‫השתלה ושיקום‬ ‫על גבי שתל ‪I.C.E.‬‬ ‫ד"ר אמיר גזמאוי‬ ‫עברית‬ ‫‪18‬‬ ‫השתלה ושיקום על גבי שתל ‪I.C.E.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫ד"ר אמיר גזמאוי‬ ‫מומחה בשיקום הפה וחבר בסגל האקדמי של אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫ד"ר אמיר גזמאוי בוגר בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית –‬ ‫הדסה בירושלים בשנת ‪ ,2001‬בוגר תוכנית ההתמחות לשיקום הפה במרכז ללימודי‬ ‫התמחות באותו מוסד בשנת ‪.2008‬‬ ‫בעל ניסיון רב בתחום שיקום ע"ג שתלים ומשמש מדריך קליני במרכז להשתלות‬ ‫שיניים בהדסה עין‪-‬כרם‪.‬‬ ‫משמש כיועץ שיקומי ביחידה לסיכון גבוה בבית החולים פוריה בטבריה וכן מדריך‬ ‫סטודנטים במסגרת בית ספר לרפואת שיניים בירושלים‪.‬‬ ‫ד"ר גזמאוי מרצה בארץ ובחו"ל בנושא שיקום מורכב ע"ג שתלים ואסתטיקה דנטלית‪.‬‬ ‫ד"ר גזמאוי מנהל מרפאה פרטית להשתלות ושיקום הפה ברמת השרון‪.‬‬ ‫תקציר‬ ‫השתלה והעמסה מיידית של שתל מסוג ‪I.C.E.‬‬ ‫במטופל בן ‪ 82‬עם רקע של לחץ דם מאוזן‪.‬‬ ‫הקדמה‬ ‫•שיקום קבוע נתמך שתלים לשיקום לסתות‬ ‫מחוסרות שיניים נחשב היום כטיפול‬ ‫המועדף על המטופלים לשחזור הפונקציה‪,‬‬ ‫האסתטיקה והפונטיקה‪.‬‬ ‫•כאשר המטופל מגיע עם שיקום נשלף‪ ,‬ניתן‬ ‫לבצע את ההשתלות ולהשתמש בשיקום‬ ‫הקיים כשיקום מעבר‪ .‬היתרון בכך טמון‬ ‫בעיקר בהוזלת העלויות ובחסכון בזמן כסא‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬קיימים לכך מספר חסרונות‪:‬‬ ‫ המטופל לא משפר את איכות הלעיסה‬‫ואף פוגע בה‪ ,‬שכן לאחר ההשתלות יש‬ ‫צורך בשחרור האזורים מעל השתלים‪ ,‬דבר‬ ‫שמוריד מיציבות התותבת‪.‬‬ ‫ במידה ונדרשת השתלת עצם מקומית‪,‬‬‫הלחץ הלא מאוזן על איזור זה עלול לגרום‬ ‫לספיגת עצם ולפגיעה בתוצאה‪.‬‬ ‫ המטופל לא "חווה" את השינוי שבשיקום‬‫קבוע‪ ,‬השונה בנתונים הסגריים‪ ,‬בהדרכה‪,‬‬ ‫בגובה הבין לסתי (במיוחד כאשר קיים פגם‬ ‫בתותבת הישנה של המטופל)‪ ,‬המהווים‬ ‫אינפורמציה חיונית בתכנון השיקום הסופי‪.‬‬ ‫במידה ורוצים לבחון את הנתונים החדשים‪,‬‬ ‫יש לבצע שיקום מעבר קבוע לאחר קליטת‬ ‫מספר‬ ‫השתלים‪ ,‬פרוצדורה הדורשת‬ ‫פגישות ושלבי מעבדה נוספים הכרוכים‬ ‫בעלויות נוספות‪.‬‬ ‫ במקרה של מטופל המגיע עם שיניים‬‫טבעיות‪ /‬שיקום קבוע ועולה צורך בעקירת‬ ‫כלל שיניו‪ ,‬המטופל עלול לגלות קושי‬ ‫במעבר לשיקום נשלף הנחשב פחות נוח‬ ‫ופוגע באיכות החיים בצורה משמעותית‪.