‫עברית‬ ‫שיקום מוברג נתמך שתלים‬ ‫ד"ר אמיר גזמאוי‬ ‫מומחה בשיקום הפה‬ Israel T +972-3-9291000 F +972-3-9235055 [email protected] International T +972-3-9291055 F +972-3-9291010 [email protected] 5 Beaumont Gate, Shenley Hill, Radlett, Herts WD7 7AR. England Tel / Fax: +44 1923859810 .‫ביו טכ‬-‫© כל הזכויות שמורות לאלפא‬ Alpha-Bio Tec Ltd. 7 Hatnufa St. P.O.B. 3936 Kiryat Arye, Petach Tikva 49510, Israel 995-8412 R1/02.2011 Alpha-Bio Tec's products are cleared for marketing in the USA and are CE-marked in accordance with the Council Directive 93/42/EEC and Amendment 2007/47/EC. Alpha-Bio Tec complies with ISO 13485:2003 and the Canadian Medical Devices Conformity Assessment System (CMDCAS). ‫ ישראל‬,‫רמת השרון‬ 2011 ‫פברואר‬ ‫שיקום מוברג נתמך שתלים‬ ‫ד"ר אמיר גזמאוי‪ ,‬מומחה לשיקום הפה‬ ‫הקונספט שהוצע בתחילת השימוש בשתלים‪ ,‬לשיקום קבוע‪ ,‬הסתמך‬ ‫בעיקרו על שיקום מוברג ע"מ לאפשר רטריווביליות (אפשרות‬ ‫להורדת השיקום) לצורך תחזוקתו ותיקונו עקב אחוז כשלונות לא‬ ‫מבוטל (‪.)Adell, 1983‬‬ ‫כיום‪ ,‬הצורך ברטריווביליות ובשיקום מוברג פחת משמעותית‪:‬‬ ‫• עלייה בהצלחת השתלים ובשרידותם עקב שיפור פני השטח‬ ‫של השתלים (‪)Branemark 1995‬‬ ‫• קיום מגוון של חלקי שיקום המתאימים למגוון התוויות קליניות‬ ‫• עלייה באיכות ודיוק חלקי השיקום‬ ‫• שיפור תכונות חומרי השיחזור (אקריל‪ ,‬קומפוזיט‪ ,‬חרסינה)‬ ‫• עלייה בדרישה לאסתטיקה גם באיזורים האחוריים‬ ‫האנדיקציות לשיקום מוברג הוגבלו כמעט למצבים שבהם‪:‬‬ ‫• מיעוט שתלים מתחת לשיקום (קונספט ‪)All On 4‬‬ ‫• תותבת היברידית‬ ‫• גובה בין לסתי מוקטן (‪)Misch 1993‬‬ ‫• קנטיליבר מוגדל (בוקאלי או דיסטלי)‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫לתיקון זווית ההברגה‬ ‫בחירת הבסיסים לפי מפתח‬ ‫ההעמדה‪ ,‬גובה החניכיים וההטיה‬ ‫לאחר הוצאת המובילים‬ ‫שיניים עליונות‬ ‫שיניים תחתונות‬ ‫(‪)Michalakis 2003‬‬ ‫•‬ ‫זווית ההברגה המתוקנת‬ ‫זווית השתל‬ ‫חיבור ה‪Alpha-Universe -‬‬ ‫לשון‬ ‫הקושי בביצוע שיקום מוברג‪:‬‬ ‫• השגת הושבה פסיבית של השיקום (‪ )Passive fit‬על גבי השתלים‪,‬‬ ‫עקב עיוותים אפשריים בתהליך ייצור המתכת (יתרון לשלדים‬ ‫חרוטים בשיטת (‪ )CAD/CAM‬ובזמן בניית השיניים‪ ,‬בישול‬ ‫האקריל או אפיית החרסינה (‪)Hebel 1997‬‬ ‫• סיכוי גדול יותר לפתיחת ברגים או שברים בשלד ‪ /‬בבורג‬ ‫•‬ ‫בעייתיות המקרה‪:‬‬ ‫בצילום ה‪ CT-‬רואים את ההטיה החדה של הרכס לינגואלית‪ ,‬ובכדי‬ ‫לבנות שיקום קבוע שיכלול נתונים סגריים של ‪ O-Bite‬ו ‪O-Jet‬‬ ‫תקינים מול התותבת העליונה יש אפשרות למקם שתלים‬ ‫בשני מצבים‪:‬‬ ‫‪ .1‬עמדה בוקלית לרכס (מצריך אוגמנטציה גדולה באזור הבוקלי)‬ ‫‪ .2‬החדרת השתלים בהטייה לינגואלית ובניית שיקום עם קנטיליבר‬ ‫בוקלי גדול (עלולה להווצר מגבלה אסתטית‪ ,‬פונטית‪ ,‬הקטנת חלל‬ ‫הלשון‪ ,‬רטנציה מוגבלת ושביל הכנסה בעייתי)‪.‬‬ ‫בשלב זה הוחלט להשתמש במערכת לתיקון עמדת ההברגה של‬ ‫השיקום לכיוון בוקאלי ע"מ להקטין את רוחב השיקום‪ .