‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬ ‫טלפון ‪90-1066699‬‬ ‫פקס ‪90-1066611‬‬ ‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬ ‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬ ‫‪Phone 972-8922200‬‬ ‫‪Fax 972-9-8922248‬‬ ‫הצעה לביטוח – ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה]‬ ‫תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫פרטי המציע‬ ‫פרטי‬ ‫הסוכן‬ ‫ניתן לעיין בנוסח הפוליסה ב ‪www.shirbit.co.il‬‬ ‫מס' סוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫חותמת החברה‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫סוכן‪/‬מציע נכבד‪ ,‬אבקשך לציין את פרטי כל המציעים הקשורים בהצעה‪ :‬המציע הראשי בשורה הראשונה ולאחריו יתר המציעים אם‬ ‫קיימים‪.‬‬ ‫טלפון‪/‬פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬ ‫שם המציע‬ ‫מספר‬ ‫קשרים‬ ‫בית‬ ‫פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪/‬חברה‪/‬דרכון‬ ‫ומשפחה‪/‬חברה‪/‬עסק‬ ‫ראשי‬ ‫(*) או‬ ‫(*) או‬ ‫מקצוע ‪ /‬עיסוק‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫רחוב‬ ‫כתובת המצא הרכוש‪:‬‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫(בחצות)‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאור הציוד‬ ‫מס'‬ ‫‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫ציין אופן התשלום‪ € :‬גביה רגילה‬ ‫מס' תשלומים‬ ‫‪ €‬כ‪ .‬אשראי‬ ‫‪ €‬שירות שקים‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫* שווי כחדש יכלול דמי הובלה ‪ /‬הוצאות הקמה‪ ,‬היטלים ומיסים (אם יחולו)‪.‬‬ ‫**יש לצרף רישיון כלי‬ ‫‪€‬לא ‪ €‬כן – נא לפרט _______________________‬ ‫האם למיטב ידיעתך נמצא במצב עבודה תקין?‬ ‫האם הציוד מופעל על ידי מפעילים בעלי רשיון מתאים? ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬האם המפעילים קבועים? ‪€‬לא ‪ €‬כן‬ ‫לא כן‬ ‫האם הכלי חייב בביטוח חובה לפי פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש]‪ ,‬התש"ל‪?1790-‬‬ ‫שיעבוד‬ ‫לטובת‪:‬‬ ‫הרחבות‬ ‫לכיסוי‬ ‫תוספות‬ ‫תאור הציוד והחזקתו‬ ‫‪.‬‬ ‫שנת ייצור‬ ‫מספר‬ ‫רישוי‬ ‫‪/‬שילדה**‬ ‫שם יצרן ודגם‬ ‫שווי הציוד‬ ‫כחדש*‬ ‫שווי הציוד‬ ‫בערך ריאלי‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬ ‫א‪ .‬רעידת אדמה ונזקי טבע‬ ‫ג‪ .‬כיסוי בעת שהציוד נמצא במחצבה ומכרה ‪ €‬לא ‪ €‬כן‬ ‫‪2661 26.6.21‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬ ‫ב‪ .‬צד שלישי (נזק רכוש בלבד)‬ ‫גבול אחריות מבוקש‪_______________ :‬‬ ‫לא ‪ €‬כן‬ ‫ב‪ 1‬הרחבת נזקי גוף ‪€‬‬ ‫ד‪ .‬כיסוי בשטחים המוחזקים ‪ €‬לא ‪ €‬כן‬ ‫מהדורה ‪6021‬‬ ‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬ ‫טלפון ‪90-1066699‬‬ ‫פקס ‪90-1066611‬‬ ‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬ ‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬ ‫‪Phone 972-8922200‬‬ ‫‪Fax 972-9-8922248‬‬ ‫שמירת הציוד והפעלתו‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬ ‫ה‪ .‬כיסוי בעת שהציוד מושכר ללא מפעיל מטעם המבוטח‬ ‫ו‪ .‬הוצאות חילוץ וגרירה עד המוסך הקרוב ‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬גבול השיפוי ‪₪ 20,000‬‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬ידוע לי כי הכיסוי מותנה בכך שהשמירה על הציוד המבוטח תבוצע ע"י חברת‬ ‫ז‪ .‬פריצה‪ ,‬גניבה או נזק בזדון‬ ‫שמירה ‪ /‬שומר המחזיקים ברשיון תקף עפ"י חוק שומרים וחוקרים פרטיים תשל"ב – ‪.1792‬‬ ‫ח‪ .‬שמשות ‪€‬לא ‪ €‬כן בגבול שיפוי של ‪₪ 5,000‬‬ ‫‪ .1‬האם מתקני הרמה או מתקני לחץ המחויבים בבדיקה נבדקו ע"י בודק מוסמך בהתאם לדרישות החוק והתקנות? ‪€‬לא ‪ €‬כן‬ ‫‪ .2‬האם ממצאי הבדיקה הנ"ל כוללים הגבלות שימוש לציוד המוצע לביטוח? ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫‪ .3‬האם מותקנים בציוד המוצע לביטוח אמצעי כיבוי אש?‬ ‫‪.‬‬ ‫‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .4‬האם מותקנים בציוד המוצע לביטוח אמצעי נעילה או אזעקה* ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫*יש לצרף אישור מיגון בהתאם‬ ‫‪.