‬‬ ‫ יש לבחון את הנתונים האסתטיים מאחר‬‫ובתותבת יש "פלנג'ים" המספקים תמיכה‬ ‫לשפה‪ ,‬לעומת השיקום הסופי שמגיע ללא‬ ‫"פלנג'ים"‪.‬‬ ‫ שיקום נשלף משלים את השיניים והרקמות‬‫החסרות ‪ ,‬לכן חשוב לבחון את תמיכת השפה‬ ‫והפונטיקה לאחר הטיפול ולבחון זאת לפי‬ ‫השיקום המיועד‪ ,‬במיוחד בלסת העליונה‪.‬‬ ‫שיקולים נוספים בביצוע שיקום מעבר קבוע‬ ‫•יש לבחון את זמינות העצם לביצוע השתלה‬ ‫מידית עם וללא העמסה מידית‪.‬‬ ‫להשתלה מידית חשוב לבחון את מצב‬ ‫המכתשית וכמות העצם שנותרה לאחר‬ ‫העקירה‪ .‬המרווח המקסימלי בין השתל‬ ‫לדופן הפנימית של המכתשית שאינו מחייב‬ ‫אוגמנטציה הוא ‪ 2‬מ"מ‪.‬‬ ‫•הקפדה על עומק מספיק של העצם אפיקלית‬ ‫למכתשית בכדי לייצב את השתל בעצם‬ ‫הטבעית‪ ,‬לקבלת יציבות ראשונית מספקת‪.‬‬ ‫•בחינת עובי הפלטה הבוקלית‪ ,‬העובי‬ ‫המינימלי המומלץ למניעת רצסיה בוקלית‬ ‫הוא ‪ 2‬מ"מ לפחות‪.‬‬ ‫היציבות הראשונית המינימלית של השתלים‬ ‫להעמסה מידית בטוחה היא ‪.35 N/Cm‬‬ ‫•עיצוב השתל חיוני לקבלת יציבות ראשונית‬ ‫טובה‪ .‬רצוי שיהיה שתל מכונס‪ ,‬ספירלי ועם‬ ‫אפשרות דחיסה עצמית טובה‪.‬‬ ‫•פרוטוקול הקידוח חייב להיות מתאים לסוג‬ ‫העצם‪ ,‬עיצוב השתל ומימדי העצם‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫לגובה העצם‪ ,‬טיפולי שורש קודמים ומבנים‬ ‫נרחבים‪ ,‬רכסים מחוסרי שיניים ספוגים ברמה‬ ‫בינונית‪.‬‬ ‫ קרבה לעצב המנדיבולרי לפיסגת העצם‬‫האלויאולרית‪ :‬ברוב האיזור מעל ‪ 13‬מ"מ פרט‬ ‫לאיזור ‪( 45‬כ‪ 3-‬מ"מ)‪.‬‬ ‫ רוחב העצם האלויאולרית‪ :‬איזור אחורי מעל‬‫‪ 8‬מ"מ ואיזור קדמי ‪ 5-7‬מ"מ‪.‬‬ ‫'‬ ‫‪1‬‬ ‫רנטגן בקבלת המטופל‬ ‫אבחנות‬ ‫‪•Periodontitis‬‬ ‫‪•Carries‬‬ ‫‪•Peri-apical lesions‬‬ ‫‪•Missing teeth‬‬ ‫‪•Faulty restoration‬‬ ‫‪•Deformed occlusal plane‬‬ ‫ה‬ ‫תיאור המקר ‬ ‫מטופל בן ‪ ,82‬מתלונן על כאבים‬ ‫בלסת התחתונה וקושי בלעיסה‪.‬‬ ‫ברקע‪:‬‬ ‫לחץ דם גבוה מאוזן תרופתית‬ ‫ע"י תרופה ממשפחת ‪.Β-Blocker‬‬ ‫אקסטרה‪-‬אורלית‪:‬‬ ‫פתיחת פה ‪ 42‬מ"מ‪ ,‬מפרקים תקינים‪ ,‬שרירי‬ ‫לעיסה תקינים‪ ,‬קו חיוך נמוך‪.‬‬ ‫אנטרה‪-‬אורלית‪:‬‬ ‫רקמות רכות‪ :‬לשון‪ ,‬חיך ורצפת פה תקינים‪,‬‬ ‫הפרשת רוק בגבול התחתון של הנורמה‪,‬‬ ‫ויסטיבולום עליון אחורי רדוד‪ ,‬וסטיבולום תחתון‬ ‫תקין‪ ,‬חניכיים נפוחות‪ ,BOP ,‬בלסת התחתונה‬ ‫כיסים מעל ‪ 8‬מ"מ‪ ,‬שיקום מסוג תח"ק לקוי‪,‬‬ ‫התאמה לקויה‪ ,‬ניידות בחלק מהגשר‪ ,‬מישור‬ ‫סגר לקוי וקו אמצע עליון סוטה שמאלה‬ ‫ממרכז הפנים כ‪ 2-‬מ"מ‪.