‬המערכת של‬ ‫ה‪ ,Muli-Unit-Abutment Alpha-Universe -‬המשמשת לשיקום‬ ‫מוברג זויתי עם משושה פנימי‪ ,‬מאפשרת תיקון של ‪ 17‬ו‪ 30-‬מעלות‬ ‫בגובה חניכיים שונה‪ .‬המערכת מאפשרת בחינת תיקון הזוית בזמן‬ ‫תכנון בעזרת מוביל פלסטיק שמשמש גם להעברת המבנה אל חלל‬ ‫הפה‪ .‬המערכת מורכבת מבסיס וממבנה המתברג לבסיס‪.‬‬ ‫מקרה זה מראה שעל מנת לבנות שיקום שעונה על דרישות‬ ‫המטופל‪ ,‬התפקודיות‪ ,‬האסתטיות והפונטיות ללא ביצוע כירורגיה‬ ‫מורכבת‪ ,‬מצריך מערכות חיבור מתוחכמות לשתלים שמאפשרות‬ ‫גמישות בשיקום‪.‬‬ ‫מערכת ה‪ ,)Alpha-Universe) Muli-Unit-Abutment -‬נותנת‬ ‫מענה טוב למצבים בהם קיים צורך בשיקום מוברג כאשר השתלים‬ ‫מונחים בהטייה‪.‬‬ ‫פגיעה בהמשכיות של האוקלוזיה (חורים באוקלוזיה) מה שעלול‬ ‫להגביר שברים בחרסינה (‪)Phillips 1997‬‬ ‫פגיעה במשטח האוקלוזלי וביכולת לבנות מגעים תקינים‬ ‫(‪)Ekfeld 1983‬‬ ‫תמונה ‪2‬‬ ‫תמונה ‪6‬‬ ‫המטופלת סירבה לעבור פרוצדורות כירורגיות מורכבות של בניית‬ ‫עצם ולכן הוחלט להשתיל ‪ 8‬שתלים בלסת התחתונה לפי הטיית‬ ‫הרכס השארי ולאחר מכן בניית שיקום קבוע מסוג ‪.Hybrid Denture‬‬ ‫לאחר ‪ 3‬חודשים נלקח מטבע ברמת השתלים ונבחנה העמדת שיניים‬ ‫אבחנתית‪ ,‬לפיה הוכן מפתח סיליקוני בוקאלי לבחינת אפשרויות‬ ‫השיקום‪.‬‬ ‫העברת המבנים לפה בעזרת מובילי‬ ‫הפלסטיק‪ ,‬ולקיחת מטבע ברמת‬ ‫המבנה‪ ,‬בכף פתוחה ולאחר חיבור‬ ‫טרנספרים למבנים‬ ‫חיבור מבנים מסוג ‪TCT‬‬ ‫לשיקום מוברג‬ ‫תמונה ‪8‬‬ ‫תמונה ‪7‬‬ ‫הכנת מודל עבודה ברמת‬ ‫המבנים (אנאלוגים ל‪)TCT -‬‬ ‫תמונה ‪9‬‬ ‫גילוף שלד המתכת על פי‬ ‫המפתח הבוקאלי האבחנתי‬ ‫הכנת מודל העבודה ברמת השתלים‬ ‫פגיעה באסתטיקה של השיחזורים‪ ,‬במיוחד כאשר פתח ההברגה‬ ‫קרוב למשטח הבוקלי של השיקום‬ ‫צורך בחלקי שתלים נוספים וביותר שלבים קליניים מורכבים‬ ‫לביצוע העבודה‬ ‫תמונה ‪10‬‬ ‫תמונה ‪3‬‬ ‫מקרה קליני‪:‬‬ ‫מטופלת בת ‪ ,65‬סובלת מיתר לחץ דם קל‪ ,‬מחוסרת שיניים מזה‬ ‫זמן רב‪ ,‬משוקמת בתותבות שלמות‪ ,‬מעוניינת בשיקום קבוע בלסת‬ ‫התחתונה עקב חוסר יציבות של התותבת התחתונה‪.‬‬ ‫בבדיקה‪ ,‬לסתות מחוסרות שיניים‪ ,‬רכסים שאריים ספוגים בשני‬ ‫המימדים (ורטיקלית והוריזונטלית) ומנדיבולה רטרוגנטית בצורה‬ ‫משמעותית‪ ,‬דבר שאינו אופייני ללסתות מחוסרות שיניים‪.‬‬ ‫העמדת שיניים אבחנתית (ניתן‬ ‫להתרשם מרוחב שיקום גדול‬ ‫במימד ‪ B-L 16‬מ"מ)‬ ‫תמונה אנטרא‪-‬אורלית שמדגימה‬ ‫את ספיגת הרכסים הקיצונית‬ ‫מפתח בוקאלי לעמדת השיניים‬ ‫יחסית לשתלים‬ ‫בניית השיקום לפי נתוני‬ ‫הסגר הרצויים‬ ‫תמונה ‪11‬‬ ‫בניית החרסינה ע"פ‬ ‫המפתח הבוקאלי‬ ‫גשר החרסינה‬ ‫(הצד הפונה לרקמה)‬ ‫תמונה ‪14‬‬ ‫תמונה ‪12‬‬ ‫תמונה ‪15‬‬ ‫תמונה ‪13‬‬ ‫מסירת הגשר המוברג בפה‬ ‫וסגירת פתחי ההברגה‬ ‫תמונה ‪16‬‬ ‫תמונה ‪17‬‬ ‫תמונה ‪4‬‬ ‫תוצאה אסתטית טובה ללא‬ ‫הפרעה תפקודית ‪ /‬פונטית‬ ‫מסירת העבודה הסופית‬ ‫תמונה ‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫תמונה ‪5‬‬ ‫תמונה ‪18‬‬ ‫תמונה ‪19‬‬ ‫צילום רנטגן בסוף הטיפול‬ ‫תמונה ‪20‬‬ ‫‪3‬‬