‬‬ ‫הצעה לביטוח ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה] – עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫ניסיון ביטוחי‬ ‫האם במשך שלוש השנים האחרונות‪:‬‬ ‫א‪ .‬הציוד המוצע לביטוח היה מבוטח בחברת ביטוח אחרת ?‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי דחתה את הצעתך לבטח סיכון הכלול בפוליסה?‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫ג‪ .‬חברת ביטוח כלשהי סירבה או ביטלה ביוזמתה פוליסה הנוגעת לך או לרכושך?‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫ד‪ .‬הגשת תביעה או נגרם לך או לרכושך נזק או הוגשה נגדך תביעה?‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫ה‪ .‬נגרם לציוד ההנדסי שבבעלותך או ברשותך נזק כלשהו או גניבה ופריצה?‬ ‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תשומת לב המבוטח מופנית לכך כי עפ"י הוראות סעיף ‪ 6‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪ 1891‬כל השאלות לעיל יחשבו‬ ‫כעניין מהותי‪.‬‬ ‫‪2661 26.6.21‬‬ ‫מהדורה ‪6021‬‬ ‫מינוי סוכן‬ ‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬ ‫טלפון ‪90-1066699‬‬ ‫פקס ‪90-1066611‬‬ ‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬ ‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬ ‫‪Phone 972-8922200‬‬ ‫‪Fax 972-9-8922248‬‬ ‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪ 1791‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו‬ ‫כשלוחך‪ .‬אם אכן הינך מעונין בכך‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה למבטח‪ ,‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪.1791‬‬ ‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬נו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו‬ ‫של חוזה הביטוח ולעניין חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המציע‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני מצהיר בזה שכל תשובותי מלאות ונכונות לכל פרטיהן וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים‬ ‫להערכת הסיכון ע"י שירביט (להלן‪" :‬המבטח")‪ .‬הנני מבקש מהמבטח להמציא לנו פוליסה לביטוח הציוד‪.‬‬ ‫הנני מסכים כי כל מידע שנמסר למבטח או יגיע לידיעתו‪ ,‬בזמן כלשהו‪ ,‬לרבות צד ג'‪ ,‬יועבר על ידי המבטח לגורמים שהמבטח‬ ‫פועל איתם וגם למאגרי מידע המשמשים או ישמשו את ענף הביטוח בארץ‪ ,‬הכל לשיקול דעת של המבטח‪.‬‬ ‫כשלוחי והנני מאשר בזאת כי הוא פועל לפי דרישתי‬ ‫אני הח"מ ממנה את סוכן הביטוח מר‬ ‫לעניין המו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח המבוקש בטופס הצעה המצ"ב ולעניין כריתת אותו חוזה ביטוח כמפורט בטופס‬ ‫ההצעה כלהלן‪ .‬ידוע לי כי תוקף הביטוח יחול רק עם אישור ההצעה על ידי המשרד הראשי‪.‬‬ ‫פרטי כרטיס אשראי‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כרטיס אשראי מסוג‬ ‫תאריך תוקף‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪€ € € € -€ € € € -€ € € € -€ € € €‬‬ ‫שם הבנק‬ ‫מס' חשבון‬ ‫מספר סניף‬ ‫חתימת בעל הכרטיס ‪X‬‬ ‫אישור מס'‬ ‫תאריך‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫* דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫אנו מעוניינים להמשיך ולעדכנך באופן אישי ולשלוח לך תכנים הכוללים הודעות‪ ,‬מידע אישי‪ ,‬פרסומי‪ ,‬שיווקי‪ ,‬מקצועי‬ ‫וכיוצ"ב באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שפירטת בהצעה זו‪.‬‬ ‫על פי חוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬תשמ"ב ‪ ,1792 -‬נדרשת הסכמתך לקבלת דבר פרסומת באמצעות הודעה אלקטרונית‬ ‫כאמור‪ .‬בכל עת תוכל לבקש הסרתך מרשימת התפוצה‪.‬‬ ‫אני מעוניין לקבל עדכונים כאמור לעיל באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬חתימת המבוטח‪____________________ :‬‬ ‫הצעה לביטוח ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה] – עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫‪2661 26.6.21‬‬ ‫מהדורה ‪6021‬‬