‬‬ ‫בדיקה רנטגנית‪:‬‬ ‫ לסת עליונה‪ :‬תח"ק נתמך שיניים ושתלים‪,‬‬‫התאמה לקויה‪ ,‬כיסים ‪ 3-5‬מ"מ ללא ‪,BOP‬‬ ‫ללא ניידות‪.‬‬ ‫ לסת תחתונה‪ :‬שיניים חסרות‪ ,‬תח"ק נתמך‬‫שיניים‪ ,‬התאמה לקויה‪ ,‬אובדן תמיכה גרמי‬ ‫נרחב סביב רוב השיניים‪ ,‬עששת משנית עד‬ ‫סוג השיקום‬ ‫מודבק (זמני וסופי)‪.‬‬ ‫חומרים‬ ‫שתלי ‪ ,I.C.E.‬תחליף עצם מסוג ממקור בקר‬ ‫‪ ,Alpha-Bio's Graft‬ממברנת קולגן נספגת‬ ‫‪.Alpha Bio's Graft‬‬ ‫תכנית הטיפול‬ ‫•לאור המצב הפריודונטלי ואובדן חומר השן‬ ‫הנרחב‪ ,‬יש לעקור את כל השיניים בלסת‬ ‫התחתונה‪.‬‬ ‫•המטופל שלל אופציה של שיקום נשלף‬ ‫בשל רפלקס הקאה מוגבר (‪)Gag Reflex‬‬ ‫וקושי בהסתגלות לתותבת ע"פ ניסיון קודם‬ ‫בלסת העליונה‪.‬‬ ‫•בלסת העליונה קיים שיקום קבוע‪ ,‬לכן קיימת‬ ‫עדיפות לשיקום קבוע בלסת התחתונה‬ ‫לקבלת יציבות מקסימלית ויעילות לעיסה‬ ‫טובה‪.‬‬ ‫•תיקון מישור הסגר העליון ע"י ביצוע השחזה‬ ‫סלקטיבית‪.‬‬ ‫•שיקום מעבר זמני קבוע בהעמסה מיידית‪.‬‬ ‫•שיקום קבוע נתמך שתלים בלסת התחתונה‬ ‫מסוג תח"ק מודבק‪.‬‬ ‫תכנון ההשתלה ושיקום המעבר‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫תכנון ההשתלה ושיקום המעבר‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪30‬‬ ‫בכדי לתכנן שיקום מעבר מותאם‪ ,‬הוכנו מודלי‬ ‫לימוד ובוצעו שינויים (בעזרת שעוות גילוף)‬ ‫במישור הסגר‪ ,‬השלמה של שיניים חסרות‬ ‫ותוספת משטחי מגע‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫החדרת מקבילונים לבחינת כיוון השתלים‬ ‫שימוש בסד לבחינת גובה המבנים ומיקומם‬ ‫ביחס לשיקום הזמני המתוכנן‬ ‫צילום רנטגן לאחר ההשתלה‬ ‫הוצאת המטבע מהפה‪ ,‬שימוש בכף מתכת‬ ‫מפחית את מידת העיוות בזמן המטבע‬ ‫העמדת המודל העליון מול הגשר הזמני‬ ‫בעזרת מנשך הסיליקון‬ ‫‪8‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪3‬‬ ‫השלמת הקידוחים לפי פרוטוקול ההשתלה‬ ‫בעצם ‪ Type2‬והחדרת ‪ 2‬שתלים ‪I.C.E. 3.75/13‬‬ ‫בעמדת ‪ 46‬ו‪47-‬‬ ‫עקירת יתר השיניים ושימוש בסד כמדריך‬ ‫כירורגי להחדרת שאר השתלים (טבלה מס' ‪)1‬‬ ‫‪9‬‬ ‫הורדת הגשר הזמני לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בדיקת‬ ‫יציבות השתלים וחיזוק המבנים‪ ,‬ביצוע ריפוד‬ ‫לגשר הזמני ומעקב אחר מתאר החניכיים‬ ‫‪25‬‬ ‫חיבור דמיין (‪ )Analog‬לכל טרנספר והכנסתו‬ ‫למטבע ע"פ מיקומו בפה‬ ‫‪31‬‬ ‫הכנת מפתח סיליקוני בוקלי‬ ‫‪26‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪32‬‬ ‫לאחר הגילוף האבחנתי הוכן