Dent Technol 2004; 1-19.
38.Holm-Pedersen P, Lang NP, Müller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007;18(Suppl 3):15-19.
39.Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G. Long-term survival and
success of oral implants in the treatment of full and partial arches: A 7-year prospective
study with the ITI dental implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:247-259.
40.Gotfredsen K. A 5-year prospective study of single-tooth replacements supported by
the Astra Tech implant: A pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:1-8.
41.Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Long-term success of implants replacing a single
molar. J Periodontol 2006;77:1528-1532.
42.Levin L, Pathael S, Dolev E, Schwartz-Arad D. Aesthetic versus surgical success of single
dental implants: 1- to 9-year follow-up. Pract Proced Aesthet Dent 2005;17:533-538; quiz
540, 566.
43.Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of
maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants
2003;18:31-39.
44.Belser UC, Grütter L, Vailati F, Bornstein MM, Weber HP, Buser D. Outcome evaluation of
maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria. A cross-sectional,
retrospective study in 45 patients with a 2-4 year follow-up using pink and white esthetic
scores (PES/WES). J Periodontol 2009;80:140-151.
45.Somanathan RV, Simůnek A, Bukac J, Brázda T, Kopecká D. Soft tissue esthetics in
implant dentistry. Acta Medica (Hradec Kralove) 2007;50:183-186.
46.Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
47.Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue
barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-90.
48.Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment disconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997;24:568-572.
49.Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higgenbottom FL, Buser D. Biologic width
around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction
around unloaded and loaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997; 68:186-198.
50.Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of
inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-549.
51.Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de
novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin
Oral Implants Res 1992;3:1-8.
52.Jansen VK, Conrads G, Richter E. Microbial leakage and marginal fit of the implantabutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:527-540.
53.den Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, Meijer HJ. Immediate loading and
customized restoration of a single implant in the maxillary esthetic zone: a clinical report.
J Prosthet Dent 2009;102:211-215.
54.Laviv A, Levin L, Usiel Y, Schwartz-Arad D. Survival of immediately provisionalized
dental implants: A case-control study with up to 5 years follow-up. Clin Implant Dent Relat
Res 2010 (in press).
55.Crespi R, Capparé P, Gherlone E, Romanos GE. Immediate versus delayed loading of
dental implants placed in fresh extraction sockets in the maxillary esthetic zone: a clinical
comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:753-758.
56.Cordaro L, Torsello F, Roccuzzo M. Implant loading protocols for the partially edentulous esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):169-179.
57.Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J. Facial gingival tissue stability after
connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone:
consecutive case report. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(11 Suppl):40-48.
58.Hürzeler MB, Fickl S, Zuhr O, Wachtel H. Clinical failures and shortfalls of immediate
implant procedures. Eur J Esthet Dent 2006;1:128-140.
59.Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: A review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac
Implants 2004;19(suppl):30-42.
60.Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the
anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants
2004; 19(suppl):43-61.
61.Tarnow DP, Elian N, Fletcher P, et al. Vertical distance from the crest of bone to
the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol
2003;74:1785-1788.
62.Kupershmidt I, Levin L, Schwartz-Arad D. Inter-implant bone height changes in
anterior maxillary immediate and non-immediate adjacent dental implants. J Periodontol
2007;78: 991-996.
63.Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: A prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1): S21-27.
64.Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: A procedure without
incisions. J Periodontol 1998;69:743-750.
65.Takahashi Y. Two case reports of interimplant papilla reconstruction in the esthetic
zone. Eur J Esthet Dent 2006;1:100-110.
66.Schwartz-Arad D, Laviv A, Levin L. Failure causes, timing, and cluster behavior: an
8-year study of dental implants. Implant Dent 2008;17:200-207.
67.Degidi M, Novaes AB Jr, Nardi D, Piattelli A. Outcome analysis of immediately placed,
immediately restored implants in the esthetic area: the clinical relevance of different
interimplant distances. J Periodontol 2008;79:1056-1061.
68.Weber HP, Buser D, Donath K, et al. Comparison of healed tissues adjacent to submerged and non-submerged unloaded titanium dental implants. A histometric study in
beagle dogs. Clin Oral Implants Res 1996;7:11-19.
69.Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around
titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded non-submerged implants in
the canine mandible. J Periodontol 1997;68:1117-1130.
70.Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point
to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J
Periodontol 1992;63:995-996.
71.Schwartz-Arad D, Yaniv Y, Levin L, Kaffe I. A radiographic evaluation of cervical bone
loss associated with immediate and delayed implants placed for fixed restorations in
edentulous jaws. J Periodontol 2004;75:652-657.
72.Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft
tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res
2005;16:639-644.
73.Locher P, Nodine C. The perceptual value of symmetry. Comput Math Applications
1989;17:475-484.
20
© Copyright 2024