‫שאלון הצטרפות כחבר הפורום‬ ‫שאלון אישי למועמד לחברות בפורום‬ ‫אנא קרא את הנספח שבסיום השאלון‪ ,‬לפני מילוי השאלון‪.‬‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫שם ומשפחה‪:‬‬ ‫מספר תעודת זהות‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫נוספת‪:‬‬ ‫אזרחות ‪:‬‬ ‫תאריך עליה‪:‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫ארץ עליה‪:‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬ ‫שירות בצה"ל‬ ‫מס' אישי‪:‬‬ ‫חיל‪:‬‬ ‫דרגה‪:‬‬ ‫משרת במילואים‪ :‬כן ‪ /‬לא סיבה לפטור משירות מילואים‪:‬‬ ‫תפקיד אחרון בשירות סדיר ‪ /‬שירות קבע‪:‬‬ ‫תפקיד נוכחי במילואים‪:‬‬ ‫מקום עבודה נוכחי‬ ‫שם החברה ‪ /‬המוסד‪:‬‬ ‫תפקיד‪:‬‬ ‫טלפון במשרד‪:‬‬ ‫שם הממונה הישיר‪:‬‬ ‫טלפון במשרד‪:‬‬ ‫ותק בתפקיד‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫תפקידו‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫אתר הבית‪Web Site: www.forumsecurity.org.il :‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 39325‬תל אביב ‪ 61392‬טל‪ 03-6489336 :‬פקס‪03-6489338 :‬‬ ‫‪P.O.Box 39325 Tel-Aviv 61392, Israel. Tel: +972-3-6489336 Fax: +972-3-6489338‬‬ ‫מקומות עבודה קודמים ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫ותק בתפקיד ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫ותק בתפקיד ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫ותק בתפקיד ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫ותק בתפקיד ‪:‬‬ ‫קורסים והכשרות בתחום הביטחון‬ ‫קורס ‪ /‬הכשרה‬ ‫המוסד‬ ‫תאריך סיום‬ ‫תעודה בסיום הקורס ‪ /‬ההכשרה‬ ‫ממליצים‬ ‫)רשום ממליץ אחד לפחות שהינו חבר מלא בפורום(‬ ‫‪ .1‬שם ומשפחה‪:‬‬ ‫מקצוע ‪ /‬תפקיד‪:‬‬ ‫‪ .2‬שם ומשפחה‪:‬‬ ‫מקצוע ‪ /‬תפקיד‪:‬‬ ‫‪ .3‬שם ומשפחה‪:‬‬ ‫מקצוע ‪ /‬תפקיד‪:‬‬ ‫מקום העבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫מקום העבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫מקום העבודה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫אתר הבית‪Web Site: www.forumsecurity.org.il :‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 39325‬תל אביב ‪ 61392‬טל‪ 03-6489336 :‬פקס‪03-6489338 :‬‬ ‫‪P.O.Box 39325 Tel-Aviv 61392, Israel. Tel: +972-3-6489336 Fax: +972-3-6489338‬‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫נספח‪:‬‬ ‫האם הורשעת בעבר בעבירה פלילית ? כן ‪ /‬לא‬ ‫אם כן – נא פרט‪:‬‬ ‫האם אי פעם נעצרת ו‪/‬או נחקרת ע"י המשטרה ?‬ ‫אם כן – נא פרט‪:‬‬ ‫תנאים לקבלת מועמד לחברות בפורום)מתוך תקנון העמותה(‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫לא יתקבל מועמד בעל עבר פלילי ואשר הורשע בעבירה שיש עימה קלון‪.‬‬ ‫מועמד ייחשב כחבר הפורום רק לאחר שאושרה חברותו ע"י ההנהלה‪.‬‬ ‫מועמד שאינו עונה על התנאים הנ"ל אך הומלץ לחברות בפורום ע"י ועדת הקבלה‬ ‫תידון בקשתו בפני ההנהלה‪ .‬קבלתו תאושר ברוב מוחלט‪.‬‬ ‫מועמדים שאינם אזרחי ישראל או מועמדים שאינם עונים על כל התנאים‪ ,‬תוכל ועדת‬ ‫הקבלה להמליץ על קבלתם בפני ההנהלה‪ ,‬לכשתאושר חברותם יהיו ללא זכות‬ ‫הצבעה‪.‬‬ ‫דמי חבר‬ ‫דמי חבר שנתיים הינם בסך ‪ ₪ 400‬אך מעת לעת יועלו ע"י ההנהלה ובאישור האסיפה‬ ‫הכללית‪.‬‬ ‫זכויות וחובות החברים‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫לפעול במוסדות העמותה ובועדותיה בהתאם לתקנון העמותה‪.‬‬ ‫לייזום פעולות שונות לקידום מטרות העמותה‪.‬‬ ‫לשלם מיסים כפי שייקבעו ע"י מוסדות העמותה מפעם לפעם‪.‬‬ ‫לקיים החלטות העמותה ומוסדותיה‪.‬‬ ‫לשמור על כללי האתיקה המקצועית כפי שיוגדרו בחוק ובתקנות ובתקנון העמותה‪.‬‬ ‫כל מוסד ארצי בהינו תאגיד וחבר בעמותה יהיה רשאי לשלוח נציג אחד לאסיפה‬ ‫הכללית ולהצביע בבחירות ולהיות מועמד לתפקידים שונים בתנאי שהנציג הוא‬ ‫ממונה ביטחון‪.‬‬ ‫מוסד ארצי כנ"ל יהיה רשאי לשלוח נציג אחד למוסדות העמותה כפי שייקבעו‬ ‫ובתנאי שהוא ממונה בטחון מוסמך‪.‬‬ ‫כל חבר עמותה מקבל על עצמו למלא תקנון העמותה ולפעול על פיו‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני מצהיר בחתימתי זו כי כל המידע שמסרתי בשאלון הינו נכון ואני מביע בזאת את‬ ‫הסכמתי שתפנו אל כל הנוגעים בדבר ע"מ לאמת את המידע‪.‬‬ ‫אני מקבל עלי את עקרונות הפורום ומתחייב לפעול להשגת מטרותיו‪.‬‬ ‫מסירת מידע מוטעה או מטעה בטופס זה תגרור בעקבותיה לביטול מועמדותי לחברות‬ ‫בפורום לביטחון ואבטחה בישראל‪.‬‬ ‫שם ומשפחה‬ ‫חתימה‬ ‫אתר הבית‪Web Site: www.forumsecurity.org.il :‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 39325‬תל אביב ‪ 61392‬טל‪ 03-6489336 :‬פקס‪03-6489338 :‬‬ ‫‪P.O.Box 39325 Tel-Aviv 61392, Israel. Tel: +972-3-6489336 Fax: +972-3-6489338‬‬