סד אומניוואק‬ ‫(‪ )+Essix C‬שישמש כסד כירורגי וסד לזמניות‬ ‫‪4‬‬ ‫החדרת השתלים עד לגובה העצם‪ ,‬כאשר הצלע‬ ‫של המשושה פונה בוקלית וטורק ההחדרה‬ ‫הסופי היה ‪ 40 N/Cm‬לשניהם‬ ‫חיבור יתר המבנים ותיקונם לקבלת שביל הכנסה‬ ‫אחיד וקיצור אורך המבנים על פי הסד הכירורגי‬ ‫‪10‬‬ ‫מטבעים‪ ,‬הכנת מודל עבודה‬ ‫והעברת הנתונים למעבדה‬ ‫יציקת מודל עבודה במעבדה‬ ‫העמדת המודל בארטיקולטור וקיבוע היחסים‬ ‫הבין לסתיים‬ ‫‪21‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪16‬‬ ‫עקירת השיניים בשלבים בכדי להיצמד לתוכנית‬ ‫ולייצב את הסד הכירורגי הנתמך על השיניים‬ ‫הנותרות‬ ‫חיבור טרנספרים של כף סגורה לשתלים‬ ‫‪5‬‬ ‫השתלה מידית באיזור ‪ ,44‬הוחדר ע"פ פרוטוקול‬ ‫הקידוח להשתלה מיידית שתל ‪I.C.E. 4.65/13‬‬ ‫עם תוספת עצם ממקור בקר‪ ,‬במרווח בינו לבין‬ ‫דופן המכתשית (מרווח גדול מ ‪ 2‬מ"מ) וקבלת‬ ‫טורק של ‪35 N/Cm‬‬ ‫שימוש באומניווק כסד כירורגי‪ ,‬בעזרתו ניתן‬ ‫למקם את השתלים ע"פ מיקום הכותרות‬ ‫‪22‬‬ ‫‪17‬‬ ‫הכנת המבנים‪ ,‬שלד המתכת והחרסינה‬ ‫‪28‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪11‬‬ ‫שימוש בסד לבניית הגשר הזמני תוך הכוונת‬ ‫‪23‬‬ ‫המטופל לסגירה ב ‪ ,CR‬וקירור האקריל (‪Unifast‬‬ ‫‪ )fast set‬בזמן ההקשיה על ידי התזת מים קרים‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪12‬‬ ‫תפירת האיזור בתפרים נספגים‬ ‫שימוש במספר מבנים מהפה בכדי להעמיד‬ ‫את הגשר הזמני על מודל העבודה‬ ‫ושחרור הגשר מספר פעמים עד להקשייה‬ ‫סופית‪ .‬לאחר מכן קילוף הסד ועיבוד הגשר‬ ‫חיבור מבנים מסוג ‪,TLA15‬‬ ‫לקבלת מקביליות מקסימלית‬ ‫הרמת מתלה וניקוי האזור‪ ,‬במקום ‪ 45‬לא‬ ‫הוחדר שתל בשל פגם גרמי נרחב וקרבה‬ ‫לעצב‪ ,‬ניתן להתרשם משלמות המכתשית‬ ‫באיזור הדיסטלי של ‪ .44‬באזור ‪ 45‬בוצע שימור‬ ‫מכתשית על‪-‬ידי תוספת של עצם ממקור בקר‬ ‫וממברנת קולגן‬ ‫לקיחת מנשך ליחס הבין לסתי של הגשר הזמני‬ ‫(‪)Zhermack ColorBite‬‬ ‫מפתח סלקוני בוקלי ואוקלוזלי‬ ‫עיבוד הגשר‪ ,‬איזון סגר והדבקה‬ ‫לקיחת מטבע בערבוב כפול בשלב אחד‬ ‫‪29‬‬ ‫(‪Double mix one stage ,Zhermack‬‬ ‫‪.)Hydrorize fast set‬‬ ‫תחילה מזרימים את הווש (‪ )Wash‬סביב‬ ‫הטרנספרים ובמקביל מכינים את הפאטי‬ ‫(‪ ,)Putty‬מניחים את הכף בפה וממתינים‬ ‫להקשיית החומר‪.‬‬ ‫הרכבת הגשר הזמני על מודל העבודה‬ ‫העמדת המודל מול הלסת הנגדית בגובה הבין‬ ‫לסתי המקורי‬ ‫‪35‬‬ ‫הכנת המבנים על פי המפתח הבוקלי והאוקלוזלי‬ Discover True Innovation 7 6 40 44 36 ‫סיכום‬ ‫•שיקום קבוע נתמך שתלים לשיקום לסת‬ ‫ במקרים‬.‫מחוסרת שיניים נחשב לטיפול מועדף‬ ‫שזמינות העצם מאפשרת השתלה מידית‬ ‫ קיים יתרון מובהק למטופל‬,‫והעמסה מידית‬ ,‫ בנוסף‬.‫הודות לשיפור באיכות החיים ובתפקוד‬ ‫שיקום המעבר מספק אינפורמציה חשובה‬ ‫ העשויה‬,‫ושימושית לבניית השיקום הסופי‬ .‫לחסוך זמן כסא ושלבי מעבדה‬ ,‫•המטופל התקבל עם תלונה של קושי בתפקוד‬ ‫מיד לאחר ההשתלה הוא חזר לתפקוד מלא‬ .‫אסתטית‬/‫וללא פגיעה תפקודית‬ ‫•התוצאה הסופית שהושגה תאמה את ציפיות‬ ‫ וסיפקה‬,‫המטופל לכל אורך הטיפול ולאחריו‬ ‫ כל אלו‬.‫לו תפקוד תקין לצד מראה אסתטי טוב‬ ‫תוך שמירה על הנתונים הטבעיים התקינים שהיו‬ .‫לפני הטיפול ומתן שיקום יציב לאורך זמן‬ ‫ סיפקה יציבות ראשונית‬I.C.E.-‫•מערכת שתלי ה‬ ‫ במקביל לשמירה על‬,‫טובה בשיקום המעבר‬ ‫גובה העצם סביב צווארי השתלים לאורך כל‬ ‫תקופת הריפוי ובמעקב של מספר חודשים‬ ‫ יתרון זה נובע מעיצובו הייחודי‬.‫לאחר ההשתלה‬ ‫ המאפשר החדרת שתל ספירלי‬,‫של השתל‬ ‫ ללא לחץ מוגבר על אזור צוואר‬II-‫ ו‬I ‫בעצם סוג‬ ‫ במקביל לקבלת יציבות ראשונית טובה‬,‫השתל‬ .‫לביצוע העמסה מידית‬ ‫הרכבת הגשר והדבקתו בדבק זמני‬ )Freegenol GC( 45 ‫אימות היחס הבין לסתי על ידי רישום ביחס‬ ‫מרכזי ושימוש בחומר סליקוני‬ 41 ‫ הסגר שנבנה לאחר השחזה סלקטיבית‬:‫סגר‬ ‫בלסת העליונה הוא‬ ‫הכנת שלד המתכת לפי המפתחות‬ 37 ‫בניית החרסינה לפי היחסים הבין לסתיים ועל‬ ‫פי מתאר החניכיים‬ Mutually protected Occlusion ‫חיבור המבנים בפה‬ ‫ומסירת השיקום הסופי‬ 46 ‫ התאמת הגובה‬,‫הכנת המבנים‬ ‫ומקביליות בין המבנים‬ 38 42 :‫הערכה אסתטית‬ ‫הקשת האינסיזלית התחתונה מקבילה לשפה‬ ‫התחתונה עם תיקון קו האמצע‬ 47 ‫ הצד הבוקלי סומן כדי‬,‫הרכבת המבנים בפה‬ ‫להקל על העברתם מהמודל לפה ובחזרה‬ 43 ‫ מראה‬,‫צילום רנטגן לאחר סיום הטיפול‬ ‫אוסטיואינטגרציה טובה של השתלים והתאמה‬ ‫טובה של השיקום התחתון‬ 39 ‫ לאחר‬35 N/Cm ‫חיזוק המבנים לטורק של‬ ‫החלפת הברגים לברגים חדשים‬ ‫גילוף שלד המתכת לפי המפתחות (מתכת‬ )‫מסוג כרום קובלט‬ 39 ‫ הושבה פסיבית‬,‫בדיקת הושבת השלד בפה‬ ‫הכרחית לשרידות טובה של השיקום‬ ‫ביבליוגרפיה‬ 1. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16:1132. 2. Szmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res 2000;11:12-25. 3. Roberts WE. Bone tissue interface. J Dent Educ 1988;52(12):804-9. 4. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(3):319-24. 5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997;8(1):48-57. 6. Quinlan P, Nummikoski P, Schenk R, Cagna D, Mellonig J, Higginbottom F, et al. Immediate and early loading of ITI SLA single tooth implants: an in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:360-70. 7. Ioannidou E, Doufexi A. Does loading time affect implant survival? A meta-analysis of 1,266 implants. J Periodontol 2005;76(8):12528. Cochran DL, Morton D, Weber H-P. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):109-13. 9. Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(Suppl):76-91. 10. Weber HP, Corso M, Sirota C, et al. Clinical and histometric analysis of osseointegration of immediately loaded freestanding implants in dogs [abstract]. Clin Oral Implants Res 1997;8:434. 11. Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. The timing of loading and the effect of micro-motion on the dental implant-bone interface: A review of the experimental literature. J Biomed Mater Res 1998;43:192–203. 12. Brånemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, et al. Brånemark Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 1999;1:2–16 1 '‫טבלה מס‬ ‫סוג מבנה‬ ‫טורק ההחדרה‬ ‫קוטר‬ ‫אורך‬ ‫סוג השתל‬ ‫מיקום‬ TLA15 40 N/Cm 3.75 10 mm I.C.E. 47 TLA15 40 N/Cm 3.75 11.5 mm I.C.E. 46 TLA15 35 N/Cm 4.65 10 mm I.C.E. 44 TLA25 40 N/Cm 3.75 11.5 mm I.C.E. 43 TLA15 35 N/Cm 3.75 10 mm I.C.E. 33 TLA15 40 N/Cm 3.75 11.5 mm I.C.E. 34 TLA15 40 N/Cm 3.75 10 mm I.C.E. 36 TLA15 40 N/Cm 4.65 11.5 mm I.C.E. 37 ‫לפרטים ולמידע נוסף נשמח לעמוד לרשותכם‪:‬‬ ‫אירית הדר‪.‬‬ ‫מנהלת מכירות אזור מרכז‬ ‫אלון אפרת‪.‬‬ ‫מנהל מכירות אזור ת"א‬ ‫אלי סולומון‪.‬‬ ‫מנהל מכירות אזור ירושלים‬ ‫‪054-2272787‬‬ ‫‪ 054-2272770‬‬ ‫‪ 054-2272709‬‬ ‫גלית הוניג‪-‬סבג‪ .‬מנהלת מכירות אזור צפון‬ ‫‪exactdesign.co.il‬‬ ‫‪995-8314 R1/02.13‬‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫‪ 054-2272047‬‬ ‫דליה שושני‪.‬‬ ‫מנהלת מכירות לקוחות אסטרטגיים‬ ‫שימרית עבדי‪.‬‬ ‫מנהלת מכירות אזור שרון‬ ‫ ‬ ‫רויטל מארק‪.‬‬ ‫‪ 054-8172309‬‬ ‫‪054-8172306‬‬ ‫מנהלת מכירות אזור דרום‬ ‫‪ 054-2272779‬‬